Ишемический инсульт: факторы риска и новые подходы к профилактике

В настоящее время ишемический инсульт во всем мире остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности. В значительной степени это связано с неэффективной и плохо организованной профилактикой артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. В контексте общих подходов к предупреждению атеротромботических ишемических исходов в обзоре рассматривается соотношение факторов риска инсульта, обсуждаются современные методы антигипертензивной, гипохолестеринемической и антитромбоцитарной терапии. Отмечается, что комплексный характер факторов риска ишемических нарушений мозгового кровообращения диктует необходимость "пакетного" подхода к их профилактике. Рассматриваются перспективы применения комбинированных препаратов с фиксированными дозировками компонентов в целях предупреждения ишемического инсульта, как элемента стратегии снижения общего кардиоваскулярного риска.

В последние годы проблема предупреждения ишемического инсульта привлекает все большее внимание. Это объясняется тем, что, несмотря на все достижения фармакологии и проведение многочисленных клинических исследований по первичной и вторичной профилактике этого тяжелого кардиоваскулярного исхода, он сохраняет свои позиции в качестве второй ведущей причины смертности и одной из основных причин стойкой инвалидизации как в индустриальных, так и развивающихся странах. Ежегодно инсульт уносит свыше 5 млн. жизней, и на его долю приходится почти треть всех случаев сердечно-сосудистой смерти [1,2]. Еще 15 млн. человек выживают после перенесенного инсульта, но около двух третей из них становятся инвалидами [3,4]. По эпидемиологическим данным, каждый пятый выживший пациент перенесет повторный ишемический инсульт в течение 5 лет после первого [5]. Всего в мире насчитывается свыше 50 млн. больных, перенесших первый инсульт и испытывающих страх погибнуть от второго. Чрезвычайно велики и экономические потери, связанные с инсультом. Ежегодные прямые и косвенные расходы на его лечение оцениваются в десятки миллиардов долларов [5].

К большому сожалению, во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о факторах риска инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта. Это тем более печально, что, практически со всех точек зрения, ишемический инсульт представляет собой чрезвычайно выигрышный объект для превентивных медицинских вмешательств. Данное заболевание характеризуется высокой распространенностью, сопряжено с резким снижением качества жизни и значительными экономическими потерями, его основные факторы риска достаточно неплохо очерчены и в целом поддаются модификации, разработаны эффективные профилактические мероприятия [6]. Так, по данным Американской ассоциации по инсульту [7], к факторам его риска следует отнести артериальную гипертензию, гиперлипидемию, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных артерий, а также курение, злоупотребление алкоголем, адинамию, несбалансированное питание. Практически все они, в той или иной степени, поддаются коррекции.

Это, однако, не означает, что все теоретические проблемы, связанные с предупреждением инсульта и его вторичной профилактикой, уже решены. Установлено, в частности, что риск атеросклеротической болезни и, следовательно, ее основных исходов лишь наполовину определяется общепризнанными факторами риска. Все большее значение начинают придавать воспалительным механизмам развития атеросклероза, инфекционным агентам и т.д. Это, в свою очередь, ведет к попыткам идентификации новых факторов риска сосудистых заболеваний, в т.ч. ишемического инсульта, и разработке на основе этих данных новых методов их лечения и профилактики [8]. Ниже будут рассмотрены современные подходы к предупреждению ишемического инсульта, применительно к хорошо изученным и менее охарактеризованным факторам риска его развития.

Антигипертензивная терапия

Артериальная гипертензия представляет собой самый распространенный и лучше всего поддающийся коррекции фактор риска ишемического инсульта (как первого, так и повторного) [7,9]. По приблизительным оценкам, гипертензией обусловлена половина всех случаев развития инсульта. Показано, что его риск удваивается при каждом повышении диастолического артериального давления на 7 мм рт. ст. выше нормального уровня [10]. Систолическая или комбинированная гипертензия также ассоциируется с возрастанием риска инсульта. Имеются данные, что даже при легкой артериальной гипертензии вероятность инсульта увеличивается на 75% [11].

Еще в начале 90-х гг. прошлого столетия систематический обзор 14 рандомизированных контролируемых клинических исследований показал, что применение антигипертензивных средств снижает риск первого инсульта у пациентов с артериальной гипертензией [12]. В исследованиях принимали участие пациенты преимущественно среднего возраста, использовавшие, главным образом, диуретики и бета-адреноблокаторы. В последующем эта база данных была дополнена результатами 3 испытаний, в которые включались пожилые больные [13]. Было установлено, что применение антигипертензивной терапии снижает риск развития первого инсульта на 38%, причем хороший профилактический эффект был получен и у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией.

В последующие годы была проведена серия клинических испытаний, в которых в качестве антигипертензивных средств у больных с высоким риском инсульта применялись ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы кальциевы...

!-->

В.М. Полонский