Акушерство и Гинекология №8 / 2015
Инвазивные микозы в неонатологии: профилактика, диагностика и терапия
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. На основании литературных данных и результатов собственных исследований изучить современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инвазивных микозов у новорожденных.
Материал и методы. При использовании современных микробиологических методов (MALDI-TOF-MS) изучен видовой состав 392 штаммов дрожжевых грибов, выделенных из биологического материала 187 детей, находившихся на лечении в отделениях новорожденных в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в 2013–2014 гг.
Результаты. Анализ литературных данных и результатов собственных исследований выделены факторы риска развития грибкового процесса у новорожденных детей, определены показания для проведения целенаправленной антимикотической терапии, описаны группы препаратов, используемые для терапии и профилактики инвазивного кандидоза в периоде новорожденности.
Заключение. Современная диагностика, раннее начало антимикотической терапии и соблюдение профилактических мер будет способствовать снижению частоты инвазивного кандидоза в группе новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, повышению выживаемости и уменьшению фармакоэкономических затрат их на лечение.
В последние годы микозы представляют собой серьезную клиническую проблему для отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) [1–4]. Это связано со значительным повышением выживаемости глубоко недоношенных детей в связи с развитием современных технологий реанимационно-интенсивной помощи. В процессе выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) возникает необходимость применения различных инвазивных методов лечения, таких как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительное по времени парентеральное питание, пролонгированная катетеризация центральных вен, которые приводят к грибковой колонизации и образованию биопленок как резервуара для системного распространения грибов [2–4]. Инвазивный кандидоз может проявляться как кандидемией, так и грибковым поражением по сути любого органа и ткани организма. Синдром, который является особенно уникальным для недоношенных детей – это гематогенный кандидозный менингоэнцефалит, при котором грибы рода Candida проникают в центральную нервную систему. Он может способствовать увеличению смертности среди новорожденных и формированию отсроченных патологий развития нервной системы [5].
Инвазивные микозы у пациентов с тяжелыми заболеваниями, находящихся в ОРИТН, являются поводом для совершенствования методов ранней диагностики и проведения адекватной профилактической противогрибковой терапии. Подобная необходимость определяется не только частотой встречаемости инвазивных микозов в данной популяции пациентов, но и высокими показателями смертности и экономическими затратами на лечение таких больных [6].
Возбудители микозов у новорожденных
Среди огромного числа грибов, способных выступать в качестве этиологических агентов микозов у человека, в современной перинатальной медицине дрожжевые грибы (в первую очередь род Candida) наиболее значимы. В последние 20 лет мы наблюдаем значительное изменение этиологии кандидозов у новорожденных. Так, если до конца XX века преобладающий вид был Candida albicans, то с начала XXI века и по сей день наблюдается устойчивая тенденция к доминированию Candida non-albicans видов и дрожжей других родов [7]. Этот процесс напрямую связан с внедрением в повседневную практику неонатальной реанимации и хирургии высоких медицинских технологий, увеличивающих шансы на выживание у детей с критическими состояниями, ранее не совместимыми с жизнью. В связи с этим степень тяжести пациентов, а значит и профиль неонатального отделения играет важную роль в этиологии микозов. Так, по данным нашего Центра, в отделениях второго этапа выхаживания доминирующими видами являются Candida albicans, в то время как в отделениях реанимации новорожденных, соотношение частоты встречаемости различных видов дрожжевых грибов иное (таблица).
Следует обратить внимание на значительную трансформацию видового состава грибов, отмечающуюся в последние годы. Так, на сегодняшний день существенную роль в развитии инфекционного процесса у новорожденных, в особенности с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, получающих липиды в составе длительного полного парентерального питания, стали вносить такие казуистически ранее редко встречавшиеся возбудители, как Malassezia furfur.
Частота встречаемости инвазивного кандидоза у новорожденных варьирует в широких пределах и возрастает по мере уменьшения гестационного возраста и массы тела пациентов. К категории максимального риска относятся новорожденные с ЭНМТ, родившиеся ранее 28 недель беременности, у которых инвазивный кандидоз встречается более чем в 10% случаев [8].
Колонизация грибами рода Candida часто приводит к развитию инвазивного кандидоза. Термин «кандидоколонизация» подразумевает заселение грибами кожи и слизистых оболочек, представляет собой определенный этап на пути инвазии грибов в слизистый и подслизистый слои [9, 10]. Термин «кандидоносительство» подразумевает наличие в естественных локусах грибов в значительной концентрации (более 1000–10 000) без клинических проявлений [11, 12]. Мониторинг посевов отделяемого из зева, кала, трахеобронхиального аспирата, раневого отделяемого позволяет судить о возникновении грибковой колонизации пациента. Колонизация нестерильных локусов в ряде случаев предшествует инвазии гриба и его проникновению в кровоток, а также позволяет предположить возможную этиологию кандидемии, так как часто (до 90%) возбудители при колонизации и последующей кандидемии совпадают [13].
Факторы риска распространения грибковой колонизации
У здоровых доношенных детей имеется естественная резистентность организма к грибковой инфекции, обусловленная защитными свойствами поверхности тела ребенка, вступающей в контакт с возбудителем, а также высокой фагоцитарной активностью и другими факторами неспецифического и специфического иммунитета. У недоношенных новорожденных отмечается относительная незрелость всех перечисленных механизмов антиинфекционной защиты, что в критическом состоянии делает их особо уязвимыми к грибковой инфекции.
