Ирбесартан и нефропротекция: влияние на тубулоинтерстициальную ткань и функцию почки в целом

В многочисленных исследованиях показаны плейотропные эффекты и нефропротективное действие блокаторов кальциевых каналов (БРА), в частности ирбесартана, у больных артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом 2 типа. В статье представлены литературные данные, на основании которых препараты класса БРА могут рассматриваться в качестве терапии первой линии у пациентов с АГ, особенно относящихся к категории высокого риска осложнений. Данный класс антигипертензивных лекарственных средств перспективен в связи с рядом потенциальных, еще недостаточно изученных свойств – антифибротических, противовоспалительных, а также возможности сохранения почечной функции у пациентов на гемодиализе.

На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что почка играет ведущую роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на современные методы обследования, высокие технологии и огромное число исследований, посвященных изучению кардиоренального синдрома, до сих пор нельзя однозначно сказать, каким образом развивается поражение почки при сердечно-сосудистой патологии. В последнее время высказывается концепция, согласно которой в первую очередь в патологический процесс вовлекается тубулоинтерстициальная ткань (ТИТ), а отнюдь не клубочковый аппарат почки с развитием гиперфильтрации, микроальбуминурии (МАУ), протеинурии. Причем поражение ТИТ может быть не манифестацией нефропатии, а подлежащим механизмом ее развития [1].

ТИТ – это не просто пассивное пространство, в котором находятся “истинные” функциональные единицы: нефроны и сосуды. Интерстиций участвует практически во всех обменных процессах между канальцами и сосудами почечной паренхимы и медиирует их. Он влияет на клубочковую фильтрацию опосредованно через канальциево-клубочковую обратную связь, на рост и дифференцировку паренхиматозных клеток, определяет эластичность перитубулярных сосудов. Клеточные элементы интерстиция продуцируют ряд местных и системных гормонов [2].

Для сердечно-сосудистых заболеваний характерно развитие первичной хронической тубулоинтерстициальной нефропатии (ТИН), наиболее частой причиной которой является артериальная гипертензия (АГ). Подгруппа ТИН, вызванных ишемическими сосудистыми заболеваниями, имеет общую морфологическую картину – дегенерацию канальцев, интерстициальный фиброз, инфильтрацию мононуклеарными воспалительными клетками. Вовлечение сосудистого компонента, которое происходит гораздо позже при первичной ТИН, в свою очередь вносит вклад в ее прогрессирование [3].

В соответствии с традиционными взглядами при АГ поражение почек начинается с поражения артерий среднего и мелкого калибра (в виде гипертрофии миоинтимы и медии, дегенерации гиалина и склероза). Это приводит к передаче системного артериального давления (АД) на капилляры клубочка и гломерулосклерозу, ишемии последующих структур нефрона, канальциевой атрофии и интерстициальному фиброзу. W. Kriz и соавт. [4] объяснили дополнительный гистопатологический путь поражения ТИТ при первичном поражении клубочков. Дегенеративные и воспалительные процессы вызывают формирование клеточных мостов и фибротическую адгезию между сосудистым клубочком и Боуменовой капсулой, что вызывает отклонение части клубочкового фильтрата в перигломерулярную область. Эта “неправильно” направленная моча, как и утечка белков в канальциевую мочу, вызывает интерстициальное воспаление и поражение канальцев, потерю функционирующих нефронов.

Согласно новой концепции, первым этапом поражения почки при АГ является повреждение именно канальцев и интерстиция. L. Tylicki и соавт. показали повышение экскреции с мочой маркеров поражения канальцев (N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы) у пациентов с нелеченой первичной АГ без клинических симптомов сосудистых или клубочковых повреждений [5]. Предполагается, что при воспалении ТИТ в процесс вовлекаются цитокины, факторы роста, вазоактивные молекулы и свободные радикалы кислорода, которые вносят вклад в развитие поражения почечных клубочков и сосудов.

Сегодня известно [6], что при определенных заболеваниях, таких как сахарный диабет (СД), увеличение интерстициального фиброза напрямую коррелирует со снижением клиренса креатинина. Напротив, степень поражения клубочкового аппарата не коррелирует значимо с почечными исходами. Это происходит в связи с тем, что перигломерулярный фиброз может привести к перитубулярному рубцеванию и формированию барьера на пути потока в проксимальный каналец. В данной ситуации клубочек может быть структурно нормальным, но не иметь канальца. Число таких “атубулярных” клубочков намного превосходит число клубочков с глобальным склерозом на модели почечной абляции, что подтверждает следующую теорию: относительно сохранная клубочковая структура не подразумевает нормального функционирования нефрона. Это объясняет преимущественное значение поражения ТИТ при сердечнососудистой патологии по сравнению с клубочковым аппаратом, в связи с чем своевременное адекватное воздействие на ТИТ с помощью лекарственных препаратов обеспечит сохранение или улучшение почечной функции и прогноза пациента.

В связи с этим возникает вопрос выбора антигипертензивного препарата для воздействия на ТИТ и почечную функцию в целом. Основой для решения данного вопроса служит изучение патогенеза поражения ТИТ, важным звеном которого является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Главным агентом, через который реализуется негативное влияние РААС на...

Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г.