Акушерство и Гинекология №12 / 2019
Инвазивные методы предоперационной диагностики состояния регионарных лимфоколлекторов при раке молочной железы
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
В статье приведен обзор литературы по проблеме диагностики микрометастазов в лимфатических узлах у больных раком молочной железы (РМЖ). Показаны развитие и диагностические возможности современных методик ультразвуковой визуализации, таких как эластометрия и эластография, в оценке состояния регионарных зон лимфоотока при РМЖ, а также рассмотрены современные подходы к показаниям для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковой навигацией.
В связи с переосмыслением роли микрометастазов (pNmic) в лимфатическом узле при раке молочной железы (РМЖ), и поскольку подмышечная лимфаденэктомия (ПЛАЭ) более не рассматривается в качестве необходимой процедуры для больных с микрометастазами в подмышечных лимфатических узлах с практической точки зрения, некоторые авторы считают вполне допустимым проводить пациентам с pNmic такую же лечебную тактику, как и пациентам без pNmic. Более того, даже с прогностической точки зрения между пациентами с pNmic и отсутствием метастазов нет значимой разницы в выживаемости [1].
Принимая во внимание эти данные, следует обратить особое внимание на работу Riego J. и соавт. [2]. Ее целями были определение диагностической ценности ультразвукового исследования (УЗИ) аксиллярной области при опухолях pT1, уточнение диагностической роли тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и определение отрицательной прогностической ценности УЗИ аксиллярной области на модели пациентов, удовлетворяющих критериям исследования ACOSOG Z0011. В этом ретроспективном многоцентровом перекрестном исследовании проанализирована диагностическая точность метода у 355 больных РМЖ pT1. Поскольку исследование было многоцентровым, в различных исследовательских центрах применяли различные ультразвуковые приборы. Критериями для определения нормальных лимфоузлов были гиперэхогенность, отсутствие видимого коркового слоя, тонкий гипоэхогенный корковый слой (менее 3 мм). Подозрительными в отношении метастатического поражения считались узлы, которые имели такие признаки, как гипоэхогенный корковый слой толще 3 мм, дольчатый гипоэхогенный корковый слой, фокальные гипоэхогенные дольчатые включения, полностью гипоэхогенные узлы с недифференцируемыми воротами. Не визуализируемые на УЗИ подмышечные узлы или узлы с нормальным строением расценивались как негативный результат УЗИ, а обнаружение подозрительных лимфатических узлов – как позитивный результат УЗИ.
Всем пациентам выполняли УЗИ аксиллярной области; видимые узлы подвергались ТАБ, независимо от их ультразвуковых характеристик. В качестве золотого стандарта применяли биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) и ПЛАЭ. Данные были проанализированы в двух вариантах: при первом pNmic в лимфоузлах считали как наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, при втором – как отсутствие метастазов. Среда моделирования включала всех пациенток, удовлетворяющих критериям ACOSOG Z0011.
Частота метастазов в лимфатических узлах подмышечной области в данном исследовании составила 22,8%. Чувствительность УЗИ аксиллярной области: 46,9% – в случае, когда рNmic считали как метастатическое поражение; 66,7% – в случае, когда рNmic считали как отсутствие метастатического поражения. Чувствительность УЗИ+ТАБ составила 52,6% – в случае, когда рNmic считали как метастатическое поражение; 72,0% – в случае, когда рNmic считали как отсутствие метастатического поражения. В среде моделирования УЗИ аксиллярной области имело чувствительность 75,0%, специфичность – 88,9% и негативную прогностическую значимость 99,2%. Авторы приходят к выводу, что УЗИ аксиллярной области обладает умеренной чувствительностью при опухолях Т1. Поскольку выявление pNmic не имеет клинического смысла и не влечет за собой ПЛАЭ, то, если рассматривать рNmic как отсутствие метастатического поражения, это увеличивает практическую пользу от УЗИ аксиллярной области. У пациентов, удовлетворяющих критериям ACOSOG Z0011, применение одного лишь УЗИ аксиллярной области может помочь определить когорту пациенток, которые не получат пользы от ПЛАЭ.
В исследовании Farrel T. и соавт. [3] проанализировали данные 679 больных РМЖ, пролеченных в период с 2009 по 2012 гг., которым перед операцией выполняли УЗИ аксиллярной области. Пациенткам с подозрительными узлами выполняли ТАБ (или core-биопсию). Пациенткам без метастазов в регионарных лимфоузлах, по данным УЗИ, выполняли БСЛУ. Подозрительные лимфоузлы определяли по таким критериям, как толщина кортикального слоя >3 мм, выраженная эксцентрическая дольчатость и отсутствие ...
