Интраэпителиальные поражения шейки матки низкой степени риска у беременных женщин с впч и нарушениями биоценоза влагалища

Установлена связь между интраэпителиальными поражениями шейки матки и нарушениями биоценоза влагалища у беременных женщин с ВПЧ–инфекцией и определена тактика ведения пациенток. У ВПЧ-положительных беременных женщин имеет место высокая частота дисбиоза влагалища (38,7%), который характеризуется у большинства из них смешанной инфекцией (65%) преимущественно анаэробно-аэробной (44,1%). Наличие ВПЧ высокого канцерогенного риска у беременных женщин ассоциировано с бактериальным вагинозом, сочетанным дисбиозом, их рецидивами и с частотой ASC–US и LSIL на фоне воспалительной реакции. Восстановление нормальной микрофлоры способствует исчезновению воспалительной реакции и редукции ASC–US. Частота LSIL не изменяется под влиянием терапии дисбиоза при наблюдении на протяжении 3 месяцев.

Эпидемиология ВПЧ-инфекции и цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) у беременных женщин

Инфицированность ВПЧ у беременных женщин варьирует от 13,4% (скрининговое обследование) [1]genotypes, and vertical transmission characteristics of human papillomavirus (HPV до 16,8% (мета-анализ 28 исследований, 13 640 женщин) и выше по сравнению с небеременными – 12,3% [2] (по другим данным – 25,0% против 13,0% соответственно [3], и достигает 60–65% [4]. Мета-анализ показал повышенный риск заражения ВПЧ среди беременных женщин с суммарным коэффициентом шанса (ОШ) 1,42 при 95% доверительном интервале (ДИ): 1, 25–1,61 [2].

У беременных женщин наиболее часто выявляется 16 тип вирусов [1–3]. Нами также обнаружен преимущественно 16 тип ВПЧ у беременных женщин (30,8%) [5]. Наблюдается элиминация вируса 16 типа у 9,5% беременных женщин в послеродовом периоде, других типов ВПЧ – у 52,2%, регресс цитологических аномалий наблюдается у 32,5% пациенток после родов [6].

Среди беременных женщин, инфицированных ВПЧ, 73,9% не имеют интраэпителиальных поражений шейки матки [3].

У беременных с ВПЧ, по сравнению с ВПЧ-отрицательными женщинами, имеется наличие плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени риска (low grade squamous intraepithelial lesion – LSIL) у 17 и 7% соответственно, высокой степени риска (high grade squamous intraepithelial lesion – HSIL) – только у ВПЧ-инфицированных – 5% и воспалительной реакции – у 29 и 26% соответственно[7]. В другом исследовании частота аномальных мазков была существенно выше – в среднем 37% суммарно по трем триместрам, но в два раза ниже по сравнению с небеременными (74%) [6]. Xavier-Júnior J.C. с соавт. не выявили разницы в частоте CIN у беременных и небеременных женщин (n=1 336 180) с ОШ=0,90 при 95% ДИ: 0,66–1,23 [8].

Nobbenhuis M.A.E. с соавт. не обнаружили никакой разницы в частоте прогрессирования CIN при наблюдении за беременными и небеременными женщинами с ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВКР), предполагая, что обе группы подвергаются аналогичным рискам в течение 1,5 лет [6].

Изменения шейки матки, связанные с беременностью, не влияют на частоту поражений клеток плоского эпителия с атипией неясного значения (atypical squamous cells undertermined significance – ASC-US) и LSIL/HSIL, и беременность не способствует их прогрессированию [9]. Усиление тяжести CIN связано с увеличением разнообразия микробиоты и уменьшением числа Lactobacillus spp. [10].

Эпидемиология нарушений биоценоза влагалища у беременных женщин с ВПЧ-инфекцией

Kero K. с соавт. обнаружили, что у ВПЧ-положительных женщин было значительно больше лейкоцитов в мазках по Папаниколау, чем у ВПЧ-отрицательных [11].

Mitra А. с соавт. выявили, что нарушения биоценоза влагалища встречаются при наличии LSIL у 20% пациенток, HSIL – у 27%, раке in situ – у 40%, а при отсутствии изменений на шейке матки – всего у 10% [12].

В проведенном нами исследовании, опубликованном ранее, из 682 обследованных пациенток с ВПЧ у 38,7% был выявлен дисбиоз влагалища [5]. Большинство из них имели в прошлом ИППП (59,0%) и неспецифические инфекции (79,5%). Рецидивирующее течение последних в анамнезе чаще отмечали пациентки с БВ в сочетании с аэробным вагинитом (АВ) (23,1%) по сравнению с изолированным БВ (15,4%) или при БВ с кандидозным вульво-вагинитом (КВВ) (11,5%) [5].

Расчет OШ, выполненный в мета-анализе (12 исследований; 6 372 женщин), показал положительную связь между БВ и ВПЧ (1,43; 95% ДИ: 1,11–1,84) [13]. В литературе указывается, что общая распространенность БВ у беременных женщин составляет 32% [13]. Установлено, что БВ значительно связан с присутствием ВПЧ (OШ=2,15; 95% ДИ: 1,13–4,08; p=0,024) [11].

Распространенность АВ и его частота среди беременных женщин недостаточно изучены. Zodzika J. с соавт. выявили АВ у 10% беременных женщин при рН выше 4,7, обнаруженном при скрининговом исследовании [14] против 25% – среди небеременных, обследованных при аналогичных условиях [15]. Структура аэробных патогенов, связанных с вагинитом у женщин репродуктивной возрастной группы (15–45 лет), представлена Enterococcus faecalis (32,3%), Escherichia coli (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%) и β-гемолитическими стрептококками (9,7%) [16].

Распространенность КВВ у беременных существенно выше, чем среди небеременных женщин и достигает 60,8%. КВВ встречается в два раза чаще при наличии БВ по сравнению с теми, у кого БВ не обнаружен [17]. В программах цитологического скрининга рака шейки матки Candida spp. обнаружены у 6,7% [18]. У женщин без ВПЧ с нормальными цитологическими мазками грибы обнаруживаются у 0,8% из них, у ВПЧ-позитивных – увеличивается до 57,8–88,6% [19].

Влияние нарушений биоценоза влагалища на интраэпителиальные поражения шейки матки у беременных женщин с ВПЧ

При наличии БВ частота CIN или рака шейки матки выше, чем без него (36,7 против 7,8% и 3,7 против 0,7% соответственно р<0,001) [20].

В присутствии грибковой инфекции риск развития цервикальной нео...

Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б.