Кардиология №4 / 2016

Ишемическая болезнь сердца у пациента с метаболическим синдромом: тактика антиангинальной терапии

18 апреля 2016

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва

В настоящее время в Российской Федерации ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов. Качество жизни пациентов этой категории зависит от тактики терапии, позволяющей уменьшить частоту ангинозных приступов, расширить двигательную активность. Одними из препаратов первого ряда при ИБС являются β-адреноблокаторы. Однако в практике клинициста часты случаи, когда у пациента имеется сочетание патологий, ограничивающих данную стратегию терапии. В частности, назначение β-адреноблокаторов ограничено у пациентов с метаболическим синдромом (МС), так как часть препаратов этого класса отрицательно влияет на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены. В таких ситуациях препаратом выбора может служить ивабрадин — препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в селективном и специфическом ингибировании If-каналов синусового узла. Препарат, который обладает метаболической нейтральностью, оказывает отрицательное хронотропное действие, не оказывает отрицательного инотропного действия, а также в отличие от β-адреноблокаторов не влияет на атриовентрикулярную проводимость ­
и артериальное давление.

Сердечно-сосудистая заболеваемость сохраняет лидирующую позицию по причине инвалидизации и смертности. ­

По данным ВОЗ, в мире более 17 млн человек страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1]. Значительную долю в сердечно-сосудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже — 7% [2, 3].­

По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. [3].­

Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности ­и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.

Современные рекомендации по диагностике и лечению ССЗ основываются на мультидисциплинарной идентификации факторов риска и обосновании оценки их достоверности по прогностической значимости. Впервые концепция стратификации риска была предложена по результатам Фрамингемского исследования в США. В дальнейшем были проведены аналогичные исследования на популяции других стран, что позволило создать оценочную шкалу SCORE. ­

В 2007 г. была предложена модификация данного алгоритма для оценки 10-летнего риска развития ССЗ, при этом подчеркивалась глобальность этих положений [4, 5].

Предложенная система стратификации риска развития ССЗ была основана на общности этиологии инфаркта миокарда, инсульта и заболеваний периферических сосудов, а именно, атеросклероза. В системе SCORE учитываются такие факторы риска, как возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина или соотношение общий холестерин/липопротеиды низкой плотности. Однако данные клинической практики свидетельствуют, что мы ­не можем ограничиваться только этим перечнем [4, 5].

Стабильное и устойчивое сочетание классических факторов с метаболическими нарушениями было обозначено термином «метаболический синдром» (МС), который представляет собой кластер следующих показателей: ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет (СД) [5]. ­

МС зарубежными и отечественными исследователям-экспертами ВОЗ характеризуется как «пандемия ХХI века».

В 2012 г. Международная федерация диабета озвучила эпидемиологические данные распространенности СД (как основную составную часть МС): в 47 странах Европейского региона (в том числе России), в которых проводились исследования, зарегистрированы 52,8 млн пациентов в возрасте от 20 до 79 лет, страдающих СД, что составляет 8,1% от населения. Согласно прогнозам, этот показатель к 2030 г. увеличится до 9,5%, что составит 64 млн человек. Влияние МС на современное общество нельзя недооценивать, поскольку этот симптомокомплекс встречается почти у каждого четвертого взрослого человека. Масштабы проблемы настолько велики, что МС признан не только медицинской, но и социальной проблемой [6, 7].

В настоящее время МС является одним из важнейших модифицируемых независимых факторов риска развития ССЗ.­

Исходя из патогенеза можно констатировать, что наличие МС формирует коморбидный фон в виде метаболических нарушений у больных ССЗ (АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность – ХСН) через взаимосвязь с инсулинорезистеностностью [6—8].

По данным исследований, проведенных в США, наличие МС ассоциируется с увеличением риска смерти от ССЗ по сравнению с таковым у лиц без МС. В исследовании PAMELA, продолжавшемся 11 лет, было показано, что у лиц с МС, по критериям АТР ІІ, риск смерти от ССЗ в 2—3 раза­ выше, чем у лиц без метаболических нарушений [7, 8]. Огромный интерес представляют работы, демонстрирующие корреляции между МС и ранним началом ИБС. Имеется ряд работ, демонстрирующих, что наличие МС представляет высокий риск раннего развития ИБС, однако прогностическая значимость этого явления представляется суммой составляющих МС [8].

По данным ряда эпидемиологических и проспективных исследований, высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое является одним из прогностически неблагоприятных факторов, отягощающих течение ССЗ и значительно влияющих на продолжительность жизни. Предположительным механизмом увеличения риска развития ССЗ при высокой ЧСС считают повышенную потребность миокарда в кислороде с истощением энергетических ресурсов и повышением риска дестабилизации атеросклеротической бляшки [4, 9].

Ранее ЧСС не расценивалась как значимый фактор риска при проведении стратификации. Данные регистра CASS (Coronary Artery Surgery Study), включившего 24 959 пациентов, ...

Потешкина Н.Г., Трошина А.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.