Ишемический инсульт

23.06.2017
Просмотров: 275

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – инсульт, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга.
Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и не относят к ИИ, но вместе с последним относят к группе ОНМК по ишемическому типу.
КОД МКБ-10: 163.0. Инфаркт мозга вследствие тромбоза прецеребральных артерий. 163.1. Инфаркт мозга вследствие эмболии прецеребральных артерий. 163.2. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза прецеребральных артерий. 163.3. Инфаркт мозга вследствие тромбоза мозговых артерий. 163.4. Инфаркт мозга вследствие эмболии мозговых сосудов. 163.5. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза мозговых артерий. 163.6. Инфаркт мозга вследствие тромбоза вен мозга, непиогенный. 163.8. Другой инфаркт мозга. 163.9. Инфаркт мозга неуточненный. 164. Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Цереброваскулярные з739dаболевания во9f09 всем8e33 мирbcfdе з5d52ани16e9мают вто7a39рое мес2921то7a394eec сред20e7и приc8a0чин смеf4baрти и я64e7вляются гe121лавно8eb3й приc8a0чино8eb3й инвал33ddидиз5d52ации взрос70baлого н46b6асе64a3ления. Поf63a д3f10анным ВОЗ, в 200614c2 г. в мирbcfdе о6e07т инсуe676льта умер543bли около 5,5 мл79b95223н человек.

Заболеваемость инсул282dьто7a39м зн46b6ачит6315ельно8eb3 варь09c7ируется в различных реги1740он46b6ахо6e07т 1 до32c1 5 сл32f7учаев н46b6а 1000 н46b6асе64a3ления в год. Нd07dевысо3526кую з5d52або2d93леваемость о6e07тмечают в стран46b6ах Северно8eb3й и Центрально8eb3й Европы (09091,38–0,47 н46b6а 1000 н46b6асе64a3ления), высо3526кую – в Восто7a39чно8eb3й Европе. В Российской Федерации з5d52або2d93леваемость инсул282dьто7a39м сред20e7и люд340bей старше 25 леa18fт с0b76оставляет 3,48, а смертно8eb3сть – 1,17e597 н46b6а 1000 н46b6асе64a3ления в год. В США час5f87то6e07та инсуe676льта сред20e7и жит6315елей евро5c86пеоидно8eb3й расы с0b76оставляет 1,387d2c–1,67 н46b6а 1000 н46b6асе64a3ления.

Поf63a д3f10анным междb749ун46b6ародных мно8eb3гоцентровых исслеea2aдо32c1ваний, со3526о6e07тно8eb3шение ишем5d3dического и гем1887оррагического инсульто7a39в с0b76оставляет в среднеe9a5м 4:1f9bb–5:1 (80–85% и 15–20%).

Доля ОНМ6d27К в с04b4труктуре общ574dей смеf992ртно8eb3сти в Росси4b44и с0b76оставляет 21,4%. Смерт6e2dно8eb3сть о6e07т инсуe676льта сред20e7и пациенто7a39в трудо32c1спо99d8со3526бно8eb3го во9f09зрd83eаста увеличилась з5d52а по99d8сл0489едeabaние 10 леa18fт более2ceab73c че8b92м н46b6а 30% (41 н46b6а 100 тыс. н46b6асе64a3ления). Ран8c26няя 30-днеe9a5вн46b6ая леa18fтально8eb3сть по99d8сл2299е инсуe676льта со3526с-тавляет 34,6f015%, а в т6315ечf36bение года умирают пb2f8риб-лиз8a88ит6315ельно8eb3 50% б5373ольных, т.f2b5е. каждый вто7a39рой з5d52аболевший.

Инсульт – преобладающая приc8a0чин46b6а инвал33ddидиз5d52ации н46b6асе64a3ления (3,2 н46b6а 1000 н46b6асе64a3ления). Поf63a д3f10анным Национ46b6ально8eb3го ре5a0bгистра инсуe676льта, 31% пb9c3ациенто7a39в, перенеe9a5сшихd034 инсу3fb1льт, нужfdf7даются в по99d8сто7a39роннеe9a5й по99d866ddмощи для7e0a ухода з5d52а со3526бой, 20% неe9a5 м72c3огут сам7db7осто7a39ят6315ельно8eb3 ходитa5c1ь. Лишь 8% выжив4355шихd034 б5373ольных м72c3огут верну10cbться к прежнеe9a5й рабо6e07те.

Национ46b6альный р29aeегистр инсуe676льта (2001–2005) по99d8каз5d52ал, что7a39 смертно8eb3сть о6e07т инсуe676льта в Росси4b44и до32c1сто7a39верно8eb3 коррелирует с з5d52або2d93леваемостью, одн46b6ако е869bсли у4be9ровен61c2ь з5d52аболеваемости инсул282dьто7a39м междb749у регион46b6ами ст266eраны различается максимум в 5,3 раз5d52а, то7a39 различия в смеf992ртно8eb3сти со3526стаa431вляют 20,5 рc96dаз. Это7a39 свиде53b5т6315ельствует о разно8eb3м каче2f4bстве м1374едицинской по99d866ddмощи в реги1740он46b6ах, что7a39 по99d8дтверждается разл14f9ичиями по99d8каз5d52ат6315елей госпитально8eb3й леa18fтально8eb3сти междb749у регион46b6ами более2ceab73c че8b92м в 6 рc96dаз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТ1f0fОГЕНЕЗ

Этиология

В с6790вязи с т6315е8984м, что7a39 ИИ72ec неe9a5 яв3dfdляется о6e07тдельным з5d52аболеванием, для7e0a неe9a5го неe9a5во9f09зможно8eb3 определить единый эт6d5eиологический факто7a39р. Выделяют факто7a39ры рискd091а, ассо3526циированные с по99d8вы71eaшенно8eb3й час5f87то6e07той рd7cdазвития ИИ72ec. Их раз8e53деляют н46b6а неe9a5модифицируемые (во9f09з3ab3раст, по99d8л, н46b6аследствен61c2н46b6ая предрc172аспо99d8лож0273енно8eb3сть) и модифицируемые (арт6315ериальн46b6ая гиперт6315ензия лю207eбого про9df8исхождения, з739dаболевания сер87a8дца, мерцат6315ельн46b6ая аритмия, инфар6df4кт миок55a3арда в ан46b6амнеe9a5зе, дислипо99d8про6e07теинеe9a5мия, сахаcec0рный диабе37ecт, бессимпто7a39мно8eb3е по99d8раж0273ение со3526нных арт6315ер6157ий).

Выделяют так6c5b8cdbж0273е факто7a39ры рискd091а, связ5d52анные с образом жиз8a88нfd02и: табакок85b0урение, из8a88быто7a39чн46b6ая м49a2асса т6315е5dbfла, низ8a88кий у4be9ровен61c2ь физ8a88ической актив5ff1но8eb3сти, неe9a5правильно8eb3е пита781eниечас5f8703c6тно8eb3сти, неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3е по6e07требление фрукто7a39в и ово9f09щей, злоупо6e07требление алкогольными н46b6апитками), длит6315еec0cльно8eb3е психd034оэмоцион46b6ально8eb3е н46b6апряж0273ение илиd8a9 острый стресс.

Пато7a39генеe9a5з

Острая фокальн46b6ая ишемия моз16fbга вызывefe0ает определенную по99d8сл2299едо32c1ват6315ельно8eb3сть молекулярно8eb3-биохимическихd034 из8a88менеe9a5ний в веществе моз16fbга, с87bcпо99d8со3526бных приc8a0вести к тканеe9a5вым н46b6арушениям. Характ6315ер из8a88менеe9a5ний з5d52ависит о6e07т ве05a0личины сниж0273ения мо4136згово9f09го крово6e07тока, длит6315ельно8eb3сти это7a39го снижe110ения, а так6c5b8cdbж0273е о6e07т чувствит6315ельно8eb3сти в877dещества моз16fbга к ише2165мии.

В но8eb3рме мозbb3eгово9f09й крово6e07ток с0b76оставляет 50–585985 мл79b9 крови7258 н46b6а 100 г в877dещества моз16fbга в мин4855уту. Умер13b9енно8eb3е с644dниж0273ение крово6e07тока со3526прово9f09ждается селективно8eb3й эc3f1кспрессией гено8eb3в и сниж0273е070eнием процессо3526в синт6315ез5d52а б966cелка. Более2cea выраж0273енно8eb3е с644dниж0273ение крово6e07тока (до32c1 30 мл79b9 н46b6а 100 г/мин) приc8a0во9f09дит к активации ан46b6аэробно8eb3го гликолиз5d52а и развитию лактат-ацидо32c1з5d52а.

При6934 сниж0273еf069нии мо4136згово9f09го крово6e07тока до32c1 20 мл79b9 н46b6а 100 г/мин раз00c2вивается глутаматн46b6ая экс-айто6e07токсично8eb3сть и увели9fb1чивается со3526держание внутриклеa18fточно8eb3го кальция, что7a39 з5d52апускает механиз8a88мы с04b4труктурно8eb3го по99d88242вреждения мембран и дру2c99гихd034 внутриклеa18fточных образований.

При6934 зн46b6ачит6315ельно8eb3й ише2165мии (до32c1 10 мл79b9 н46b6а 100 г/ мин) прa6e9оисх8981одит ано8eb3ксическая депо99d8ляриз5d52ация мембрdbaeан, приc8a0 это7a39м гиб02b1ель клеa18fток обычн1346о н46b6аступает в т6315ечf36bение 6–859bd м238dин.

Поf63aмимо неe9a5кроз5d52а в очаг7820е ишем5d3dического по99d8раж0273ения прa6e9оисх8981одит гиб02b1ель клеa18fток по99d8 типу апо99d8пто7a39з5d52а, для7e0a реализ5d52ации ко6e07торого с98e6уществуют определенные клеa18fточные мехаacf1низ8a88мы, включающие неe9a5сколько уровнеe9a5й внутриклеa18fточно8eb3й регу13b7ляции.

При6934 умер13b9енно8eb3м сниж0273еf069нии мо4136згово9f09го крово6e07тока н46b6аблюдается увe04fеличение стca05епени эксdf7dт­ракции кислорода из8a88 арт6315ерbdf5иально8eb3й кровeffcи, в с6790вязи с че8b92м мfba4ож0273ет со3526храняться обычный у4be9ровен61c2ь по6e07требления кислорода в веществе моз16fbга, неe9a5смо6e07тря н46b6а имеющее2ceaся с644dниж0273ение мозbb3eгово9f09й перфузии, вafceыявляемое мето7a39дами неe9a5йровиз8a88уализ5d52ации. Сни9ecdж0273ение мо4136згово9f09го крово6e07тока мfba4ож0273ет иметь и вто7a39ричный характ6315ер, о6e07тражать уa1a0меньш6b12енную по6e07требно8eb3сть клеa18fток моз16fbга в энеe9a5ргии приc8a0 первично8eb3м сниж0273еf069нии ихd034 актив5ff1но8eb3сти, в час5f87тaea9но8eb3сти приc8a0 неe9a5ко6e07торых фармакологическихd034 и то7a39ксическихd034 в74d4оздействиях н46b6а мозг.

Ст6315епе6621нь сниж0273ения мо4136згово9f09го крово6e07тока и егfd5fо длит6315ельно8eb3сть в с61acочетании с факто7a39рами, вл3e81ияющими н46b6а чувствит6315ельно8eb3сть моз16fbга к гипо99d8ксическому по99d8вреждению, определяют ст6315епень обраee14тимости тканеe9a5вых из8a88менеe9a5ний н46b6а каждо32c1м этапе пато7a39логического пр0089оцесса. Зону неe9a5обратимого по99d88242вреждения н46b6азывают ядро13a7м инфc52eаркта, зоe3c9ну ишем5d3dического по99d8раж0273ения обратимого ха17bcракт6315ера обозн46b6ачают т6315ермино8eb3м «п19d1енумбра» (ишемическая по99d8лут6315ень).

Важный момент – вр59aeемя существо9f09вания пе104bнумбры, так6c5b как469b с т6315ечf36bением вреecdcмени обра4f55тимые из8a88менеe9a5ния п1963ереходят в неe9a5обра4f55тимые, т.f2b5е. со3526о6e07тветствующие уча88b1стки пенумбры п1963ереходят в ядро инфc52eаркта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В з5d52ависимости о6e07т пато7a39генеe9a5тического механиз8a88ма рd7cdазвития остf434рой фокал02b0ьно8eb3й ише2165мии моз16fbга выделяют неe9a5сколько варианто7a39в ИИ72ec. Н40b4аибольшее2cea распространеe9a5ние по99d8лучила клаb569ссификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Tr301featment), со3526гласно8eb3 ко6e07торой вaa12ыделяются сл67a2едующие варианты ИИ72ec:

  • ат6315еро6e07тромбо6e07тический – вследc54dствие ат6315еросклероз5d52а крупных а5861рт6315ерий, приc8a0во9f09дящегfd5fо к ихd034 ст6315ено8eb3зу илиd8a9 оd62eкклюзии. При6934 фрагментации ат6315еросклеро6e07тической бляшки илиd8a9 т579eромба раз00c2вивается арт6315ерио-арт6315ериальн46b6ая эмбо505cлия, так6c5b8cdbж0273е включаемая в данный вариант инсуe676льта;
  • кардиоэмболический – н46b6аиболее2ceab73c чad75астыми приc8a0чин46b6ами я64e7вляются мерцание предd668сердий, клапанный по99d8рок сер87a8дца, инфар6df4кт миок55a3арда, ос8ad7обенно8eb3 давно8eb3стью до32c1 3 мес2921;
  • лакун46b6арный – вследc54dствие оккe9f6люзии арт6315ер6157ий малого калибf064ра, по99d8раж0273ение ко6e07торых связ5d52ано8eb3 с арт6315ерbdf5иально8eb3й гипеa079рт6315ензией илиd8a9 сах29abарным диабето7a39м;
  • ИИ72ec, связ5d52анный с другими более2ceab73c редкими приc8a0чин46b6ами – неe9a5ат6315еросклеро6e07тическими васкулопатиями, гипеc2efркоагуляцией, гемато7a39логическими з739dаболеваниями, гемодин46b6амическим механиз8a88мом рd7cdазвития фокал02b0ьно8eb3й ише2165мии моз16fbга, рас82c8слоением ст6315енки арт6315ер6157ий;
  • ИИ72ec неe9a5из8a88вестно8eb3го про9df8исхождения, к ко6e07торому о6e07тно8eb3сят инсул10c4ьты с неe9a5устано8eb3вленно8eb3й приc8a0чино8eb3й илиd8a9 с н46b6аличием дву0449х и более2ceab73c во9f09змоc339жных приc8a0чин, ког1d8bда неe9a5во9f09зможно8eb3 по99d8ставc8b8ить окончат6315ельный диагно8eb3з.

Выделяют ИИ72ec в со3526160eсудистых бассейн46b6ах:

  • внутренняя со3526нн46b6ая арт6315ерия;
  • по99d8зво9f09но8eb3чные артc855ерии и ихd034 ветви;
  • осно8eb3вн46b6ая арт6315ерия и ветви;
  • сре3074дняя моз1e5bговая арт6315ерия;
  • п7042ередняя моз1e5bговая арт6315ерия;
  • з5d52адняя моз1e5bговая арт6315ерия.

В острe0ebом пери208bоде инсуe676льта по99d8 кл5537иническим крит6315ериям выделяют легc14bкий, среднеe9a5й тяж0273ести и тяж0273елый ИИ72ec.

Поf63a тяж0273ести по99d8раж0273ения в каче2f4bстве оba6fсо3526бого варианта выделяют малece3ый инсу3fb1льт, имеющаяся приc8a0 ко6e07тором неe9a5врологическая симпто7a39матика регрессирует в первы8a01й 21 день з739dаболевания.

В з5d52ависимости о6e07т дин46b6амики неe9a5врологическихd034 расс026eтройств выделяют:

  • инсул10c4ьт в раcc94звитии («инс6fbeульт в ходу» – приc8a0 н46b6арастании вы5247раж0273енно8eb3сти неe9a5врологической симпто7a39матики);
  • з5d52авершенный инсул10c4ьт (приc8a0 стабилиd8a9з5d52ации илиd8a9 о41c4братно8eb3м раcc94звитии неe9a5врологическихd034 расс026eтройств).

Периоды ИИ72ec:

  • острейший перио0eb1дпервы2111е 3 с0b95ут, из8a88 нихd034 первы2111е 4,5 ч определяют как469b «т6315ерапевтическое окно8eb3» (во9f09зм5fc1ожно8eb3сть испо99d8льзования тромболитическихd034 препарато7a39в для7e0a сист6315емно8eb3го в7749ведения);
  • острый перио0eb1ддо32c1 28 сут530a;
  • ранний вf2beосстано8eb3вит6315ельный перио0eb1ддо32c1 6 мес2921;
  • по99d8здeabaний вf2beосстано8eb3вит6315ельный перио0eb1ддо32c1 2 леa18fт;
  • перио0eb1д остато7a39чных явле7316нийпо99d8сл2299е 2 леa18fт.

ДИАГНОЗ

Клинические приc8a0зн46b6аки и симпто7a39мы

Клиническая симпто7a39матика приc8a0 ИИ72ec разно8eb3образн46b6а и з5d52ависит о6e07т локализ5d52ации и обd451ъема оч8f7eага по99d8раж0273ения гол8b15овно8eb3го моз16fbга. Наиболее2ceab73c час5f87то7a39й локализ5d52ацией оч8f7eага инфc52eаркта моз16fbга бы690eвает каро6e07тидный (80–85%), реc704ж0273е – верт6315ебрально8eb3-базилярный бас2edaсейн (15–20%).

Общемозговые симпто7a39мы харакfaedт6315ерны для7e0a инсульто7a39в среднеe9a5й и тяж0273елой стca05епени. В8073ыя64e7вляются н46b6арушения со3526зн46b6ания – оглушенно8eb3сть, со3526нливо9f09сть илиd8a9 во9f09збуждение, во9f09зможн46b6а крат­ковременн46b6ая по6e07теря со3526зн46b6ания. Возможн46b6а головн46b6ая боль, ко6e07торая мfba4ож0273ет со3526прово9f09ждаться то7a39шно6e07той илиd8a9 рво6e07той; г1452олово9f09круж0273ение, боль в гла2cd9зных яблоках, усилиd8a9вающаяся приc8a0 движ0273ении глаз. Рf98eеж0273е н46b6аблюдаются судо32c1рожные приc8a0падки.

Очаговая неe9a5врологическая симпто7a39матика

На фонеe9a5 общемозговых симпто7a39мов инсуe676льта по99d8я64e7вляются очагоe317вые симпто7a39мы по99d8раж0273ения гол8b15овно8eb3го моз16fbга. Клиническая картин46b6а у каждо32c1го кон5080кретно8eb3го боль9768но8eb3го опa45cределяется т6315е8984м, как469bой учас5f87то7a39к моз16fbга по99d8страдал из8a88-з5d52а по99d88242вреждения крово9f09сн46b6абжающегfd5fо егfd5fо со3526суда.

Инфа7f45ркты в бассейнеe9a5 крово9f09сн46b6абж0273ения среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии

При6934 оккe9f6люзии п4accроксимально8eb3го о6e07тдела среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии (сегмент Ml) мfba4ож0273ет во9f095310зникать суб4b4eкортикальный инфар6df4кт, в то7a39 вр59aeемя как469b кор0b10ковая область крово9f09сн46b6абж0273ения ост9e0cается неe9a5по99d8раж0273енно8eb3й приc8a0 до32c1стато7a39чно8eb3м крово6e07токе по99d8 ме9fe5нингеальным ан46b6асто7a39моз5d52ам.

При6934 о6e07тсут530aствии дe35aанных коллаf323т6315ералей мfba4ож0273ет разв4cf2иваться о337bбширный инфар6df4кт в о37c4бласти крово9f09­сн46b6абж0273ения среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии.

При6934 инфар6df4кте в о37c4бласти крово9f09сн46b6абж0273ения по99d8верхно8eb3стных вет021cвей среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии мfba4ож0273ет остро во9f095310зникать девиация головы и гла2cd9зных яблок в сто7a39рону по99d8раж0273енно8eb3го по99d8лушария, приc8a0 по99d8раж0273ении до32c1мин46b6антно8eb3го по99d8лушария во9f09зможно8eb3 разви4f67тие то6e07тально8eb3й аф9a1fазии и ипс1508илат6315ерально8eb3й идеомо6e07торно8eb3й апраксии.

При6934 по99d8раж0273ении субдо32c1мин46b6антно8eb3го по99d8лушария рe599азвиваются контралат6315ерально8eb3е игно8eb3рирование п0408ространства, ано8eb3зогно8eb3зия, апросо3526дия, диз5d52артрия.

Инфа7f45ркты гол8b15овно8eb3го моз16fbга в о37c4бласти верхнихd034 вет021cвей среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии клин86acически проя64e7вляются контралат6315еральным гемипa68aарезом (в осно8eb3вно8eb3м верхнихd034 конеe9a5чно8eb3ст6315ей и лица9f6c) и контралат6315ерально8eb3й гемианеe9a5ст6315езией то7a39й ж0273е преимb90dуществен61c2но8eb3й локализ5d52ации приc8a0 о6e07тсут530aствии дефекто7a39в по99d8лей зрениdbe7я.

При6934 обшир3266ных оч8f7eагах по99d8раж0273ения м72c3огут по99d8являться со3526друж0273ествен61c2но8eb3е о6e07тведение гла2cd9зных яблок и фиксация взора в сто7a39рону по99d8раж0273енно8eb3го по99d8лушария.

При6934 по99d8раж0273ениях до32c1мин46b6антно8eb3го по99d8лушария раз00c2вивается мо6e07торн46b6ая афази74a6я Бро96e2ка. Так ж0273е час5f87то7a39 встречают оральную апрак23faсию и идеомо6e07торную апрак23faсию ипс1508илат6315ерально8eb3й конеe9a5чно8eb3сти. Инфа7f45ркты субдо32c1мин46b6антно8eb3го по99d8лушария приc8a0во9f09дят к развитию п68b3ространствен61c2но8eb3го одно8eb3сто7a39роннеe9a5го игно8eb3рирования и эмоцион46b6альным н46b6арушениям.

При6934 оккe9f6люзии нижнихd034 вет021cвей среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии м72c3огут разв4cf2иваться двигат6315ельные н46b6арушения, сенсо3526рн46b6ая аграфия и асa523т6315ереогно8eb3з. Часто7a39 обн46b6аруживают дефек62ecты по99d8лей зрениdbe7я: кdd6bонтралат6315еральную гомони16e9мную гемиано8eb3псию илиd8a9 (чаще) верхнюю кc83cвадрантную гемиано8eb3псию.

Поf63aраж0273ения до32c1мин46b6антно8eb3го по99d8лушария приc8a0во9f09дят к развитию аф9a1fазии Вернике с н46b6арушением по99d8ни16e9мания р79ceечи и пересказывания, парафазическими се6700мантическими ошибками. Инфаркт в субдо32c1мин46b6антно8eb3м по99d8лушарии приc8a0во9f09дит к развитию конт8d00ралаe505т6315ерально8eb3го игно8eb3рирования с сенсо3526991fрным преобладанием, ано8eb3зогно8eb3зии.

Для инфc52eаркта в бассейнеe9a5 крово9f09сн46b6абж0273ения стриато7a39капсулярных арт6315ер6157ий харакfaedт6315ерны выра516dж0273енный ге026aмипарез (илиd8a9 ге026aмипарез и гемигипест6315езия) илиd8a9 гемиплегия с диз5d52артрией илиd8a9 без4a29 неe9a5е. В з5d52ависимости о6e07т размеров и локализ5d52ации по99d8раж0273ения парез п4e99реимуществен61c2но8eb3 распространяется н46b6а лицоf78c и верхнюю конеe9a5чно8eb3сть илиd8a9 н46b6а вe326сю кdd6bонтралат6315еральную по99d8ловину т6315е5dbfла.

При6934 об9af5ширно8eb3м стриато7a39капсулярно8eb3м инфар6df4кте м72c3огут разв4cf2иваться типичные пр259cоявления оккe9f6люзии среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии илиd8a9 ее2cea пиальных вет021cвей (н46b6априc8a0мер, афази74a6я, игно8eb3рирование и гомони16e9мн46b6ая лат6315еральн46b6ая гe8ebемиано8eb3псия).

Для лакун46b6арно8eb3го инфc52eаркта характ6315ерно8eb3 разви4f67тие в о37c4бласти крово9f09сн46b6абж0273ения одно8eb3й из8a88 о7fbcдино8eb3чных перфорантных арт6315ер6157ий (оди05eaно8eb3чные стриато7a39капсулярные артc855ерии). Во57f8зможно8eb3 разви4f67тие лакун46b6арных син0d6eдромов: из8a88олированных гемипарез5d52а, гемd2d8игипест6315езии, атак6c5bтического гемипарез5d52а илиd8a9 гемипарез5d52а в с61acочетании с гемигипест6315езией.

Наличие любых, дb96bаж0273е транзито7a39рных, приc8a0зн46b6аков деb55dфицита высшихd034 психd034ическихd034 функ3a02ций (афази74a6я, агно8eb3зия, гe8ebемиано8eb3псия и т.д.) по99d8зво9f09ляет до32c1сто7a39верно8eb3 дифференцировать стриато7a39капсулярные и лакун46b6арные инфар6df4кты.

Инфа7f45ркты в бассейнеe9a5 крово9f09сн46b6абж0273ения п7042ереднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии

Инфа7f45ркты в бассейнеe9a5 крово9f09сн46b6абж0273ения п7042ереднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии встречают в 20 раз реc704ж0273е инфаркто7a39в в о37c4бласти крово9f09сн46b6абж0273ения среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии. Наиболее2ceab73c чad75астым кл5537иническим проявлением быв436dают двигат6315ельные н46b6арушения, приc8a0 оккe9f6люзии кортикальных вет021cвей в большинстве сл32f7учаев раз00c2вивается мо6e07торный деccf6фицит в сто7a39пе и всей нижнеe9a5й конеe9a5чно8eb3сти и менеe9a5е выра516dж0273енный парез верхнеe9a5й конеe9a5чно8eb3сти с обширным по99d8раж0273ением лица и язык7050а. Сенсо3526рные расс026eтройства обычн1346о слабо выраж0273ены. а ино8eb3гда о6e07тсут530aствуют по99d8лно8eb3стью. Во57f8зможно8eb3 так6c5b8cdbж0273е неe9a5держание м98dcочи.

Инфа7f45ркты в бассейнеe9a5 крово9f09сн46b6абж0273ения з5d52аднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии

При6934 оккe9f6люзии з5d52аднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии рe599азвиваются инфар6df4кты з5d52атылочно8eb3й и медиоба7718з5d52альных о6e07тделов висо3526чно8eb3й до32c1ли. Наиболее2ceab73c чad75астыми симпто7a39мами быв436dают дефек62ecты по99d8лей зрениdbe7я (контралат6315еральн46b6ая гомони16e9мн46b6ая гe8ebемиано8eb3псия). Могут приc8a0сут530aство9f09вать фо6e07топсии и зрит6315ельные галлюцин46b6ации, ос8ad7обенно8eb3 приc8a0 по99d8раж0273ении субдо32c1мин46b6антно8eb3го по99d8лушария. Окe595клюзия п4accроксимально8eb3го сегмента з5d52аднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии (Р182e9) мfba4ож0273ет приc8a0во9f09дить к развитию инфаркто7a39в ство9f09ffdcла моз16fbга и та82d3ламуса, вследc54dствие то7a39го что7a39 этиd6fe о37c4бласти крово9f09сн46b6абжаются неe9a5ко6e07торыми из8a88 вет021cвей з5d52аднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии (таламосубталамические, таламоколенчатые и з5d52адeabaние хориоидальные артc855ерии).

Инфа7f45ркты в верт6315еброба7718зилярно8eb3м бассейнеe9a5 крово9f09сн46b6абж0273ения

Окe595клюзия еb242динствен61c2но8eb3й перфорирующей ветви базbfc2илярно8eb3й артc855ерии приc8a0во9f09дит к развитию ограниченно8eb3го инфc52eаркта ство9f09ffdcла моз16fbга, ос8ad7обенно8eb3 в мост6315е и среднеe9a5м мозге. Инфа7f45ркты ство9f09ffdcла моз16fbга со3526проf902во9f09ждаются симпто7a39мами по99d8раж0273ения череп11d5ных неe9a5рво9f09в н46b6а ипс1508илат6315ерально8eb3й сто7a39ронеe9a5 и мо6e07торными илиd8a9 сенсо3526991fрными н46b6арушениями н46b6а про6e07тиво9f09по99d8ложно8eb3й сто7a39ронеe9a5 т6315е5dbfла (альт6315ернирующие синдр92cfомы по99d8раж0273ения ство9f09ffdcла гол8b15овно8eb3го моз16fbга). Окe595клюзия по99d8зво9f09но8eb3чно8eb3й артc855ерии илиd8a9 ее2cea осно8eb3вных пенеe9a5трирующихd034 вет021cвей, о6e07тходящихd034 о6e07т дис6772тальных о6e07тделов, мfba4ож0273ет приc8a0во9f09дить к развитию лаe505т6315ерально8eb3го медуллярно8eb3го синc9a4дрома 9b5fиндром Валленберга–Захарченко).

Крово9f09сн46b6абж0273ение лат6315ерально8eb3й медуллярно8eb3й о37c4бласти так6c5b8cdbж0273е вариабельно8eb3 и мfba4ож0273ет осуществляться мелки35ddми ветвями з5d52аднеe9a5нижнеe9a5й мозжf5e0ечково9f09й, п7042ереднеe9a5й нижнеe9a5й мad05озж0273ечково9f09й и базbfc2илярно8eb3й арт6315ер6157ий.

Ан46b6амнеe9a5з

При6934 сec20боре ан46b6амнеe9a5з5d52а з739dаболевания неe9a5обходимо выяс7c7dнить то7a39чно8eb3е вр59aeемя по99d8явления симпто7a39матики, ско03bcрость и по99d8сл2299едо32c1ват6315ельно8eb3сть во9f09зникно8eb3вен61c2ия симпто7a39мов.

Для инсуe676льта характ6315ерно8eb3 внеe9a5з5d52апно8eb3е вc2e1озникно8eb3вен61c2ие неe9a5врологическихd034 симпто7a39мов; оba29чаговая симпто7a39матика бы690eвает оп1c37ределяющей для7e0a диагно8eb3стики о3069строго н46b6арушения мо4136згово9f09го крово9f09обращения.

При6934 сec20боре ан46b6амнеe9a5з5d52а жиз8a88ни неe9a5обходимо выявить во9f09зможные факто7a39ры рискd091а инсуe676льта – арт6315е24e7риальную гиперт6315ензию, сахаcec0рный диабе37ecт, мерцат6315ельную аритмию и друг1fb0ие н46b6арушения сa629ердечно8eb3го ритма, ат6315еросклероз, перенеe9a5сенные со3526судистые з739dаболевания 43b7нфаркт миок55a3арда, транзито7a39рные ишеми4317ческие атак6c5bи), гиперхолест6315еринеe9a5мию, к85b0урение и др.4eb7 Нa1fdеобходимо так6c5b8cdbж0273е уто7a39чнить н46b6аследствен61c2ный ан46b6амнеe9a5з.

Физ8a88икально8eb3е обследо32c1вание

Физ8a88икально8eb3е обследо32c1вание боль9768но8eb3го ИИ72ec прово9f09дят по99d8 общеприc8a0нятым правилам по99d8 сист6315емам органо8eb3в (дыхат6315ельн46b6ая, сердечно8eb3-со3526судистая, пищеварит6315ельн46b6ая, мочевыделит6315ельн46b6ая и др.4eb7)95ec. При6934 оценке неe9a5врологического статb3b2уса о6e07тмечают н46b6аличие и выраж0273енно8eb3сть общемозговых симпто7a39мов, менингеально8eb3го синc9a4дрома и очагово9f09й неe9a5врологической симпто7a39матики. Для выявлb07cения по99d8сл2299еднихd034 неe9a5обходима по99d8сл2299едо32c1ват6315ельн46b6ая оцc191енка функ3a02ций череп11d5ных неe9a5рво9f09в, двигат6315ельно8eb3й сист62afемы, чувсc532твит6315ельно8eb3й и координ46b6ато7a39рно8eb3й сфd597ер, вегетативно8eb3й сист62afемы и высшихd034 психd034ическихd034 функ3a02ций.

Для о7f87ценки урef82овня со3526зн46b6ания испо99d8льзуется шк60deала комd3f0ы Глазг65d9о (табл.6d0c 1). Шкаc0ddла вклю0fc5чает оценк35a7у так6c5bихd034 параметров, как469b о6e07ткрывание глаз, двигат6315ельн46b6ая и словесн46b6ая р2da4еакции. Шкаc0ddла комd3f0ы Глазг65d9о имее2ceaт диапазон балл6a70ов о6e07т 3 (мини16e9мально8eb3е к9829оличество9f09 балл6a70ов, озн46b6ачающее2cea н46b6аиболее2ceab73c тяж0273елую ст6315епень ко7cb6мы) до32c1 15 (ма059cксимально8eb3е к9829оличество9f09 балл6a70ов, озн46b6ачающее2cea но8eb3рмальный у4be9ровен61c2ь со3526зн46b6ания).

Для колич2353ествен61c2но8eb3й о7f87ценки тяж0273ести неe9a5врологического деb55dфицита у б5373ольных инсул282dьто7a39м приc8a0меняется шк60deала инсуe676льта Национ46b6ально8eb3го ин0d29ститута здо32c1ровья (NIHSS).

Шкаc0ddла тяж0273ести инсуe676льта Национ46b6ально8eb3го ин0d29ститута здо32c1ровья США (NIHSS)

1. Уров6297ень со3526зн46b6ания (выставляется оцc191енка в балл6a70ах):

  • 0 – в со3526зн46b6ании, актив5ff1но8eb3 р0b7bеагирует;
  • 1 – со3526мно8eb3ленция, но8eb3 можно8eb3 разбудить приc8a0 мини16e9мально8eb3м раздраж0273ении, выпо99d8лняет команды, о6e07твечает н46b6а во9f09просы;
  • 2 – со3526по99d8р, тb621ребуется по99d8вто7a39рн46b6ая стимe039уляция для7e0a по99d8ддержания актив5ff1но8eb3сти, илиd8a9 з5d52ато7a39рмож0273ен, тb621ребуется сильн46b6ая и болезнеe9a5нн46b6ая стимe039уляция для7e0a произ8a88ведения неe9a5ст6315ерео6e07типных движ0273ений;
  • 3 – кома, р0b7bеагирует то7a39лько рефлекто7a39рными дейст350fвиями илиd8a9 неe9a5 р0b7bеагирует н46b6а раздражит6315ели.

2. Уров6297ень со3526зн46b6ания – о6e07тветы н46b6а во9f09просы

Спросить у боль9768но8eb3го, как469bой сейч2a1cас мес2921яц, и егfd5fо во9f09зраст. Записать первы8a01й о6e07твет. Если афази74a6я илиd8a9 со3526по99d8р – оцc191енка 2.

Если эндо6e07трахеальн46b6ая трубкc009а, сильн46b6ая диз5d52артрия, язы4a97ково9f09й барьер – 1.

  • 0 – прав8bf2ильный о6e07твет н46b6а оба7718 во9f09проса;
  • 1 – прав8bf2ильный о6e07твет н46b6а один во9f09прос;
  • 2 – неe9a5 даны праb267вильные о6e07тветы.

3. Уров6297ень со3526зн46b6ания – выпо99d8лнеe9a5ние команд

Пациента просят о6e07ткрыть и з5d52акрыть глаз5d52а, сжa551ать и разжать неe9a5парализ8a88ованную руку. Зас-читывается то7a39лько первая по99d8пытка:

  • 0 – правильно8eb3 выпо99d8лнеe9a5ны обе команды;
  • 1 – правильно8eb3 выпо99d8лнеe9a5н46b6а одн46b6а к5a25оманда;
  • 2 – ни одн46b6а к5a25оманда неe9a5 выпо99d8лнеe9a5н46b6а правильно8eb3.

4. Двиcc44ж0273ения гла2cd9зных яблок

Учитываются то7a39лько гориз8a88онтальные движ0273е2ad9ния глаз:

  • 0 – но8eb3рма;
  • 1 – час5f87тичный па36ccралич взора;
  • 2 – то7a39ническое о6e07тведение глаз илиd8a9 по99d8лный па36ccралич взора, неe9a5 преодо32c1леваемый вызыванием окулоцефалическихd034 рефлексо3526в.

5. Исследо32c1вание по99d8лей зрениdbe7я:

  • 0 – но8eb3рма;
  • 1 – час5f87тичн46b6ая гe8ebемиано8eb3псия;
  • 2 – по99d8лн46b6ая гe8ebемиано8eb3псия.

6. Парез л716eицево9f09й мускулатуры:

  • 0 – но8eb3рма;
  • 1 – мини16e9мальный па36ccралич (асимм7e92етрия);
  • 2 – час5f87тичный па36ccраличпо99d8лный илиd8a9 по99d8чти по99d8лный па36ccралич нижнеe9a5й групae17пы мышц;
  • 3 – по99d8лный па36ccралич (о6e07тсут530aствие движ0273ений в верхнеe9a5й и нижнеe9a5й гdc0cруппах мышц).

7. Двиcc44ж0273ения в верхнихd034 конеe9a5чно8eb3стях

Руки по99d8дeabaнимаются по99d8д угло1949м 45°7b5a в по99d8лож0273ении леc44cжа, по99d8д угло1949м 90°ae79 – в по99d8лож0273ении сидя. Если больно8eb3й неe9a5 по99d8ни16e9мает з5d52адания, врач до32c1лж0273ен по99d8мес2921тить руки в т2849ребуемое по99d8лож0273ение сам7db7. Баллыf59e з5d52аписываются о6e07тдельно8eb3 для7e0a праe23bво9f09й и лев04daой конеe9a5чно8eb3ст6315ей:

  • 0 – конеe9a5чно8eb3сти удерживаются в т6315ечf36bение 10 с;
  • 1 – конеe9a5чно8eb3сти удерживаются менеe9a5е 10 с;
  • 2 – конеe9a5чно8eb3сти неe9a5 по99d8дeabaнимаются илиd8a9 неe9a5 со3526храняют з5d52аданно8eb3го по99d8лож0273ения, но8eb3 произ8a88во9f09дят неe9a5ко6e07торое со3526про6e07тивление силе960a тяж0273ести;
  • 3 – конеe9a5чно8eb3сти падаюe09fт без4a29 со3526про6e07тивления силе960a тяж0273ести;
  • 4 – неe9a5т акт73bcивных движ0273ений;
  • 5 – неe9a5во9f09зможно8eb3 пр51d9оверить (конеe9a5чно8eb3сть ампутирован46b6а, иску1ae1сствен61c2ный сустав).

8. Двиcc44ж0273ения в нижнихd034 конеe9a5чно8eb3стях

В по99d8лож0273ении лежа по99d8днять парe8cfетичную конеe9a5чно8eb3сть н46b6а 5 с по99d8д угло1949м 30°d92d. Баллыf59e з5d52аписываются о6e07тдельно8eb3 для7e0a праe23bво9f09й и лев04daой конеe9a5чно8eb3ст6315ей:

  • 0 – конеe9a5чно8eb3сти удерживаются в т6315ечf36bение 5 с;
  • 1 – конеe9a5чно8eb3сти удерживаются менеe9a5е 5 с;
  • 2 – конеe9a5чно8eb3сти неe9a5 по99d8дeabaнимаются илиd8a9 неe9a5 со3526храняют по99d8днято7a39го по99d8лож0273ения, но8eb3 произ8a88во9f09дят неe9a5ко6e07торое со3526про6e07тивление силе960a тяж0273ести;
  • 3 – конеe9a5чно8eb3сти падаюe09fт без4a29 со3526про6e07тивления силе960a тяж0273ести;
  • 4 – неe9a5т акт73bcивных движ0273ений;
  • 5 – неe9a5во9f09зможно8eb3 пр51d9оверить (конеe9a5чно8eb3сть ампутирован46b6а, иску1ae1сствен61c2ный сустав).

9. Атак6c5bсия конеe9a5чно8eb3ст6315ей

Пальцено8eb3со3526вая и пято7a39чно8eb3-коленн46b6ая пробы провd53eодятся с дву0449х сто7a39рон, атак6c5bсия з5d52асчитывается в то7a39м слу991bчае, е869bсли он46b6а неe9a5 обусловлен46b6а парезом:

  • 0 – о6e07тсут530aствует;
  • 1 – в одно8eb3й конеe9a5чно8eb3сти;
  • 2 – в дву0449х конеe9a5чно8eb3стях.

10. Чувствит6315ельно8eb3сть

Учитывается то7a39лько расс026eтройство по99d8 гемитипу:

  • 0 – но8eb3рма;
  • 1 – легкие илиd8a9 средн075aие н46b6арушения;
  • 2 – зн46b6ачит6315ельно8eb3е илиd8a9 по99d8лно8eb3е н46b6арушение чувствит6315ельно8eb3сти.

11. Афазия

Пациента просят описаebd9ть картинку, н46b6азвать пре72edдмет, прочитать предлож0273ение:

  • 0 – неe9a5т аф9a1fазии;
  • 1 – легкая афази74a6я;
  • 2 – выраж0273енн46b6ая афази74a6я;
  • 3 – по99d8лн46b6ая афази74a6я.

12. Диз5d52артрия:

  • 0 – но8eb3рмальн46b6ая артикуляция;
  • 1 – легкая илиd8a9 сре3074дняя диз5d52артрия. Не вы0422говаривает неe9a5ко6e07торых слов;
  • 2 – выраж0273енн46b6ая диз5d52артрия;
  • 3 – интубирован илиd8a9 другой физ8a88ический барьер.

13. Агно8eb3зия (игно8eb3рирование):

  • 0 – неe9a5т агно8eb3зии;
  • 1 – игно8eb3рирование к двусто7a39роннеe9a5й по99d8сл2299едо32c1ват6315ельно8eb3й стим7ae3уляции одно8eb3й сенсо3526рно8eb3й модально8eb3сти;
  • 2 – выраж0273енн46b6ая гемиагно8eb3зия илиd8a9 гемиагно8eb3зия более2ceab73c че8b92м в одно8eb3й модально8eb3сти.

Поf63aлученные д99f4анные со3526о6e07тветствуют следующей вы5247раж0273енно8eb3сти неe9a5врологического деb55dфицита:

  • 0 – со3526сто7a39яние удо32c1влеa18fтво9f09рит6315ельно8eb3е;
  • 3–8 – неe9a5врологические н46b6арушения легкой стca05епени;
  • 9–12 – неe9a5врологические н46b6арушения среднеe9a5й стca05епени;
  • 13–15 – тяж0273елые неe9a5врологические н46b6арушения;
  • 16–34 – неe9a5врологические н46b6арушения крайнеe9a5й стca05епени тяж0273ести;
  • 34 – кома.

При6934менеe9a5ние шкал89fcы NIHSS по99d8зво9f09лит объективно8eb3 по99d8дходить к со3526сто7a39янию боль9768но8eb3го инсул282dьто7a39м и п411fрово9f09дить оценк35a7у неe9a5врологического статb3b2уса в перио0eb1д пребывания боль9768но8eb3го в стацион46b6аре. Сумм7e92арный балл6a70 определяет тяж0273есть и прогно8eb3з з739dаболевания.

При6934 оценке менеe9a5е 10 балл6a70ов вероятно8eb3сть благоприc8a0ятно8eb3го исх8981ода через380f 1 год с0b76оставляет 60–70%, а приc8a0 оценке более2ceab73c 20 балл6a70ов – 4–16%5888. Эта оцc191енка имее2ceaт так6c5b8cdbж0273е важно8eb3е зн46b6ачение для7e0a планирования т2756ромболитической т6315ерап8c38ии и к40a6онтроля ее2cea эффективно8eb3сти. Ст6315епе6621нь функцион46b6ально8eb3го во9f09сстано8eb3вления б5373ольных инсул282dьто7a39м оценивают по99d8 индексу Барт6315е5dbfла, модифицированно8eb3й шкad9fале Рэнкин46b6а, шкad9fале комd3f0ы Глазг65d9о.

Лаборато7a39рные и инстрede3ументальные исследо32c1вания

Лаборато7a39рные исследо32c1вания (см. табл.6d0c 2)

Инструментальные исследо32c1вания (см. табл.6d0c 3)

КТ7a4c и МР43d3Т

Осно8eb3вные мето7a39ды диагно8eb3стики церебрально8eb3го инсуe676льтаКТ7a4c и МР43d3Т – в н46b6асто7a39ящее2cea вр59aeемя по99d8зво9f09ляют с высо3526кой н46b6адежно8eb3стью выявлac66ять из8a88менеe9a5ния, оп5813ределяющие адекватный выборec71 мето7a39до32c1в ле3ae6чения. Наиболее2ceab73c час5f87то7a39 в острe0ebом пери208bоде инсуe676льта испо99d8льзуется КТ7a4c в с6790вязи с ее2cea круглосуто7a39чно8eb3й до32c1ступно8eb3стью в со3526160eсудистых центрbb99ах и во9f09зможно8eb3стью пf6caроведения ангиографического и перфузионно8eb3го исследо32c1ваний.

Компьют6315ерн46b6ая то7a39мография (+КТ7a4c-ангиогра­фия+КТ7a4c-перфузия).

При6934 бесконтрастно8eb3м КТ7a4c-исследо32c1вании обычн1346о решаются сл67a2едующие з5d52адачи:

  1. Выявл361cение то7a39мографическихd034 приc8a0зн46b6аков, неe9a5харакfaedт6315ерных для7e0a о3069строго инсуe676льта и предпо99d8лагающихd034 н46b6аличие дру2c99гихd034 форм по99d8раж0273ения моз16fbга (опу803cхоль, энцефалит, ушиб43b3 моз16fbга и т.п.);
  2. Выявл361cение внутричерепно8eb3го крово9f09из8a88лияния и егfd5fо осложнеe9a5ний (смещение моз16fbга, гиf62fдроцефалия, ангиоспазм);
  3. Выявл361cение раннихd034 приc8a0зн46b6аков ишем5d3dического по99d8раж0273ения:
    • ранн7f0dие гипо99d8денсивные из8a88менеe9a5ния в зонеe9a5 ишем5d3dического по99d8раж0273ения по99d8 сравнеe9a5нию с но8eb3рмальным вещество9f09м моз16fbга в про6e07тиво9f09по99d8ложно8eb3м («здо32c1рово9f09м») по99d8лушарии с оd611ценкой распро­­странеe9a5нно8eb3сти по99d8раж0273ения – больше (равно8eb3) илиd8a9 меньш6b12е одно8eb3й т58b9рети зоны2f84 крово9f09сн46b6абж0273ения среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии;
    • приc8a0зн46b6аки по99d8ложит6315ельно8eb3го объемно8eb3го эффекта в о37c4бласти по99d8раж0273ения в виде53b5 сд759cавления конвекситальных (коркadfeовых) борозд и ут84abраты ребристо7a39го вида кор841eы ос7c35тровка в первы2111е час5f87ы инсуe676льта и сд759cавления ж0273елудо32c1чков и смещения сред20e7инных с04b4труктур моз16fbга обычн1346о к концу перв48a3ых суто7a39к з739dаболевания;
    • утрата контраста междb749у сеbe2eрым и белым в877dеществами в о37c4бласти лентикулярно8eb3го я790dдра, головки хво9f09стато7a39го я790dдра, кор841eы ос7c35тровка и конвекситально8eb3й кор841eы;
    • гиперденсивно8eb3сть ство9f09ffdcла среднеe9a5й илиd8a9 з5d52аднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии и «симпто7a39м то7a39чки», ко6e07торый связ5d52ан с ок6595клюзией вет021cвей среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии.

Виз8a88уализ5d52ация ишемическихd034 из8a88менеe9a5ний н46b6а КТ7a4c в т6315ечf36bение перв48a3ых часо3526в о6e07т рd7cdазвития неe9a5врологическихd034 расс026eтройств во9f09зможн46b6а у 2/3 пациенто7a39в со3526 среднеe9a5тяж0273елым и тяж0273елым инсул282dьто7a39м, одн46b6ако у пациенто7a39в с неe9a5зн46b6ачит6315ельным неe9a5врологическим дефицито7a39м в первы2111е час5f87ы з739dаболевания он46b6а во9f09зможн46b6а неe9a5 более2ceab73c че8b92м в по99d8ловинеe9a5 сл32f7учаев.

КТ7a4c без4a29 контрастно8eb3го усиле960aния яв3dfdляется н46b6адежным и быстрым спо99d8со3526бом для7e0a исключения различных ос9d48трых внутричереп11d5ных крово9f09из8a88лияний как469b про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аний к т2756ромболитической т6315ерап8c38ии в первы2111е час5f87ы инсуe676льта.

Магнитно8eb3-резон46b6ансн46b6ая то7a39мография (ДВИb01bdb60, Т2, FL7bf5AIR, МРf56bТ-перфузия, МР-анbb84гиография)

В по99d8сл0489едeabaние годы продемонстрировано8eb3 преимущество9f09 МР43d3Т приc8a0 диагно8eb3стике ишемическихd034 по99d8раж0273ений моз16fbга, а приc8a0 испо99d8льзовании высо3526копо99d8льных то7a39мографов и но8eb3вых р66a7ежимов исследо32c1вания то7a39 ж0273е справедливо9f09 и для7e0a гем1887оррагического инсуe676льта. При6934 испо99d8льзовании быстрых р66a7ежимов н46b6а высо3526копо99d8льных МР-то7a39мографах длит6315ельно8eb3сть МР43d3Т-исследо32c1вания со3526по99d8ставима с длит6315ельно8eb3стью КТ7a4c, в час5f8703c6тно8eb3сти, предebb0лагаются адекватные про6e07токолы МР43d3Т-исследо32c1вания приc8a0 острe0ebом инсулb622ьт6315е длит6315ельно8eb3стью 6–10 м238dин. Поf63aдо32c1стрые и х599eрони183fческие внутричерепные крово9f09из8a88лияния более2ceab73c то7a39чно8eb3 и н46b6адежно8eb3 по99d8 сравнеe9a5нию с КТ7a4c, диагно8eb3стируются мето7a39дами МР43d3Т, в час5f87тaea9но8eb3сти Т1- и Т2563a*- взвешенными из8a88ображ0273ениями.

Для раннеe9a5го выявлb07cения ишем5d3dического по99d8раж0273ения в877dещества моз16fbга испо99d8льзуются диффузионно8eb3-взвешенные из8a88ображ0273ения (ДВИb01b), ко6e07торые по99d8зво9f09ляют н46b6адежно8eb3 и без4a29 временно8eb3й з5d52адержки диагно8eb3стировать н46b6аличие цито6e07токсического о6e07тека в зонеe9a5 по99d8раж0273ения, что7a39 обычн1346о указывает н46b6а разви4f67тие неe9a5обратимого по99d8раж0273ения (инфc52eаркта моз16fbга). Изменеe9a5ния н46b6а ДВИb01b, харакfaedт6315ерные для7e0a цито6e07токсического о6e07тека, со3526хрa818аняются в т6315ечf36bение 593d5–7 днеe9a5й, по99d8сл2299е чегfd5fо н46b6аступает «псевдо32c1но8eb3рмализ5d52ация», связ5d52анн46b6ая с разрушением клеa18fток в зонеe9a5 неe9a5обратимого по99d8раж0273ения моз16fbга. ДВИb01b по99d8зво9f09ляет н46b6адежно8eb3 диагно8eb3стировать по99d8вто7a39рно8eb3е разви4f67тие инфc52eаркта моз16fbга н46b6а фонеe9a5 по99d8стишемическихd034 из8a88менеe9a5ний, что7a39 обычн1346о представляет зн46b6ачит6315ельные трудно8eb3сти приc8a0 испо99d8льзовании КТ7a4c илиd8a9 дру2c99гихd034 р66a7ежимов МР43d3Т-исследо32c1вания.

Испо99d8льзование градиентных Т2563a*-взвешенных из8a88ображ0273ений по99d8зво9f09ляет выявлac66ять как469b острые (н46b6а высо3526копо99d8льных то7a39мографах), так6c5b и перенеe9a5сенные ранеe9a5е внутримозговые крово9f09из8a88лияния, что7a39 связ5d52ано8eb3 с параed20магнитными эффектами элементо7a39в кровeffcи, со3526о6e07тветсвен61c2но8eb3 – деоксигемоглобин46b6а и гемосидерин46b6а. Выявл361cение учас5f87тков о6e07тлож0273ения гемосидерин46b6а в тканях по99d8зво9f09ляет ретроспективно8eb3 диагно8eb3стировать перенеe9a5сенные геморрагические н46b6арушения мо4136згово9f09го крово9f09обращения, включая субклин86acические с неe9a5большим объ323dемом по99d8раж0273ения в877dещества моз16fbга.

Поf63aсле 6–119982 ч ише2165мии информативно8eb3сть приc8a0обретают SE -(Т1,a385 Т2) и FL7bf5AIR -режимы МР43d3Т.

Перфузионн46b6ая КТ7a4c и МР43d3Т – мето7a39д о7f87ценки крово6e07тока в головно8eb3м мозге н46b6а микроциркулято7a39рно8eb3м уровнеe9a5. Пе2536рфузия по99d8зво9f09ляет вычислить физ8a88иологические параметры обd451ъема и скорf54bости мо4136згово9f09го крово6e07тока, вреecdcмени прохождения контрастно8eb3го в877dещества через380f опре0e68деленный объем тка3689ни и жиз8a88неe9a5спо99d8со3526бно8eb3сть мозbb3eгово9f09й т0034кани. Информативн46b6а уж0273е в первы2111е минуты ише2165мии моз16fbга. Скоростные зн46b6ачения н46b6а пd3afерфузионных каef36ртах ос8ad7обенно8eb3 по99d8каз5d52ат6315ельны для7e0a определения зоны2f84 я790dдра инфc52eаркта, зоны2f84 пе104bнумбры, здо32c1рово9f09й т0034кани.

Мультиспиральн46b6ая компьют6315ерн46b6ая анbb84гиография

Во57f8зможно8eb3сть менеe9a5е инвазивно8eb3й виз8a88уализ5d52ации арт6315ер6157ий и вен61c2 гол8b15овно8eb3го моз16fbга, а так6c5b8cdbж0273е перфузии моз16fbга. Мож0273ет з5d52амещать рентгено8eb3хиругическую аd5f3нгиографию в оценке более2ceab73c проксимальных арт6315ериальных и крупных вено8eb3зных со3526судо32c1в, но8eb3 ограничен46b6а в оценке дис6772тальных – мелкихd034 и глубокихd034со3526судо32c1в. Вd01cключает внутривен61c2но8eb3е введение рентгенконтрастно8eb3го в877dещества с по99d8сл2299едующим сканированием в то7a39нкихd034 срез5d52ах по99d8 мер13b9е прохождения контрастно8eb3го в877dещества через380f со3526судисто7a39е русло.

Магнитно8eb3-резон46b6ансн46b6ая анbb84гиография (МРА) по99d8зво9f09ляет неe9a5инвазивно8eb3 виз8a88уализ8a88ировать со3526суды гол8b15овно8eb3го моз16fbга. Времяпролеa18fтн46b6ая (b054Time of Flight, ToF)05d6 МРА приc8a0меняется для7e0a скрининговых исследо32c1ваний а5861рт6315ерий, выявлb07cения анеe9a5вриз8a88м, арт6315ерио-вено8eb3зных мальформаций и шунто7a39в, пато7a39логическихd034 из8a88вито7a39ст6315ей, дислокаций.

Ангиографические мето7a39дики, включая КТ7a4cА и МРА, р75e3екомендуется в срочно8eb3м по99d8рядке п411fрово9f09дить п6340ациентам с Тae01ИА, малым инсул282dьто7a39м и спо99d8нтанным регрессо3526м симпто7a39матики для7e0a выявлb07cения во9f09змоc339жных со3526160eсудистых из8a88менеe9a5ний, приc8a0 ко6e07торых по99d8каз5d52ано8eb3 оперативно8eb3е леч6440ение. Ангиография по99d8зво9f09ляет определить мес2921то7a394eec и приc8a0чину оккe9f6люзии и выявить пациенто7a39в с высо3526ким рискd091ом по99d8вто7a39рно8eb3го инсуe676льта.

Совмес2921тно8eb3е испо99d8льзование ДВИb01b и пd3afерфузионных МР43d3Т-из8a88ображ0273ений по99d8зво9f09ляет решать диагно8eb3стические з5d52адачи, ко6e07торые неe9a5во9f09зможно8eb3 ре76c4шить приc8a0 испо99d8льзовании дру2c99гихd034 мето7a39до32c1в КТ7a4c и МР43d3Т. На пd3afерфузионных MPT-из8a88ображ0273ениях выявляют уча88b1стки гипо99d8перфузии моз16fbга. Сопо99d8ставление распространеe9a5нно8eb3сти дe35aанных из8a88менеe9a5ний с величино8eb3й г2bf1иперинт6315енсивных учас5f87тков н46b6а ДВИb01b по99d8зво9f09ляет дифференцировать зоe3c9ну неe9a5обратимых ишемическихd034 по99d8вреждений в877dещества моз16fbга о6e07т пенумбры – зоны2f84 гипо99d8перфузии с по6e07тенциально8eb3 обратимыми тканеe9a5выми из8a88менеe9a5ниями.

Ограничения МР43d3Т з5d52аключаются в более2ceab73c длит6315ельно8eb3м вреecdcмени и более2ceab73c высо3526кой сто7a39имости исследо32c1вания, неe9a5во9f09зможно8eb3сти исследо32c1вания пациенто7a39в с мет75faаллическими т6315е5dbfлами в по99d8лости черепа и кардиостимулято7a39рами. В н46b6асто7a39ящее2cea вр59aeемя общеприc8a0нятым стандарто7a39м приc8a0 исследо32c1вании б5373ольных с остf434рой со3526судисто7a39й неe9a5врологической пато7a39логией считают предпо99d8чтит6315ельно8eb3е испо99d8льзование КТ7a4c в 1-е сут530aки з739dаболевания в целях дифференциально8eb3й диагно8eb3стики междb749у ишем430dическим по99d8раж0273ением и гемо9846ррагическим инсул282dьто7a39м, по99d8скольку в это7a39 вр59aeемя выявл364aяемость крово9f09из8a88лияний приc8a0 КТ7a4c вы71eaше, че8b92м приc8a0 МР43d3Т, з5d52а искdee9лючением сл32f7учаев испо99d8льзования специ7514альных р66a7ежимов исследо32c1вания н46b6а высо3526копо99d8льных магнитно8eb3-резон46b6ансных (МР99e4) то7a39мографах.

Ультразвуковые мето7a39ды

Транскраниальн46b6ая до32c1пплерография (Тb8b6КДГ) – дает информацию неe9a5 то7a39лько о скорf54bости крово6e07тока в гa52cлавных внутричереп11d5ных арт6315ериях, но8eb3 и о стca05епени компенсации крово6e07тока в исследуемом со3526судисто7a39м бассейнеe9a5, по99d8зво9f09ляет мони183fто7a39рировать крово6e07ток по99d8 мозговым арт6315ерec72иям для7e0a выявлb07cения сигн46b6алов о6e07т эмболов в пульсирующем по6e07токе крови7258.

Наличие хо2f7fрошей программ7e92ы обн46b6аруж0273ения так6c5bихd034 сигн46b6алов и приc8a0менеe9a5ние ряда проб по99d8зво9f09ляют определять исто7a39чник эмb034болии (сердце, аорта, брахи4a1fоцефальные артc855ерии) и со3526стаa431в эмболов. Эти д99f4анные влияют н46b6а выборec71 лечения в острe0ebом пери208bоде инсуe676льта и приc8a0 вто7a39рично8eb3й егfd5fо профилактике (антиагреганты илиd8a9 антикоагулянты), по99d8могают в оценке эффективно8eb3сти ле3ae6чения.

В первы2111е час5f87ы илиd8a9 дeabaни по99d8сл2299е з5d52акупо99d8рки час5f87то7a39 н46b6аступает рекан46b6ализ5d52ация артc855ерии. Поf63aэто7a39му в острe0ebом пери208bоде инсуe676льта Тb8b6КДГ целесо3526образно8eb3 н46b6ачин46b6ать как469b можно8eb3 раньшe04fе и оценивать в дин46b6амике, так6c5b как469b ско03bcрость крово6e07тока в артc855ерии далеко неe9a5 всеddf0гда по99d8могает определить мес2921то7a394eec ее2cea оd62eкклюзии.

Дуплексно8eb3е сканирование – со3526четание ультразвуково9f09й виз8a88уализ5d52ации в режимfcfbе реально8eb3го вреecdcмени для7e0a о7f87ценки ан46b6ато7a39мического строе8071ния артc855ерии с импульсным до32c1пплеровским ан46b6ализ8a88ом крово6e07тока в любой инт6315ересующей то7a39чке просвета со3526суда (с цветным кодированием сигн46b6алов для7e0a определения н46b6аправления крово6e07тока и егfd5fо скорf54bости).

Дуплексно8eb3е сканирование по99d8зво9f09ляет выявлac66ять пациенто7a39в с тяж0273елым ст6315ено8eb3зом со3526нно8eb3й артc855ерии н46b6а раннихd034 этапbc16ах, ког1d8bда по99d8каз5d52ан46b6а кат6315ет6315ериз5d52ационн46b6ая анbb84гиография и опер52efация – каро6e07тидн46b6ая эндарт6315ерэкто7a39мия.

ЭхоКГ по99d8каз5d52ан46b6а п6340ациентам:

  • с по99d8до32c1зрением н46b6а парадо32c1ксальную эмб96b4олию магистральных со3526судо32c1в гол8b15овно8eb3го моз16fbга;
  • приc8a0 неe9a5устано8eb3вленно8eb3й приc8a0чинеe9a5 инсуe676льта;
  • с по99d8до32c1зрением н46b6а кардиальный исто7a39чник эмb034болии (приc8a0 цер3ee5ебральных инфc52eарктах в разнb75eых со3526160eсудистых бассейн46b6ах);
  • с по99d8до32c1зрением н46b6а пато7a39логию аорты4bd7.

Поf63a по99d8каз5d52аниям м72c3огут так6c5b8cdbж0273е приc8a0меняться:

  • электроэнцефалография – приc8a0 н46b6аличии судо32c1рожно8eb3го синc9a4дрома;
  • рентгено8eb3графия органо8eb3в грудно8eb3й клеa18fтки;
  • холт6315еровское суто7a39чно8eb3е мони183fто7a39рирование ЭКГ;
  • суто7a39чно8eb3е мони183fто7a39рирование АД5b53;
  • осмо6e07тр глазно8eb3го дн46b6а, периметрия;
  • УЗИ органо8eb3в брюшно8eb3й по99d8лости;
  • УЗДГ со3526судо32c1в по99d8чек;
  • УЗИ по99d8чек.

Дифференциальный диагно8eb3з

ИИ72ec неe9a5обходимо дифференцировать прd025ежде всегfd5fо о6e07т внутр7521имозговых крово9f09из8a88лияний. Решающую роль2760 играют неe9a5йровиз8a88уализ8a88ирующие исследо32c1вания – КТ7a4c илиd8a9 МР43d3Т.

Ино8eb3гда во9f09зникает неe9a5обходимость в дифференциально8eb3й диагно8eb3стике со3526 следующими со3526сто7a39яниями и з739dаболеваниями:

Эпилептический приc8a0падо32c1к. Поf63aсле з5d52авершения фокально8eb3го судо32c1рожно8eb3го приc8a0падка у боль9768но8eb3го н46b6а про6e07тяж0273ении определенно8eb3го вреecdcмени (обычн1346о менеe9a5е 24 ч) м72c3огут во9f095310зникать очагоe317вые неe9a5врологические симпто7a39мы, так6c5bие как469b сл55f3абость, онеe9a5мение в конеe9a5чно8eb3стях, н46b6арушение р79ceечи илиd8a9 зрениdbe7я. В о6e07тличие о6e07т инфc52eаркта гол8b15овно8eb3го моз16fbга, оba29чаговая симпто7a39матика по99d8сл2299е приc8a0падка до32c1стато7a39чно8eb3 быстро регрессирует, одн46b6ако в слу991bчае е869bсли у боль9768но8eb3го судо32c1рожный приc8a0падо32c1к со3526прово9f09ждал разви4f67тие инсуe676льта, бы690eвает неe9a5во9f09зможно8eb3 определить, в как469bой стca05епени во9f09зникшие неe9a5врологические н46b6арушения обусловлены со3526сто7a39янием по99d8сл2299е приc8a0падка илиd8a9 неe9a5по99d8средствен61c2но8eb3 сам7db7им инсул282dьто7a39м.

Мигрень. У б5373ольных м72c3огут во9f095310зникать одно8eb3сто7a39ронняя слабость илиd8a9 онеe9a5мение в конеe9a5чно8eb3стях, н46b6арушения зрениdbe7я илиd8a9 р79ceечи,341a связ5d52анные с приc8a0ступо99d8м мигрено8eb3зно8eb3й головно8eb3й боли («сложн46b6ая» илиd8a9 ассо3526циированн46b6ая мигр7d74ень). Поf63aмимо это7a39го у так6c5bихd034 б5373ольных по99d8вы71eaшен рискd091 рd7cdазвития инсуe676льта. Из-з5d52а высо3526кой распространеe9a5нно8eb3сти как469b мигрени, так6c5b и инсуe676льта опасно8eb3 о6e07тно8eb3сить во9f09зникшие неe9a5врологические н46b6арушения к мигрени то7a39лько н46b6а осно8eb3вании ее2cea н46b6аличия в ан46b6амнеe9a5зе. Наилучшее2cea правило з5d52аключается в то7a39м, что7a39 в так6c5bихd034 слb4bdучаях лучше неe9a5 ставc8b8ить в каче2f4bстве первb829ого диагно8eb3з5d52а осложнеe9a5нную мигр7d74ень илиd8a9 мигрено8eb3зный инсу3fb1льт, е869bсли у боль9768но8eb3го неe9a5 н46b6аблюдалось ранеe9a5е по99d8до32c1бных со3526сто7a39яний, со3526прово9f09ждавшихd034ся вc2e1озникно8eb3вен61c2ием неe9a5врологическихd034 н46b6арушений.

Синкопальные со3526сто7a39яния обычн1346о во9f098a45зникают из8a88-з5d52а сниж0273ения сист6315емно8eb3го арт6315ериально8eb3го д759cавления илиd8a9 а734aритмии. Инсульт редко о6e07тдельно8eb3 прояв3dfdляется синкопальным со3526сто7a39янием. Они м72c3огут во9f095310зникать у б5373ольных с верт6315ебробазbfc2илярно8eb3й неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3стью, но8eb3 приc8a0 н46b6аличии инсуe676льта обычн1346о до32c1по99d8лнит6315ельно8eb3 во9f098a45зникают приc8a0зн46b6аки по99d8раж0273ения ство9f09ffdcла гол8b15овно8eb3го моз16fbга илиd8a9 мозж0273ечка, е869bсли обмо0d96рок выступает со3526стаa431вно8eb3й час5f87тa9e8ью симпто7a39матики инсуe676льта.

Субдуральн46b6ая гемато7a39ма. В з5d52ависимости о6e07т мес2921то7a394eecраспо99d8лож0273ения он46b6а мfba4ож0273ет выз36a5вать слабость в контfbd7ралат6315еральных конеe9a5чно8eb3стях илиd8a9 онеe9a5мение, н46b6апо99d8мин46b6ающие инсул10c4ьт. Диф2415ференциальную диагно8eb3стику прово9f09дят с по99d8мощью КТ7a4c гол8b15овно8eb3го моз16fbга.

Паралич Белла (неe9a5йропатия ли6458цево9f09го неe9a5рва). При6934 это7a39м з5d52аболевании слабость лице49d4вых мышц во9f09зникает н46b6а сто7a39ронеe9a5 по99d8раж0273ения. При6934 инсулb622ьт6315е в ст9ea8во9f09ле во9f09зникает периферический па36ccралич ли6458цево9f09го неe9a5рва, а так6c5b8cdbж0273е и друг1fb0ие симпто7a39мы, так6c5bие как469b слабость в к02a3онтрлат6315еральных конеe9a5чно8eb3стях, н46b6арушение движ0273е2ad9ния гла2cd9зных яблок илиd8a9 ипсилат6315ерально8eb3е по99d8раж0273ение о6e07тво9f09дящегfd5fо неe9a5рва.

Гипо99d8гликемия. У лиц с низ8a88ким уровнеe9a5м г793cлюкозы плазмы крови7258 м72c3огут во9f095310зникать симпто7a39мы, н46b6апо99d8мин46b6ающие инсул10c4ьт. Очень важно8eb3 оценить у4be9ровен61c2ь г793cлюкозы плазмы крови7258 и приc8a0 неe9a5обходимости во9f09спо99d8лнить ее2cea неe9a5до32c1стато7a39к.

Опухоль центрbd78ально8eb3й неe9a5рвно8eb3й сист62afемы. Место7a39­­­­распо99d8лож0273ение опухо8369ли определяет ос8ad7обенно8eb3сти н46b6аблюдаемых приc8a0зн46b6аков и симпто7a39мов.

В о6e07тличие о6e07т инсуe676льта, опу803cхоль неe9a5 прояв3dfdляется в виде53b5 внеe9a5з5d52апно8eb3 во9f09зн1c18икающей очагово9f09й симпто7a39матики, з5d52а искdee9лючением т6315еdcc1х сл32f7учаев, ког1d8bда он46b6а вызывefe0ает судо32c1рожный приc8a0падо32c1к.

Герпетический энцефалит. При6934 данно8eb3й инфе45aaкции в осно8eb3вно8eb3м по99d8ражаются л3961обные до32c1ли и у б5373ольных м72c3огут во9f095310зникать афази74a6я, ге026aмипарез илиd8a9 выпадение по99d8лей зрениdbe7я. Начало з739dаболевания мfba4ож0273ет бытьfe92 острым и н46b6а раннихd034 ст12b7адиях н46b6апо99d8мин46b6ать клиническую кар4e74тину инсуe676льта. При6934 это7a39м лихd034орадка, плеоцито7a39з в ликво9f09ре, с644dниж0273ение урef82овня со3526зн46b6ания и судо32c1рожные приc8a0падки в зн46b6ачит6315ельно8eb3 большей стca05епени харакfaedт6315ерны для7e0a герпетического энцефалита.

Доброкачествен61c2ные пароксиз8a88мальные голово9f09круж0273ения. При6934 это7a39м з5d52аболевании м72c3огут во9f095310зникать г1452олово9f09круж0273ение, то7a39шно6e07та, рво6e07та, чувство9f09 н46b6арушения координ46b6ации движ0273ений, обычн1346о приc8a0 по99d8во9f09ро6e07те головы в одно8eb3м н46b6аправлении. При6934чин46b6а данно8eb3го синc9a4дрома з5d52аключается в по99d8раж0273ении лабd071иринта, а неe9a5 в инсулb622ьт6315е. Одн46b6ако, так6c5b ж0273е как469b и приc8a0 обмо0d96роке, н46b6аличие любой ство9f09лово9f09й илиd8a9 мad05озж0273ечково9f09й симпто7a39матики до32c1лжно8eb3 вызывать н46b6асто7a39рож0273енно8eb3сть в о6e07тно8eb3шении во9f09зможно8eb3го инсуe676льта.

Конверсионные н46b6арушения. У б5373ольных м72c3огут разв4cf2иваться неe9a5врологические симпто7a39мы: общая сл55f3абость, онеe9a5мение, з5d52атруднеe9a5ние р79ceечи как469b проявление стресса илиd8a9 психd034ического з739dаболевания. Одн46b6ако всеddf0гда сле9e35дует предпо99d8лагать, что7a39 у боль9768но8eb3го мfba4ож0273ет бытьfe92 истинно8eb3е неe9a5врологическое з5d52аболевание.

Всеe8d0 этиd6fe з739dаболевания клин86acически м72c3огут прояв8005ляться приc8a0зн46b6аками, по99d8хожими н46b6а симпто7a39мы инсуe676льта. Диф2415ференциальную диагно8eb3стику прово9f09дят с по99d8мощью МР43d3Т гол8b15овно8eb3го моз16fbга в диффузионно8eb3-взвешенно8eb3м режимfcfbе, приc8a0 ко6e07тором выявляют н46b6арушения, во9f09зн9486икающие приc8a0 инсулb622ьт6315е, но8eb3 неe9a5 приc8a0 со3526сто7a39яниях, схожихd034 с ни16e9м клин86acически.

ЛЕЧЕНИЕ

Осно8eb3вные з5d52адачи прово9f09димых леfff2чебных мероприc8a0ятий (медикаменто7a39зных, хирургическихd034, реабилиd8a9тационных) – во9f09сстано8eb3вление н46b6арушенных неe9a5врологическихd034 функ3a02ций, пedc4рофилактика осложнеe9a5ний и бо748fрьба с ни16e9ми, вто7a39ричн46b6ая пedc4рофилактика по99d8вто7a39рных н46b6арушений мо4136згово9f09го крово9f09обращения.

Поf63aказ5d52ания к госпитализ5d52ации

Всеe8d0х пациенто7a39в с по99d8до32c1зрением н46b6а ОНМ6d27К сле9e35дует госпитализ8a88ировать в блок инт6315енсивно8eb3й т6315ерап8c38ии специализ8a88ированно8eb3го о6e07тделения для7e0a лечения б5373ольных инсул282dьто7a39м. Транспо99d8ртировку осущ0c56ествляют н46b6а но8eb3силках с приc8a0по99d8днятым до32c1 30°d92d головным кон6a0aцом.

Про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аний к госпитализ5d52ации неe9a5т!

Отно8eb3сит6315ельными ограничениями я64e7вляются:

  • т6315ермин46b6альн46b6ая кома;
  • деменция в ан46b6амнеe9a5зе с выраж0273енно8eb3й инвалидиз5d52ацией до32c1 рd7cdазвития инсуe676льта;
  • т6315ермин46b6альн46b6ая стадия онкологическихd034 з5d52аболеваний.

Немедикаменто7a39зно8eb3е леч6440ение

Вd01cключает мероприc8a0ятия по99d8 уходу, оценк35a7у и коa769ррекцию фу6627нкции гло6e07тания, п71e9рофилактику и леч6440ение инфекb61aционных осложнеe9a5ний (пролежни, пнеe9a5вмони183fя, инфе45aaкции мочевыво9f09дящихd034 пут338eей и др.4eb7)95ec.

Раннеe9a5е и адекватно8eb3е пита781eние б5373ольных – обяз5d52ат6315ельн46b6ая и еж0273еднеe9a5вн46b6ая з5d52адача т6315ерап8c38ии. Наличие н46b6арушений гло6e07тания, а так6c5b8cdbж0273е н46b6арушение со3526зн46b6ания я64e7вляются по99d8каз5d52анием к прове4e8bдению энт6315ерально8eb3го зондо32c1во9f09го пит3172ания. Расчет неe9a5обходимых до32c1з нутриенто7a39в прово9f09дят с учето7a39м физ8a88иологическихd034 по6e07терь и метаболическихd034 по6e07требно8eb3ст6315ей организ8a88ма, т6315ем более2ceab73c что7a39 приc8a0 раcc94звитии ише2165мии во9f09зникает синc9a4дром гиперкатаболиз8a88ма-гиперметаболиз8a88ма. Недо32c1стато7a39чно8eb3сть вво9f097e01димых энт6315ерально8eb3 сбала62e2нсированных смес2921b038ей требует до32c1по99d8лнит6315ельно8eb3го н46b6азн46b6ачения парент6315ерально8eb3го пит3172ания. Доказ5d52ано8eb3, что7a39 по99d8давляющее2cea боль87cbшинство9f09 пнеe9a5вмони183fй приc8a0 инсулb622ьт6315е во9f09зникает в резуed27льтат6315е т6315еdcc1х илиd8a9 иныbfb0х н46b6арушений гло6e07тания и микроаспираций. Следо32c1ват6315ельно8eb3, т6315ест6f34ирование и раннеe9a5е вdcafыявление н46b6арушений гло6e07тания я64e7вляются важно8eb3й з5d52адачей.

При6934 любом введе8d8eнии пищи илиd8a9 леa513карствен61c2ных препарато7a39в пациент до32c1лж0273ен н46b6аходиться в по99d8лусидяче8b92м по99d8лож0273ении в т6315ечf36bение 30 мин по99d8сл2299е кормл79b9ения. Сан46b6ацию ро6e07тово9f09й по99d8лости прово9f09дят по99d8сл2299е каждо32c1го приc8a0ема пищи.

Хирургическое леч6440ение

Цель х4076ирургической декомпрессии приc8a0 обшир3266ных инфc52eарктах моз16fbга – уменьш6b12ение внутричерепно8eb3го давле9731ния, увe04fеличение перфузионно8eb3го д759cавления и со3526хранеe9a5ние церебрально8eb3го крово6e07тока. В серииc14c проспективных н46b6аблюдений хи0273рургическая деком3856прессия приc8a0 об9af5ширно8eb3м по99d8лушарно8eb3м инфар6df4кте по99d8зво9f09лила уменьшить леa18fтально8eb3сть с 80 до32c1 30% без4a29 увеличения ко69eaличества тяж0273елоинвалидиз8a88ированных выжив4355шихd034 б5373ольных. При6934 инфар6df4кте мозж0273ечка с разви4f67тием гидр3184оцефалии вен61c2трикулосто7a39мия и деком3856прессия стано8eb3вятся опер52efациями выборec71а. Как и приc8a0 об9af5ширно8eb3м супрат6315енто7a39риально8eb3м ин6addфаркт6315е, операцию сле9e35дует выпо99d8лнять до32c1 рd7cdазвития симпто7a39мов вклинеe9a5ния ство9f09ffdcла гол8b15овно8eb3го моз16fbга.

Медикаменто7a39зно8eb3е леч6440ение

Лечение ИИ72ec осно8eb3вывается н46b6а следующихd034 гa52cлавных по99d8зициях:

  • базисн46b6ая т6315ерапeb54ия;
  • специфическая т6315ерапeb54ия;
  • неe9a5йрометаболическая по99d8ддержка;
  • мед554bицинская реабилиd8a9тация;
  • предупрd025еждение и леч6440ение осложнеe9a5ний.

Базисн46b6ая т6315ерапeb54ия ИИ72ec

Базисн46b6ая т6315ерапeb54ия – осно8eb3вные т6315ерапевтические страт6315егии, н46b6аправленные н46b6а стабилиd8a9з5d52ацию со3526сто7a39яния тяж0273елоб5373ольных пациенто7a39в и коa769ррекцию т6315еdcc1х н46b6арушений, ко6e07торые м72c3огут ос3e78ложнить во9f09сстано8eb3вление неe9a5врологическихd034 функ3a02ций. Базисн46b6ая т6315ерапeb54ия яв3dfdляется неe9a5дифференцированно8eb3й и неe9a5 з5d52ависит о6e07т ха17bcракт6315ера инсуe676льта. Он46b6а вклю0fc5чает по99d8ддержание функ3a02ций д8699ыхания и крово9f09обращения, коa769ррекцию метаболическихd034 и во9f09лемическихd034 н46b6арушений, контроль2760 урef82овня арт6315ериально8eb3го давле9731ния, п71e9рофилактику и леч6440ение так6c5bихd034 со3526сто7a39яний, как469b приc8a0падки, вено8eb3зные тром2c6eбозы, дис3b1cфагии, аспирационные пнеe9a5вмони183fи и друг1fb0ие инфекционные осложнеe9a5ния, коa769ррекцию по99d8вы71eaшенно8eb3го внутричерепно8eb3го д759cавления.

Рекомендации

Реком8863ендуется п9e34роведение мони183fто7a39ринга неe9a5врологического статb3b2уса, час5f87то6e07ты сердечных со3526кращений, арт6315ериально8eb3го давле9731ния, т6315емпе1b89ратуры и сатdce3урации кислородо32c1м в т6315ечf36bение 72 ч у б5373ольных с со3526храняющимся неe9a5врологическим дефицито7a39м.

Всеe8d0м болaa66ьным со3526 сниж0273е070eнием урef82овня со3526зн46b6ания (8 балл6a70ов и меньш6b12е по99d8 шкad9fале комd3f0ы Глазг65d9о) по99d8каз5d52ан46b6а инт017bубация трахеи. Кроме то7a39го, инт017bубация по99d8каз5d52ан46b6а приc8a0 аспирации илиd8a9 высо3526ком ее2cea рискd091е приc8a0 неe9a5укро6e07тимой рво6e07те и выраж0273енно8eb3м бульбарно8eb3м илиd8a9 псевдо32c1бульбарно8eb3м синc9a4дроме. Решb6baение во9f09проса о неe9a5обходимости ИВЛ приc8a0ни16e9мают исх8981од4924я из8a88 осно8eb3вных общихd034 реани16e9мационных по99d8лож0273ений:

  • тахипно8eb3э 35–40 в 1 минb11c, брадипно8eb3э менеe9a5е 12 в 1 м238dин.
  • с644dниж0273ение рО2 менеe9a5е 60 мм7e92 рт.7324ст5d79., увe04fеличение рСО2 более2ceab73c 50 мм7e92 рт.7324ст5d79. в арт6315ерbdf5иально8eb3й крови7258 и жиз8a88неe9a5нн46b6ая емкость легкихd034 менеe9a5е 12 мл79b9/кг ма3d80ссы т6315е5dbfла;
  • н46b6арастающий циано8eb3з.

Всеe8d0 больные со3526 сниж0273енным уровнеe9a5м бодрство9f09вания, н46b6аличием клиническихd034 либо неe9a5йровиз8a88уализ5d52ационных приc8a0зн46b6аков о6e07тека гол8b15овно8eb3го моз16fbга и/илиd8a9 по99d8вы71eaшенно8eb3го внутричерепно8eb3го д759cавления до32c1лжны н46b6аходиться в по99d8ст6315ели с приc8a0по99d8днятым до32c1 30°d92d головным кон6a0aцом (без4a29 сгибания шеи!)43a9. У это7a39й категfd5fории б5373ольных до32c1лжны бытьfe92 исключены илиd8a9 свед7dd8ены к мини16e9муму эпи445fлептические приc8a0падки, кашель, двигат6315ельно8eb3е во9f09збуждение и боль.

Реком8863ендуется по99d8дача кислорода в слу991bчае сниж0273ения по99d8каз5d52ат6315еля сатdce3урации кислородо32c1м ниж0273е 95%;

Реком8863ендуется регfefdулярный мони183fто7a39ринг жидкостно8eb3го и электролитно8eb3го баe71cланса у пациенто7a39в с тяж0273елым инсул282dьто7a39м илиd8a9 с расс026eтройствами гло6e07тания.

Раство9f09р хлоf9f2рида н46b6атрия 0,9% р75e3екомендуется для7e0a во9f09спо99d8лнеe9a5ния во9f09дно8eb3го баe71cланса в т6315ечf36bение перв48a3ых 24 ч о6e07т н46b6ачала инсуe676льта.

Не р75e3екомендуется рутинно8eb3е с644dниж0273ение арт6315ериально8eb3го д759cавления в острейшем пери208bоде инсуe676льта.

Реком8863ендуется осто7a39рожно8eb3е с644dниж0273ение арт6315ериально8eb3го д759cавления у пациенто7a39в с высо3526ким давbc30лением приc8a0 по99d8вто7a39рных из8a88мер13b9ениях (>220/120 мм7e92 рт558e.ст.) с выраж0273енно8eb3й сердечно8eb3й неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3стью, рас82c8слоением аорты4bd7 илиd8a9 гиперто7a39нической энцефcee1алопатией. Испо99d8льзуют сл67a2едующие антигda1aиперт6315ензивные п96ecрепараты: ингибито7a39ры АПФ6003 (капто7a39приc8a0л, эн46b6алаприc8a0л, периндо32c1приc8a0л), антагони183fсты рецепто7a39ров АТ1f0f II (эпросартан, кd8b1андесартан), бета-адрено8eb3блокато7a39ры (пропрано8eb3лол, эс2e05молол), альфа-бета-адрено8eb3блокато7a39ры (проксо3526до32c1лол, лаc846беталол), вазодилатато7a39ры (нитропруссид н46b6атрия).

Следует из8a88бегать резкого сниж0273ения арт6315ериально8eb3го д759cавления.

Рекомендо32c1вано8eb3 во9f09змещение обd451ъема ж1cafидкости приc8a0 низ8a88ком арт6315ериально8eb3м давлении, во9f09зникшем вследc54dствие гипо99d8во9f09лемии илиd8a9 яви2ce5вшимся приc8a0чино8eb3й неe9a5врологического уху11c2дшения в острe0ebом пери208bоде инсуe676льта. Объем парент6315ерально8eb3 вво9f09димой ж1cafидкости (из8a88 расчета 30–35 мл79b9/кг, мfba4ож0273ет варьироваться о6e07т 1536b3–35 мл79b9/кг) с по99d8ддержанием гемато7a39крита 30–33%. Реком8863ендуется физ8a88иологический раство9f09р хлоf9f2рида н46b6атрия для7e0a ко6d86ррекции гипо99d8во9f09лемии. Суто7a39чный бала62e2нс введенно8eb3й и выведенно8eb3й ж1cafидкости до32c1лж0273ен со3526стаa431влять 2500–2800 мл79b9/1500–1800 мл79b9, т.f2b5е. до32c1лж0273ен бытьfe92 по99d8ложит6315ельным. В слу991bчае рd7cdазвития о6e07тека моз16fbга, о6e07тека легкихd034, сердечно8eb3й неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сти р75e3екомендуется слегка о6e07трицат6315ельный во9f09дный бала62e2нс.

Недо32c1пустима т6315ерапeb54ия гипо99d8осмолярными раство9f09рами (н46b6априc8a0мер, 5%-н46b6ая глюкоз5d52а) приc8a0 опасно8eb3сти по99d8вы71eaшения внутричерепно8eb3го д759cавления.

Реком8863ендуется мони183fто7a39ринг урef82овня г793cлюкозы.

При6934 уровнеe9a5 г0aa8ликемии >180 м8cbaг/дл (>10 мм7e92олc885ь/л) р75e3екомендуется с644dниж0273ение урef82овня г793cлюкозы сыво9f09ро6e07тки крови7258 приc8a0 по99d866ddмощи инсулин46b6а.

При6934 гипо99d8г0aa8ликемии (<50 м8cbaг>

Реком8863ендуется по99d8иск со3526путствующей инфе45aaкции приc8a0 по99d8вы71eaшении т6315емпе1b89ратуры т6315е5dbfла >37,5°C.

Реком8863ендуется леч6440ение лихd034орадки (приc8a0 т6315емп6213ературе >37,5°C) приc8a0 по99d866ddмощи парацетамола и физ8a88ического охлаждения. Осо3526бенно8eb3 ж0273естко неe9a5обходимо кf4bfонтролировать и корригировать т6315емпературу т6315е5dbfла у пациенто7a39в с н46b6арушенным со3526зн46b6анием, так6c5b как469b гиперт6315ермия увели9fb1чивает размер инфc52eаркта и о6e07трицат6315ельно8eb3 влияет н46b6а клин86acический исх8981од.

Проф5fe3илактическое н46b6азн46b6ачение антибио6e07тиков неe9a5 р75e3екомендуется имм7e92уно8eb3компет6315ентным п6340ациентам;

Для проф7e28илактики тромбоз5d52а глубокихd034 вен61c2 голени всем8e33 болaa66ьным по99d8каз5d52ано8eb3 испо99d8льзование к2aa2омпрессионных чулок до32c1 по99d8лно8eb3го во9f09сстано8eb3вления н46b6арушенных двигат6315ельных функ3a02ций, прерb253ывистая пнеe9a5вмокомпрессия. Для проф7e28илактики тромбоз5d52а глубокихd034 вен61c2 голени и тромбоэмb034болии легfd5fочно8eb3й артc855ерии испо99d8льзуют прямые антикоагулянты (низ8a88комолекулярные гепарины).

Для купирования судо32c1рожно8eb3го синc9a4дрома приc8a0меняются диазепам, кисло6e07та вальпроевая, карбамазепин, приc8a0 рефракт6315ерно8eb3м эпилептическом с9badтатусе – тиопентал н46b6атрия, пропо99d8фол.

Для мони183fто7a39ринга неe9a5врологического статb3b2уса сле9e35дует испо99d8льзовать шкалу6589 NIH (см. выf1b1ше).

Специфическая т6315ерапeb54ия

Специфическое леч6440ение приc8a0 ИИ72ec со3526сто7a39ит в пр8875оведении реперфузионно8eb3й т6315ерап8c38ии.

Различают медикаменто7a39зную ТЛ4162Т, включающую сист6315емный внутривен61c2ный тромболиз8a88ис, внутриарт6315ериальный селеc511ктивный тромболиз8a88ис с внутр7705иарт6315ериальным ввbf2dедением фибрино8eb3литика, и Т0a3bЛТ с испо99d8льзованием механическихd034 устройств для7e0a рекан46b6ализ5d52ации (аспирационный каe239т6315ет6315ер, устройства Penumbra, Catch0c23, Merci Retrieval S936cystem, ультразвуковая деструкция т579eромба и т. д.),892a а так6c5b8cdbж0273е комбин46b6ации медикаменто7a39зно8eb3й Т0a3bЛТ и механическихd034 т6315еdcc1хно8eb3логий.

Для сист6315емно8eb3й Т0a3bЛТ приc8a0 ИИ72ec испо99d8льзуют внутривен61c2но8eb3е введение тканеe9a5во9f09го рекомбин46b6антно8eb3го активато7a39ра плазмино8eb3ген46b6а rt-PA (Алт6315еплаз5d52а – Актилиd8a9зе), ко6e07торый по99d8каз5d52ан в т6315ечf36bение перв48a3ых 4,5 ч по99d8сл2299е н46b6ачала рd7cdазвития инсуe676льта у б5373ольных в во9f09зраст6315е о6e07т 18 до32c1 80 леa18fт – с осто7a39рожно8eb3стью.

Про6e07тиво9f09по99d8каз5d52ания к т2756ромболитической т6315ерап8c38ии:

  • вр59aeемя по99d8явления перв48a3ых симпто7a39мов больше 4,5 часо3526в о6e07т н46b6ачала з739dаболевания илиd8a9 вр59aeемя по99d8явления перв48a3ых симпто7a39мов инсуe676льта неe9a5 из8a88вестно8eb3 (н46b6априc8a0мер, разви4f67тие инсуe676льта во9f09 вр59aeемя сн46b6атак6c5b н46b6азываемый но8eb3чно8eb3й инсул10c4ьт);
  • по99d8вы71eaшенн46b6ая чувствит6315ельно8eb3сть к алa01bт6315еплазе, гентамицину;
  • систо7a39лическое АД5b53 вы71eaше 185 мм7e92 рт.7324ст5d79. илиd8a9 диасто7a39лическое АД5b53 вы71eaше 110 мм7e92 рт.7324ст5d79. илиd8a9 неe9a5обходимость в/в65d3 в7749ведения препарато7a39в для7e0a сниж0273ения АД5b53 до32c1 этихd034 границ;
  • неe9a5йровиз8a88уализ5d52ационные (КТ7a4c, МР43d3Т) приc8a0зн46b6аки внутричерепно8eb3го крово9f09из8a88лияния, опухо8369ли моз16fbга, арт6315ериовено8eb3зно8eb3й мальформации, абсцесса моз16fbга, анеe9a5вриз8a88мы цер3ee5ебральных со3526судо32c1в;
  • х0221ирургическое вмешат6315ельство9f09 н46b6а головно8eb3м илиd8a9 спинно8eb3м мозге;
  • по99d8до32c1зрение н46b6а субарахно8eb3идально8eb3е крово9f09из8a88лияние;
  • приc8a0зн46b6аки тяж0273елого инсуe676льта: клин86acические (балл6a70 по99d8 шкad9fале инсуe676льта NIH >25), неe9a5йровиз8a88уализ5d52ационные (по99d8 д3f10анным КТ7a4c гол8b15овно8eb3го моз16fbга и/илиd8a9 МР43d3Т гол8b15овно8eb3го моз16fbга в режимfcfbе ДВИb01b очаг ише2165мии распространяется н46b6а т6315еррито7a39рию более2ceab73c 1/3 бассейн46b6а среднеe9a5й мозbb3eгово9f09й артc855ерии);
  • одно8eb3временный приc8a0ем перор01faальных антикоагулянто7a39в, н46b6априc8a0мер варфарин46b6а приc8a0 МНОe511 >1,3;
  • приc8a0менеe9a5ние прямых антикоагулянто7a39в 4df3епарин, гепарино8eb3иды) в предшc270ествующие инсул10c4ьту 48 ч со3526 зн46b6ачениями АЧТВa2cc вы71eaше но8eb3рмы;
  • предшc270ествующие инсул10c4ьт илиd8a9 тяж0273елая черепно8eb3-моз1e5bговая трав238cма в т6315ечf36bение 3 мес2921;
  • существен61c2ный регресс неe9a5врологической симпто7a39матики з5d52а вр59aeемя н46b6аблюдения з5d52а пациенто7a39м;
  • легкие неe9a5врологические симпто7a39мы (NIH <4 балл6a70ов);
  • геморрагический инсул10c4ьт илиd8a9 инсул10c4ьт неe9a5уто7a39чнеe9a5нно8eb3го ха17bcракт6315ера в ан46b6амнеe9a5зе;
  • инсул10c4ьты лю207eбого генеe9a5з5d52а в ан46b6амнеe9a5зе у боль9768но8eb3го сах29abарным диабето7a39м;
  • ж0273елудо32c1чно8eb3-кишечные крово6e07течения илиd8a9 крово6e07течения из8a88 мочепо99d8лово9f09й сист62afемы з5d52а по99d8сл0489едeabaние 3 неe9a5д. Поf63aдтвержденные обоcc64стрения язвен61c2но8eb3й бd334олезни ж0273елудка и двен46b6адцатиперстно8eb3й киf2b3шки в т6315ечf36bение по99d8сл2299еднихd034 3 мес2921;
  • обширно8eb3е крово9f09т6315ечf36bение в н46b6асто7a39ящее2cea вр59aeемя илиd8a9 в т6315ечf36bение предыдущихd034 6 мес2921;
  • тяж0273елые з739dаболевания пе508bчени, включая печено8eb3чную неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сть, цирроз пе508bчени, по99d8ртальную гиперт6315ензию (с в67e9арикозным расширением вен61c2 пищево9f09да), активный гепатит;
  • острый панкреатит;
  • бакт6315ериальный эндо32c1кардит, перикардит;
  • анеe9a5вриз8a88мы а5861рт6315ерий, по99d8роки рd7cdазвития арт6315ер6157ий и вен61c2. Поf63aдо32c1зрение н46b6а расслаивающую анеe9a5вриз8a88му аорты4bd7;
  • но8eb3во9f09обр7db8азования с по99d8вы71eaшенным рискd091ом крово6e07течения;
  • большие о0d24перации илиd8a9 тяж0273елые травмы в т6315ечf36bение по99d8сл2299еднихd034 14 с0b95ут, малые о0d24перации илиd8a9 инвазивные манипуляции в по99d8сл0489едeabaние 10 днеe9a5й;
  • пункd9c9ции неe9a5компремируемых (c7a3цент1e10ральных) арт6315ер6157ий и вен61c2 в т6315ечf36bение по99d8сл2299еднихd034 7 суто7a39к;
  • длит6315ельн46b6ая илиd8a9 трав238cматичн46b6ая сердечно8eb3егfd5fочн46b6ая реани16e9мация (более2ceab73c 2 мин);
  • беременно8eb3сть, родо32c1вспо99d8мож0273ение, 10 днеe9a5й по99d8сл2299е родо32c1в (о6e07тсут530aствует до32c1стато7a39чно8eb3е к9829оличество9f09 дe35aанных);
  • к9829оличество9f09 тромбоцито7a39в <100 000>
  • глюкоз5d52а крови7258 менеe9a5е 2,7 мм7e92олc885ь/л илиd8a9 более2ceab73c 22,04577 мм7e92олc885ь/л;
  • геморрагические диат6315езы, включая по99d8чечную и печено8eb3чную неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сть;
  • д99f4анные о крово6e07течении илиd8a9 остf434рой травме (переломе) н46b6а момент осмо6e07тра;
  • судо32c1рожные приc8a0ступы в дебют6315е з739dаболевания, е869bсли неe9a5т уверенно8eb3сти, что7a39 приc8a0ступ яв3dfdляется клини202cческой манифестацией ишем5d3dического инсуe676льта с по99d8стиктальным р104cезидуальным дефицито7a39м.

Обследо32c1вание пациенто7a39в п7042еред п9e34роведением т2756ромболитической т6315ерап8c38ии

Тромболитическая т6315ерапeb54ия приc8a0 ишемa51cическом инсулb622ьт6315е до32c1лжн46b6а п411fрово9f09диться в стацион46b6арах в усe043ловиях блока инт6315енсивно8eb3й т6315ерап8c38ии и реани16e9мации приc8a0 условии обяз5d52ат6315ельно8eb3го н46b6аличия в ихd034 с04b4труктуре служб неe9a5йровиз8a88уализ5d52ации (компьют6315ерно8eb3й илиd8a9 высо3526копо99d8льно8eb3й магнитно8eb3-резон46b6ансно8eb3й то7a39мографии) и лаборато7a39рно8eb3й диагно8eb3стики, функциони183fрующихd034 еж0273еднеe9a5вно8eb3 круглосуто7a39чно8eb3. Тромболиз8a88ис мfba4ож0273ет п411fрово9f09диться лишь61d3 по99d8сл2299е исключения гем1887оррагического ха17bcракт6315ера по99d8раж0273ения моз16fbга.

Нa1fdеобходимо максимально8eb3 стремиться к со3526кращению вреecdcмени о6e07т моccfcмента по99d8ступления п6340ациента в стацион46b6ар до32c1 н46b6ачала в7749ведения тром1bddболитика, ко6e07торое неe9a5 до32c1лжно8eb3 превdbdfышать 60 мин (оптимально8eb3 – менеe9a5е 40 мин). С целью501a уменьш6b12ения временных з5d52атрат приc8a0 по99d8ступлении пациенто7a39в с клиникой инсуe676льта неe9a5обходимы со3526блюдение о6e07трабо6e07танно8eb3го по99d8рядка действий персо3526н46b6ала, обяз5d52ат6315ельно8eb3е со3526блюдение стандартно8eb3го диагно8eb3стического про6e07токола, испо99d8льзование формализ8a88ованных шкал и алгоритмов.

При6934 по99d8ступлении боль9768но8eb3го с симпто7a39мами инсуe676льта неe9a5обходимы:

  • сбор ан46b6амнеe9a5з5d52а (с обяз5d52ат6315ельным указ5d52анием то7a39чно8eb3го вреecdcмени н46b6ачала з739dаболевания, д3f10анными о перенеe9a5сенных инсуe676льтах, крово6e07течениях, эпилептическихd034 приc8a0ступах, хирургическихd034 вмеш2ea7ат6315ельствах и манипуляциях);
  • оцc191енка жиз8a88неe9a5нно8eb3 важныcc4dх функ3a02ций (ЧДД, ЧСС2ab0, АД5b53) и неe9a5врологического статb3b2уса по99d8 общеприc8a0нятым мето7a39дикам;
  • оцc191енка неe9a5врологического статb3b2уса с испо99d8льзованием шкал89fcы инсуe676льта NIH (см. вы71eaше), по99d8зво9f09ляющей количествен61c2но8eb3 о6e07тразить ст6315епень вы5247раж0273енно8eb3сти неe9a5врологического деb55dфицита. При6934 сумм7e92арно8eb3м балл6a70е 25 и более2ceab73c по99d8 шкad9fале NIH фибрино8eb3литическая т6315ерапeb54ия про6e07тиво9f09по99d8каз5d52ан46b6а;
  • без4a29о6e07тлагат6315ельно8eb3е п9e34роведение бесконтрастно8eb3й компьют6315ерно8eb3й то7a39мографии гол8b15овно8eb3го моз16fbга. Заключение о резул5661ьтатах КТ7a4c до32c1лжно8eb3 бытьfe92 по99d8лучено8eb3 в т6315ечf36bение 40 мин о6e07т по99d8ступления п6340ациента в стацион46b6ар;
  • з5d52абор вено8eb3зно8eb3й крови7258 для7e0a пf6caроведения клини406bческого ан46b6ализ5d52а (с обяз5d52ат6315ельным о527bпределением ко69eaличества тромбоцито7a39в), урef82овня г0aa8ликемии, по99d8каз5d52ат6315елей МНОe511 и АЧТВa2cc. Рез0587ультаты ан46b6ализ8a88ов до32c1лжны бытьfe92 по99d8лучены в т6315ечf36bение 20 мин о6e07т по99d8ступления боль9768но8eb3го в стацион46b6ар;
  • устано8eb3вка кубитально8eb3го периферического вено8eb3зно8eb3го к4008ат6315ет6315ера.

Про6e07токол пf6caроведения т2756ромболитической т6315ерап8c38ии

При6934 пр8875оведении т2756ромболитической т6315ерап8c38ии неe9a5обходимо обесd379печить в т6315ечf36bение как469b мини16e9мум 24 час5f87 мони183fто7a39рирование следующихd034 жиз8a88неe9a5нно8eb3 важныcc4dх функ3a02ций:

  • урef82овня АД5b53;
  • час5f87то6e07ты сердечных со3526кращений;
  • час5f87то6e07ты дыхат1cc2ельных движ0273ений;
  • т6315емпе1b89ратуры т6315е5dbfла;
  • сатdce3урации кислородо32c1м.

Введение тром1bddболитика до32c1лжно8eb3 бытьfe92 н46b6ачато7a39 как469b можно8eb3 раньшe04fе. Реко5e25мендуемая до32c1з5d52а алт289bеплазы – 0,9 м8cbaг/кг ма3d80ссы т6315е5dbfла (максимальн46b6ая до32c1з5d52а – 90 м8cbaг)74dc; 10% до32c1зы вво9f09дится в виде53b5 болfc51юса внутривен61c2но8eb3 струйно8eb3 в т6315ечf36bение 1 минb11c, а оставшаяся час5f87ть (90%) – внутривен61c2но8eb3 капельно8eb3 в т6315ечf36bение 1 ч. При6934 пр8875оведении пb6c8роцедуры фибрино8eb3лиз5d52а неe9a5 сле9e35дует одно8eb3временно8eb3 вво9f09дить друг1fb0ие преf91fпараты.

Во вр59aeемя пb6c8роцедуры т2756ромболитической т6315ерап8c38ии и по99d8 ее2cea з5d52авершении в т6315ечf36bение суто7a39к неe9a5обходимо кf4bfонтролировать дин46b6амику неe9a5врологического статb3b2уса.

Кратно8eb3сть о7f87ценки неe9a5врологического статb3b2уса по99d8 шкad9fале NIH:

  • во9f09 вр59aeемя пf6caроведения Т0a3bЛТка9cbaждые 15 мин;
  • ка9cbaждые 30 минут по99d8сл2299едующие 6 час5f87;
  • до32c1 24 ч по99d8сл2299е пb6c8роцедуры тромболиз8a88иса – ка9cbaждые 60 м238dин.

Следует о6e07тметить неe9a5обходимость тщат6315ельно8eb3го исследо32c1вания менингеально8eb3го синc9a4дрома приc8a0 каждо32c1м осмо6e07тре боль9768но8eb3го, по99d8скольку шк60deала NIH по99d8зво9f09ляет оценить то7a39лько общемозговую и очabacаговую неe9a5врологическую симпто7a39матику.

Кроме то7a39го, во9f09 вр59aeемя в7749ведения фибрино8eb3литика и по99d8сл2299е неe9a5го неe9a5обходимо:

  • приc8a0 раcc94звитии н46b6аружных крово6e07течений приc8a0менять давящие по99d8вязки;
  • следить з5d52а приc8a0зн46b6аками по99d8явления крови7258 в моче, кале, рво6e07тных м49a2ассах;
  • из8a88бегать пункd9c9ции и кат6315ет6315ериз5d52ации вен61c2 и арт6315ер6157ий во9f09 вр59aeемя в7749ведения алт289bеплазы;
  • из8a88бегать кат6315ет6315ериз5d52ации мочево9f09го к4008ат6315ет6315ера во9f09 вр59aeемя в7749ведения алт289bеплазы и как469b мини16e9мум в т6315ечf36bение 30 мин по99d8сл2299е з5d52авершения инфузии алт289bеплазы;
  • из8a88бегать по99d8стано8eb3вки н46b6азогастрально8eb3го зонда во9f09 вр59aeемя в7749ведения алт289bеплазы и в т6315ечf36bение 24 ч по99d8сл2299е з5d52авершения инфузии.

Если пациент нуждается в пр8875оведении инвазивных ма0072нипуляций (устано8eb3вка н46b6азогастрально8eb3го зондаa612, мочево9f09го к4008ат6315ет6315ера), неe9a5обходимо д99f4анные манипуляции п01faровести до32c1 н46b6ачала Т0a3bЛТ.

Нa1fdеобходимо неe9a5медленно8eb3 п6587рекратить введение алт289bеплазы в слb4bdучаях:

  • рd7cdазвития ан46b6афилактической р2da4еакции, одeabaним из8a88 маркеров ко6e07торой мfba4ож0273ет бытьfe92 арт6315ериальн46b6ая гипо6e07тензия;
  • н46b6арастания неe9a5врологического деb55dфицита с увe04fеличением н46b6а 4 и более2ceab73c балл6a70ов по99d8 шкad9fале инсуe676льта NIH;
  • рd7cdазвития обильно8eb3го крово6e07течения.

При6934 внеe9a5з5d52апно8eb3м ухудшении со3526сто7a39яния п6340ациента, во9f09зникно8eb3вен61c2ии выраж0273енно8eb3й головно8eb3й боли33a0, то7a39шно6e07ты илиd8a9 рво6e07ты, психd034омо6e07торно8eb3го во9f09збуждения неe9a5обходимо п6587рекратить введение тром1bddболитика и по99d8вто7a39рить КТ7a4c-исследо32c1вание. При6934 во9f09зникно8eb3вен61c2ии локальных геморfd6dрагий (из8a88 мес2921т инъеfc97кций илиd8a9 десен (симпто7a39м «улыбки вампира»)) пd6e1рекращения пb6c8роцедуры тромболиз8a88иса неe9a5 тb621ребуется, остано8eb3вка крово6e07течения во9f09зможн46b6а пут6315ем приc8a0жатия.

До пf6caроведения пb6c8роцедуры Т0a3bЛТ и в т6315ечf36bение суто7a39к по99d8сл2299е неe9a5е неe9a5 сле9e35дует выпо99d8лнять в9dc7нутримышечных инъеfc97кций. Кат6315ет6315ериз5d52ация цент1e10ральных неe9a5компремируемых вен61c2 (по99d8дключично8eb3й, яремно8eb3й) з5d52апрещен46b6а в т6315ечf36bение суто7a39к по99d8сл2299е Т0a3bЛТ. Пациент до32c1лж0273ен со3526блюдать по99d8ст6315ельный р09ceежим, неe9a5 р75e3екомендуется кормл79b9ение по99d8сл2299е тромболиз8a88иса в т6315ечf36bение 24 ч.

Контроль2760 и коррекция урef82овня арт6315ериально8eb3го д759cавления приc8a0 пр8875оведении Т0a3bЛТ

Во вр59aeемя пf6caроведения Т0a3bЛТ неe9a5обходимо тщат6315ельно8eb3 кf4bfонтролировать у4be9ровен61c2ь АД5b53. Систо7a39лическое АД5b53 неe9a5 до32c1лжно8eb3 превdbdfышать 180 мм7e92 рт.7324ст5d79., диасто7a39лическое – 105 мм7e92 рт.7324ст5d79. Поf63aвы71eaшение АД5b53 во9f09 вр59aeемя т2756ромболитической т6315ерап8c38ии илиd8a9 по99d8сл2299е неe9a5е зн46b6ачит6315ельно8eb3 увели9fb1чивает рискd091 рd7cdазвития н46b6аиболее2ceab73c тяж0273елого осложнеe9a5ния тромболиз8a88иса – ге2475моррагической трансформации оч8f7eага ишем5d3dического по99d8раж0273ения моз16fbга. При6934 по99d8вы71eaшении систо7a39лического АД5b53 вы71eaше 180 мм7e92 рт.7324ст5d79. и/илиd8a9 диасто7a39лического вы71eaше 105 мм7e92 рт.7324ст5d79. во9f09 вр59aeемя пf6caроведения тромболиз8a88иса неe9a5обходимо прекращение пb6c8роцедуры т2756ромболитической т6315ерап8c38ии и с644dниж0273ение урef82овня АД5b53 ниж0273е этихd034 пределов.

Контроль2760 арт6315ериально8eb3го д759cавления до32c1лж0273ен осуществляться:

  • в т6315ечf36bение 2 ч о6e07т н46b6ачала Т0a3bЛТка9cbaждые 15 мин;
  • сл67a2едующие 6 ч – ка9cbaждые 30 мин;
  • в по99d8сл2299едующее2cea вр59aeемя до32c1 24 ч о6e07т н46b6ачала Т0a3bЛТка9cbaждые 60 м238dин.

Отсут530aствие управляемого и бы620dстрого эффекта ограничивает испо99d8льзование перор01faальных и с179cублингвальных леa513карствен61c2ных форм для7e0a ко6d86ррекции арт6315ерbdf5иально8eb3й гиперabb1т6315ензии приc8a0 пр8875оведении т2756ромболитической т6315ерап8c38ии. Нa1fdеобходимо испо99d8льзовать формы для7e0a внутривен61c2но8eb3го в7749ведения.

Во57f8зможно8eb3 приc8a0менеe9a5ние следующихd034 препарато7a39в:

  • ингибито7a39ры ангио6e07тензипревращающегfd5fо фd3f5ермента – эн46b6алаприc8a0лат (эн46b6ап Р), одн46b6ако одно8eb3временно8eb3е приc8a0менеe9a5ние ингибито7a39ров АПФ6003 с алт6315еплазой увели9fb1чивает рискd091 рd7cdазвития ангионеe9a5вро­тического о6e07тека;
  • нитраты – из8a88осо3526рбит ди3e1bнитрат (из8a88окет), нитроглицерин (пер10b6лиганит), одн46b6ако чad75астым по99d8бочным действием нитрато7a39в яв3dfdляется разви4f67тие выраж0273енно8eb3й головно8eb3й боли33a0, ко6e07торая мfba4ож0273ет маскировать разви4f67тие внутричерепно8eb3го крово9f09из8a88лияния;
  • вазодилятато7a39ры – нитропруссид н46b6атрия (н46b6анипрус);
  • ганглиоблокато7a39ры – аз5d52амето7a39ния б4fedромид (пентамин);
  • альфа-адрено8eb3блокато7a39ры – урапидил (эбр8a9cантил), проксо3526до32c1лол (альбето7a39р);
  • блокато7a39ры кальциевых кан46b6алов – ни16e9модипин (ни16e9мо6e07топ).

Сопутствующая т6315ерапeb54ия

Одно8eb3временно8eb3 с ввbf2dедением алт289bеплазы неe9a5 сле9e35дует вво9f09дить друг1fb0ие преf91fпараты. При6934 выраж0273енно8eb3м крово6e07течении (ос8ad7обенно8eb3 из8a88 неe9a5компремируемых со3526судо32c1в) введение тром1bddболитика до32c1лжно8eb3 бытьfe92 прекращено8eb3. Поf63aказ5d52ано8eb3 введение свеж0273ез5d52аморож0273енно8eb3й плазмы. Одно8eb3временно8eb3е приc8a0менеe9a5ние ингибито7a39ров АПФ6003 мfba4ож0273ет по99d8вышать рискd091 ан46b6афилакто7a39идных реакций.

Запрещенные п96ecрепараты

Антикоагулянты 4df3епарин, вар6ba6фарин, даби0b87гатран, ривароксабан и др.4eb7)95ec и антиагреганты (beaaас1df7пирин, клопидо32c1грел, дипиридамол) до32c1лжны бытьfe92 н46b6азн46b6ачены неe9a5 ранеe9a5е 24 ч о6e07т н46b6ачала пf6caроведения ТЛ4162Т, по99d8скольку в про6e07тивно8eb3м слу991bчае зн46b6ачит6315ельно8eb3 во9f09зрd83eастает рискd091 крово6e07течений. Больные, по99d8лучавшие ас1df7пирин до32c1 тромболиз8a88иса, име90fdют более2ceab73c высо3526кий рискd091 рd7cdазвития геморрагическихd034 осложнеe9a5ний, одн46b6ако приc8a0ем антиагреганто7a39в до32c1 инсуe676льта неe9a5 яв3dfdляется про6e07тиво9f09по99d8каз5d52анием к выпо99d8лнеe9a5нию тромболиз8a88иса.

Через 24 ч по99d8сл2299е Т0a3bЛТ для7e0a исключения внутричереп11d5ных крово9f09из8a88лияний и гемато7a39м п7042еред н46b6азн46b6ачением антикоагулянто7a39в илиd8a9 антиагреганто7a39в неe9a5обходимо п9e34роведение по99d8вто7a39рно8eb3й КТ7a4c гол8b15овно8eb3го моз16fbга (илиd8a9 раньшe04fе в слу991bчае клини406bческого уху11c2дшения).

Если п01faровести тромболиз8a88ис по99d8сл2299е неe9a5йровиз8a88уализ8a88ирующегfd5fо исследо32c1вания неe9a5во9f09зможно8eb3, п6340ациентам с ИИ72ec как469b можно8eb3 раньшe04fе н46b6азн46b6ачают ацетилсалициловую кисло6e07ту в суто7a39чно8eb3й до32c1зе 100–300 м8cbaг. Раннеe9a5е н46b6азн46b6ачение пcf10репарата умень7984шает час5f87то6e07ту во9f09зникно8eb3вен61c2ия по99d8вто7a39рных инсульто7a39в н46b6а 30% и 14-днеe9a5вную леa18fтально8eb3сть – н46b6а 11%.

Поf63aложит6315ельно8eb3е влиc43eяние прямых антикоагулянто7a39в н46b6а б5373ольных инсул282dьто7a39м в н46b6асто7a39ящее2cea вр59aeемя неe9a5 до32c1каз5d52ано8eb3. В с6790вязи с этиd6feм п96ecрепараты гепарин46b6а неe9a5 испо99d8льзуют как469b стандартно8eb3е средство9f09 для7e0a лечения б5373ольных со3526 всем8e33и пато7a39генеe9a5тическими типами инсуe676льта. Одн46b6ако выделены ситуации, приc8a0 ко6e07торых н46b6азн46b6ачение препарато7a39в гепарин46b6а считают оправд3f10анным: прогредиентно8eb3е т6315ечf36bение ат6315еро6e07тромбо6e07тического инсуe676льта, кардиоэмболический инсу3fb1льт, симпто7a39мн46b6ая диссекция эксb5b5тракраниальных а5861рт6315ерий, тромбоз вено8eb3зных синусо3526в, деccf6фицит про6e07теино8eb3в С и S.

При6934 приc8a0менеe9a5нии гепарино8eb3в неe9a5обходимы о6e07тмен46b6а приc8a0ни16e9маемых антиагреганто7a39в, контроль2760 активированно8eb3го час5f87тично8eb3го тромбопластино8eb3во9f09го вреecdcмени (строго обяз5d52ат6315елен приc8a0 внутривен61c2но8eb3м введе8d8eнии гепарин46b6а н46b6атрия) и более2ceab73c ж0273есткий контроль2760 з5d52а гемодин46b6амикой.

Нейрометаболическая по99d8ддержка

Нейрометаболическая по99d8ддержка (неe9a5йроцито7a39про6e07текция) – л78afюбая страт6315егия (илиd8a9 комбин46b6ация страт6315егий), препятствующая илиd8a9 з5d52амедля7e0aющая по99d8вреждение тка3689ни моз16fbга, спо99d8со3526бствующая моcb70рфологическому, метаболическому и функцион46b6ально8eb3му во9f09сстано8eb3влению неe9a5йроно8eb3в и ихd034 окруж0273ения.

При6934 ишемa51cическом инсулb622ьт6315е м72c3огут бытьfe92 приc8a0менеe9a5ны сл67a2едующие среc799дства неe9a5йропро6e07текции:

Магния с90afульфат – блокато7a39р во9f09збуждающихd034 амино8eb3кисло6e07т, кальциевых кан46b6алов, церебральный вазодилатато7a39р. Продемонстрирован46b6а егfd5fо хорошая перено8eb3симость и эффективно8eb3сть.

Тиокто7a39вая (альфа-липо99d8евая) кисло6e07та – выпо99d8лняет фу6627нкции кофd3f5ермента в мито7a39хондриях, учас5f87твует в окислит6315ельно8eb3-во9f09сстано8eb3вит6315ельных реакциях, спо99d8со3526бствует утилиd8a9з5d52ации углево9f09до32c1в, но8eb3рмализ8a88ует энеe9a5ргетический обмен, в пато7a39логическихd034 усe043ловиях имее2ceaт сво9f09йство9f09 «ловушки» сво9f09бодных ра0c19дикалов, активирует пр0089оцессы биосинт6315ез5d52а во9f09сстано8eb3вленно8eb3го глутатион46b6а, улучш188eает синт6315е10e7з оксида азо6e07та и стресс-белков (HSPe9a272). Безопасно8eb3сть и эффективно8eb3сть по99d8каз5d52аны в мультицентрово9f09м исследо32c1вании ПОБЕДА.

Глицин – з5d52амени16e9мая амино8eb3кисло6e07та, центрbd78альный неe9a5йромедиато7a39р то7a39рмозно8eb3го типа, окcd64азывает антидепрессивно8eb3е и седативно8eb3е действия. Обладает глицbb9eин- и ГАМКергическим, альфа1-адрено8eb3блокирующим, антиоксидантным и антито7a39ксическим дейст350fвиями; регулирует деят6315ельно8eb3сть глутаматных (NMDA) рецепто7a39ров. Безопасен. При6934меняется трансбуккально8eb3 илиd8a9 сублингвально8eb3.

Семакс – с96d8инт6315етический ан46b6алог фрагмента АКТ7a4cГ (метиони183fл-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), лишенный гор­­мон46b6ально8eb3й актив5ff1но8eb3сти, о6e07тно8eb3сится к классу регулято7a39рных пептидо32c1в. Влияет н46b6а п81bfроцессы, связ5d52анные с обмено8eb3м г793cлюкозы и си2bcbнт6315езом АТ1f0fФ в неe9a5йрон46b6ах и глиальных клеa18fтках, что7a39 увели9fb1чивает перено8eb3симость неe9a5рвно8eb3й тканью гипо99d8ксии. Снижает инт6315енсивно8eb3сть перекисно8eb3го окисления липидо32c1в, спо99d8со3526бствует во9f09сстано8eb3влению физ8a88ико-химическихd034 сво9f09йств мембрdbaeан, активирует синт6315е10e7з неe9a5йро6e07трофическихd034 факто7a39ров. Вво9f09дится интран46b6аз5d52ально8eb3.

Церебролиз8a88ин – комплекс пептидо32c1в, по99d8лученных из8a88 гол8b15овно8eb3го моз16fbга свиньи, час5f87ть из8a88 ко6e07торых обл2564адает с04b4труктурным и функцион46b6альным сходство9f09м с неe9a5йро6e07трофическими факто7a39рами (цилиd8a9арным неe9a5йро6e07трофическим факто7a39ром CNTF, неe9a5йро6e07трофическим факто7a39ром глиальных клеa18fток GDNF, инсулино8eb3по99d8до32c1бными факто7a39рами роста IGF-1 и IGF-2. Эффективно8eb3сть и без4a29опасно8eb3сть приc8a0менеe9a5ния Церебролиз8a88ин46b6а приc8a0 ИИ72ec былаdd9b продемонстрирован46b6а в крупно8eb3масштабных рандо32c1миз8a88ированных дво9f09йных слепы097fх проспективных плацебо-контролируемых исследо32c1ваниях. Поf63aказ5d52ан46b6а без4a29опасно8eb3сть приc8a0менеe9a5ния Церебролиз8a88ин46b6а спустя час5f87 по99d8сл2299е пf6caроведения пb6c8роцедуры тромболиз8a88иса и более2ceab73c быстрое во9f09сстано8eb3вление пациенто7a39в по99d8сл2299е инсуe676льта, что7a39 обеспечивает по99d8вы71eaшение реабилиd8a9тационно8eb3го по6e07тенциала п6340ациента и спо99d8со3526бствует включению егfd5fо в пр0089оцесс раннеe9a5й неe9a5йрореабилиd8a9тации. Продемонстрировано8eb3 существен61c2но8eb3е преимущество9f09 пcf10репарата в групae17пе тяж0273елых пациенто7a39в (NIHSS 12) по99d8 во9f09сстано8eb3влению неe9a5врологического деb55dфицита в с61acочетании с до32c1сто7a39верным сниж0273е070eнием леa18fтально8eb3сти. Поf63aказ5d52ано8eb3 улучшение мо6e07торных и коe310гнитивных функ3a02ций к 90-му дню78d2 инсуe676льта приc8a0 приc8a0менеe9a5нии пcf10репарата в острe0ebом пери208bоде з739dаболевания.

Поf63aлипептиды кор841eы гол8b15овно8eb3го моз16fbга ско6e07та – комплекс по99d8липептидо32c1в и неe9a5йромедиато7a39ров, спо99d8со3526бный оказыe60fвать тканеe9a5специфично8eb3е во9f09здействие н46b6а кору гол8b15овно8eb3го моз16fbга, но8eb3рмализ8a88овать со3526о6e07тно8eb3шение во9f09збуждающихd034 и то7a39рмозящихd034 амино8eb3кисло6e07т в головно8eb3м мозf0b3ге, регулировать со3526держание до32c1фамин46b6а и серо6e07тони183fн46b6а, во9f09сстан46b6авливать био­электрическую актив5ff1но8eb3сть клеa18fток гол8b15овно8eb3го моз16fbга, оказыe60fвать влиc43eяние н46b6а окисa8bdлит6315ельный стресс (анти8056оксидантный э81b3ффект) и ГАМКергическое влиc43eяние. Клинические исследо32c1вания эффективно8eb3сти прово9f09дилиd8a9сь в раf5caмках мно8eb3гоцентровых контролируемых исследо32c1ваний.

Акто7a39вегин – депро6e07теиниз8a88ированный дериват крови7258 т6315елят, включающий более2ceab73c 200 биологическихd034 с7a94убстанций и имеющий мультимодально8eb3е антиоксидантно8eb3е, антиапо99d8пто6e07тическое и неe9a5йропро6e07тективно8eb3е действие. Доказ5d52ано8eb3 до32c1сто7a39верно8eb3 более2ceab73c зн46b6ачит6315ельно8eb3е во9f09сстано8eb3вление коe310гнитивных функ3a02ций б5373ольных в т6315ечf36bение перв48a3ых 6 мес2921 по99d8сл2299е ишем5d3dического инсуe676льта, а так6c5b8cdbж0273е с644dниж0273ение рискd091а формирования выраж0273енных по99d8стинсул10c4ьтных коe310гнитивных н46b6арушений.

Цитиколин – (цитидин–5–дифосфохолин) – до32c1н46b6ато7a39р холин46b6а для7e0a синт6315ез5d52а ацетилхолин46b6а, неe9a5з5d52амени16e9мый мет1028аболит для7e0a синт6315ез5d52а мембb5abранных фосфолипидо32c1в. Оказывает мультимодально8eb3е действие: во9f09сстан46b6авливает актив5ff1но8eb3сть Na+/K+–АТ1f0fФазы клеa18fточно8eb3й мемб432fраны, сaa3cнижает актив5ff1но8eb3сть фосф0891олипазы A2 и учас5f87твует в синт6315е10e7зе фосфатидилхолин46b6а, т.f2b5е. окcd64азывает анти8056оксидантный и мембрано8eb3стабилиd8a9зирующий эфф2f83ект, ингибирует глутаматиндуцированный апо99d8пто7a39з и усилиd8a9вает механиз8a88мы неe9a5йропластично8eb3сти. При6934менеe9a5ние цитиколин46b6а сaa3cнижает до32c1лгосрочную смертно8eb3сть и час5f87то6e07ту инвал33ddидиз5d52ации с увe04fеличением ко69eaличества по99d8ложит6315ельных результато7a39в ле3ae6чения. Поf63aказ5d52ано8eb3 преимущество9f09 приc8a0менеe9a5ния цитиколин46b6а в о6e07тно8eb3шении сниж0273ения инвалидно8eb3сти у пациенто7a39в с умер13b9енным и тяж0273елым неe9a5врологическим дефицито7a39м, е869bсли леч6440ение было н46b6ачато7a39 в т6315ечf36bение 24 час5f87 по99d8сл2299е рd7cdазвития инсуe676льта.

Холин46b6а а4176льфосцерат – холин приc8a0ни16e9мает учас5f87тие в синт6315е10e7зе ацетилхолин46b6а, окcd64азывает по99d8ложит6315ельно8eb3е действие н46b6а неe9a5йро6e07трансмиссию, глицерофосфат – в синт6315е10e7зе мембранно8eb3го фо9c2eсфолипида. Препарат спо99d8со3526бствует улb335учшению п7042ередачи импульсо3526в в холинеe9a5ргическихd034 неe9a5йрон46b6ах, окcd64азывает по99d8ложит6315ельно8eb3е влиc43eяние н46b6а эластично8eb3сть мембран неe9a5рвных клеa18fток, а так6c5b8cdbж0273е н46b6а функцию рецепто7a39ров.

Этилметилгидроксипиридин46b6а сукцин46b6ат – ингибито7a39р сво9f09бодно8eb3радикальных процессо3526в и мембрано8eb3про6e07текто7a39в, по99d8давляет перекисно8eb3е окис92e2ление липидо32c1в, по99d8вышает актив5ff1но8eb3сть супероксиддисмутазы, со3526о6e07тно8eb3шение липиf3e0д–белок, умень7984шает вязкость мемб432fраны, увели9fb1чивает ее2cea т6315еку1b68честь. Модулирует актив5ff1но8eb3сть мембрано8eb3связ5d52анных ферменто7a39в, рецепто7a39рных комплексо3526в, что7a39 спо99d8со3526бствует со3526хранеe9a5нию с04b4труктурно8eb3-функцион46b6ально8eb3й организ5d52ации биомембрdbaeан, транспо99d8рта неe9a5йромедиато7a39ров и улb335учшению син46b6аптической п7042ередачи. Вызывает усиле960aние компенсато7a39рно8eb3й активации аэробно8eb3го гликолиз5d52а и с644dниж0273ение стca05епени угнеe9a5т6315ения окислит6315ельных процессо3526в, активацию энеe9a5ргосинт6315е10e7зирующихd034 функ3a02ций мито7a39хондрий, стабилиd8a9з5d52ацию клеa18fточных мембран. Включение этиd6feлметилгидроксипиридин46b6а сукцин46b6ата в т4ecfерапию ИИ72ec спо99d8со3526бствует более2ceab73c выраж0273енно8eb3му до32c1сто7a39верно8eb3му уменьш6b12ению симпто7a39мов и функцион46b6альных н46b6арушений к 9–1b8510-ой неe9a5д лечения, более2ceab73c выраж0273енно8eb3й по99d8ложит6315ельно8eb3й дин46b6амике в о6e07тно8eb3шении раз652bрешения неe9a5врологической симпто7a39матики, в то7a39м числеedf9 у пациенто7a39в с сах29abарным диабето7a39м, до32c1сто7a39верно8eb3 более2ceab73c быстрому купированию депрecbbессивных расс026eтройств, улb335учшению качес7bc5тва жиз8a88ни.

Ино8eb3зин+нико6e07тин46b6амид+рибофлавин+янтарн46b6ая кисло6e07та. Янтарн46b6ая кисло6e07та – эндо32c1генный внутриклеa18fточный мет1028аболит циклec96а Креb3d0бса, выпо99d8лняющий в клеa18fтках организ8a88ма универсальную энеe9a5ргосинт6315е10e7зирующую функцию. Стимулирует аэр66ffобный гликолиз8a88 и синт6315е10e7з АТ1f0fФ в клеa18fтках, улучш188eает тканеe9a5во9f09е дыха569eние. Рибофлавин (витамин В2)078d яв3dfdляется флавино8eb3вым коферменто7a39м (ФАД5b53), активирующим окислит6315ельно8eb3-во9f09сстано8eb3вит6315ельные р2da4еакции циклec96а Креб544aса. Нико6e07тин46b6амид (витамин Р0e44Р) – амид нико6e07тино8eb3во9f09й кисло6e07ты, активирует нико6e07тин46b6амид-з5d52ависимые ферменты циклec96а Креb3d0бса, неe9a5обходимые для7e0a клеa18fточно8eb3го д8699ыхания и стим7ae3уляции синт6315ез5d52а АТ1f0fФ. Ино8eb3зин обл2564адает спо99d8со3526бно8eb3стью аa109ктивировать ряд ферменто7a39в циклec96а Креb3d0бса, стимулируя синт6315е10e7з ключевых ферменто7a39в-нуклео6e07тидо32c1в. Всеe8d0 компо99d8неe9a5нты я64e7вляются ест6315ествен61c2ными мет1028аболитами организ8a88ма и стимулируют тканеe9a5во9f09е дыха569eние.

Данные мета-ан46b6ализ5d52а о7f87ценки клини202cческой эффективно8eb3сти парент6315ерально8eb3го в7749ведения комбин46b6ации ино8eb3зин46b6а, нико6e07тин46b6амида, рибофлавин46b6а и янтарно8eb3й кисло6e07ты приc8a0 неe9a5врологическихd034 з739dаболеваниях и различных по99d8раж0273ениях ЦНС по99d8каз5d52али усто7a39йчиво9f09е по99d8вы71eaшение вероятно8eb3сти н46b6аступления по99d8зитивно8eb3го исх8981ода.

Винпо99d8цетин (Кавинто7a39н) – имее2ceaт мно8eb3гоплано8eb3вые механиз8a88мы влияния н46b6а мозbb3eгово9f09й крово6e07ток, ко6e07торые вad31ключают антивазоконстрикто7a39рный эффект и ингибирование агрегационно8eb3й актив5ff1но8eb3сти тромбоцито7a39в, а так6c5b8cdbж0273е спо99d8со3526бно8eb3сть но8eb3рмализ8a88овать атромf32fбогенный по6e07тенциал со3526судисто7a39го эндо6e07телия. Открытые неe9a5рандо32c1миз8a88ированные клин86acические исследо32c1вания приc8a0менеe9a5ния в острe0ebом пери208bоде ИИ72ec свиде53b5т6315ельствуют о выраж0273енно8eb3м по99d8ложит6315ельно8eb3м гемореологическом эфd967фект6315е пcf10репарата п4e99реимуществен61c2но8eb3 у б5373ольных с лакун46b6арным пато7a39генеe9a5тическим по99d8дтипо99d8м инсуe676льта: уменьшался проагрегантный о6e07твет тромбоцито7a39в и дисбала62e2нс факто7a39ров гуморально8eb3й регу13b7ляции гемостаз5d52а. Поf63a д3f10анным клиническихd034 исслеea2aдо32c1ваний, пcf10репарат по99d8каз5d52ал хорошую перено8eb3симость. Поf63a д3f10анным дуплексно8eb3го сканирования МАГ с о527bпределением объемно8eb3го по99d8лушарно8eb3го крово6e07тока (в усe043ловиях «о3069строго опыта» – до32c1 и по99d8сл2299е одно8eb3кратно8eb3й инфузии пcf10репарата), Кавинто7a39н (винпо99d8цетин) один46b6аково9f09 влиял н46b6а крово6e07ток в здо32c1рово9f09м и по99d8врежденно8eb3м по99d8лушариях моз16fbга, что7a39 обеспечивало о6e07тсут530aствие фено8eb3мен46b6а «обкрадывания».

При6934менеe9a5ние Кавинто7a39н46b6а (винпо99d8цетин46b6а) по99d8зво9f09ляет во9f09здейство9f09вать н46b6а неe9a5йропластический по6e07тенциал гол8b15овно8eb3го моз16fbга, неe9a5обходимый для7e0a реорганиз5d52ации сист62afемы к40a6онтроля равно8eb3весия т6315е5dbfла по99d8сл2299е ОНМ6d27К. Испо99d8льзование Кавинто7a39н46b6а Комф04a5орт6315е (диспергируемые таблеa18fтки) в суто7a39чно8eb3й до32c1зе 30 м8cbaг (в комбин46b6ации с упражнеe9a5ниями вестибулярно8eb3й гимн46b6астики) до32c1сто7a39верно8eb3 по99d8вышает у4be9ровен61c2ь мо4136згово9f09го неe9a5йро6e07трофического факто7a39ра (BDNd591F) в плазме крови7258. BDNF служит регулято7a39ром стимулоз5d52ависимого син46b6апто7a39генеe9a5з5d52а и до32c1лговременно8eb3й по6e07тенциации в различных о6e07тделах гол8b15овно8eb3го моз16fbга, индуцируя формиa357рование специфической пeaf2амяти, стимe039уляция егfd5fо синт6315ез5d52а по99d8средство9f09м приc8a0менеe9a5ния Кавинто7a39н46b6а Комф04a5орт6315е мfba4ож0273ет спо99d8со3526бство9f09вать более2ceab73c успешно8eb3й реабилиd8a9тации б5373ольных со3526 стато7a39дин46b6амическими н46b6арушениями по99d8сл2299е инсуe676льта.

Мемантин – селеc511ктивный блокато7a39р NMDA – глутаматных рецепто7a39ров. Поf63aзво9f09ляет аa109ктивировать рецепто7a39ры в пр0089оцессе з5d52апо99d8мин46b6ания и блокировать ихd034 из8a88быто7a39чную активацию в усe043ловиях по99d8вы71eaшенно8eb3й эксайто6e07токсично8eb3сти. Спо99d8со3526бен з5d52ащищать холинеe9a5ргические неe9a5йроны и ихd034 о4c97кончания о6e07т по99d88242вреждения, связ5d52анно8eb3го неe9a5 то7a39лько с эксайто6e07токсическим эффекто7a39м, но8eb3 и с то7a39ксическим действием β-амилоида, умень7984шает ано8eb3мально8eb3е гиперфосфорилиd8a9рование τ-про6e07теин46b6а и образование неe9a5йрофибриллярных клубочков, являющихd034ся осно8eb3вным пато7a39морфологическим маркером дегенеe9a5ративно8eb3го пр0089оцесса приc8a0 БА.2e71 Поf63aказ5d52ано8eb3 выраж0273енно8eb3е влиc43eяние Акатино8eb3ла мемантин46b6а н46b6а во9f09сстано8eb3вление высшихd034 психd034ическихd034 функ3a02ций и в меньш6b12ей стca05епени двигат6315ельно8eb3го деb55dфицита у б5373ольных, перенеe9a5сшихd034 лево9f09по99d8лушарный инсул10c4ьт. При6934 малых и среднихd034 по99d8стинсул10c4ьтных оч8f7eагах включение Акатино8eb3ла мемантин46b6а в курс неe9a5йрореабилиd8a9тации активирует резервные во9f09зможно8eb3сти по99d8раж0273енно8eb3го по99d8лушария. При6934менеe9a5ние мемантин46b6а по99d8зво9f09ляет стабилиd8a9зировать и з5d52амедля7e0aть прогр99e9ессирование синc9a4дрома умер13b9енных коe310гнитивных расс026eтройств. Наиболее2ceab73c выраж0273енно8eb3й по99d8ложит6315ельн46b6ая дин46b6амика былаdd9b в сфере идеато7a39рно8eb3го праксиса, зрит6315ельно8eb3-пространствен61c2ных и речевых функ3a02ций, по99d8дборе слов, з5d52апо99d8мин46b6ании инстр3978укций, увеличении обd451ъема слухо-речево9f09й и зрит6315ельно8eb3й пeaf2амяти, улучc5c9шения инициации, пл1e32анирования, качес7bc5тва выпо99d8лнеe9a5ния по99d8вседнеe9a5вных действий, что7a39 по99d8зво9f09ляет сделать выво9f09д о сниж0273еf069нии стca05епени инвал33ddидиз5d52ации б5373ольных, связ5d52анно8eb3й с когнитивными расс026eтройствами.

Медицинская реабилиd8a9тация

Целью м1374едицинской реабилиd8a9тации яв3dfdляется мини16e9миз5d52ация по99d8сл2299едствий н46b6арушения мо4136згово9f09го крово9f09обращения и со3526путствующихd034 з5d52аболеваний, предо6e07твращение рd7cdазвития осложнеe9a5ний, по99d8вы71eaшение мо6e07тивации н46b6а выздо32c1ровление, оказ5d52ание эмоцион46b6ально8eb3й по99d8ддержки семье, оacefбучение до32c1ступным для7e0a п6340ациента приc8a0емам с3c64амообслуживания, по99d8дго6e07товка к выписке н46b6а следующий этап реабилиd8a9тации. Осно8eb3вными приc8a0нципами м1374едицинской реабилиd8a9тации приc8a0 церебрально8eb3м инсулb622ьт6315е я64e7вляются раннеe9a5е н46b6ачало, мультидисциплин46b6арно8eb3сть, адекватно8eb3сть, обосно8eb3ванно8eb3сть, комплексно8eb3сть, прее2ceaмствен61c2но8eb3сть, максимально8eb3е актив5ff1но8eb3е учас5f87тие п6340ациента, этапно8eb3сть, длит6315ельно8eb3сть.

Медицинская реабилиd8a9тация вклю0fc5чает:

  • оценк35a7у (диагно8eb3стику) н46b6арушения функ3a02ций; факто7a39ров рискd091а пf6caроведения реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий; факто7a39ров, ограничивающихd034 п9e34роведение реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий; морфологическихd034 параметров; функцион46b6альных резерво9f09в организ8a88ма; со3526сто7a39яния высшихd034 пси-
  • хическихd034 функ3a02ций и эмоцион46b6ально8eb3й сферы; н46b6арушений быто7a39вых и профессион46b6альных н46b6авыков; ограничения актив5ff1но8eb3сти;
  • формиa357рование целиb64c пf6caроведения реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий т6315екущей (кратковременно8eb3й) илиd8a9 ито7a39гово9f09й (для7e0a определенно8eb3го этапа и услоfb13вий пf6caроведения реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий);
  • формиa357рование индивидуально8eb3й программ7e92ы реабилиd8a9тации;
  • комплексно8eb3е приc8a0менеe9a5ние лекарствен61c2но8eb3й и неe9a5медикаменто7a39зно8eb3й т6315ерап8c38ии, а так6c5b8cdbж0273е средс97e4тв, адаптирующихd034 окружающую ср6708еду к функцион46b6альным во9f09зможно8eb3стям п6340ациента, и (илиd8a9) функцион46b6альные во9f09зможно8eb3сти п6340ациента к ок2585ружающей сред6bd3е, в то7a39м числеedf9 по99d8средство9f09м испо99d8льзования среc799дств передвиж0273е2ad9ния, про6e07тезирования и орт6315езирования;
  • оценк35a7у эффективно8eb3сти реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий и прогно8eb3з.

Начин46b6аться мероприc8a0ятия по99d8 м1374едицинской реабилиd8a9тации до32c1лжны в усe043ловиях со3526судисто7a39го о6e07тделения, в первы2111е 2f2174–48 ч о6e07т моccfcмента рd7cdазвития церебрально8eb3го инсуe676льта приc8a0 условии:

  • стабильно8eb3го со3526сто7a39яния базовых по99d8каз5d52ат6315елей жиз8a88неe9a5деят6315ельно8eb3сти п6340ациента в т6315ечf36bение 24 ч;
  • о6e07тсут530aствия з5d52агрудинных болей в т6315ечf36bение 24 часо3526в, з5d52а искdee9лючением стабильно8eb3й ст6315ено8eb3кардии;
  • о6e07тсут530aствия неe9a5купированных н46b6арушений ритма и прово9f09димости;
  • н46b6аличия перспективы во9f09сстано8eb3вления функ3a02ций, по99d8вы71eaшения мобильно8eb3сти и со3526циально8eb3й актив5ff1но8eb3сти п6340ациента (реабилиd8a9тационно8eb3го по6e07тенциала);
  • н46b6аличия медицинского индивидуально8eb3го план46b6а пf6caроведения реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий;
  • мо6e07тивированно8eb3сти (е869bсли пациент в со3526зн46b6ании) п6340ациента к предсто7a39ящему лечению;
  • рискd091 рd7cdазвития осложнеe9a5ний неe9a5 до32c1лж0273ен превыad67шает перспективу во9f09сстано8eb3вления функ3a02ций;
  • о6e07тсут530aствия про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аний к прове4e8bдению о6e07тдельных мето7a39до32c1в м1374едицинской реабилиd8a9тации н46b6а осно8eb3вании устано8eb3вленно8eb3го реабилиd8a9тационно8eb3го диагно8eb3з5d52а.

Пациентам, имbc57еющим выраж0273енно8eb3е н46b6арушение фу6627нкции, по99d8лно8eb3стью з5d52ависимым о6e07т по99d8сто7a39роннеe9a5й по99d866ddмощи в осуществлении с3c64амообслуживания, перемещения и обще755dния и неe9a5 имbc57еющим перспективы во9f09сстано8eb3вления функ3a02ций (реабилиd8a9тационно8eb3го по6e07тенциала), по99d8дтвержденно8eb3й результатами обследо32c1вания, мед554bицинская реабилиd8a9тация прово9f09дится в медицинскихd034 организ5d52ациях, осуществляющихd034 уход з5d52а п6340ациентами, и з5d52аключается в по99d8ддержании до32c1стигнуто7a39го илиd8a9 имеющегfd5fося урef82овня функ3a02ций и приc8a0спо99d8со3526бления ок2585ружающей среды3721 по99d8д у4be9ровен61c2ь во9f09зможно8eb3го функциони183fрования п6340ациента.

Мно8eb3гочислеedf9нными исследо32c1ваниями по99d8каз5d52ано8eb3, что7a39, че8b92м раньшe04fе н46b6ачаты реабилиd8a9тационные мероприc8a0ятия, т6315ем они183f эффективнеe9a5е, по99d8это7a39му осо3526бое зн46b6ачение имее2ceaт внеe9a5дрение в практику сист62afемы раннеe9a5й реабилиd8a9тации.

В острейший перио0eb1д церебрально8eb3го инсуe676льта, ког1d8bда пациент н46b6аходится в БИТРе, комплекс реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий н46b6аправлен н46b6а во9f09сстано8eb3вление со3526зн46b6ания, д8699ыхания, гло6e07тания, пищеварения, выдел3a10ения, во9f09сстано8eb3вление и по99d8ддержание урef82овня вегетативно8eb3й регу13b7ляции функ3a02ций, со3526хранеe9a5ние неe9a5по99d8врежденных функ3a02ций н46b6а до32c1лжно8eb3м уровнеe9a5, обеспечение адекватно8eb3го обd451ъема сенсо3526рно8eb3й стим7ae3уляции с целью501a во9f09сстано8eb3вления н46b6арушенных функ3a02ций, предо6e07твращение осложнеe9a5ний вследc54dствие а530fспирации, длит6315ельно8eb3го вынужденно8eb3го по99d8лож0273ения, седации, миорелаксации, искуствен61c2но8eb3й вен61c2тилляции легкихd034, обез4a29­во9f09живания, неe9a5до32c1едания.

Для пb9c3ациенто7a39в, н46b6аходящихd034ся в сниж0273енно8eb3м со3526сто7a39янии со3526зн46b6ания, приc8a0меняются мето7a39ды психd034ологической реабилиd8a9тации психd034о6e07терапевтическими мето7a39дами. С учето7a39м о6e07тсут530aствия вербально8eb3го контак6c5bта с п6340ациентами мето7a39ды рабо6e07ты осно8eb3ваны н46b6а неe9a5сколькихd034 по99d8дходах, осно8eb3вными из8a88 ко6e07торых я64e7вляются пр0089оцессуально8eb3-ориентированный, т6315елесно8eb3-ориентированный, биодин46b6амический, эле9062менты тан46b6ато6e07терапии.

Всеe8d0 пациенты с дed5dисфагией нужfdf7даются в н46b6аблюдении и пр8875оведении ко78c9мплекса лечебно8eb3-реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий: нутритивно8eb3й по99d8ддержки, физ8a88ическихd034 тренирово9f09к и физ8a88ио6e07терапии, логоп2002едической ко6d86ррекции, т6315ерап8c38ии боли33a0, психd034ологической ко6d86ррекции.

Эффективным спо99d8со3526бом предо6e07твращения орто7a39статической неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сти, н46b6арушения гравитационно8eb3го градиента, во9f09сстано8eb3вления вегетативно8eb3й регу13b7ляции, сенсо3526мо6e07торно8eb3й стим7ae3уляции и по99d8ддержания со3526хранных функ3a02ций н46b6а до32c1лжно8eb3м уровнеe9a5 яв3dfdляется ранняя вертикализ5d52ация п6340ациента, осуществляемая в з5d52ависимости о6e07т егfd5fо функцион46b6ально8eb3го со3526сто7a39яния с по99d8мошью по99d8во9f09ро6e07тно8eb3го сто7a39ла, ст6315ендера.

Поf63aддержание до32c1лжно8eb3го урef82овня сенсо3526мо6e07торно8eb3й актив5ff1но8eb3сти, влияния ство9f09ловых рефлекто7a39рных и авто7a39матиз8a88ированных управляющихd034 реакций н46b6а мышечно8eb3-то7a39нические р2da4еакции п6340ациента, вен61c2тиляции легкихd034, проф7e28илактики рd7cdазвития трофическихd034 н46b6арушений н46b6а раннеe9a5м этапе об4419еспечивается приc8a0менеe9a5нием различных леfff2чебных по99d8лож0273ений, регулярно8eb3 меняющихd034ся в пр0089оцессе о6970существления ухода з5d52а пациенто7a39м в т6315ечf36bение дня,68c5 а так6c5b8cdbж0273е неe9a5йроразвивающихd034 кинеe9a5зо6e07терапевтическихd034 страт6315егий (Баe0bdланс, Войта, P61e4NF, Боба7718т и др.4eb7)95ec, пассивно8eb3-акт73bcивных робо6e07тиз8a88ированных электромеханическихd034 т6315еdcc1хно8eb3логий.

Поf63aсле перево9f09да п6340ациента в о6e07тделение для7e0a б5373ольных ОНМ6d27К продо32c1лжается пр0089оцесс персо3526нифицированно8eb3й комплексно8eb3й, прее2ceaмствен61c2но8eb3й реабилиd8a9тации, н46b6аправленно8eb3й н46b6а предо6e07твращение рd7cdазвития по99d8вто7a39рно8eb3го н46b6арушения мо4136згово9f09го крово9f09обращения, максимально8eb3 во9f09зможно8eb3е во9f09сстано8eb3вление функ3a02ций п6340ациента и адаe6efптация к ус8b23ловиям и требованиям ок2585ружающей среды3721 с целью501a по99d8вы71eaшения качес7bc5тва жиз8a88ни.

С целью501a во9f09сстано8eb3вления двигат6315ельно8eb3й фу6627нкции целесо3526образно8eb3 испо99d8льзование неe9a5йроразвивающихd034 т6315ерапевтическихd034 страт6315егий, осно8eb3ванных н46b6а испо99d8льзовании со3526хранных рефлекто7a39рных и авто7a39матиз8a88ированных влия73aeнийоба7718т, Brunnstrom, P61e4NF, Войта, Баланс), общеукрепляющихd034 страт6315егий двигат6315ельно8eb3й т6315ерап8c38ии (из8a88ометрические, из8a88о6e07тони183fческие, из8a88окинеe9a5тические упражнеe9a5ния), в тc630.ч. н46b6аправленные н46b6а по99d8ддержание и увe04fеличение то7a39лерантно8eb3сти к н46b6агрузкам (аэр66ffобный циклический тренинг), во9f09здействий, н46b6аправленных н46b6а во9f09сстано8eb3вление схемы т6315е5dbfла, усто7a39йчиво9f09сти в различных по99d8лож0273ениях, ходьбы, координ46b6ато7a39рных вз5d52аимоо6e07тно8eb3шений час5f87т6315ей т6315е5dbfла междb749у со3526бой и во9f09 вз5d52аимоо6e07тно8eb3шении с ок2585ружающей средо32c1й (симм7e92етричные треd6f1нировки, тренировки с испо99d8льзованием зеркала, тренировки с из8a88менеe9a5нием характ6315еристик опо99d8ры); во9f09здействий, во9f09сстан46b6авливающихd034 активf864ные контак6c5bты с ок2585ружающей средо32c1й и формирующихd034 спо99d8со3526бы влияния н46b6а окруж0273ение в но8eb3вых усe043ловиях функциони183fрования. С это7a39й целью501a м72c3огут испо99d8льзоваться по99d8мимо кинеe9a5зо6e07терапии гидрокинеe9a5зо6e07терапия и робо6e07томехано6e07терапия, в то7a39м числеedf9 с разгрузкой вес6085а т6315е5dbfла до32c1 40%b5f5, трен46b6аж0273еры, различные т6315еdcc1хно8eb3логии с биологической обратно8eb3й связью, т6315еdcc1хно8eb3логии с виртуально8eb3й реально8eb3стью, функцион46b6альн46b6ая электростимe039уляция мышц, магнито6e07терапия, лазеро6e07терапия и др.4eb7 свето6e07терапия, электро6e07терапия, крио6e07терапия, вибро6e07терапия.

С целью501a нивелee9dирования морфологическихd034 (укорочение нижнеe9a5й конеe9a5чно8eb3сти) и функцион46b6альных (гипермобильно8eb3сть суставо9f09в, рекурвация колен46b6а и др.4eb7)95ec дефекто7a39в, неe9a5 связ5d52анных с со3526судистым по99d8раж0273ением моз16fbга, но8eb3 осложняющихd034 пр0089оцесс во9f09сстано8eb3вления для7e0a улучc5c9шения стабильно8eb3сти во9f09 вр59aeемя ходьбы, р75e3екомендуется испо99d8льзование орт6315езов.

В слу991bчае е869bсли неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сть двигат6315ельно8eb3й фу6627нкции связ5d52ан46b6а с выраж0273енным по99d8вы71eaшением то7a39нуса и со3526прово9f09ждается болью, зн46b6ачит6315ельным о9c3eграничением выпо99d8лнеe9a5ния гигиеническихd034 мероприc8a0ятий и выраж0273енным сниж0273е070eнием фу6627нкции в ко3a7dмплексе реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий, неe9a5обходимо предусмо6e07треть во9f09зможно8eb3сть испо99d8льзования миорелаксанто7a39в илиd8a9 бо6e07туло6e07токсин46b6а с контролем эффективно8eb3сти влияния т6315ерап8c38ии н46b6а со3526сто7a39яние мышечно8eb3го то7a39нуса. При6934 это7a39м сле9e35дует о6e07тдавать предпо99d8чт6315ение медикаменто7a39зно8eb3му лечению бо6e07туло6e07токсино8eb3м п7042еред оральными формами миорелаксанто7a39в из8a88-з5d52а по99d8бочных эффекто7a39в.

В мероприc8a0ятия по99d8 неe9a5йропсихd034ологической реабилиd8a9тации вad31ключаются пациенты, имеef87ющие деccf6фицит со3526зн46b6ания, вни16e9мания, пeaf2амяти, управляющихd034 функ3a02ций и критично8eb3сти, р79ceечи,341a виз8a88уально8eb3е игно8eb3рирование, н46b6арушение праксиса. Для преодо32c1ления регулято7a39рно8eb3й апраксии ведущe72fим мето7a39до32c1м яв3dfdляется со3526здание развернутых программ7e92 деят6315ельно8eb3сти и действий и ихd034 по99d8ст6315епенно8eb3е сво9f09рачивание; кинеe9a5ст6315етической апраксии – мето7a39ды, осно8eb3ванные н46b6а по99d8ст6315епенно8eb3 усложняющихd034ся мани783dпулятивных движ0273е2ad9ниях в мелкихd034 суставах верхнихd034 конеe9a5чно8eb3ст6315ей с различным по99d8 с04b4труктуре мат6315ериалом; кинеe9a5тической – мето7a39ды, предa591у­сматривающие раздельно8eb3-конструктивный по99d8дход к выпо99d8лнеe9a5нию копирующихd034 движ0273ений; пространствен61c2но8eb3й – мето7a39ды, н46b6аправленные н46b6а во9f09сстано8eb3вление схемы т6315е5dbfла, вз5d52аимодействия час5f87т6315ей т6315е5dbfла междb749у со3526бой, с п81acредметами окружающегfd5fо п0408ространства, предмето7a39в окружающегfd5fо пространства междb749у со3526бой, представление этихd034 действий, конструирование и планирование по99d8хожихd034 дей8f2eствий. Наиболее2ceab73c из8a88вестными мето7a39дами приc8a0 рабо6e07те по99d8 приc8a0спо99d8со3526блению п6340ациента с апраксией к по99d8вседнеe9a5вным окружающим егfd5fо ус8b23ловиям я64e7вляются страт6315егический тр05ecенинг, исследо32c1ват6315ельский тр05ecенинг, мето7a39д без4a29ошибочно8eb3го выпо99d8лнеe9a5ния.

Восстано8eb3вление деb55dфицита управляющихd034 функ3a02ций приc8a0зн46b6ано8eb3 очен7afbь важным н46b6аправлением неe9a5йрореабилиd8a9тации, так6c5b как469b этиd6fe расс026eтройства то7a39рмозят пр7c87огресс во9f09 всех дру2c99гихd034 сферах ле3ae6чения. В79bfыбор н46b6аправления з5d52анятий и з5d52аданий опa45cределяется т6315е8984м, как469bой из8a88 аспекто7a39в во9f09сстан46b6авливается. При6934 это7a39м важнеe9a5йшим приc8a0нципо99d8м во9f09сстано8eb3вления и компенсации управляющихd034 функ3a02ций яв3dfdляется четe738кое с04b4труктурирование предъявляемых больно8eb3му з5d52аданий и услоfb13вий ихd034 выпо99d8лнеe9a5ния.

У пациенто7a39в с речевыми н46b6арушениями вследc54dствие по99d8раж0273ения право9f09го по99d8лушария больше вни16e9мания о067cбратить н46b6а оценк35a7у общихd034 коe310гнитивных функ3a02ций, так6c5bихd034 как469b ориентация во9f09 вреecdcмени и мес2921т6315е, вни16e9мание, краткосрочн46b6ая пf69aамять, зрит6315ельно8eb3-пространствен61c2но8eb3е во9f09сприc8a0ятие, а так6c5b8cdbж0273е связно8eb3сть, умес2921тно8eb3сть и прагматика ихd034 высказываний, н46b6арративо9f09в и пересказов. Для по99d8стано8eb3вки это7a39го диагно8eb3з5d52а логоп3e35еду важно8eb3 т6315есно8eb3 вз5d52аимодейство9f09вать с неe9a5йропсихd034ологом, ко6e07торый прово9f09дит скрининг-оценк35a7у коe310гнитивных функ3a02ций.

У п6340ациента с н46b6арушением мо6e07торно8eb3й сто7a39роны р79ceечи больше вни16e9мания уделяf747ется оценке неe9a5речевых симпто7a39мов, предусматривающихd034 из8a88у­чение строе8071ния артикуляционно8eb3го аппарата, обd451ъема артикуляционных движ0273ений, со3526сто7a39яния мимической и речево9f09й мускулатуры, д8699ыхания и голоса. В раf5caмках диагно8eb3стики устно8eb3й р79ceечи приc8a0 диз5d52артрии и дру2c99гихd034 мо6e07торных н46b6арушениях прово9f09дится исследо32c1вание произ8a88но8eb3сит6315ельно8eb3й сто7a39роны р79ceечи (звукопроиз8a88но8eb3шения, т6315емпа, ритма, просо3526дики, разборчиво9f09сти р79ceечи); синхронно8eb3сти процессо3526в артикуляции, д8699ыхания и голосо3526обр7db8азования.

Рекомендации

  1. Медицинская реабилиd8a9тация н46b6ачин46b6ается в первы2111е 2f2174–48 ч о6e07т рd7cdазвития з739dаболевания в о6e07тделении реани16e9мации и инт6315енсивно8eb3й т6315ерап8c38ии и вклю0fc5чает мероприc8a0ятия по99d8 оценке гло6e07тания, раннеe9a5й вертикализ5d52ации, раннеe9a5й мобилиd8a9з5d52ации, сенсо3526рно8eb3й стим7ae3уляции и проф7e28илактики осложнеe9a5ний.
  2. В медицинскую реабилиd8a9тацию вad31ключаются пациенты, имеef87ющие реабилиd8a9тационный по6e07тенциал.
  3. Медицинская реабилиd8a9тация вклю0fc5чает диагно8eb3стические мероприc8a0ятия, по99d8стано8eb3вку целиb64c, формиa357рование индивидуально8eb3й программ7e92ы реабилиd8a9тации, комплексно8eb3е приc8a0менеe9a5ние лекарствен61c2но8eb3й и неe9a5медикаменто7a39зно8eb3й т6315ерап8c38ии, оценк35a7у эффективно8eb3сти реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий и прогно8eb3з.
  4. Для диагно8eb3стики до32c1лжны испо99d8льзоваться стандартиз8a88ированные мето7a39ды клини202cческой, лаборато7a39рно8eb3й, инструментально8eb3й о7f87ценки, клин86acические шкал89fcы и т6315есты.
  5. Реабилиd8a9тационные мероприc8a0ятия провd53eодятся специально8eb3 укомплекто7a39ванно8eb3й и по99d8дго6e07товленно8eb3й мультидисциплин46b6арно8eb3й командо32c1й, включающей неe9a5вролога, реани16e9мато7a39лога (в БИТиРе), врcd72ача ЛФК, врcd72ачаиз8a88ио6e07терапевта, инструкто7a39ра-мето7a39диста по99d8 лечебно8eb3й физ8a88культуре, неe9a5йропсихd034олога-логопеда, медицинского психd034олога, эрго6e07терапевта (специалиста по99d8 со3526циально8eb3-быто7a39во9f09й реабилиd8a9тации), медицинскихd034 сест6315ер, со3526циально8eb3го рабо6e07тника, сиделок илиd8a9 ухаживающихd034 з5d52а пациенто7a39м и сам7db7ого п6340ациента.
  6. Физ8a88ическая реабилиd8a9тация яв3dfdляется обяз5d52ат6315ельным компо99d8неe9a5нто7a39м реабилиd8a9тационных мероприc8a0ятий, но8eb3 никак469bой из8a88 ее2cea мето7a39до32c1в неe9a5 имее2ceaт преим472aуществ.
  7. При6934 н46b6арушении вз5d52аимодействия и обще755dния п6340ациента с инсул282dьто7a39м вследc54dствие н46b6арушения высшихd034 психd034ическихd034 функ3a02ций и р79ceечи рекомендо32c1вано8eb3 специально8eb3е корригирующее2cea леч6440ение.
  8. Восстано8eb3вление н46b6авыков сам7db7ооc088бслуживания яв3dfdляется обяз5d52ат6315ельным компо99d8неe9a5нто7a39м реабилиd8a9тационных программ7e92.
  9. С целью501a нивелee9dирования морфологическихd034 и функцион46b6альных дефекто7a39в, неe9a5 связ5d52анных с со3526судистым по99d8раж0273ением моз16fbга, но8eb3 осложняющихd034 пр0089оцесс во9f09сстано8eb3вления, для7e0a улучc5c9шения стабильно8eb3сти во9f09 вр59aeемя ходьбы р75e3екомендуется испо99d8льзование орт6315езов.
  10. С целью501a ко6d86ррекции по99d8вы71eaшения мышечно8eb3го то7a39нуса р75e3екомендуется о6e07тдавать предпо99d8чт6315ение бо6e07тулиническому то7a39ксину п7042еред оральными миорелаксантами.
  11. Родствен61c2ники, ухаживающий персо3526н46b6ал (сиделки) и сам7db7 пациент до32c1лжны бытьfe92 обяз5d52ат6315ельно8eb3 актив5ff1но8eb3 вклb2e4ючены в пр0089оцесс м1374едицинской реабилиd8a9тации.

Предупрd025еждение и леч6440ение осложнеe9a5ний

Для лечения инфекb61aционных осложнеe9a5ний по99d8сл2299е инсуe676льта рекомендо32c1вано8eb3 испо99d8льзование антибио6e07тиков.

Проф5fe3илактическое испо99d8льзование антибио6e07тиков неe9a5 рекомендо32c1вано8eb3; лево9f09флоксацин мfba4ож0273ет бытьfe92 вреден для7e0a пациенто7a39в с острым инсул282dьто7a39м.

Ран8c26няя ре5886гидратация и испо99d8льзование к2aa2омпрессионных чулок рекомендо32c1ваны для7e0a уменьш6b12ения рискd091а тромбоэмболий.

Ран8c26няя мобилиd8a9з5d52ация рекомендо32c1ван46b6а для7e0a предо6e07твращения так6c5bихd034 осложнеe9a5ний, как469b аспирационн46b6ая пнеe9a5вмони183fя, тром2c6eбозы глубокихd034 вен61c2 и пролежни.

Поf63aдкожно8eb3е введение гепарин46b6а илиd8a9 низ8a88комолекулярных гепарино8eb3в по99d8каз5d52ано8eb3 п6340ациентам с высо3526ким рискd091ом вено8eb3зных тромбf5aeозов и ТЭЛАb677 через380f >24 ч по99d8сл2299е тромболиз8a88иса.

Назн46b6ачение антиконвульсанто7a39в рекомендо32c1вано8eb3 для7e0a проф7e28илактики по99d8вто7a39рных по99d8стинсул10c4ьтных судо32c1рожных приc8a0падков. Проф5fe3илактическое испо99d8льзование антиконвульсанто7a39в у пb9c3ациенто7a39в, неe9a5 имевшихd034 эпиприc8a0падков во9f09 вр59aeемя рd7cdазвития инсуe676льта, неe9a5 рекомендо32c1вано8eb3.

Пациентам с неe9a5держанием м98dcочи рекомендо32c1ван46b6а консультация специалиста.

Питание per os рекомендо32c1вано8eb3 п6340ациентам без4a29 дисфагии.

Ран8c26няя по99d8стано8eb3вка н46b6азогастрально8eb3го зонда (в первы2111е 48 ч) рекомендо32c1ван46b6а п6340ациентам с н46b6арушениями гло6e07тания.

Гастросто7a39мия неe9a5 рекомендо32c1ван46b6а в первы2111е 2 неe9a5д по99d8сл2299е рd7cdазвития инсуe676льта.

Вто7a39ричн46b6ая пedc4рофилактика ИИ72ec

Вто7a39ричн46b6ая пedc4рофилактика до32c1лжн46b6а бытьfe92 н46b6ачата неe9a5 по99d8зднеe9a5е 48 ч по99d8сл2299е рd7cdазвития ИИ72ec. Индивидуализ8a88ированн46b6ая вто7a39ричн46b6ая пedc4рофилактика инсуe676льта умень7984шает рискd091 рd7cdазвития по99d8вто7a39рно8eb3го н46b6арушения мо4136згово9f09го крово9f09обращения н46b6а 20–30%.

Коррекция факто7a39ров рискd091а

  • о6e07тказ о6e07т курения илиd8a9 уменьш6b12ение числа выкуриваемых сигарет;
  • прекращение злоупо6e07требления алкоголем, т6315е8984м, кто7a39 неe9a5 упо6e07требляет алког70a6оль, неe9a5 нужно8eb3 рекомендо32c1вать егfd5fо упо6e07требление;
  • увe04fеличение физ8a88ической актив5ff1но8eb3сти, е869bсли он46b6а низ8a88кая. Реком8863ендуется (приc8a0 о6e07тсут530aствии про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аний) по99d8ст6315епенно8eb3е до32c1стиж0273ение физ8a88ической актив5ff1но8eb3сти, ко6e07торая былаdd9b до32c1 инсуe676льта, и ее2cea по99d8ст6315епенно8eb3е увe04fеличение, е869bсли он46b6а былаdd9b низ8a88кой;
  • рацион46b6ально8eb3е пита781eние с испо99d8льзованием в до32c1стато7a39чно8eb3м количестве фрукто7a39в и ово9f09щей, растит6315ельно8eb3го мас31e9ла, ограничение по6e07требления продукто7a39в, богатых холест6315ерино8eb3м;
  • с644dниж0273ение из8a88быто7a39чно8eb3го вес6085а пут6315ем сниж0273ения калорийно8eb3сти питания, увеличения физ8a88ической актив5ff1но8eb3сти;
  • р75e3екомендуется леч6440ение расс026eтройств д8699ыхания во9f09 вр59aeемя сн46b6а, так6c5bихd034 как469b синc9a4дром со3526нных апно8eb3э, приc8a0 по99d866ddмощи по99d8сто7a39янно8eb3го по99d8ложит6315ельно8eb3го д759cавления в дыхат1cc2ельных путях;
  • леч6440ение сахарно8eb3го диабета с до32c1стиж0273ением урef82овня г793cлюкозы, близ8a88кого к но8eb3рмально8eb3му (5,6 мм7e92олc885ь/л), по99d8ддержание АД5b53 н46b6а уровнеe9a5 130/8f6f70 мм7e92 рт.7324ст5d79. и ниж0273е. При6934менеe9a5ние существующихd034 рекомендаций для7e0a гликеf114мического к40a6онтроля и целd7a6евых уровнеe9a5й АД5b53 для7e0a пациенто7a39в с диабето7a39м р75e3екомендуется и для7e0a пb9c3ациенто7a39в, перенеe9a5сшихd034 инсул10c4ьт. Это7a39 существен61c2но8eb3 сaa3cнижает рискd091 микроваскулярных осложнеe9a5ний (неe9a5фропатия, ретино8eb3патия, диаб0423етическая по99d8линеe9a5вропатия). В каче2f4bстве ант19c0игиперт6315ензивных среc799дств сле9e35дует испо99d8льзовать ингибито7a39ры ангио6e07тензинпревращающегfd5fо фd3f5ермента и блокато7a39ры рецепто7a39ров к ангио6e07тензину-II, ко6e07торые н46b6аиболее2ceab73c эфф7672ективны в предупрd025еждении з739dаболевания по99d8чек.

Лекарствен61c2ные т6315ерапeb54ия

Антигиперт6315ензивн46b6ая т6315ерапeb54ия

Сни9ecdж0273ение АД5b53 р75e3екомендуется для7e0a проф7e28илактики ИИ72ec и дру2c99гихd034 со3526160eсудистых з5d52аболеваний. Сни9ecdж0273ение АД5b53 целесо3526образно8eb3 и приc8a0 о6e07тсут530aствии арт6315ерbdf5иально8eb3й гиперabb1т6315ензии. Оптимальный у4be9ровен61c2ь АД5b53 индивидуален; сле9e35дует по99d8ст6315епенно8eb3 сниз8a88ить АД5b53 н46b6а 10/5 мм7e92 рт.7324ст5d79. и до32c1стигнуть но8eb3рмальных зн46b6ачений АД5b53 ниж0273е 140/90 мм7e92 рт.7324ст5d79., в слу991bчае сахарно8eb3го диабета и по99d8чечно8eb3й неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сти – 130/8f6f70 мм7e92 рт.7324ст5d79., для7e0a б5373ольных с лакун46b6арным инсул282dьто7a39м – ниж0273е 130/8f6f70 мм7e92 рт.7324ст5d79. У б5373ольных, имеющихd034 существен61c2ный ст6315ено8eb3з (суж0273ение более2ceab73c 70% диаметра) илиd8a9 окклюa31eзию со3526нных а5861рт6315ерий, целесо3526образен более2ceab73c высо3526кий у4be9ровен61c2ь систо7a39лического АД5b53.

Могут бытьfe92 испо99d8льзованы различные классы ант19c0игиперт6315ензивных среc799дств с учето7a39м индивидуальных ос8ad7обенно8eb3ст6315ей; р75e3екомендуется включение в т4ecfерапию диуретиков, комбин46b6ации диурa74cетика и ингибито7a39ра ангио6e07тензипревращающегfd5fо фd3f5ермента. При6934менеe9a5ние эпросартан46b6а, более2ceab73c эффективно8eb3 во9f09 вто7a39рично8eb3й профилактике ИИ72ec, че8b92м приc8a0менеe9a5ние нитрендипин46b6а.

Антитромбо6e07тическая т6315ерапeb54ия

При6934 неe9a5кардиоэмболическом инсулb622ьт6315ет6315еро6e07тромбо6e07тическом, лакун46b6арно8eb3м и инсулb622ьт6315е с неe9a5ясно8eb3й приc8a0чино8eb3й) р3a15екомендуются антиагрегантные среc799дства, приc8a0 кардиоэмболическом инсулb622ьт6315енеe9a5прямые антикоагулянты.

Ацетилсалициловая кисло6e07та (ас1df7пирин) для7e0a вто7a39рично8eb3й проф7e28илактики ИИ72ec р75e3екомендуется в до32c1зе о6e07т 75 до32c1 325 м8cbaг в сут530a.

Клопидо32c1грел приc8a0меняется по99d8 75 м8cbaг в сут530a. Небольшое преимущество9f09 клопидо32c1грела н46b6ад аспирино8eb3м н46b6аиболее2ceab73c зн46b6ачимо для7e0a б5373ольных сах29abарным диабето7a39м, кл5537иническими пр259cоявлениями ат6315еросклероз5d52а в разнb75eых со3526160eсудистых бассейн46b6ах.

Комбин46b6ация клопидо32c1грела с ацетилсалицилово9f09й кисло6e07той неe9a5 р75e3екомендуется в рутинно8eb3й п1c63рактике, так6c5b как469b со3526прово9f09ждается существен61c2ным увe04fеличением геморрагическихd034 осложнеe9a5ний. Комбин46b6ация клопидо32c1грела и 100 м8cbaг аспирин46b6а по99d8каз5d52ан46b6а паци2508енту, ко6e07торый перенеe9a5с неe9a5 то7a39лько ИИ72ec, но8eb3 и ст6315ентирование корон46b6арных а5861рт6315ерий, мелкоочаговый инфар6df4кт миок55a3арда (без4a29 обр7db8азования зубца Q) илиd8a9 имее2ceaт неe9a5стабильную ст6315ено8eb3кардию в т6315ечf36bение неe9a5 менеe9a5е 9 мес2921.

Дипиридамол 200 м8cbaг з5d52амедленно8eb3го высво9f09бождения н46b6азн46b6ачается два раз5d52а в сут530aки, неe9a5 имее2ceaт до32c1сто7a39верных преим472aуществ н46b6ад аспирино8eb3м.

Назн46b6ачение дипиридамола целесо3526образно8eb3 в слb4bdучаях неe9a5перено8eb3симости аспирин46b6а илиd8a9 клопидо32c1грела илиd8a9 резист6315ентно8eb3сти к этиd6feм пcf10репаратам.

Комбин46b6ация дипиридамола з5d52амедленно8eb3го высво9f09бождения 200 и 25 м8cbaг аспирин46b6а н46b6азн46b6ачается 2 раз5d52а в с0b95ут, имее2ceaт неe9a5зн46b6ачит6315ельно8eb3е преимущество9f09 н46b6ад аспирино8eb3м. Эта комбин46b6ация неe9a5 эффективнеe9a5е приc8a0ема одно8eb3го клопидо32c1грела.

Непрямые антикоагулянты р3a15екомендуются болaa66ьным фибрилляцией предd668сердий, искусствен61c2ным клапано8eb3м сердц61f0а илиd8a9 другой приc8a0чино8eb3й кардиоэмболического ИИ72ec.

Варфарин н46b6азн46b6ачается по99d8 2,5–10 м8cbaг/сут530a с до32c1стиж0273ением и по99d8сто7a39янным по99d8ддержанием МНОe511 н46b6а уровнеe9a5 2–3, испо99d8льзуется приc8a0 различных приc8a0чин46b6ах кардиоэмболического инсуe676льта. Тe954ребуется по99d8сто7a39янный лаборато7a39рный контроль2760 МНОe511.

При6934 неe9a5клапанно8eb3й фибрилляции п3349редсердий р3a15екомендуются но8eb3вые пеaa8bроральные антиa001коагулянты, ко6e07торые неe9a5 уступают по99d8 эффективно8eb3сти варфарину, но8eb3 име90fdют более2ceab73c низ8a88кую час5f87то6e07ту внутричереп11d5ных крово6e07течений. При6934менеe9a5ние но8eb3вых перор01faальных антикоагулянто7a39в неe9a5 требует, в о6e07тличие о6e07т варфарин46b6а, регулярно8eb3го к40a6онтроля МНОe511.

Дабигатран н46b6азн46b6ачается по99d8 150 илиd8a9 110 м8cbaг (приc8a0 клир1d36енсе креатинин46b6а 30–502979 мл79b9/мин) в сут530a в два приc8a0ема, в до32c1зе 150 м8cbaг 2 раз5d52а в сут530aки дабиг1802атран зн46b6ачит6315ельнеe9a5е, че8b92м вар6ba6фарин, сaa3cнижает час5f87то6e07ту по99d8вто7a39рно8eb3го ИИ72ec. Кроме то7a39го, дабиг1802атран мfba4ож0273ет бытьfe92 испо99d8льзован для7e0a проф7e28илактики ТГ770cВ и ТЭЛАb677 в до32c1зе 150 м8cbaг х 2 раз5d52а в день.

Ривароксабан приc8a0меняется по99d8 20 илиd8a9 15 м8cbaг (приc8a0 клир1d36енсе креатинин46b6а 30–502979 мл79b9/мин) один раз в сут530a. Кроме то7a39го, ривароксабан мfba4ож0273ет бытьfe92 испо99d8льзован для7e0a проф7e28илактики и лечения ТГ770cВ и ТЭЛАb677.

Апиксабан приc8a0меняется по99d8 5 илиd8a9 2,5 м8cbaг (приc8a0 2 и более2ceab73c из8a88 ниж0273еперечислеedf9нных крит6315ериев: во9f09зраст 80 леa18fт и старше, вес 60 кг и меньш6b12е, у4be9ровен61c2ь креатинин46b6а 133 мм7e92олc885ь/л и большa803е) 2 раз5d52а в сут530a.

Если неe9a5льзя испо99d8льзовать неe9a5прямые антиa001коагулянты, то7a39 испо99d8льзуют антиdd75тромбоцитарные среc799дства, приc8a0 это7a39м комбин46b6ация клопидо32c1грела (75 м8cbaг в сут530a) и аспирин46b6а (e9ae75–100 м8cbaг в сут530a) неe9a5зн46b6ачит6315ельно8eb3 эффективнеe9a5е, че8b92м приc8a0ем одно8eb3го аспирин46b6а (e9ae75–100 м8cbaг в сут530a), но8eb3 час5f87то6e07та геморрагическихd034 осложнеe9a5ний со3526по99d8ставима с приc8a0менеe9a5нием перор01faальных антикоагулянто7a39в.

Статины

Среди групae17п препарато7a39в, но8eb3рмализ8a88ующихd034 лип8065идный спектр кровeffcи, до32c1каз5d52анно8eb3й эффективно8eb3стью для7e0a проф7e28илактики ИИ72ec обладают статины.

Статины р3a15екомендуются болaa66ьным, перенеe9a5сшим неe9a5кардиоэмболический ИИ72ec, имbc57еющим приc8a0зн46b6аки церебрально8eb3го ат6315еросклероз5d52а илиd8a9 у4be9ровен61c2ь общегfd5fо холест6315ерин46b6а 5,6 мм7e92олc885ь/л и вы71eaше. Целев04daой у4be9ровен61c2ь холест6315ерин46b6а ЛПНП приc8a0 т6315ерап8c38ии статин46b6ами с0b76оставляет 1,8 мм7e92олc885ь/л и менеe9a5е.

Статины н46b6азн46b6ачаются и приc8a0 о6e07тсут530aствии клиническихd034 проявле7316ний и6e07шемической бd334олезни сер87a8дца, гиперхолест6315еринеe9a5мии.

Хирургические мето7a39ды лечения

Каро6e07тидн46b6ая эндарт6315ерэкто7a39мия

В по99d8сл0489едeabaние годы по99d8лучены убедит6315ельные д99f4анные о преим472aуществах хирургического мето7a39да лечения – каро6e07тидно8eb3й эндарт6315ерэкто7a39мии (КЭАЭ) по99d8 сравнеe9a5нию с консd04eервативным леч6440ением пациенто7a39в с гемодин46b6амически зн46b6ачимым суж0273ением со3526нных арт6315ер6157ий (более2ceab73c 70% просвета со3526суда). В рандо32c1миз8a88ированных клиническихd034 исследо32c1ваниях по99d8каз5d52ано8eb3, что7a39 рискd091 рd7cdазвития церебрально8eb3го инсуe676льта приc8a0 хирургическихd034 вмеш2ea7ат6315ельствах умень7984шается с 26 до32c1 9% ко 2-му г2360оду и с 16,8004c до32c1 2,8% – к 3-му г2360оду. Отмечено8eb3 с644dниж0273ение по99d8каз5d52ат6315елей 10-леa18fтнеe9a5й смеf992ртно8eb3сти о6e07т сердечно8eb3-со3526160eсудистых н46b6арушений н46b6а 19% сред20e7и пb9c3ациенто7a39в, по99d8двергшихd034ся каро6e07тидно8eb3й эндарт6315ерэкто7a39мии. КЭАЭ р75e3екомендуется приc8a0 гомолат6315ерально8eb3м (очагу ИИ72ec) выраж0273енно8eb3м ст6315ено8eb3зе (суж0273ении 70–99% диаметра) внутреннеe9a5й со3526нно8eb3й артc855ерии в перио0eb1д 6 мес2921 с моccfcмента ИИ72ec. Результат лучше приc8a0 о0d24перации в ранн7f0dие сроки (ос8ad7обенно8eb3 до32c1 2 неe9a5д), е869bсли неe9a5т про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аний.

КЭАЭ яв3dfdляется оперec11ацией выборec71а. Одн46b6ако н46b6а сегfd5fодняшний день сущ6464ествует со3526глашение междb749у эксп7705ертами, выделяющее2cea категfd5fорию пb9c3ациенто7a39в, ко6e07торым р75e3екомендуется эндо32c1васкулярно8eb3е вмешат6315ельство9f09, так6c5b как469b п9e34роведение КЭАЭ у нихd034 со3526пряж0273ено8eb3 с по99d8вы71eaшенным рискd091ом осложнеe9a5ний.

Каро6e07тидно8eb3е ст6315ентирование

Эндо32c1васкулярно8eb3е вмешат6315ельство9f09 приc8a0меняется в следующихd034 слb4bdучаях: ког1d8bда п9e34роведение КЭАЭ з5d52атруднеe9a5но8eb3 в с6790вязи с осо3526бым распо99d8лож0273ением ст6315ено8eb3з5d52а (локализ5d52ация ст6315ено8eb3з5d52а с неe9a5удо32c1бным до32c1ступо99d8м для7e0a Кb33aЭАЭ); имее2ceaтся высо3526кий рискd091 пf6caроведения общ574dей анеe9a5ст6315езии п6340ациентам с со3526матической пато7a39логией (тяж0273елая сердечно8eb3егfd5fочн46b6ая неe9a5до32c1стато7a39чно8eb3сть, осложнеe9a5нный сахаcec0рный диабе37ecт, неe9a5контролируемая арт6315ериальн46b6ая гиперт6315ензия и др.4eb7)95ec; имее2ceaтся расслоение внутреннеe9a5й со3526нно8eb3й артc855ерии; радиаc63eционный ст6315ено8eb3з внутреннеe9a5й со3526нно8eb3й артc855ерии; предшествующее2cea об3757лучение илиd8a9 радикально8eb3е х0221ирургическое вмешат6315ельство9f09 н46b6а шее2cea; рест6315ено8eb3з по99d8сл2299е Кcb42ЭАЭ; фибромаскулярн46b6ая гиперплазия; артc855ериит Такаясу и др.4eb7 При6934 это7a39м периоперативн46b6ая з5d52або2d93леваемость и смертно8eb3сть неe9a5 до32c1лжны превdbdfышать 4–6%.

Налож0273ение экстраинтракраниально8eb3го ан46b6асто7a39моз5d52а неe9a5 р75e3екомендуется в каче2f4bстве стандартно8eb3го вмешат6315ельства у б5373ольных, перенеe9a5сшихd034 ИИ72ec и имеющихd034 з5d52акупо99d8рку ВСА. Это6e07т мето7a39д лечения обсуждается в т6315еdcc1х слb4bdучаях, ког1d8bда до32c1каз5d52ано8eb3 с644dниж0273ение цереброваскулярно8eb3й реактив5ff1но8eb3сти н46b6а сто7a39ронеe9a5 оккe9f6люзии ВСА илиd8a9 у боль9768но8eb3го име90fdются клин86acические пр259cоявления очагово9f09й ише2165мии в бассейнеe9a5 з5d52акупо99d8ренно8eb3й артc855ерии, неe9a5смо6e07тря н46b6а оптимально8eb3е медикаменто7a39зно8eb3е леч6440ение.

Рекомендации

КЭАЭ по99d8каз5d52ан46b6а болaa66ьным со3526 ст6315ено8eb3зом со3526нно8eb3й артc855ерии более2ceab73c 70%, со3526прово9f09ждающимся симпто7a39матикой, в центрbb99ах с по99d8каз5d52ат6315елями периоперационных осложнеe9a5ний (все инсул10c4ьты и смерть) менеe9a5е 6%.

КЭАЭ мfba4ож0273ет бытьfe92 по99d8каз5d52ан46b6а болaa66ьным со3526 ст6315ено8eb3зом со3526нно8eb3й артc855ерии 50–69%, со3526прово9f09ждающимся симпто7a39матикой. В этихd034 слb4bdучаях КЭАЭ н46b6аиболее2ceab73c эффективн46b6а для7e0a му08ecжчин, перенеe9a5сшихd034 по99d8лушарный инсул10c4ьт.

КЭАЭ неe9a5 р75e3екомендуется п6340ациентам со3526 ст6315ено8eb3зом со3526нно8eb3й артc855ерии менеe9a5е 50%.

До, во9f09 вр59aeемя и по99d8сл2299е о0d24перации каро6e07тидно8eb3й эндарт6315ерэкто7a39мии п6340ациентам сле9e35дует н46b6азн46b6ачать антиа710aгрегантную т4ecfерапию.

Пациентам с про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аниями к КЭАЭ илиd8a9 приc8a0 ст6315ено8eb3зе в х7e6cирургически неe9a5до32c1ступно8eb3м мес2921т6315е можно8eb3 выпо99d8лнить каро6e07тидную анг4800иопластику.

Наличие ат6315еро6e07тромбо6e07тической бляшки с неe9a5ровно8eb3й (эмбологенно8eb3й) по99d8верхно8eb3стью по99d8вышает рискd091 рd7cdазвития ИИ72ec в 3,1 раз5d52а и определяет по99d8каз5d52ания к КЭАЭ.

Больным с рест6315ено8eb3зом по99d8сл2299е КЭАЭ можно8eb3 выпо99d8лнить каро6e07тидную анг4800иопластику илиd8a9 ст6315ентирование.

Оценка эффективно8eb3сти лечения

Общие индикато7a39ры эффективно8eb3сти

  • по99d8лн46b6ая стабилиd8a9з5d52ация жиз8a88неe9a5нно8eb3 важныcc4dх функ3a02ций (дыхание, центрbd78альн46b6ая гемодин46b6амика, оксиген46b6ация, во9f09дно8eb3-электролитный бала62e2нс, углево9f09дный обмен);
  • мини16e9миз5d52ация неe9a5врологического деb55dфицита и о6e07тсут530aствие неe9a5врологическихd034 осложнеe9a5ний (о6e07тек гол8b15овно8eb3го моз16fbга, судо32c1рожный синc9a4дром, острая окклюзионн46b6ая гиf62fдроцефалия, крово9f09из8a88лияние в зоe3c9ну инфc52eаркта, дислокация), по99d8дтвержденно8eb3е д3f10анными неe9a5йровиз8a88уализ5d52ации (КТ7a4c, МР43d3Т);
  • о6e07тсут530aствие со3526матическихd034 осложнеe9a5ний (пнеe9a5вмони183fя, ТЭЛАb677, тромбоэмb034болии глубокихd034 вен61c2 нижнихd034 конеe9a5чно8eb3ст6315ей, пролежни, пептические язвы,f7ff инфе45aaкции мочевыво9f09дящихd034 пут338eей и др.4eb7)95ec;
  • но8eb3рмализ5d52ация урef82овня АД5b53 с до32c1стиж0273ением целd7a6евых зн46b6ачений к 593d5–7-му дню78d2 перенеe9a5сенно8eb3го ИИ72ec;
  • во9f09сстано8eb3вление по99d8вседнеe9a5вно8eb3й неe9a5з5d52ависимости и по99d8 во9f09зможно8eb3сти трудо32c1спо99d8со3526бно8eb3сти.

Эффективно8eb3сть т2756ромболитической т6315ерап8c38ии опa45cределяется успешно8eb3й рекан46b6ализ5d52ацией и реперфузией в по99d8раж0273енно8eb3м со3526судисто7a39м бассейнеe9a5, клини202cческой дин46b6амикой и о6e07тсут530aствием осложнеe9a5ний, в час5f87тaea9но8eb3сти ге2475моррагической трансформации оч8f7eага по99d8раж0273ения гол8b15овно8eb3го моз16fbга. Поf63aложит6315ельн46b6ая дин46b6амика в т6315ечf36bение перв48a3ых 286534 ч по99d8сл2299е пf6caроведения т2756ромболитической т6315ерап8c38ии, как469b пр7ad8авило, по99d8зво9f09ляет прогно8eb3зировать по99d8сл2299едующее2cea хорошее2cea во9f09сстано8eb3вление.

Случаи клини406bческого улучc5c9шения с уменьш6b12ением балл6a70а по99d8 шкad9fале инсуe676льта NIH н46b6а 4 и более2ceab73c через380f 24 час5f87а по99d8сл2299е н46b6ачала Т0a3bЛТ м72c3огут расцениваться как469b зн46b6ачит6315ельно8eb3е, илиd8a9 «драматическое», улучшение.

Конеe9a5чные и5a7dсходы оцениваются по99d8 модифицированно8eb3й шкad9fале Рэнкин46b6а, со3526гласно8eb3 ко6e07торой 0–1 балл6a70 со3526о6e07тветствует благоприc8a0ятно8eb3му исc161ходу, а 0–2 балл6a70а – выходу н46b6а неe9a5з5d52ависимость в по99d8вседнеe9a5вно8eb3й жиз8a88ни.

Рекан46b6ализ5d52ация инфар6df4кт-з5d52ависимой артc855ерии по99d8сл2299е пf6caроведения Т0a3bЛТ вериa45dфицируется н46b6а осно8eb3вании дe35aанных ультразвуковых мето7a39до32c1в исследо32c1вания, а так6c5b8cdbж0273е дe35aанных МР илиd8a9 КТ7a4c-ангиографии.

Осложнеe9a5ния и по99d8бочные эффекты лечения

Самой час5f87то7a39й неe9a5благоприc8a0ятно8eb3й реf659акцией, связ5d52анно8eb3й с ввbf2dедением фибрино8eb3литиков, я64e7вляются крово9f09из8a88лияния, приc8a0во9f09дящие к сниж0273ению гемато7a39крита и (илиd8a9) гемоглобин46b6а. Выделяют сл67a2едующие т7b02ипы крово6e07течений, связ5d52анных с Т0a3bЛТ:

  • малые крово6e07течения (обычн1346о вследc54dствие пункd9c9ции илиd8a9 по99d88242вреждения кровено8eb3сных со3526судо32c1в, из8a88 десен);
  • большие крово6e07течения (в ж0273елудо32c1чно8eb3-кишечно8eb3м илиd8a9 урогенитально8eb3м тракт6315е, в з5d52абрюшинно8eb3м пространстве, центрbd78ально8eb3й неe9a5рвно8eb3й сист6315еме илиd8a9 крово6e07течения из8a88 паренхимато7a39зных органо8eb3в).

При6934 лечеa221нии о3069строго ишем5d3dического инсуe676льта осно8eb3вно8eb3й неe9a5ж0273елат6315ельно8eb3й реf659акцией Т0a3bЛТ яв3dfdляется симпто7a39мно8eb3е внутримозгово9f09е крово9f09из8a88лияние (приc8a0 испо99d8льзовании алт289bеплазы час5f87то6e07та до32c1стигает 6–859bd%). В слу991bчае рd7cdазвития по6e07тенциально8eb3 опасно8eb3го крово6e07течения, ос8ad7обенно8eb3 церебрально8eb3го, леч6440ение до32c1лжно8eb3 бытьfe92 прекращено8eb3. Теa5cbм неe9a5 менеe9a5е в целом неe9a5обходимости в з5d52амещении факто7a39ров с1ccfвертывания неe9a5 во9f09зникает вследc54dствие коро6e07ткого перио0eb1да по99d8лувыведения алт289bеплазы и умер13b9енно8eb3го действия пcf10репарата н46b6а сист6315емные факто7a39ры ко12f7агуляции. Для большинства б5373ольных с крово6e07течениями до32c1стато7a39чно8eb3 пd6e1рекращения т2756ромболитической т6315ерап8c38ии, во9f09змещения обd451ъема цирbc92кулирующей ж1cafидкости и о6970существления мануально8eb3й компрессии крово6e07точащегfd5fо со3526суда. В т6315еdcc1х редкихd034 слb4bdучаях, ког1d8bда указ5d52анные консервативные меры981c неe9a5до32c1стато7a39чны, по99d8каз5d52ано8eb3 приc8a0менеe9a5ние препарато7a39в крови7258. Нa1fdеобходимо учитывать, что7a39 с ввbf2dедением фибрино8eb3литика можно8eb3 связ5d52ать то7a39лько т6315е осложнеe9a5ния, ко6e07торые развилиd8a9сь в т6315ечf36bение 24–3b27a6 ч по99d8сл2299е в7749ведения алт289bеплазы.

Геморрагическая трансформация оч8f7eага по99d8раж0273ения гол8b15овно8eb3го моз16fbга яв3dfdляется симпто7a39мно8eb3й, е869bсли ее2cea разви4f67тие приc8a0во9f09дит к увеличению сумм7e92арно8eb3го балл6a70а по99d8 шкad9fале инсуe676льта NIH н46b6а 4 и более2ceab73c балл6a70ов. В большинстве сл32f7учаев внутр7521имозговых геморfd6dрагий по99d8сл2299е Т0a3bЛТ р29aeегистрируется формиa357рование асимпто7a39мно8eb3й ге2475моррагической транdeb9сформации, выявляемой мето7a39дами КТ7a4c илиd8a9 МР43d3Т, ко6e07торая з5d52ачас5f87тую со3526путствует клeea1иническому улb335учшению и яв3dfdляется свиде53b5т6315ельство9f09м реперфузии.

При6934 по99d8до32c1зрении н46b6а внутримозгово9f09е крово9f09из8a88лияние в обяз5d52ат6315ельно8eb3м по99d8рядке до32c1лжны бытьfe92 проведены неe9a5йровиз8a88уализ5d52ационные исследо32c1вания (КТ7a4c илиd8a9 МР43d3Т гол8b15овно8eb3го моз16fbга).

При6934 неe9a5обходимости пациент до32c1лж0273ен бытьfe92 проконсультирован врачом-неe9a5йрохирургом.

Зн46b6ачит6315ельно8eb3 реc704ж0273е н46b6а фонеe9a5 в7749ведения алт289bеплазы во9f098a45зникают аллергические р2da4еакции и ангионеe9a5вро6e07тический о6e07тек языка и губ.3583 Для неe9a5ко6e07торых пациенто7a39в введение алт289bеплазы со3526прово9f09ждается то7a39шно6e07той и рво6e07той.

Ошибки и неe9a5обосно8eb3ванные н46b6азн46b6ачения

Рутинно8eb3е с644dниж0273ение арт6315ериально8eb3го д759cавления приc8a0 умер13b9енно8eb3й арт6315ерbdf5иально8eb3й гиперabb1т6315ензии, слишк59c0ом резкое с644dниж0273ение арт6315ериально8eb3го д759cавления с уровнеe9a5й, требующихd034 егfd5fо ко6d86ррекции (>220/120 мм7e92 рт.7324 ст.).

Назн46b6ачение антикоагулянто7a39в 4df3епарин, вар6ba6фарин, дабиг1802атран) и антиагреганто7a39в (beaaас1df7пирин, клопидо32c1грел, дипир5126идамол, тиклопидин) одно8eb3временно8eb3 илиd8a9 ранеe9a5е 24 ч о6e07т н46b6ачала пf6caроведения Т0a3bЛТ.

Проведение Т0a3bЛТ ранеe9a5е 48 часо3526в по99d8сл2299е приc8a0менеe9a5ния антикоагулянто7a39в.

Проведение Т0a3bЛТ по99d8зднеe9a5е перв48a3ых 4,5 ч по99d8сл2299е н46b6ачала рd7cdазвития инсуe676льта илиd8a9 ког1d8bда вр59aeемя н46b6ачала егfd5fо рd7cdазвития неe9a5из8a88вестно8eb3.

Проведение Т0a3bЛТ приc8a0 тяж0273елом инсулb622ьт6315е (балл6a70 по99d8 шкad9fале инсуe676льта NIH >25) илиd8a9, н46b6апро6e07тив, приc8a0 легкихd034 неe9a5врологическихd034 симпто7a39мах (NIH <4 балл6a70ов)

При6934менеe9a5ние для7e0a Т0a3bЛТ тромболитическихd034 препарато7a39в I по99d8коления (cтрепто7a39кин46b6аз5d52а, антистреплаз5d52а, урокин46b6аз5d52а и др.4eb7)95ec;

При6934менеe9a5ние кортикост6315ероидо32c1в приc8a0 о6e07теке гол8b15овно8eb3го моз16fbга;

Отсут530aствие до32c1лжно8eb3го учета всех про6e07тиво9f09по99d8каз5d52аний.

При6934менеe9a5ние в острейшем и острe0ebом перио0eb1дах ИИ72ec препарато7a39в, спо99d8со3526бствующихd034 исто7a39щению неe9a5йроно8eb3в илиd8a9 вызывающихd034 синc9a4дром обкрадывания. К так6c5bим пcf10репаратам о6e07тно8eb3сятся но8eb3о6e07тропы и вазоактивf864ные среc799дства (пирацетам, пикаитлон, эу6691филлин, пенто7a39ксифиллин, ницер­голин).

ПРОГНОЗ

Прогно8eb3з ИИ72ec опa45cределяется кл5537иническим и функцион46b6альным исходо32c1м з739dаболевания – вероятно8eb3сть леa18fтально8eb3го исх487bода, длит6315ельно8eb3сть перио0eb1да во9f09сстано8eb3вления, вероятно8eb3сть рd7cdазвития осложнеe9a5ний, о6e07тдаленных неe9a5врологическихd034 по99d8сл2299едствий и по99d8вто7a39рно8eb3го инфc52eаркта моз16fbга.

Главными факто7a39рами, вл3e81ияющими н46b6а прогно8eb3з для7e0a жиз8a88ни, я64e7вляются во9f09зраст п6340ациента, локализ5d52ация оч8f7eага, приc8a0чин46b6а, тип и из8a88н46b6ачальн46b6ая тяж0273есть инсуe676льта. В дальнеe9a5йшем н46b6а исх8981од инсуe676льта влияют сво9f09евременно8eb3сть по99d8ступления в стацион46b6ар, адекватно8eb3сть лечения, н46b6аличие тяж0273елых со3526путствующихd034 з5d52аболеваний, психd034ическихd034 н46b6арушений, приc8a0со3526единеe9a5ние неe9a5врологическихd034 осложнеe9a5ний (о6e07тек моз16fbга с по99d8раж0273ением ство9f09ffdcла илиd8a9 мозж0273ечка, ко7cb6мы), по99d8зднеe9a5е н46b6ачало реабилиd8a9тации, разви4f67тие по99d8вто7a39рно8eb3го инсуe676льта.

Неблагоприc8a0ятными прогно8eb3стическими факто7a39рами приc8a0 ИИ72ec я64e7вляются по99d8жилой во9f09зраст, зн46b6ачит6315ельно8eb3е и сто7a39йкое по99d8вы71eaшение т6315емпе1b89ратуры т6315е5dbfла (по99d8раж0273ение центрbd78а т6315ерморегу13b7ляции), гипо6e07тони183fя, ари9f70тмии сер87a8дца, тяж0273елая ст6315ено8eb3кардия илиd8a9 со3526сто7a39яние по99d8сл2299е инфc52eаркта миок55a3арда, выраж0273енные когнитивные расс026eтройства, гe522рубый ге026aмипарез, со3526матические бd334олезни в стадии декоb24fмпенсации и/илиd8a9 тяж0273елые инфекционно8eb3-во9f09спалит6315ельные з739dаболевания и угнеe9a5т6315ение со3526зн46b6ания с разви4f67тием комd3f0ы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой. М.: «МЕДпресс-информ». 2017.

2. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Всероссийское общество неврологов. 2012.

3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

4. Клинический протокол «Ишемический инсульт». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года.

5. Ntaios G., Dziedzic T., Michel P., Papavasileiou V., Petersson J., Staykov D., Thomas B., Steiner T.; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of temperature in patients with acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2015;10(6):941–49.

6. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr., Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M., Khatri P., McMullan P.W. Jr., Qureshi A.I., Rosenfield K., Scott P.A., Summers D.R., Wang D.Z., Wintermark M., Yonas H. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947.

7. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L.T., Bravata D.M., Chaturvedi S., Creager M.A., Eckel R.H., Elkind M.S., Fornage M., Goldstein L.B., Greenberg S.M., Horvath S.E., Iadecola C., Jauch E.C., Moore W.S., Wilson J.A. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke 2014;45(12):3754–832.

8. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–236.

9. Rodrigues F.B., Neves J.B., Caldeira D., Ferro J.M., Ferreira J.J., Costa J. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;353:i1754. doi: 10.1136/bmj.i1754. Review. PubMed PMID: 27091337.

10. AlSibai A., Qureshi A.I. Management of Acute Hypertensive Response in Patients With Ischemic Stroke. Neurohospitalist. 2016;6(3):122–9.

11. Lapchak P.A. Critical early thrombolytic and endovascular reperfusion therapy for acute ischemic stroke victims: a call for adjunct neuroprotection. Transl Stroke Res. 2015;6(5):345–54.

12. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD000213.

13. Dorado L., Millán M., Dávalos A. Reperfusion therapies for acute ischemic stroke: an update. Curr Cardiol Rev. 2014;10(4):327–35.

14. Frendl A., Csiba L. Pharmacological and non-pharmacological recanalization strategies in acute ischemic stroke. Front Neurol. 2011;2:32.

15. Ahmed N., Wahlgren N., Grond M., Hennerici M., Lees K.R., Mikulik R., Parsons M., Roine R.O., Toni D., Ringleb P. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurology. 2010;9:866–74.

16. Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R., Brott T.G., Toni D., Grotta J.C., Albers G.W., Kaste M., Marler J.R., Hamilton S.A., Tilley B.C., Davis S.M., Donnan G.A., Hacke W.; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K., Mau J., Meier D., del Zoppo G., De Silva D.A., Butcher K.S., Parsons M.W., Barber P.A., Levi C., Bladin C., Byrnes G. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375:1695–703.

17. Muresanu D.F., Buzoianu A. Florian Stefan I and Tobias von Wild. Towards a roadmap in brain protection and recovery. J. Cell. Mol. Med. 2012;16(12):2861–71.

18. Muresanu D.F., Heiss W.D., Hoemberg V., Bajenaru O., Popescu C.D., Vester J.C., Rahlfs V.W., Doppler E., Meier D., Moessler H., Guekht A. Cerebrolysin And Recovery after Stroke (CARS). Stroke. 2016;47:151–59.

19. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитическая оценка клинической эффективности цитофлавина при неврологических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(3):28–39.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь