Инвазивные методы выявления нестабильных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях

Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) и внезапной сердечной смерти в большинстве случаев является внутрикоронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ). К основным признакам нестабильной АСБ относятся активное воспаление; крупное, богатое липидами, ядро (более 40% от объема АСБ); тонкая (менее 65 мкм) фиброзная покрышка; эрозии интимы АСБ; надрыв покрышки АСБ; поверхностно расположенные узелки кальция; кровоизлияние в АСБ. Визуализация нестабильных АСБ в коронарных артериях представляет собой очень важное диагностическое направление. В последние годы все активнее развиваются инвазивные и неинвазивные методы выявления нестабильных АСБ. В этом обзоре представлены основные инвазивные инструментальные методики, с помощью которых обнаруживают нестабильные АСБ: внутрисосудистое ультразвуковое исследование с виртуальной гистологией (ВСУЗИ-ВГ), оптическая когерентная томография, спектроскопия в диапазоне, близком к инфракрасному (ИК-спектроскопия), термография, внутрисосудистая магнитно-резонансная томография (МРТ) и прямая визуализация с помощью ангиоскопии. В обзоре мы осветили основные преимущества и ограничения каждого инвазивного метода выявления нестабильной АСБ и перспективы развития данного направления.

Острый коронарный синдром (ОКС) — ведущая причина смертности и инвалидности населения экономически развитых стран. Непосредственной причиной развития ОКС в большинстве случаев служит внутрикоронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ). Термин «нестабильная АСБ» внедрен J. Muller и соавт. в 1989 г. [1]. Авторы предложили концепцию о не ограничивающих кровоток стенозах, которые в результате внезапного разрыва или эрозии АСБ и острого коронарного тромбоза приводят к развитию инфаркта миокарда (ИМ).

К настоящему времени сформировалось четкое представление о морфологических и функциональных особенностях, отличающих нестабильную АСБ от стабильной. К основным признакам нестабильной АСБ относят следующие (рис. 1, см. цв. вклейку): активное воспаление (инфильтрация фиброзной покрышки и адвентиции клетками воспаления, в основном макрофагами, активированными T-клетками и тучными клетками); крупное, богатое липидами ядро (>40% от объема АСБ); тонкая (<65 мкм) фиброзная покрышка; эрозии интимы АСБ; надрыв покрышки АСБ; поверхностно расположенные узелки кальция; кровоизлияние в АСБ.

Выделяют 2 основных типа нестабильных АСБ: фиброатерома с тонкой покрышкой (ФАТК) и эрозированная АСБ [3]. ФАТК — тип АСБ, отличающийся повышенным риском разрыва. Характерными особенностями ФАТК являются наличие крупных липидно-некротических очагов в сочетании с критическим истончением фиброзной покрышки АСБ. На основании ряда работ, включающих патогистологические исследования, у пациентов, умерших от ИМ, установлено, что ФАТК является самым распространенным субстратом коронарного тромбоза. ФАТК часто обнаруживают у больных без симптомов и в непричастной к симптомам артерии у больных, которым проводится вмешательство на другом сосуде. Несколько реже (приблизительно в 30% случаев) при проведении аутопсий выявляют эрозированные АСБ. Для последних характерно образование тромбоза на поверхности покрышки, отсутствие эндотелиальной выстилки при сохранении толщины последней.

Визуализация нестабильных АСБ в коронарных артериях (КА) представляет собой очень важное диагностическое направление. Вот лишь некоторые возможности, открывающиеся с помощью выявления нестабильных АСБ:

1. Выявление группы высокого риска среди клинически стабильных больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и лиц с факторами риска, и проведение у этой категории больных интенсивных профилактических и лечебных мероприятий.
2. Определение и уточнение показаний к лекарственной терапии и применению инвазивных методов лечения.
3. Контроль эффективности проводимой терапии с возможной коррекцией доз препаратов и продолжительности лечения.

До настоящего времени не существует общепринятых методик для выявления нестабильных АСБ. Это диагностическое направление в основном остается в рамках научных исследований. Все методы можно разделить на 2 группы — инвазивные и неинвазивные. Основное преимущество инвазивных методик — большая разрешающая способность, возможность четкой визуализации и определения размеров всех компонентов АСБ. С помощью инвазивных методов можно выявить большую часть характерных для нестабильных АСБ морфологических признаков. Ограничения инвазивных методов — сложность обследования, необходимость госпитализации, осложнения процедуры, относительно высокая стоимость. Преимущества неинвазивных методов — доступность, возможность широкого использования на амбулаторном уровне, вплоть до обследования при диспансеризации. В этой части обзора представлены основные инвазивные инструментальные методики, с помощью которых обнаруживают нестабильные АСБ. Инвазивные методики в настоящее время используются главным образом как дополнительные при проведении коронарографии (КГ).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Позволяет провести точный анализ структуры изучаемого сегмента артерии. С помощью ВСУЗИ получают изображение не только просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки [4], что дает возможность провести детальный качественный анализ АСБ, выявить признаки ее структурной нестабильности, наличие пристеночных тромботических масс, диссекции. ВСУЗИ может давать диагностическую информацию, недоступную при выполнении ангиографии. С использованием серой шкалы производится формирование двухмерного изображения в реальном времени. ВСУЗИ может выявить низкую эхогенность, позитивное ремоделирование и кальциевые включения. Такие характеристики АСБ чаще наблюдаются у пациентов с ОКС, чем при стабильной ИБС [5, 6]. При помощи видеоденситометрического анализа серой шкалы можно оценить некоторые компоненты АСБ, однако этот метод не позволяет с точностью определить все ее структуры. Это связано с особенностями серой шкалы, разрешающая способность которой 300 мкм. Вследствие этого она не является оптимальным способом для точной оценки состава АСБ.

К ограничениям ВСУЗИ относятся невозможность визуализации интимы, изучения сосудов с диаметром просвета меньше 1,5 мм, низкая чувствительность при выявлении тромбов, инвазивность.

При количественной оценке изображений в серой шкале определяются следующие параметры: площадь просвета, общая площадь сосуда, процент стеноза от площади, максимальный и минимальный диаметры просвета, индекс симметричности просв...

65>

Тагиева Н.Р., Шахнович Р.М., Миронов В.М., Руда М.Я.