Фарматека №2 (137) / 2007
Инсулинорезистентность и гепатит С: могут ли наши новые представления изменить подходы к лечению?
Среди пациентов с поражением печени при метаболическом синдроме особые проблемы возникают при лечении больных сопутствующим хроническим гепатитом С. Представлены данные многочисленных исследований, посвященных патофизиологии прогрессирующего поражения печени при таком сочетании заболеваний, влиянию вируса гепатита С (HCV) на обмен глюкозы, развитие стеатоза и фиброза печени. Рассматриваются новые подходы к лечению пациентов с хроническим гепатитом С и метаболическим синдромом.
Инсулинорезистентность (ИР) и метаболический синдром (МС) привлекают все большее внимание исследователей. Значительное повышение частоты развития ожирения и сопутствующие ему осложнения, такие как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет (СД) типа 2, в развитых странах мира приобретают большое социально-экономическое и медицинское значение [1]. Морфологические изменения печени при МС хорошо известны большинству морфологов под названием “жировая печень” и сопряжены зачастую только с повышением уровня трансаминаз. Среди пациентов с поражением печени при МС особый интерес представляет группа пациентов с сопутствующим гепатитом С. Повышенный риск прогрессирующего поражения печени при таком сочетании заболеваний обусловлен по меньшей мере двумя обстоятельствами. Во-первых, известно, что вирус гепатита С (HCV) может напрямую вмешиваться в инсулиновый сигнальный каскад, во-вторых, стеатоз печени (СП) способствует развитию рецепторной резистентности.
Полученные в последнее время данные о взаимовлиянии МС (и развивающегося в его рамках СП) и гепатита С способны существенно повлиять на наши представления о подходах к лечению данной категории пациентов.
Термин “метаболический синдром” определен Международной Федерацией Диабета (IDF), в нормативных документах которой представлены наиболее рациональные на сегодняшний день подходы к лечению МС [2]. МС является независимым фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний и смертности. К клинико-лабораторным проявлениям МС в настоящее время относят избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и его перераспределение по “фартучному” типу, ИР, дислипидемию (гипертриглицеридемию и пониженное содержание холестерина высокой плотности), АГ, повышенную провоспалительную и протромботическую активность.
Однако центральным звеном МС является ИР. При этом остается не вполне понятной патогенетическая связь ИР с АГ и повышенным риском тромбообразования. Нет единого мнения по вопросу о том, является ли ИР независимым предиктором кардиоваскулярной патологии [3]. ИР рассматривают как состояние, характеризующееся потребностью в более высокой концентрации инсулина, чем в норме, для реализации его биологических эффектов, или как состояние, при котором нормальное содержание инсулина не обеспечивает его метаболические функции [4]. Большинство специалистов признают количественную характеристику степени выраженности ИР, определяемую HOMA-тестом [5].
В последнее время появляется все больше данных, которые подтверждают прямое действие HCV на метаболизм глюкозы. Так, СД типа 2 чаще наблюдается среди пациентов с HCV-ассоциированным циррозом печени по сравнению с популяцией пациентов, имеющих цирроз печени иной этиологии [6]. Ретроспективный анализ исследования 1117 пациентов с хроническим вирусным гепатитом продемонстрировал, что частота встречаемости СД типа 2 при HCV-инфекции составила 22 %, в то время как при HBV-инфекции только 12 %.[7]. Мультивариантный анализ показал, что HCV-инфекция может рассматриваться как независимый предиктор развития СД типа 2, а во многих нормативных документах национальных гепатологических ассоциаций СД типа 2 рассматривается как одно из внепеченочных проявлений хронического гепатита С (ХГС). В последующих исследованиях случай–контроль некоторыми авторами показано на примере когортного изучения 594 пациентов с СД типа 2 и 377 пациентов с различного рода патологией щитовидной железы, что 5 % пациентов с СД типа 2 инфицированы HCV, а в контрольной группе этот показатель не превышал 1,3 %. Эти данные могут свидетельствовать о тесной взаимосвязи HCV-инфекции и частоты развития СД типа 2. HCV 2a генотипа выявлялся у 21 % пациентов с СД типа 2 и HCV-инфекцией и только в 3 % случаев в контрольной группе, что может свидетельствовать в пользу диабетогенного действия специфических сиквенсов HCV [8]. Подобные результаты получены и другими исследователями, в т. ч. на материале с трансплантированной печенью [9–12].
Исследование, проведенное III Национальным обществом по изучению Здоровья и Питания в США (NANHES – III), на большом популяционном материале продемонстрировало, что среди пациентов после 40 лет с HCV-инфекцией СД типа 2 встречается в три раза чаще, чем в аналогичной категории населения без HCV-инфекции [13]. Данный факт мог бы рассматриваться с двух позиций:
- СД типа 2 у пациентов с HCV-инфекцией может быть симптомом продвинутой стадии болезни (цирроз печени)
- HCV-инфекция действительно чаще встречается у пациентов с СД типа 2 , но ...!-->
