Инновационные подходы к восстановлению репродуктивной функции у больных с миомой матки

Миома матки (ММ) – наиболее распространенное доброкачественное новообразование матки и встречается у 20–40% женщин репродуктивного возраста, при этом существенно снижает репродуктивную функцию женщин. ММ до сих пор лечится в основном хирургическим путем и является наиболее частой причиной гистерэктомии.
Материал и методы. В исследование включены 234 пациентки 29–45 лет с симптомной ММ, планирующие беременность, получавшие препарат группы селективных модуляторов прогестероновых рецепторов улипристал ацетат 5мг в течение 3 месяцев. Женщинам планировалось хирургическое лечение.
Результаты исследования. У 141 (60,3%) женщины в течение 7–9 дней наступила аменорея. После лечения отметилось отчетливое уменьшение анемии (легкой степени – у 108 (46,2%) женщин, нормальный уровень гемоглобина – у 126 (53,8%) женщин, p>0,05). Среднее значение уменьшения размеров матки составило 30,7% (минимальное – 8%, с 425 до 391 см3, максимальное – 78%, с 1282 до 282 см3); ММ – на 27,8% (минимальное -12%, с 285 до 251 см3, максимальное 55%, с 949 до 427 см3). У 54 (23,1%) женщин размеры матки и миоматозных узлов не изменились. 216 (92,3%) пациенткам была успешно произведена лапароскопия, миомэктомия. У 18 (7,7%) пациенток после окончания курса лечения удалось избежать оперативного лечения, p>0,05.
Заключение. Инновационный подход в использовании улипристал ацетата привел к существенному регрессу ММ, что позволило провести хирургическое лечение с минимальным воздействием на полость матки и улучшить репродуктивный прогноз.

Миома матки (ММ) представляет собой доброкачественную моноклональную опухоль из гладкомышечных клеток миометрия. Опухоль развивается из одной единственной аномальной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобретает способность нерегулируемого роста [1]. Согласно современным данным, ММ встречается в популяции у 20–40% женщин репродуктивного возраста, среди которых в возрасте моложе 30 лет данное заболевание отмечается у 3,3–7,8% женщин [2, 3]. ММ часто оказывает влияние на репродуктивную функцию женщин. Так, например, при субмукозной или перешеечной локализациях узла миомы возможно нарушение транспорта и миграции сперматозоидов [4]; крупные интралигаментарные узлы (более 4–5 см), субмукозные узлы и/или узлы с локализацией в области трубных углов матки приводят к нарушению транспорта яйцеклетки [5]; а повышенная и/или нарушенная сократительная активность миометрия при больших интрамуральных узлах или при множественной миоме способствуют нарушению имплантации и транспорта эмбриона [6–8].

Таким образом, ММ следует относить к гинекологическим заболеваниям, способствующим женскому бесплодию. Так, например, согласно обзору J. Donnez (2002), частота наступления спонтанной беременности после миомэктомии за период 1988–2001 гг. после гистерорезектоскопии составила 45% (95% ДИ 40–50); миомэктомии при лапаротомии и лапароскопии – 49% (95% ДИ 46–52%) [5]. Важно подчеркнуть, что по данным R. Seracchioli и соавт. (2000) при удалении узла(-ов) ММ, эффективность восстановления репродуктивной функции после оперативного лечения достоверно не зависит от хирургического доступа (эндоскопического или лапаротомного) [9]. При этом, согласно данным литературы, в Европе более 300 тыс. оперативных вмешательств в гинекологии связаны именно с ММ [3]. Годовые экономические затраты этих опухолей в мире составляют от $ 5,9 млрд до $ 34,4 млрд [10].

Новые взгляды на патогенез ММ

Высокая распространенность ММ среди женского населения требует изучения тонких патогенетических механизмов с целью поиска универсального ответа на все выявленные факторы риска, прогрессии этой опухоли, а также разработки оптимальных методов лечения без активного использования оперативного вмешательства с целью сохранения репродуктивной функции у пациенток.

Известно, что важнейшими регуляторами роста миомы являются стероидные гормоны яичника (эстрогены и прогестерон), факторы роста и ангиогенные факторы, процесс апоптоза, наследственные факторы [11].

Генетические исследования позволили выявить опухолеспецифические изменения кариотипа в ткани не всех миоматозных узлов, а лишь в 50% случаев [12]. При этом ключевой задачей стал поиск ответа на вопрос о первичности хромосомных отклонений в ткани миомы. Наиболее часто аберрации затрагивают хромосомы 6, 7, 12 и 14. Однако хромосомные аберрации возникают вторично под воздействием многочисленных эпигенетических факторов [13], которые могут приводить к изменениям генов, регулирующих основные физиологические процессы в миоцитах. Условия внешней среды способны «включать» и «выключать» гены.

Также следует отметить, что рассматриваются и другие молекулярные пути патогенеза ММ. Прежде всего, это относится к гену мембранного белка CD4 и его медиатору гену CD24ST, которые активно экспрессируются в ткани миомы, а также к гену фумаразы (FH) [14].

Дальнейший прогресс в понимании механизмов патогенеза миомы может быть достигнут путем изучения профилей экспрессии генов-кандидатов, механизмов их регуляции.

Методы лечения ММ

В настоящее время используются следующие методы лечения ММ: хирургические, радиологические и медикаментозные. Хирургические вмешательства занимают лидирующие позиции [5, 15, 16].

В последнее время появились инновационные хирургические и нехирургические подходы в лечении заболевания, включая миомэктомию лапароскопическим (в том числе робот-ассистированным) доступом, миомэктомию при гистероскопии, эмболизацию маточных артерий, проводимые под радиологическим или ультразвуковым контролем [17–19].

Выбор хирургического доступа зависит зачастую не только от локализации, размеров и количества миоматозных узлов, но и от оснащения соответствующего медицинского учреждения, а также уровня профессиональной подготовки специалиста.

Гисте...

Беженарь В.Ф., Комличенко Э.В., Ярмолинская М.И., Дедуль А.Г., Шевелева Т.С., Малушко А.В., Калинина Е.А., Зубарева Т.М., Гамзатова З.Х., Кондратьев А.А.