Интраоперационная профилактика несостоятельности шва на матке

Актуальность. Одной из основных проблем современного акушерства считается высокая частота встречаемости рубцов на матке. Цель исследования. Предупреждение развития несостоятельности шва на матке путем интраоперационной профилактики с использованием аргоно-плазменной коагуляции (АПК). Методы. В проспективное открытое сравнительное исследование типа случай–контроль были включены 180 пациенток с наличием рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения (КС). У части из них (n=90, I группа) во время предыдущей операции КС применялась АПК, остальным (n=90, II группа) КС выполнялось по традиционной методике. Проводили ультразвуковое исследование матки в сроке 38/39 недель беременности, в ходе повторного КС из области рубцов иссекались участки размером 2,0×1,0 см, которые подвергались морфологическому исследованию и оценивались по специальной шкале, производился расчет индекса инволюции послеоперационного шва на матке по методике В.А. Крамарского. Результаты. Получен выраженный эффект воздействия АПК на ангиогенез в области раны, отмечено повышение количества миоцитов в рубце. Так, средняя оценка рубца в I группе составила 9,8±1,18 против 7,9±0,46 балла во II (р=0,05). В 56% (50/90) и в 28,9% (26/90) случаев соответственно инвазия миоцитов в область рубца была оценена в 2–3 балла (р=0,005). Активный ангиогенез с многочисленными сосудами встречался у 37,8% (34/90) и 20,0% (18/90) пациенток I и II групп соответственно (р=0,001). При этом преобладало умеренное количество сосудов (у 64,4% [58/90] против 40% [30/90] соответственно, р=0,04). Заключение. Применение АПК для интраоперационной обработки шва на матке приводит к увеличению объема мышечной ткани и глубины ее проникновения в области рубца на матке, улучшению ангиогенеза, снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что способствует полноценной регенерации миометрия.

Для цитирования: Остроменский В.В., Дикке Г.Б., Астапова М.К. Интраоперационная профилактика несостоятельности шва на матке. Фарматека. 2019;26(6):61–67. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.61-67 

Введение

Количество хирургических вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции) в последние годы неуклонно растет, следствием чего является появление рубца на матке женщин репродуктивного возраста, не только повторнородящих, но и первородящих [1, 2]. На сегодняшний день в среднем в 19% случаев по всему миру рождение детей происходит путем операции кесарева сечения (КС) [3]. К 2017 г. оперативным путем родились 27% детей в Европе, 33,5% – в США, 23,1% – в России [3, 4].

Операция КС повышает риски на всех этапах последующих беременности и родов. Наиболее частые осложнения – кровотечение как во время операции, так и в послеоперационном периоде и инфекции в области хирургического вмешательства – непосредственно влияют на качество репарации тканей и формирование несостоятельного рубца, являющегося одним из ведущих показаний к повторному КС [5–7].

Чтобы сохранить репродуктивную функцию, попытаться снизить частоту повторных КС и улучшить исходы родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, необходимо добиться формирования состоятельного рубца в нижнем сегменте. Поэтому критично создание благоприятных условий для регенерации ткани, а именно – хорошее кровоснабжение в области шва, предотвращение развития ишемии и воспалительной реакции в области послеоперационной раны. На сегодняшний день имеются возможности достигнуть благоприятного результата при помощи техники операции, вида шовного материала и использования современных технологий [8, 9].

Цель исследования: предупредить развитие несостоятельности шва на матке путем интраоперационной профилактики с использованием аргоно-плазменной коагуляции (АПК).

Дизайн: проспективное открытое сравнительное исследование типа случай–контроль

Методы

В исследование включены 180 пациенток с наличием рубца на матке после предыдущей операции КС, распределенных на две равные группы.

В I (основную) группу вошли 90 пациенток, в отношении которых во время предыдущей операции КС применялась АПК, во II (контрольную) – 90 женщин, которым предыдущая операция выполнена по традиционной методике.

Критерии включения в исследование: наличие рубца на матке после предыдущего КС, доношенный срок беременности на момент выполнения операции КС, одноплодная беременность, отсутствие тяжелой соматической патологии, выполнение лапаротомии поперечным разрезом по Джоэл–Коэну, КС поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, Rh-положительная группа крови.

Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии, многоплодная беременность, острые воспалительные заболевания во время беременности, обострение хронических воспалительных заболеваний, хориоамнионит в процессе родов, преэклампсия, хронические заболевания почек, наличие инфекций, в т.ч. передаваемых половым путем, субкомпенсированные либо декомпенсированные заболевания внутренних органов, злокачественные новообразования любой локализации.

Особенности выполнения КС пациенткам основной группы. Во время предыдущего КС, а также во время повторной операции при настоящей беременности, после ушивания раны на матке однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью шов подвергался обработке с помощью АПК, кроме того, после наложения шва на апоневроз и ушивания подкожно-жировой клетчатки также дополнительно использовали АПК.

АПК представляет собой вид монополярной высокочастотной хирургии, при использовании которой энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтак...

В.В. Остроменский, Г.Б. Дикке, М.К. Астапова