Инсулинорезистентность как фактор развития уратного нефролитиаза

В обзоре обсуждается роль инсулинорезистентности в развитии уратного нефролитиаза. Представлены биохимические аспекты развития инсулинорезистентности. Отмечены наиболее важные факторы, обусловливающие патофизиологическую связь между уратным нефролитиазом и инсулинорезистентностью.

Метаболический синдром (МС) включает абдоминальное ожирение, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, повышение уровня инсулина в плазме крови, нарушение липидного и пуринового обменов, а также артериальную гипертонию [1, 2]. При этом в основе большинства изменений, составляющих МС, лежит инсулинорезистентность (ИР) [3–7].

ИР – состояние, которое характеризуется потребностью инсулиночувствительных тканей в более высокой концентрации инсулина, чем в норме для реализации его биологических эффектов. Это обусловливает нарастание гиперинсулинемии (ГИ) при ИР [8]. Физиологическая метаболическая эндокринная и неэндокринная ИР может быть обусловлена как генетическими факторами, так и внешними причинами [9].

Феномен ИР изучен недостаточно глубоко. Разнообразие известных этиологических и патогенетических факторов ее развития подтверждает неоднозначность и сложность данного процесса. Порой невозможно достоверно установить, что явилось первопричиной: нозология, вызвавшая ИР или ИР, послужившая триггером к возникновению заболевания.

В то же время сегодня не вызывает сомнений связь ИР и других компонентов МС с уратным нефролитиазом [10–12]. Хотя уратные конкременты составляют лишь 7% от общего числа почечных камней, в различных группах людей этот процент существенно различается [13]. Так, среди пациентов с ожирением мочекислые микролиты составляют 63% от общего числа камнеобразователей [14]. Общая частота метаболического синдрома в РФ у пациентов с подагрой составляет в среднем 57% [15]. T. Akman и соавт. показали, что уратные микролиты встречаются у 21,9% пациентов с метаболическим синдромом и лишь у 4,1% лиц без такового [16]. В ряде исследований установлено, что частота образования уратных камней имеет прямую зависимость от увеличения массы тела или наличия сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) [13, 17, 18].

Долгое время исследователи не могли определить патогенетическую связь между уратным нефролитиазом и компонентами МС, однако в настоящее время такая взаимосвязь определена, и в первую очередь это характерно для ИР, СД 2 типа и абдоминального ожирения. Поиски общего патофизиологического звена в развитии этих состояний позволили выявить чрезмерную ацидификацию мочи, обусловленную нарушением образования и почечного транспорта аммония [19, 20]. Вероятно, основным метаболическим дефектом, обусловливающим нарушение аммониогенеза, является ИР [21]. Важно отметить, что на фоне ИР образование уратных камней далеко не всегда зависит от гиперурикемии. Более того, рядом авторов было показано снижение клиренса мочевой кислоты у пациентов с ИР, что также указывает на главную роль ацидификации мочи [22–25]. Хорошо известно, что инсулиновые рецепторы имеются в различных сегментах почки, включая эпителий почечного канальца [26]. Инсулин, активируя инсулиновые рецепторы в эндотелии канальцев почек, стимулирует Na+/H+ обменник 3-го типа (NHE3), который переносит аммоний в просвет почечного канальца [27, 28]. В условиях ИР в результате сниженной чувствительности инсулиновых рецепторов почечная экскреция аммония уменьшается [20]. Так что ИР, по-видимому, играет значимую роль в аммониогенезе в клетках почечных канальцев [29].

Биохимические аспекты развития инсулинорезистентности

В ходе эволюции, по мнению ряда авторов, одним из механизмов адаптации человека к изменениям внешних условий явилась предрасположенность к ИР. Она способствует поддержанию энергетического баланса и нормального функционирования всех органов и систем [30, 31]. Многие физиологические состояния, такие как пожилой возраст, беременность, ночной сон, гиподинамия, предрасполагают к ИР [32, 33]. Регулярные физические нагрузки в сочетании с рациональной диетой также способствуют повышению чувствительности тканей к инсулину [34].

В развитии ИР важную роль играет наследственность, доказательством чего служит распространенность ИР в изолированных группах людей, где она может превышать 50% [35]. Наследуемая ИР обусловлена мутациями генов ряда важных белков и ферментов: субстрата инсулинового рецептора (IRS), гликогенсинтазы, гормончувствительной липазы, β3-адренорецепторов, фактора некроза опухолей (TNF-α), разобщающего протеина, а также молекулярными дефектами, приводящими к снижению плотности и активности внутриклеточного транспортера глюкозы GLUT-4 в мышечной ткани [33, 36]. ИР может быть обусловлена дефектом инсулиновых рецепторов, синтез которых находится под контролем гена insr [37]. Классическим примером тяжелой наследуемой ИР являются лепречаунизм, синдром Рабсон–Менденхола, ИР типа А [38, 39]. Более чем 25% практически здоровых лиц без ожирения имеют ИР [7].

Установлено, что ожирение, главным образом абдоминальное, служит основным патогенетическим звеном в развити...

В.Ю. Перфильев, Я.Ф. Зверев, А.Ю. Жариков