Ишемическая болезнь сердца, осложненная сердечной недостаточностью: возможности хирургического лечения

Цель исследования — оценить отдаленные результаты хирургической реконструкции левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В период с 1996 по 2010 г. в нашей клинике выполнено хирургическое лечение 136 больным ИБС, осложненной ХСН. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — больные с аневризмой ЛЖ (n=70), 2-я — пациенты с ишемической кардиомиопатией (n=66). Всем больным выполняли коронарное шунтирование, реконструкцию ЛЖ по Дору, коррекцию митральной регургитации средней и высокой степени. Госпитальная летальность во 2-й группе составила 5,4%, все больные 1-й группы благополучно перенесли операцию. У всех выживших пациентов после операции отмечено уменьшение размеров ЛЖ, сферичности полости ЛЖ, увеличение фракции выброса ЛЖ. В 1-й группе 10-летняя выживаемость составила 78%, во 2-й — 56,5%. У 80,2% больных 1-й группы и 68% пациентов 2-й группы отсутствовала ХСН высоких функциональных классов (III—IV) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца через 10 лет после операции. Таким образом, хирургическое воздействие на все компоненты внутрисердечной патологии у больных ИБС с ХСН позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одна из основных причин госпитализации населения экономически развитых стран. Около 700 000 новых больных ХСН выявляется ежегодно в США. Из них 35—40% погибают от прогрессирования заболевания в течение 2 лет, несмотря на значительные успехи в фармакотерапии ХСН, достигнутые за последние годы [1, 2].

Ишемическое повреждение миокарда и его гибернация с последующей дисфункцией и ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) — основные механизмы развития ХСН у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). В результате у таких пациентов ЛЖ увеличивается, изменяется его форма, повышается напряжение миокарда. Это приводит к увеличению потребления миокардом кислорода, ограничению субэндокардиального кровотока, что ведет к прогрессированию ишемической контрактильной дисфункции миокарда. Хирургическая реконструкция ЛЖ с реваскуляризацией миокарда позволяет улучшить его геометрию и восстановить коронарный кровоток, что должно привести к уменьшению выраженности ХСН у больных этой категории.

Цель настоящего исследования — оценить влияние реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) на выживаемость и клиническое состояние больных ИБС с ХСН в отдаленном периоде.

Материал и методы

В период с 1996 по 2010 г. в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере хирургическая реконструкция ЛЖ с реваскуляризацией миокарда выполнена 136 больным ИБС, осложненной ХСН. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены больные с рубцовой дискинетической аневриз-мой ЛЖ (n=70), 2-ю группу (n=66) составили пациенты с ишемической кардиомиопатией (ИКМП).

Критериями постановки диагноза ИКМП являлись следующие:

1) атеросклеротическое поражение коронарных артерий; 2) дилатация ЛЖ (индекс конечного диастолического размера — КДР >35 мл/м²; 3) систолическая дисфункция (фракция выброса — ФВ ЛЖ <35%); 4) отсутствие крупного эндокардиального рубца, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и результатам гистологичес-кого исследования стенки ЛЖ после операции; 5) ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

В предоперационном периоде всем пациентам выполняли двухмерную ЭхоКГ, коронарографию, левую вент-рикулографию, зондирование правых отделов сердца.

Консервативная терапия до операции и после нее включала препараты следующих групп: пролонгированные нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, дезагреганты. Значительных различий по медикаментозной терапии между группами не было.

Хирургические вмешательства всем пациентам про-изводили в условиях искусственного кровообращения, нормотермической антеградной кровяной кардиоплегии. Выполняли КШ, реконструкцию ЛЖ по Дору с использованием манекена для определения формы и объема остаточной полости желудочка, коррекцию ишемической митральной недостаточности (регургитация III и IV степени).

Отдаленные результаты лечения больных ИБС, осложненной ХСН, оценивали на основании результатов амбулаторного или стационарного обследования, а также на данных анкетного опроса.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ Statistica v.6.0

Качест...

Кузнецов Д.В., Хохлунов С.М., Семагин А.П., Суслина Е.А., Хохлунов М.С., Поляков В.П.