Инновационный подход к прогнозированию и терапии преэклампсии – мировой опыт

В статье проанализированы современные данные о прогнозировании преэклампсии (ПЭ) – как жизнеугрожающего состояния для матери и плода. Биомаркер с высокой диагностической ценностью в отношении прогнозирования тяжести ПЭ и ее осложнений был бы значительным прогрессом, особенно, если он смог бы стать и целью таргетного лечения. Поиск единственного биомаркера для прогнозирования или диагностики ПЭ обречен на неудачу, поскольку у этого осложнения множество причин. Дисбаланс ангиогенеза считается ведущим. Плацентарная ишемия приводит к секреции и высвобождению в материнский кровоток антиангиогеных факторов (sFlt-, sEng, кофактор рецептора TGF–β), которые изолированно или в сочетании могут служить маркерами развития ПЭ. Авторами анализируется прогностический подход к ПЭ, принятый в ведущих мировых центрах. Проведен анализ перспективных терапевтических подходов по предупреждению, как развития ПЭ, так и нарастания ее тяжести на основании таргетных воздействий на циркулирующие ангиогеннные факторы.

Преэклампсия (ПЭ) – это специфическое для беременности гипертоническое расстройство, которое характеризуется повышенным артериальным давлением и протеинурией, и может прогрессировать с развитием полиорганной недостаточности. ПЭ поражает приблизительно от 3 до 8% всех беременностей и является причиной смерти около 70 000 женщин ежегодно во всем мире. Кроме того, вследствие ПЭ погибает около 300 000–500 000 новорожденных в год [1].

ПЭ – это жизнеугрожающее состояние, как для матери, так и для плода. Со стороны плода ПЭ может вызвать такие неблагоприятные исходы, как преждевременные роды и недоношенность, мертворождение, задержка внутриутробного развития плода, тромбоцитопения новорожденных, бронхолегочная дисплазия и нарушение развития нервной системы [2].

При запоздалой диагностике нетипично протекающей ПЭ развиваются критические состояния – эклампсия, HELLP-синдром, cиндром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, инсульт и полиорганная недостаточность. ПЭ – это всегда высокий риск отслойки плаценты и массивного кровотечения [3].

ПЭ – это не только проблема беременности и послеродового периода. Последние данные свидетельствуют о том, что перенесенная ПЭ во время беременности, приводит к отдаленным последствиям [4]. Так, после перенесенной ранней тяжелой ПЭ, риск ишемической болезни сердца на протяжении последующей жизни повышен в 5,4 раза, инсульта – в 5,9 раз (фатального инсульта – в 2,98 раз), риск преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – в 2,7 раза [5].

Ведущим патогенетическим звеном, приводящим к ПЭ, является нарушение формирования плаценты. Недостаточная инвазия вневорсинчатого трофобласта приводит к неполному ремоделированию материнских сосудов, что вызывает плацентарную недостаточность и ишемию. Патологическая плацентация также является причиной того, что задержка роста плода более выражена при ранней ПЭ (<34 недели), по сравнению с поздней ПЭ (>34 недели) [6].

Классические клинические признаки ПЭ являются, по существу, вторичными или третичными по отношению к плацентарным проблемам. Они позволяют распознать синдром, но не являются специфичыми. Тем не менее, диагноз «преэклампсия» чаще всего ставится на основании этих неспецифических симптомов и признаков, главным образом – артериальной гипертензии и протеинурии.

Исследования показали, что эти классические признаки ПЭ имеют положительную прогностическую ценность неблагоприятных исходов беременности для матери и плода только 18–20% [7]. Данные критерии отражают уже позднюю стадию ПЭ, а критические осложнения ПЭ часто возникают до того, как протеинурия становится выраженной. Более того, 25% всех наблюдений ПЭ протекают без протеинурии. Также данный «золотой стандарт» диагностики ПЭ не учитывает полиорганные поражения при этом осложнении и не дает ответа на вопрос о риске прогрессирования ПЭ.

В настоящее время Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) [8] и Международное общество по изучению гипертонии при беременности (ISSHP) [9] больше не требуют наличия протеинурии в качестве диагностического критерия. Теперь можно диагностировать ПЭ по наличию вновь возникшей гипертензии после 20 недель беременности в сочетании с протеинурией и/или дисфункцией органов (тромбоцитопения, сильная головная боль, почечная недостаточность, нарушение функции печени, сердца или легких).

В настоящее время эффективного лечения ПЭ не существует, кроме одного. И единственным способом лечения является удаление плаценты из матки, то есть родоразрешение, что при недоношенной гестации приводит ко всем проблемам недоношенности, особенно при ранних и сверхранних преждевременных родах.

Биомаркер с высокой диагностической ценностью в отношении прогнозирования тяжести ПЭ и ее осложнений был бы значительным прогрессом, особенно если бы он непосредственно был вовлечен в патогенез заболевания и, тем самым, мог бы стать и целью терапевтического лечения.

К патогенетическим механизмам, вовлеченным в развитие ПЭ, относятся: нарушение глубокой плацентации, оксидативный стресс и эндоплазматический ретикулярный стресс, аутоантитела к рецептору 2-го типа ангиотензина II, активация тромбоцитов и тромбина, внутрисосудистое воспаление, эндотелиальная дисфункция и наличие антиангиогенного состояния [10]. Некоторые полагают, что поиск единственного биомаркера для прогнозирования или диагностики ПЭ обречен на неудачу, поскольку у этого осложнения множество причин [11–13]. Однако, среди всех механизмов дисбаланс ангиогенеза рассматривается, как один из наиболее важных. Плацентарная ишемия, возникающая вследствие ...

34>

Тимохина Е.В., Стрижаков А.Н., Зафириди Н.В., Губанова Е.С.