Инвазивные микозы в неонатологии: профилактика, диагностика и терапия

27.08.2015
1205

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. На основании литературных данных и результатов собственных исследований изучить современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инвазивных микозов у новорожденных.
Материал и методы. При использовании современных микробиологических методов (MALDI-TOF-MS) изучен видовой состав 392 штаммов дрожжевых грибов, выделенных из биологического материала 187 детей, находившихся на лечении в отделениях новорожденных в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в 2013–2014 гг.
Результаты. Анализ литературных данных и результатов собственных исследований выделены факторы риска развития грибкового процесса у новорожденных детей, определены показания для проведения целенаправленной антимикотической терапии, описаны группы препаратов, используемые для терапии и профилактики инвазивного кандидоза в периоде новорожденности.
Заключение. Современная диагностика, раннее начало антимикотической терапии и соблюдение профилактических мер будет способствовать снижению частоты инвазивного кандидоза в группе новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, повышению выживаемости и уменьшению фармакоэкономических затрат их на лечение.

В последние годы микозы представляют собой серьезную клиническую проблему для отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) [1–4]. Это связано со значительным повышением выживаемости глубоко недоношенных детей в связи с развитием современных технологий реанимационно-интенсивной помощи. В процессе выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) возникает необходимость применения различных инвазивных методов лечения, таких как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительное по времени парентеральное питание, пролонгированная катетеризация центральных вен, которые приводят к грибковой колонизации и образованию биопленок как резервуара для системного распространения грибов [2–4]. Инвазивный кандидоз может проявляться как кандидемией, так и грибковым поражением по сути любого органа и ткани организма. Синдром, который является особенно уникальным для недоношенных детей – это гематогенный кандидозный менингоэнцефалит, при котором грибы рода Candida проникают в центральную нервную систему. Он может способствовать увеличению смертности среди новорожденных и формированию отсроченных патологий развития нервной системы [5].

Инвазивные микозы у пациентов с тяжелыми заболеваниями, находящихся в ОРИТН, являются поводом для совершенствования методов ранней диагностики и проведения адекватной профилактической противогрибковой терапии. Подобная необходимость определяется не только частотой встречаемости инвазивных микозов в данной популяции пациентов, но и высокими показателями смертности и экономическими затратами на лечение таких больных [6].

Возбудители микозов у новорожденных

Среди огромного числа грибов, способных выступать в качестве этиологических агентов микозов у человека, в современной перинатальной медицине дрожжевые грибы (в первую очередь род Candida) наиболее значимы. В последние 20 лет мы наблюдаем значительное изменение этиологии кандидозов у новорожденных. Так, если до конца XX века преобладающий вид был Candida albicans, то с начала XXI века и по сей день наблюдается устойчивая тенденция к доминированию Candida non-albicans видов и дрожжей других родов [7]. Этот процесс напрямую связан с внедрением в повседневную практику неонатальной реанимации и хирургии высоких медицинских технологий, увеличивающих шансы на выживание у детей с критическими состояниями, ранее не совместимыми с жизнью. В связи с этим степень тяжести пациентов, а значит и профиль неонатального отделения играет важную роль в этиологии микозов. Так, по данным нашего Центра, в отделениях второго этапа выхаживания доминирующими видами являются Candida albicans, в то время как в отделениях реанимации новорожденных, соотношение частоты встречаемости различных видов дрожжевых грибов иное (таблица).

Следует обратить внимание на значительную трансформацию видового состава грибов, отмечающуюся в последние годы. Так, на сегодняшний день существенную роль в развитии инфекционного процесса у новорожденных, в особенности с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, получающих липиды в составе длительного полного парентерального питания, стали вносить такие казуистически ранее редко встречавшиеся возбудители, как Malassezia furfur.

Частота встречаемости инвазивного кандидоза у новорожденных варьирует в широких пределах и возрастает по мере уменьшения гестационного возраста и массы тела пациентов. К категории максимального риска относятся новорожденные с ЭНМТ, родившиеся ранее 28 недель беременности, у которых инвазивный кандидоз встречается более чем в 10% случаев [8].

Колонизация грибами рода Candida часто приводит к развитию инвазивного кандидоза. Термин «кандидоколонизация» подразумевает заселение грибами кожи и слизистых оболочек, представляет собой определенный этап на пути инвазии грибов в слизистый и подслизистый слои [9, 10]. Термин «кандидоносительство» подразумевает наличие в естественных локусах грибов в значительной концентрации (более 1000–10 000) без клинических проявлений [11, 12]. Мониторинг посевов отделяемого из зева, кала, трахеобронхиального аспирата, раневого отделяемого позволяет судить о возникновении грибковой колонизации пациента. Колонизация нестерильных локусов в ряде случаев предшествует инвазии гриба и его проникновению в кровоток, а также позволяет предположить возможную этиологию кандидемии, так как часто (до 90%) возбудители при колонизации и последующей кандидемии совпадают [13].

Факторы риска распространения грибковой колонизации

У здоровых доношенных детей имеется естественная резистентность организма к грибковой инфекции, обусловленная защитными свойствами поверхности тела ребенка, вступающей в контакт с возбудителем, а также высокой фагоцитарной активностью и другими факторами неспецифического и специфического иммунитета. У недоношенных новорожденных отмечается относительная незрелость всех перечисленных механизмов антиинфекционной защиты, что в критическом состоянии делает их особо уязвимыми к грибковой инфекции.

Список литературы

  1. Антонов А.Г., Приходько Н.А., Анкирская А.С., Рудакова А.А., Припутневич Т.В. Лечение грибковой инфекции у глубоконедоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57(5): 13-6.
  2. Климко Н.Н., ред. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации. М.; 2010. 87с.
  3. Kaufman D., Fairchild K.D. Clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in very-low-birth-weight infants. Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17(3): 638-80.
  4. Manzoni P., Farina D., Leonessa M., d’Oulx E.A., Galletto P., Mostert M. et al. Risk factors for progression to invasive fungal infection in preterm neonates with fungal colonization. Pediatrics. 2006; 118(6): 2359-64.
  5. Hope W.W., Castagnola E., Groll A.H., Roilides E., Akova M., Arendrup M.C. et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused by Candida spp. Clin. Microbiol. Infect. 2012; 18(Suppl.7): 38-52.
  6. Веселов А.В. Эмпирическая, превентивная и профилактическая терапия инвазивных микозов: современное состояние. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009; 11(4): 286-304.
  7. Припутневич Т.В. Оптимизация микробиологической диагностики оппортунистических инфекций у беременных и новорожденных на основе протеометрических и молекулярно-генетических методов: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2014.
  8. Manzoni P., Jacqz-Aigrain E., Rizzollo S., Franco C., Stronati M., Mostert M., Farina D. Antifungal prophylaxis in neonates. Early Hum. Dev. 2011; 87(Suppl.1): S59-60.
  9. Романюк Ф.П. Кандидоз центральной нервной системы у детей. Учебное пособие. СПб.: Изд-во СПб. ун-та экономики и финансов; 1996. 30с.
  10. Романюк Ф.П., Сорокина М.Н., Власюк В.В., Ильина В. Я., Богомолова Т.С. Системный кандидоз у детей раннего возраста. Вестник дерматологии и венерологии. 1994; 2: 9-12.
  11. Буслаева Г.Н. Кандидоз новорожденных и детей первых месяцев жизни: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2002.
  12. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Корнюшин М.А. Кандидоз новорождённых и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении и профилактике кандидоза. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 1996. Приложение. 39с.
  13. Pittet D., Monod M., Suter P.M., Frenk E., Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann. Surg. 1994; 220(6): 751-8.
  14. Beck-Sagué C., Jarvis W.R. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. National Nosocomial Infections Surveillance System. J. Infect. Dis. 1993; 167(5): 1247-51.
  15. Austin N., McGuire W. Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (4): CD003850.
  16. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: БИНОМ; 2008. 480с.
  17. Greenberg R.G., Benjamin D.K. Jr., Gantz M.G., Cotton C.M., Stoll B.J., Walsh M.C. et al. Empiric antifungal therapy and outcomes in extremely low birth weight infants with invasive candidiasis. J. Pediatr. 2012; 161(2):264-9. e2.
  18. Manzoni P., Benjamin D.K., Hope W., Rizzollo S., Del Sordo P., Stronati M. et al. The management of Candida infections in preterm neonates and the role of micafungin. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2011; 24(Suppl.2): 24-7.
  19. Веселов А.В., Климко Н.Н., Кречикова О.И., Клясова Г.А., Агапова Е.Д., Мултых И.Г. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10(4): 345-54.
  20. Leibovitz E. Strategies for the prevention of neonatal candidiasis. Pediatr. Neonatol. 2012; 53(2): 83-9. doi: 10.1016/j.pedneo.2012.01.004.
  21. Kaufman D.A., Manzoni P. Strategies to prevent invasive сandidal infection in extremely preterm infants. Clin. Perinatol. 2010; 37(3): 611-28. doi: 10.1016/j.clp.2010.06.003.

Об авторах / Для корреспонденции

Никитина Ирина Владимировна, к.м.н., врач отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77. E-mail: i_nikitina@oparina4.ru
Ионов О.В., к.м.н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77. E-mail: o_ionov@oparina4.ru
Приходько Н.А., м.н.с. отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77. E-mail: n_prikhodko @oparina4.ru
Припутневич Татьяна Валериевна, д.м.н., зав. отделом микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-25-10. E-mail: priput1@rambler.ru
Антонов Альберт Григорьевич, д.м.н., профессор, г.н.с.отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77.
E-mail: a_antonov @oparina4.ru
Любасовская Людмила Анатольевна, к.м.н., врач-клинический фармаколог отдела микробиологии и клинической фармакологии, ФГБУ НЦАГиП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-25-33. E-mail: labmik@yandex.ru
Киртбая Анна Ревазиевна, зав. по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77. E-mail: kar13@mail.ru
Балашова Екатерина Николаевна, зав. по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, ФГБУ НЦАГиП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77. E-mail: katbal99@gmail.com
Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., зав. отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-66. E-mail: victor.zubkov@mail.ru
Дегтярев Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-66. E-mail: d_degtyarev@oparina4.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь