Интраэпителиальные поражения шейки матки низкой степени риска у беременных женщин с впч и нарушениями биоценоза влагалища

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.152-158

05.12.2018
Просмотров: 13

1 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия; 2 Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт–Петербург, Россия

Установлена связь между интраэпителиальными поражениями шейки матки и нарушениями биоценоза влагалища у беременных женщин с ВПЧ–инфекцией и определена тактика ведения пациенток. У ВПЧ-положительных беременных женщин имеет место высокая частота дисбиоза влагалища (38,7%), который характеризуется у большинства из них смешанной инфекцией (65%) преимущественно анаэробно-аэробной (44,1%). Наличие ВПЧ высокого канцерогенного риска у беременных женщин ассоциировано с бактериальным вагинозом, сочетанным дисбиозом, их рецидивами и с частотой ASC–US и LSIL на фоне воспалительной реакции. Восстановление нормальной микрофлоры способствует исчезновению воспалительной реакции и редукции ASC–US. Частота LSIL не изменяется под влиянием терапии дисбиоза при наблюдении на протяжении 3 месяцев.

Эпидемиология ВПЧ-инфекции и цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) у беременных женщин

Инфицированность ВПЧ у беременных женщин варьирует от 13,4% (скрининговое обследование) [1]genotypes, and vertical transmission characteristics of human papillomavirus (HPV до 16,8% (мета-анализ 28 исследований, 13 640 женщин) и выше по сравнению с небеременными – 12,3% [2] (по другим данным – 25,0% против 13,0% соответственно [3], и достигает 60–65% [4]. Мета-анализ показал повышенный риск заражения ВПЧ среди беременных женщин с суммарным коэффициентом шанса (ОШ) 1,42 при 95% доверительном интервале (ДИ): 1, 25–1,61 [2].

У беременных женщин наиболее часто выявляется 16 тип вирусов [1–3]. Нами также обнаружен преимущественно 16 тип ВПЧ у беременных женщин (30,8%) [5]. Наблюдается элиминация вируса 16 типа у 9,5% беременных женщин в послеродовом периоде, других типов ВПЧ – у 52,2%, регресс цитологических аномалий наблюдается у 32,5% пациенток после родов [6].

Среди беременных женщин, инфицированных ВПЧ, 73,9% не имеют интраэпителиальных поражений шейки матки [3].

У беременных с ВПЧ, по сравнению с ВПЧ-отрицательными женщинами, имеется наличие плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени риска (low grade squamous intraepithelial lesion – LSIL) у 17 и 7% соответственно, высокой степени риска (high grade squamous intraepithelial lesion – HSIL) – только у ВПЧ-инфицированных – 5% и воспалительной реакции – у 29 и 26% соответственно[7]. В другом исследовании частота аномальных мазков была существенно выше – в среднем 37% суммарно по трем триместрам, но в два раза ниже по сравнению с небеременными (74%) [6]. Xavier-Júnior J.C. с соавт. не выявили разницы в частоте CIN у беременных и небеременных женщин (n=1 336 180) с ОШ=0,90 при 95% ДИ: 0,66–1,23 [8].

Nobbenhuis M.A.E. с соавт. не обнаружили никакой разницы в частоте прогрессирования CIN при наблюдении за беременными и небеременными женщинами с ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВКР), предполагая, что обе группы подвергаются аналогичным рискам в течение 1,5 лет [6].

Изменения шейки матки, связанные с беременностью, не влияют на частоту поражений клеток плоского эпителия с атипией неясного значения (atypical squamous cells undertermined significance – ASC-US) и LSIL/HSIL, и беременность не способствует их прогрессированию [9]. Усиление тяжести CIN связано с увеличением разнообразия микробиоты и уменьшением числа Lactobacillus spp. [10].

Эпидемиология нарушений биоценоза влагалища у беременных женщин с ВПЧ-инфекцией

Kero K. с соавт. обнаружили, что у ВПЧ-положительных женщин было значительно больше лейкоцитов в мазках по Папаниколау, чем у ВПЧ-отрицательных [11].

Mitra А. с соавт. выявили, что нарушения биоценоза влагалища встречаются при наличии LSIL у 20% пациенток, HSIL – у 27%, раке in situ – у 40%, а при отсутствии изменений на шейке матки – всего у 10% [12].

В проведенном нами исследовании, опубликованном ранее, из 682 обследованных пациенток с ВПЧ у 38,7% был выявлен дисбиоз влагалища [5]. Большинство из них имели в прошлом ИППП (59,0%) и неспецифические инфекции (79,5%). Рецидивирующее течение последних в анамнезе чаще отмечали пациентки с БВ в сочетании с аэробным вагинитом (АВ) (23,1%) по сравнению с изолированным БВ (15,4%) или при БВ с кандидозным вульво-вагинитом (КВВ) (11,5%) [5].

Расчет OШ, выполненный в мета-анализе (12 исследований; 6 372 женщин), показал положительную связь между БВ и ВПЧ (1,43; 95% ДИ: 1,11–1,84) [13]. В литературе указывается, что общая распространенность БВ у беременных женщин составляет 32% [13]. Установлено, что...

Список литературы

1. Hong Y., Li S.Q., Hu Y.L., Wang Z.Q. Survey of human papillomavirus types and their vertical transmission in pregnant women. BMC Infect. Dis. 2013; 13: 109. doi: 10.1186/1471-2334-13-109.

2. Liu P., Xu L., Sun Y., Wang Z. The prevalence and risk of human papillomavirus infection in pregnant women. Epidemiol. Infect. 2014; 142(8): 1567–78. doi: 10.1017/S0950268814000636.

3. Salcedo M.M., Damin A.P., Agnes G., Pessini S.A., Beitune P.E., Alexandre C.O. et al. Prevalence of human papillomavirus infection in pregnant versus non-pregnant women in Brazil. Arch. Gynecol. Obstet. 2015; 292(6): 1273-8. doi: 10.1007/s00404-015-3752-8.

4. Domža G., Gudlevičienė Z., Didžiapetrienė J., Valuckas K.P., Kazbarienė B., Drąsutienė G. Human papillomavirus infection in pregnant women. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 284(5): 1105-12. doi: 10.1007/s00404-010-1787-4.

5. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Рецидивирующие нарушения биоценоза влагалища, ассоциированные с бактериальным вагинозом, у беременных женщин с ВПЧ-инфекцией. Акушерство и гинекология. 2018; 9: 52-8.

6. Cubo-Abert M., Centeno-Mediavilla C., Franco-Zabala P., Merced-Vázquez C., Castellví J., García A. et al. Risk factors for progression or persistence of squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. J. Low. Genit. Tract Dis. 2012; 16(1): 34-8. doi: 10.1097/LGT.0b013e31822e83cf.

7. Бебнева Т.Н. Цитологические и кольпоскопические особенности шейки матки у беременных с персистирующей папилломавирусной инфекцией. Доктор.Ру. 2015; Приложение 2: 10-3.

8. Xavier-Júnior J.C., Dufloth R.M., do Vale D.B., Tavares T.A., Zeferino L.C. High-grade squamous intraepithelial lesions in pregnant and non-pregnant women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 175: 103-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.01.018.

9. Origoni M., Salvatore S., Perino A., Cucinella G., Candiani M. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) in pregnancy: the state of the art. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014; 18(6): 851-60.

10. Mitra A., Mac Intyre D.A., Lee Y.S., Smith A., Marchesi J.R., Lehne B. et al. Cervical intraepithelial neoplasia disease progression is associated with increased vaginal microbiome diversity. Sci. Rep. 2015; 5: 16865. doi: 10.1038/srep16865. Available at: https://www.nature.com/articles/srep16865

11. Kero K., Rautava J., Syrjänen K., Grenman S., Syrjänen S. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with persistence of female genital human papillomavirus infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2017; 36(11): 2215-19. doi: 10.1007/s10096-017-3048-y.

12. Mitra A., MacIntyre D., Lee Y., Smith A., Marchesi J., Lehne B. et al. Characterisation of the vaginal microbiome in cervical intraepithelial neoplasia. Lancet. 2016; 387(Special Issue): S75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00462-1.

13. Gillet E., Meys J.F., Verstraelen H., Bosire C., De Sutter P., Temmerman M., Broeck D.V. Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: a meta-analysis. BMC Infect. Dis. 2011; 11: 10. doi: 10.1186/1471-2334-11-10.

14. Zodzika J., Jermakowa I., Rezeberga D., Vasina O., Vedmedovska N., Donders G.G. Factors related to elelvated vaginal pH in the first trimester of pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90: 41-6. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01011.x.

15. Donders G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG. 2011; 118(10): 1163-70. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03020.x.

16. Sangeetha K.T., Saroj Golia, Vasudha C.L. A study of aerobic bacterial pathogens associated with vaginitis in reproductive age group women (15–45 years) and their sensitivity pattern. Int. J. Res. Med. Sci. 2015; 3(9): 2268-73. doi: 10.18203/2320-6012.ijrms20150615.

17. Rathod S.D., Klausner J.D., Krupp K., Reingold A.L., Madhivanan P. Epidemiologic features of vulvovaginal candidiasis among reproductive-age women in India. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2012; 2012: ID 859071. doi: 10.1155/2012/859071.

18. Kalantari N., Ghaffari S., Bayani M. Trichomonas, Candida and Gardnerella in cervical smears of Iranian women for cancer screening. N. Am. J. Med. Sci. 2014; 6(1): 25–9. doi: 10.4103/1947-2714.125861.

19. Kone E.S., Balili A.D., Paparisto P.D., Ceka X.R., Petrela E.D. Vaginal infections of Albanian women infected with HPV and their impact in intraepithelial cervical lesions evidenced by Pap test. J. Cytol. 2017; 34(1): 16-21. doi: 10.4103/0970-9371.197592.

20. Lu H., Jiang P.C., Zhang X.D., Hou W.J., Wei Z.H., Lu J.Q. et al. Characteristics of bacterial vaginosis infection in cervical lesions with high risk human papillomavirus infection. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(11):21080-8.

21. Ghosh I., Mandal R., Kundu P., Biswas J. Association of genital infections other than human papillomavirus with pre-invasive and invasive cervical neoplasia. J. Clin. Diagn. Res. 2016; 10(2): XE01-6. doi: 10.7860/JCDR/2016/15305.7173.

22. Tao L., Han L., Li X., Gao Q., Pan L., Wu L. et al. Prevalence and risk factors for cervical neoplasia: a cervical cancer screening program in Beijing. BMC Public Health. 2014; 14: 1185. doi: 10.1186/1471-2458-14-1185.

23. Kiseki H., Tsukahara Y., Tajima N., Tanaka A., Horimoto A., Hashimura N. Influence of co-infection complicated with human papillomavirus on cervical intraepithelial neoplasia development in patients with atypical squamous cells of undetermined significance. J. Infect. Chemother. 2017; 23(12): 814-9. doi: 10.1016/j.jiac.2017.08.008.

24. Rodriguez-Cerdeira C., Sanchez-Blanco E., Alba A. Evaluation of association between vaginal infections and high-risk human papillomavirus types in female sex workers in Spain. ISRN Obstet. Gynecol. 2012; 2012: 240190. doi: 10.5402/2012/240190.

25. Ramirez-Garcia A., Rementeria A., Aguirre-Urizar J.M., Moragues M.D., Antoran A., Pellon A. et al. Candida albicans and cancer: Can this yeast induce cancer development or progression? Crit. Rev. Microbiol. 2016; 42(2): 181-93. doi: 10.3109/1040841X.2014.913004.

26. Di Paola M., Sani C., Clemente A.M., Iossa A., Perissi E., Castronovo G. et al. Characterization of cervico-vaginal microbiota in women developing persistent high-risk human papillomavirus infection. Sci. Rep. 2017; 7(1): 10200. doi: 10.1038/s41598-017-09842-6.

27. Guo Y.L., You K., Qiao J., Zhao Y.M., Geng L. Bacterial vaginosis is conducive to the persistence of HPV infection. Int. J. STD AIDS. 2012; 23(8): 581-4. doi: 10.1258/ijsa.2012.011342.

28. Mongelos P., Mendoza L.P., Rodriguez-Riveros I., Castro A., Gimenez G., Araujo P. et al. Distribution of human papillomavirus (HPV) genotypes and bacterial vaginosis presence in cervical samples from Paraguayan indigenous. Int. J. Infect. Dis. 2015; 39: 44-9. doi: 10.1016/j.ijid.2015.08.007.

29. Ovestad I.T., Gudlaugsson E., Skaland I., Malpica A., Munk A.C., Janssen E.A., Baak J.P. The impact of epithelial biomarkers, local immune response and human papillomavirus genotype in the regression of cervical intraepithelial neoplasia grades 2–3. J. Clin. Pathol. 2011; 64(4): 303-7. doi: 10.1136/jcp.2010.083626.

30. Sodhani P., Gupta S., Gupta R., Mehrotra R. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: is there an association or is co-existence incidental? Asian Pac. J. Cancer Prev. 2017; 18(5): 1289-92. doi: 10.22034/APJCP.2017.18.5.1289.

31. Oh H.Y., Kim B.S., Seo S.S., Kong J.S., Lee J.K., Park S.Y. et al. The association of uterine cervical microbiota with an increased risk for cervical intraepithelial neoplasia in Korea. Clin. Microbiol. Infect. 2015; 21(7): 674. e1-9. doi: 10.1016/j.cmi.2015.02.026.

32. Palma E., Recine N., Domenici L., Giorgini M., Pierangeli A., Panici P.B. Long-term Lactobacillus rhamnosus BMX 54 application to restore a balanced vaginal ecosystem: a promising solution against HPV-infection. BMC Infect. Dis. 2018; 18: 13. doi: 10.1186/s12879-017-2938-z.

33. Роговская С.И., Теребнева Л.И. Клинические аспекты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени. Акушерство и гинекология. 2013; 2: 136-43.

34. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 1080с.

35. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Коррекция рецидивирующих нарушений биоценоза влагалища у беременных, инфицированных вирусом папилломы человека. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018; 3: 38-46.

36. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis. Geneva: World Health Organization; 2016. 47р.

37. Bradshaw C.S., Sobel J.D. Current treatment of bacterial vaginosis-limitations and need for innovation. J. Infect. Dis. 2016; 214(Suppl. 1): S14-20. doi: 10.1093/infdis/jiw159.

38. Sherrard1 J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge. 2011. 23р. Available at: http://www.iusti.org/

39. Бальмер Дж.А. и Группа мультицентрового исследования (Мультицентровое Европейское исследование) Макмирор комплекс в лечении вульвовагинитов, вызванных смешанной грибковой, бактериальной и трихомонадной инфекцией. Провизор. 2001; 19: 32-3.

40. Захарова Т.В., Волков В.Г. Опыт лечения бактериального вагиноза, ассоцированного с кандидозным вульвовагинитом. Акушерство и гинекология. 2016; 11: 131-5. doi: 10.18565/aig.2016.11.131-5.

41. Сергиенко Г.С., Тазина Т.В., Жучков М.В. Возможности вагинального крема, содержащего клиндамицин и бутоконазол, в уменьшении риска рецидива урогенитального кандидоза у коморбидных пациенток с бактериальным вагинозом. Гинекология. 2018; 20(1): 68-70.

42. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Тускаев К.С. Актуальность применения повидон-йода в практике акушера-гинеколога. РМЖ. Мать и дитя. 2014; 22(1): 50-3.

43. Додова Е.Г., Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Бородина Е.А. Комплексное лечение воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта у женщин. Акушерство и гинекология. 2015; 6: 129-35.

44. Mendling W., Weissenbacher E.R., Gerber S., Prasauskas V., Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review. Arch. Gynecol. Obstet. 2016; 293(3): 469-84. doi: 10.1007/s00404-015-3914-8.

45. Verstraelen H., Verhelst R., Roelens K., Temmerman M. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Infect. Dis. 2012; 12: 148. doi: 10.1186/1471-2334-12-148.

46. Homayouni A., Bastani P., Ziyadi S., Mohammad-Alizadeh-Charandabi S., Ghalibaf M., Mortazavian A.M., Mehrabany E.V. Effects of probiotics on the recurrence of bacterial vaginosis: a review. J. Low. Genit. Tract Dis. 2014; 18(1): 79-86. doi: 10.1097/LGT.0b013e31829156ec.

Поступила 07.09.2018

Принята в печать 21.09.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Бебнева Тамара Николаевна, к.м.н, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский Университет дружбы народов Минобрнауки»; врач ФГБУ НМИЦЭ Минздрава России.
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корп. 3. Тел.: +7 916 518 19 64. E–mail: bebn@mail.ru. Авторский профиль: ORCID.org 0000–0001–9524–8962.
Дикке Галина Борисовна, д.м.н, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт–Петербург.
190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М, тел.: 8 (812) 334–76–50. E–mail: galadikke@yandex.ru. Авторский профиль: ORCID.org 0000–0001–9524–8962.

Для цитирования: Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Интраэпителиальные поражения шейки матки низкой степени риска у беременных женщин с впч и нарушениями биоценоза влагалища. Акушерство и гинекология. 2018; 11: 152-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.152-158

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь