Фарматека №6 (141) / 2007
Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний
Представлен современный взгляд на кислотозависимую патологию пищеварительного тракта: язвенную болезнь, гастропатию на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-гастропатию), функциональную диспепсию, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Подчеркивается, что патологический кислотный фактор не теряет своей актуальности при язвенной болезни, является главным фактором патогенеза ГЭРБ, эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка при НПВС-гастропатиях, клинических проявлений функциональной диспепсии. Рассматриваются основные ингибиторы протонной помпы, даются характеристики лекарственных средств, приводятся показания и рекомендации по их применению при различных кислотозависимых заболеваниях.
Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, связанные с патологическим воздействием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), носят название кислотозависимых. К ним относятся в первую очередь язвенная болезнь (ЯБ) желудка и ДПК, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований ЯБ страдает практически каждый десятый житель европейских стран, США или России, а распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет около 40 % [1, 2].
Этиопатогенез основных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта
ЯБ – заболевание многофакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, ведущее значение придается инфекционному агенту – Helicobacter Pylori (H. Pylori). Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100 % язв, локализованных в ДПК, и более 80 % язв желудочной локализации связаны с персистированием H. Pylori [3]. Сегодня H. pylori считают важнейшим этиопатогенетическим фактором не только ЯБ, но и хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) и рака желудка.
По мнению Аруина Л.И. [4], главным фактором при хеликобактерной инфекции, приводящим к поражению ДПК (язвенный дефект, дуоденит) или желудка (фундальный гастрит, раковый процесс), являются генетические особенности макроорганизма, в т. ч. определяющие уровень секреции соляной кислоты (HCl) в желудке. Если уровень секреции HCl низкий, H. Pylori может колонизировать любой отдел желудка. При сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может паразитировать данный микроорганизм, являются антральный отдел желудка и участки желудочной метаплазии в ДПК. Известно также, что H. Pylori способен вызывать гиперсекрецию HCl, которая нормализуется после адекватной эрадикационной терапии. Одним из механизмов, приводящим к гиперсекреции HCl, является опосредованная воспалением гиперплазия G-клеток с последующей гипергастринемией и уменьшением плотности D-клеток. Важным патогенетическим моментом является увеличение плотности энтерохромаффинных клеток, возможно вызванное длительной гипергастринемией. При этом увеличивается продукция гистамина, что ведет к стойкой гиперхлоргидрии.
Кроме того, H. pylori ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочкой проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого содержимого в дуоденальном просвете, что еще больше усиливает пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии. Колонизация H. pylori участков желудочной метаплазии в ДПК ведет к повреждению слизистой оболочки и ее воспалению, а язвообразование происходит в связи с нарастающим ослаблением защитных свойств слизистой оболочки в отношении кислотно-пептического воздействия.
В последние годы наблюдается увеличение распространенности эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК, возникающего на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), – НПВС-гастропатии. Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25 % больных, длительно принимающих НПВС, а эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК – более чем у 50 %. Причиной эндокринных симптоматических язв ДПК при гастриноме (синдром Золлингера–Эллисона), гиперпаратиреозе, сахарном диабете также является гиперпродукция НСl.
ГЭРБ является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое возникает в результате регулярного заброса агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого в пищевод. Это приводит к развитию характерных клинических симптомов (чаще всего изжоги), повреждению слизистой оболочки пищевода (эндоскопически позитивная форма) или эндоскопически негативному варианту болезни без видимых признаков поражения пищевода.
Основным в патогенезе ГЭРБ, как и при ЯБ, является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки органа в сторону первых. К факторам агрессии относят: HCl, пепсин, лизолецитин и желчные кислоты.
Среди факторов защиты слизистой оболочки пищевода выделяют:
- антирефлюксную барьерную функцию гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера;
- адекватное эзофагеальное очищение (клиренс пищевода);
- резистентность слизистой оболочки пищевода;
- адекватную моторную активность желудка и ДПК.
Ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в 93 % случаев является избыточное закисление пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7 %) [5]. Особое значение в патогенезе ГЭРБ, особенно ее тяжелых, осложненных форм, имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс [6].
Функциональная неязвенная диспепсия (ФНД), в частности ее язвенно-подобный вариант (синдром эпигастральной боли по Римским критериям III), также является кислот...
!-->
