Ишемический инсульт при фибрилляции предсердий: влияние предшествующей терапии на раннее функциональное восстановление пациента

Аннотация. Доказано снижение риска инсульта на 60–70% у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) под влиянием антикоагулянтной терапии. Однако число случаев острых нарушений мозгового кровообращения у этих пациентов остается немалым, что связано с полиморбидностью больных.
Цель – уточнить взаимосвязь раннего функционального восстановления пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) и ФП с предшествующей превентивной терапией.
Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных регистра пациентов с ИИ и ФП. Оценивались тяжесть неврологических нарушений при поступлении (NIHSS) и степень раннего функционального восстановления больных при выписке из стационара (mRs).
Результаты. До инсульта антитромботические препараты принимали 82 (41%) пациента: тромбоцитарные антиагреганты (ААГ) – 36 (18%), прямые оральные антикоагулянты – 27 (13,5%), антагонисты витамина К – 19 (9,5%). Антигипертензивную терапию (АГТ) получали 52% больных с артериальной гипертензией (АГ), статины – 17 (8,5%). Превентивное лечение в соответствии с современными стандартами (комбинация оральных антикоагулянтов, АГТ и гиполипидемической терапии) получали только 7 (3,5%) пациентов с ФП. По данным дискриминантного анализа получена многофакторная модель для оценки потенциала раннего восстановления больных, включившая балл по NIHSS, тяжесть АГ, наличие хронической сердечной недостаточности, АГТ, антитромбоцитарной терапии, показатели липидного обмена, уровень гликемии (Лямбда Уилкса: 0,42605 прибл. F (10,111) = 14,953, p < 0,0000). Благоприятный функциональный исход ассоциировался с наличием АГТ – отношение шансов (ОШ) 2,498 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,401– 4,454), приемом ОАК – ОШ 2,622 (95% ДИ: 1,213–5,666) либо ААГ – ОШ 2,98 (95% ДИ: 1,328–6,687). Гиполипидемическая терапия также показала сопряженность с благоприятным функциональным исходом – ОШ 2,469 (95% ДИ: 0,775–7,861), что, однако, не достигло уровня статистической значимости и может быть обусловлено небольшим числом пациентов, принимавших статины.
Заключение. Соответствие превентивного лечения современным рекомендациям по ведению пациентов с ФП ассоциируется с более благоприятным ранним функциональным восстановлением.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) – фактор высокого риска системных эмболий и непосредственная причина ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у 30% пациентов [1–3]. В настоящее время мы располагаем четкими рекомендациями по профилактике инсульта при ФП, в которых определены критерии превентивного назначения антикоагулянтов. Эти рекомендации основаны на результатах многочисленных широкомасштабных исследований, включавших пациентов с различными коморбидными состояниями, что обусловливает их применимость к большинству больных ФП для повышения терапевтического эффекта в предупреждении ОНМК при одновременной минимизации риска кровотечений [4, 5].

Доказано снижение риска инсульта на 60–70% у больных ФП под влиянием антикоагулянтной терапии (АКТ), однако, к сожалению, абсолютное число ОНМК у этих пациентов остается немалым, что связано, помимо прочего, с фактором полиморбидности. Широко обсуждается значение превентивной терапии с точки зрения тяжести развившегося инсульта, а также функционального восстановления пациента после перенесенного ОНМК. Установлено, что прием оральных антикоагулянтов (ОАК) в рамках первичной профилактики ассоциируется с менее тяжелым ишемическим инсультом (ИИ) [6–11]. Однако влияние антикоагулянтной, равно как и антигипертензивной и гиполипидемической терапии на раннее функциональное восстановление больных с инсультом и ФП требует уточнения.

Цель исследования – уточнить взаимосвязь раннего функционального восстановления пациентов с ИИ и ФП с предшествующей превентивной терапией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ данных регистра пациентов с ИИ и ФП, находившихся на лечении во 2-м неврологическом отделении ФГБНУ «Научный центр неврологии» и 10-м неврологическом отделении ФГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» в 2014–2018 гг. Исследование было одобрено комитетом по этике Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» (протокол № 27 от 21.12.2017).

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, мужчины и женщины, ИИ, подтвержденный данными нейровизуализации, наличие ФП.

Всего в исследовании были изучены данные 200 пациентов – 96 (48%) мужчин и 104 (52%) женщин. Возраст участников на момент включения варьировал от 33 до 93 лет (в среднем 71 ± 9 лет).

С целью верификации характера инсульта и локализации инфаркта мозга больным при поступлении проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головы (Magnetom Symphony, Siemens, напряженность магнитного поля 1,5 Т) или компьютерная томография головы (Brilliance 16P, Philips). Также всем пациентам выполнялись дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), электрокардиография и при наличии показаний холтеровское мониторирование, эхокардиография, исследование гематологических показателей в соответствии со стандартом лечения больных инсультом.

Уточнялись характер ФП (пароксизмальная, постоянная) и ее причины (клапанная, неклапанная). Риск тромбоэмболических осложнений оценивался с помощью шкалы CHA2DS2VASc. Анализировалось предшествовавшее превентивное лечение пациентов (прием антитромботических, антигипертензивных, гиполипидемических препаратов), оценивалось качество терапии (соответствие современным рекомендациям, достижение целевых уровней липидов в сыворотке крови).

Выраженность неврологических нарушений при поступлении определялась посредством шкалы NIHSS. Для оценки степени раннего функционального восстановления больных при выписке из стационара (2–3 нед. от дебюта ОНМК) применялась модифицированную шкалу Рэнкина (mRs). В результате участники были распределены на две группы:

• 1-я группа – 117 пациентов, функционально независимых на момент выписки (mRs 0–2);
• 2-я группа – 83 пациента, нуждающихся в посторонней помощи (mRs 3–5).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при...

Л.А. Гераскина, М.Ю. Максимова, А.В. Фонякин, Н.И. Гарабова, М.Г. Буржунова