Кардиология №4 / 2016
Ишемическая болезнь сердца у пациента с метаболическим синдромом: тактика антиангинальной терапии
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва
В настоящее время в Российской Федерации ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов. Качество жизни пациентов этой категории зависит от тактики терапии, позволяющей уменьшить частоту ангинозных приступов, расширить двигательную активность. Одними из препаратов первого ряда при ИБС являются β-адреноблокаторы. Однако в практике клинициста часты случаи, когда у пациента имеется сочетание патологий, ограничивающих данную стратегию терапии. В частности, назначение β-адреноблокаторов ограничено у пациентов с метаболическим синдромом (МС), так как часть препаратов этого класса отрицательно влияет на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены. В таких ситуациях препаратом выбора может служить ивабрадин — препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в селективном и специфическом ингибировании If-каналов синусового узла. Препарат, который обладает метаболической нейтральностью, оказывает отрицательное хронотропное действие, не оказывает отрицательного инотропного действия, а также в отличие от β-адреноблокаторов не влияет на атриовентрикулярную проводимость
и артериальное давление.
Сердечно-сосудистая заболеваемость сохраняет лидирующую позицию по причине инвалидизации и смертности.
По данным ВОЗ, в мире более 17 млн человек страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1]. Значительную долю в сердечно-сосудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже — 7% [2, 3].
По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. [3].
Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.
Современные рекомендации по диагностике и лечению ССЗ основываются на мультидисциплинарной идентификации факторов риска и обосновании оценки их достоверности по прогностической значимости. Впервые концепция стратификации риска была предложена по результатам Фрамингемского исследования в США. В дальнейшем были проведены аналогичные исследования на популяции других стран, что позволило создать оценочную шкалу SCORE.
В 2007 г. была предложена модификация данного алгоритма для оценки 10-летнего риска развития ССЗ, при этом подчеркивалась глобальность этих положений [4, 5].
Предложенная система стратификации риска развития ССЗ была основана на общности этиологии инфаркта миокарда, инсульта и заболеваний периферических сосудов, а именно, атеросклероза. В системе SCORE учитываются такие факторы риска, как возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина или соотношение общий холестерин/липопротеиды низкой плотности. Однако данные клинической практики свидетельствуют, что мы не можем ограничиваться только этим перечнем [4, 5].
Стабильное и устойчивое сочетание классических факторов с метаболическими нарушениями было обозначено термином «метаболический синдром» (МС), который представляет собой кластер следующих показателей: ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет (СД) [5].
МС зарубежными и отечественными исследователям-экспертами ВОЗ характеризуется как «пандемия ХХI века».
В 2012 г. Международная федерация диабета озвучила эпидемиологические данные распространенности СД (как основную составную часть МС): в 47 странах Европейского региона (в том числе России), в которых проводились исследования, зарегистрированы 52,8 млн пациентов в возрасте от 20 до 79 лет, страдающих СД, что составляет 8,1% от населения. Согласно прогнозам, этот показатель к 2030 г. увеличится до 9,5%, что составит 64 млн человек. Влияние МС на современное общество нельзя недооценивать, поскольку этот симптомокомплекс встречается почти у каждого четвертого взрослого человека. Масштабы проблемы настолько велики, что МС признан не только медицинской, но и социальной проблемой [6, 7].
В настоящее время МС является одним из важнейших модифицируемых независимых факторов риска развития ССЗ.
Исходя из патогенеза можно констатировать, что наличие МС формирует коморбидный фон в виде метаболических нарушений у больных ССЗ (АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность – ХСН) через взаимосвязь с инсулинорезистеностностью [6—8].
По данным исследований, проведенных в США, наличие МС ассоциируется с увеличением риска смерти от ССЗ по сравнению с таковым у лиц без МС. В исследовании PAMELA, продолжавшемся 11 лет, было показано, что у лиц с МС, по критериям АТР ІІ, риск смерти от ССЗ в 2—3 раза выше, чем у лиц без метаболических нарушений [7, 8]. Огромный интерес представляют работы, демонстрирующие корреляции между МС и ранним началом ИБС. Имеется ряд работ, демонстрирующих, что наличие МС представляет высокий риск раннего развития ИБС, однако прогностическая значимость этого явления представляется суммой составляющих МС [8].
По данным ряда эпидемиологических и проспективных исследований, высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое является одним из прогностически неблагоприятных факторов, отягощающих течение ССЗ и значительно влияющих на продолжительность жизни. Предположительным механизмом увеличения риска развития ССЗ при высокой ЧСС считают повышенную потребность миокарда в кислороде с истощением энергетических ресурсов и повышением риска дестабилизации атеросклеротической бляшки [4, 9].
Ранее ЧСС не расценивалась как значимый фактор риска при проведении стратификации. Данные регистра CASS (Coronary Artery Surgery Study), включившего 24 959 пациентов, ...
