Ишемическая болезнь сердца: фокус на острый инфаркт миокарда правого желудочка

В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца и в частности, острый инфаркт миокарда (ОИМ) по-прежнему широко распространены и вносят серьезный вклад в общую смертность населения. Данный обзор литературы посвящен ОИМ правого желудочка (ПЖ) как наименее изученному вопросу в современной кардиологии. В статье описаны особенности кровоснабжения желудочков сердца, клиническая картина, а также критерии диагностики и прогноз в случае поражения ПЖ. Рассмотрена современная тактика ведения таких пациентов, включая раннюю реваскуляризацию с помощью чрескожного коронарного вмешательства.

Изолированный острый инфаркт миокарда (ОИМ) правого желудочка (ПЖ) встречается в клинической практике кардиолога редко. Его истинная частота в настоящее время точно не установлена. С помощью неинвазивных методов диагностики при ОИМ нижней стенки поражение правых отделов сердца выявляется в 50% случаев, в 10% — поражение передней стенки и примерно в 3% — изолированный ОИМ ПЖ [1,2].

Впервые ОИМ ПЖ был описан в 1930 г. A. Sanders, наблюдавшим больного с ОИМ, у которого отмечались артериальная гипотония, повышение центрального венозного давления в отсутствие хрипов в легких [3]. Еще в 1974 г. J. Cohn и соавт.описали основные гемодинамические изменения и особенности клинической картины у больных ОИМ ПЖ [4]. В литературе описывается увеличение госпитальной смертности и различных осложнений при ОИМ левого желудочка (ЛЖ) с вовлечением ПЖ [5]. В случае проведения своевременного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) смертность больных с ОИМ ПЖ снижается более чем в 4 раза [6].

Рассмотрим анатомию кровоснабжения правого желудочка. ПЖ кровоснабжается правой коронарной артерией (ПКА) и левой коронарной артерией (ЛКА). Ветви ПКА схематически показаны на рисунке (см. цв. вклейку).

По данным авторов, в 40—45% случаев ЛКА еще до разделения на ветви может отдавать артерию, питающую синусный узел [7, 8]. На передней поверхности сердца передняя межжелудочковая ветвь непостоянно отдает выраженную артерию — правожелудочковую ветвь. Эта артерия является остатком фетального круга Вьессена и приобретает важнейшее значение как при врожденных пороках сердца, так и при ишемической болезни сердца (ИБС), особенно при высоких окклюзиях правожелудочковой ветви [8, 9].

В настоящее время выделяют 3 типа кровоснабжения миокарда желудочков: правый, левый и сбалансированный тип кровоснабжения. Преобладание левой или правой КА в васкуляризации задней межжелудочковой перегородки (МЖП) и заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ определяет тип кровоснабжения [7]. Таким образом, эпикардиальные ветви системы ПКА участвуют в васкуляризации правого предсердия, межпредсердной перегородки, свободной стенки ПЖ, задней стенки, МЖП, сосочковых мышц ПЖ и частично заднемедиальной группы сосочковых мышц ЛЖ [2].

Наиболее частой причиной ишемии миокарда являются атеросклеротические изменения КА [10]. Коронарный кровоток лимитируется также при наличии тромбов в КА, при возникновении спазма в них, иногда при эмболии КА, сужении их сифилитическими гуммами [8]. Определенные участки КА, такие как бифуркации или боковые ветви, являются областями с предрасположенностью к атеросклеротическим поражениям [7, 9]. В ПКА атеросклеротические поражения чаще локализуются в проксимальных и средних сегментах артерии [9]. Окклюзия ПКА часто приводит к нарушению кровоснабжения синоатриального, атриального и/или атриовентрикулярного (АВ) узлов, приводя к таким нарушениям ритма и проводимости, как синусовая брадикардия, фибрилляция предсердий и AВ-блокада; кроме того, может развиться ОИМ предсердий [11].

Площадь ишемизированного миокарда и выраженность клинических проявлений зависят от локализации поражения. Характерным для ОИМ ПЖ считают отсутствие признаков острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения (одышки, удушья, влажных хрипов в легких) вследствие уменьшения объема крови, выбрасываемой ПЖ в легочную артерию, и снижения наполнения ЛЖ [12].

В норме при усилении притока крови к правым отделам сердца увеличивается ударный объем (УО) ПЖ (механизм Старлинга). При ОИМ ПЖ снижаются систолическая функция и УО ПЖ и наполнение левых отделов. Вследствие этого типичными признаками ОИМ ПЖ считают триаду симптомов: артериальную гипотонию, повышение давления в яремных венах и правом предсердии, отсутствие хрипов при аускультации легких. Эти симптомы можно считать маркерами в диагностике ОИМ ПЖ, которые имеют высокую специфичность (96%), но низкую чувствительность (25%) [12, 13]. Часто причиной летального исхода при ОИМ ПЖ, особенно у лиц пожилого возраста, является кардиогенный шок [10]. Кроме того, имеется высокий риск разрыва ишемизированной МЖП [14].

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) при ОИМ ПЖ. Электрокардиографию считают самым важным методом диагностики ишемии и ОИМ. При подозрении на ОИМ ПЖ требуется дополнительно записать правые грудные отведения: V3R—V4R—V5R—V6R. Эти отведения необходимо записывать во всех случаях заднедиафрагмальных и з...

Акбалаева Б.А., Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Сидоренко Б.А.