Фарматека №3 (216) / 2011
Инициация терапии с использованием инсулиновой помпы у больных сахарным диабетом типа 1
Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения города Москвы
Рассматриваются современные способы введения инсулина, отражены основные преимущества постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) перед режимом многократных инъекций этого гормона. Представлены разные варианты расчетов базальной и болюсной доз инсулина при переводе пациента на ППИИ. Приводятся результаты клинических исследований, доказывающих эффективность помповой терапии, в частности устранение феномена “утренней зари”, снижение уровня гликированного гемоглобина, уменьшение потребности в инсулине и суточной вариабельности уровня глюкозы в крови, снижение частоты гипогликемий, в т. ч. тяжелых. Описана работа совмещенной системы, состоящей из помпы и глюкометра, позволяющей улучшать компенсацию сахарного диабета. Подчеркнута важность постоянного контакта между пациентом, использующим инсулиновую помпу, и врачом для достижения хорошей компенсации диабета.
Сахарный диабет (CД) относится к категории социально значимых заболеваний и характеризуется высокой распространенностью, хроническим течением, высокой частотой развития осложнений и инвалидизации.
В соответствии с определением ВОЗ CД – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
В России, как и в других странах мира, число больных СД ежегодно увеличивается. В настоящее время в мире насчитывается 284 млн больных диабетом, что составляет приблизительно 6,4 % от населения планеты. К 2030 г. ожидается 439 млн больных, что составит 7,7 % [12]. В общей структуре диабета на долю СД 1 типа (СД1) приходится 3–6 %.
Известно, что при СД риск развития микро- и макрососудистых осложнений ассоциируется с возрастом пациента, длительностью заболевания и степенью компенсации углеводного обмена. Достижение оптимального контроля углеводного обмена на протяжении всей жизни пациента является важнейшим фактором профилактики поздних осложнений СД. Применяемые в настоящее время в России терапевтические цели контроля заболевания у взрослых пациентов с СД1 (см. таблицу) были одобрены ведущими российскими эндокринологами [1].
Обеспечение таких показателей углеводного обмена реально достижимо у обученных пациентов с высоким уровнем мотивации при постоянном мониторинге гликемии и адекватной коррекции доз вводимого инсулина, т. е. у больных, уделяющих больше внимания своему заболеванию.
Необходимость поддержания показателей гликемии у пациентов с СД1, особенно молодого возраста, близких к физиологическим значениям, подтверждена данными фундаментального клинического исследования DCCT. В этой работе рассматривалось влияние различных режимов лечения СД1 на частоту развития и степень тяжести поздних осложнений диабета. Оценка конечных результатов осуществлялась в двух группах пациентов. Первая группа включила 726 человек без признаков осложнений, характерных для СД, в частности без ретинопатии (группа первичной профилактики). Вторая группа включила 715 пациентов с проявлениями ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, другим – интенсивная. Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 6,5 лет.
У пациентов без диабетической ретинопатии интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения минимум на 34 %, максимум – на 76 % .
Интенсивная терапия также оказала благоприятное воздействие на пациентов с признаками ретинопатии. На начальном этапе наблюдения у пациентов, находившихся на интенсивной терапии, прогрессирование ретинопатии выявлялось на 54 % реже, чем у больных, получавших традиционную терапию.
У пациентов, находившихся на интенсивной терапии, на 35 % снизилась частота поражения почек, которое оценивалось по уровню микроальбуминурии. Использование интенсивной терапии диабета привело к уменьшению клинически значимой микроальбуминурию в целом по группе на 56 %. В целом интенсивное лечение снижало риск развития клинически значимой нейропатии на 60 %. В группе первичной профилактики этот риск уменьшился на 70 % [4, 11].
Поскольку в основе патогенеза СД1 лежит абсолютный дефицит инсулина в результате аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы, единственным способом его лечения является заместительная терапия в виде интенсифицированной инсулинотерапии.
Цель заместительной инсулинотерапии больных СД1 – имитация нормальной физиологической секреции инсулина. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной диабетической федерации для лечения больных СД предпочтительно использовать генно-инженерный инсулин человека и его аналоги.
В физиологических условиях секреция инсулина складывается из его базального (постоянного) высвобождения для поддержания основного обмена и болюсной (пиковой) секреции в ответ на прием пищи или гипергликемию, вызванную выбросом контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую ситуацию (рис. 1).
При проведении заместительной терапии инсулином схемы его введения должны быть максимально приближенными к режиму физиологической секреции β-клетками поджелудочной железы. Исторически введение инсулина начало проводиться с помощью специальных шприцов. Первый
в мире шприц для введения инсулина был выпущен в 1924 г. В настоящее время для введения инсулина все чаще используют многоразовые шприцручки со сменными картриджами или заправленные инсулином одноразовые шприц-ручки. С помощью шприцов и шприц-ручек введение инсулина осуществляется в основном в базисболюсном режиме: инсулин короткого или ультракороткого действия вводится перед основными приемами пищи 3 раза в день (имитация болюсной секреции), а инсулин продленного действия – 2 раза в д...
