Акушерство и Гинекология №8 / 2015

Инвазивные микозы в неонатологии: профилактика, диагностика и терапия

27 августа 2015

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. На основании литературных данных и результатов собственных исследований изучить современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инвазивных микозов у новорожденных.
Материал и методы. При использовании современных микробиологических методов (MALDI-TOF-MS) изучен видовой состав 392 штаммов дрожжевых грибов, выделенных из биологического материала 187 детей, находившихся на лечении в отделениях новорожденных в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в 2013–2014 гг.
Результаты. Анализ литературных данных и результатов собственных исследований выделены факторы риска развития грибкового процесса у новорожденных детей, определены показания для проведения целенаправленной антимикотической терапии, описаны группы препаратов, используемые для терапии и профилактики инвазивного кандидоза в периоде новорожденности.
Заключение. Современная диагностика, раннее начало антимикотической терапии и соблюдение профилактических мер будет способствовать снижению частоты инвазивного кандидоза в группе новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, повышению выживаемости и уменьшению фармакоэкономических затрат их на лечение.

В последние годы микозы представляют собой серьезную клиническую проблему для отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) [1–4]. Это связано со значительным повышением выживаемости глубоко недоношенных детей в связи с развитием современных технологий реанимационно-интенсивной помощи. В процессе выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) возникает необходимость применения различных инвазивных методов лечения, таких как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительное по времени парентеральное питание, пролонгированная катетеризация центральных вен, которые приводят к грибковой колонизации и образованию биопленок как резервуара для системного распространения грибов [2–4]. Инвазивный кандидоз может проявляться как кандидемией, так и грибковым поражением по сути любого органа и ткани организма. Синдром, который является особенно уникальным для недоношенных детей – это гематогенный кандидозный менингоэнцефалит, при котором грибы рода Candida проникают в центральную нервную систему. Он может способствовать увеличению смертности среди новорожденных и формированию отсроченных патологий развития нервной системы [5].

Инвазивные микозы у пациентов с тяжелыми заболеваниями, находящихся в ОРИТН, являются поводом для совершенствования методов ранней диагностики и проведения адекватной профилактической противогрибковой терапии. Подобная необходимость определяется не только частотой встречаемости инвазивных микозов в данной популяции пациентов, но и высокими показателями смертности и экономическими затратами на лечение таких больных [6].

Возбудители микозов у новорожденных

Среди огромного числа грибов, способных выступать в качестве этиологических агентов микозов у человека, в современной перинатальной медицине дрожжевые грибы (в первую очередь род Candida) наиболее значимы. В последние 20 лет мы наблюдаем значительное изменение этиологии кандидозов у новорожденных. Так, если до конца XX века преобладающий вид был Candida albicans, то с начала XXI века и по сей день наблюдается устойчивая тенденция к доминированию Candida non-albicans видов и дрожжей других родов [7]. Этот процесс напрямую связан с внедрением в повседневную практику неонатальной реанимации и хирургии высоких медицинских технологий, увеличивающих шансы на выживание у детей с критическими состояниями, ранее не совместимыми с жизнью. В связи с этим степень тяжести пациентов, а значит и профиль неонатального отделения играет важную роль в этиологии микозов. Так, по данным нашего Центра, в отделениях второго этапа выхаживания доминирующими видами являются Candida albicans, в то время как в отделениях реанимации новорожденных, соотношение частоты встречаемости различных видов дрожжевых грибов иное (таблица).

Следует обратить внимание на значительную трансформацию видового состава грибов, отмечающуюся в последние годы. Так, на сегодняшний день существенную роль в развитии инфекционного процесса у новорожденных, в особенности с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, получающих липиды в составе длительного полного парентерального питания, стали вносить такие казуистически ранее редко встречавшиеся возбудители, как Malassezia furfur.

Частота встречаемости инвазивного кандидоза у новорожденных варьирует в широких пределах и возрастает по мере уменьшения гестационного возраста и массы тела пациентов. К категории максимального риска относятся новорожденные с ЭНМТ, родившиеся ранее 28 недель беременности, у которых инвазивный кандидоз встречается более чем в 10% случаев [8].

Колонизация грибами рода Candida часто приводит к развитию инвазивного кандидоза. Термин «кандидоколонизация» подразумевает заселение грибами кожи и слизистых оболочек, представляет собой определенный этап на пути инвазии грибов в слизистый и подслизистый слои [9, 10]. Термин «кандидоносительство» подразумевает наличие в естественных локусах грибов в значительной концентрации (более 1000–10 000) без клинических проявлений [11, 12]. Мониторинг посевов отделяемого из зева, кала, трахеобронхиального аспирата, раневого отделяемого позволяет судить о возникновении грибковой колонизации пациента. Колонизация нестерильных локусов в ряде случаев предшествует инвазии гриба и его проникновению в кровоток, а также позволяет предположить возможную этиологию кандидемии, так как часто (до 90%) возбудители при колонизации и последующей кандидемии совпадают [13].

Факторы риска распространения грибковой колонизации

У здоровых доношенных детей имеется естественная резистентность организма к грибковой инфекции, обусловленная защитными свойствами поверхности тела ребенка, вступающей в контакт с возбудителем, а также высокой фагоцитарной активностью и другими факторами неспецифического и специфического иммунитета. У недоношенных новорожденных отмечается относительная незрелость всех перечисленных механизмов антиинфекционной защиты, что в критическом состоянии делает их особо уязвимыми к грибковой инфекции.

Никитина И.В., Ионов О.В., Приходько Н.А., Припутневич Т.В., Антонов А.Г., Любасовская Л.А., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Зубков В.В., Дегтярев  Д.Н.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.