Ингибиторы циклооксигеназы и антитромбоцитарный эффект ацетилсалициловой кислоты. Селективный подход к нестероидным противовоспалительным средствам в кардиологической практике

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой обширный по химической структуре и механизмам действия класс препаратов. В свете противоречивых данных об эффективности и безопасности НПВС у сердечно-сосудистых больных представляется проблемным выбор наиболее подходящего (исходя из профиля эффективности и безопасности) НПВС у пациентов, постоянно получающих терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК). В настоящей статье обсуждаются особенности межлекарственного взаимодействия ингибиторов циклооксигеназы и АСК, а также принципы подбора адекватного НПВС.

В США и странах европейского союза ежегодно выписывается более 140 млн рецептов на приобретение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)[1, 2]. Высокая противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС давно доказана. Препараты активно используются с антифлогистической целью при ревматизме, остеоартрозах, миозитах, как жаропонижающее средство при лихорадках, для облегчения боли различной этиологии [1].

Вместе с тем результаты исследований, выполненных в последние годы, дают основания предполагать повышение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов, получающих НПВС. И хотя имеющиеся данные носят крайне противоречивый характер, а без опасность НПВС (судя по результатам как проспективных, так и ретроспективных исследований) варьирует в полярных пределах (от «кардиотоксичного» по данным одних исследований до «кардиопротективного» по результатам других), Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США все-таки опубликовало ставшее известным сообщение «в черной рамке», касающееся регламента использования НПВС у больных из группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Данное предостережение нашло отражение в международных и национальных клинических рекомендациях и коротко его можно представить так: следует избегать назначения НПВС у кардиологических больных, при крайней необходимости препараты должны назначаться в минимальной дозе на минимально короткий срок, при этом предпочтение следует отдавать неселективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ).

Кроме того, в рекомендациях нашло место небезосновательное по своей сути утверждение о небезопасности одновременного использования ацетилсалициловой кислоты (АСК) и НПВС. К большому сожалению, опыт прошедших лет, с момента выхода предостережений, продемонстрировал, что их трудно применять в повседневной кардиологической практике.

С одной стороны, основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, делают «золотым стандартом» необходимость назначения низких доз АСК и в некоторых популяционных группах процент применения АСК приближается к 100. С другой стороны, пациенты с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относятся в основном к старшей возрастной группе и в этой связи имеют сопутствующие заболевания, при которых требуется постоянное использование НПВС. Число таких больных крайне велико. Эти обстоятельства сделали неизбежной необходимость длительного сочетанного использования НПВС и АСК у многих кардиологических больных, заставили пересмотреть отношение исследователей и врачебной общественности к этой проблеме и разобраться в особенностях лекарственного взаимодействия НПВС и АСК.

В настоящей статье предлагается алгоритм выбора НПВС для сочетанного использования с АСК у кардиологических больных.

Ответ в механизме действия

Основным в механизме противовоспалительного действия НПВС является их способность ингибировать фермент циклооксигеназу, катализирующий превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот в простагландины, а также другие эйкозаноиды — тромбоксан и простациклин [3].

Существуют две изоформы циклооксигеназы —циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). В тканях ЦОГ-1 присутствует практически повсеместно. В тромбоцитах он обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан. ЦОГ-2 в обычных условиях присутствует в мозге и корковом слое почек. В других тканях экспрессия гена ЦОГ-2 индуцируется определенными стимулами, например, она увеличивается при воспалении.

Роль простагландинов в процессе гемостаза также сложна и связана с взаимодействием различных тканей и простаноидов. Продукция тромбоксана-А2 тромбоцитов — индуктора адгезии и агрегации тромбоцитов, проходит с участием фермента ЦОГ-1 [4—6]. В то же время клетки эндотелия сосудов вырабатывают простагландин I2, обладающий вазодилатирующими и антитромботическими свойствами. ЦОГ-2 ответственен за преобразование арахидоновой кислоты в простагландин I2 [6, 7]. Таким образом, в условиях нормы сохраняется здоровый баланс между тромбоцитарным тромбоксаном-А2 и эндотелиальным простагландином I2. Нарушение этого хрупкого баланса приводит к изменениям в системе гемостаза [6, 7].

Неселективные НПВС конкурентно взаимодействуют с активным участком фермента и ингибируют обе его изоформы (как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1). Считается, что основное терапевтическое действие этих средств обеспечивается влиянием на ЦОГ-2, тогда как подавление ЦОГ-1 способствует повреждению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

В то же время то, что определяет «гастротоксичность» ингибитора ЦОГ, является главным в формировании «кардиопротективных» свойств АСК. Необходимо отметить, что только для низких доз АСК применимо определение «кардиопротективности». В оптимальной низкой дозе до 100 мг/сут препарат практически полностью подавляет тромбоксаниндуцированную агрегацию тромбоцитов, никак при этом, не влияя на кардиопротективные эффекты ЦОГ-2 [8].

По некоторым данн...

Ломакин Н.В., Груздев А.К.