Ишемический инсульт

23.06.2017
Просмотров: 65

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – инсульт, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга.
Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и не относят к ИИ, но вместе с последним относят к группе ОНМК по ишемическому типу.
КОД МКБ-10: 163.0. Инфаркт мозга вследствие тромбоза прецеребральных артерий. 163.1. Инфаркт мозга вследствие эмболии прецеребральных артерий. 163.2. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза прецеребральных артерий. 163.3. Инфаркт мозга вследствие тромбоза мозговых артерий. 163.4. Инфаркт мозга вследствие эмболии мозговых сосудов. 163.5. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза мозговых артерий. 163.6. Инфаркт мозга вследствие тромбоза вен мозга, непиогенный. 163.8. Другой инфаркт мозга. 163.9. Инфаркт мозга неуточненный. 164. Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Цереброваскулярные за4c3dб4616олевания в5c77о вс7e81ем миреb0db за4c3dним6185ают вто5638рое меa1f6ст0d2aо сре3910ди приd91cчин смеaf64рти и я98e9вляются главнd16bой приd91cчиноde0bй инв5ba2алидиза4c3dции взfef5рослого на6137сfc5aеления. Пa124о данd718ным ВОЗ, в 200c7d72 г. в миреb0db от7f69 инсулaf1eьта ум8a7dерли около 5,5 млedb1н2b50 человек.

Заболеваемость инсу5943льто5638м зна6137чите933fльноde0b в4b73арьируется в различных ре9a97гиона6137хот7f69 1 доb394 5 случ473eаев на6137 1000 на6137сfc5aеления в год. Невc139ысо86d7кую за4c3dб1927олеваемость от7f69мечают в страна6137х Северноde0bй и Центральноde0bй Европы (0,385ae5–0,47 на6137 1000 на6137сfc5aеления), высо86d7кую – в Восто5638чноde0bй Европе. В Российской Федерации за4c3dб1927олеваемость инсу5943льто5638м сре3910ди лю7d8cдей старше 25 лет9475 с50c0оставляет 3,48, а смертноde0bсть – 1,17e703 на6137 1000 на6137сfc5aеления в год. В США часe311тот7f69а инсулaf1eьта сре3910ди жите933fлей европ5bf5еоидноde0bй расы с50c0оставляет 1,171038–1,67 на6137 1000 на6137сfc5aеления.

Пa124о данd718ным мca6cеждуна6137родных мноde0bгоцентровых иссл8cd4едоb394ваний, со86d7от7f69ноde0bшение ишеми01e5ческого и геморc8f9рагического инсульто5638в с50c0оставляет в среднеb3c3м 4d1a8:1–5:1 (80–85% и 15–20%).

Доля ОНМ5854К в струк2eeeтуре общ96e6ей смер5de4тноde0bсти в Росси3a90и с50c0оставляет 21,4%. Смертd8d1ноde0bсть от7f69 инсулaf1eьта сре3910ди пациенто5638в трудоb394спо5011со86d7бноde0bго в5c77озc90cраста увеличилась за4c3d пe42aоследни2ed7е 10 лет9475 боле49e6е чемfc21 на6137 30% (41 на6137 100 тыс. на6137сfc5aеления). Рання54d8я 30-днеb3c3вна6137я лет9475альноde0bсть по5011сa681ле инсулaf1eьта со86d7с-тавляет 36ccf4,6%, а в те933fчfdbeение года умирают п3fc5риб-лизe220ите933fльноde0b 50% бол16b0ьных, т.е.8864 каждый вто5638рой за4c3dболевший.

Инсульт – преобладающая приd91cчина6137 инв5ba2алидиза4c3dции на6137сfc5aеления (3,2 на6137 1000 на6137сfc5aеления). Пa124о данd718ным Национа6137льноde0bго реf161гистра инсулaf1eьта, 31% пациb1faенто5638в, перенеb3c3сшихd2fe инс07daульт, нуж3d99даются в по5011сто5638роннеb3c3й по5011мощ491cи дляadf6 ухода за4c3d со86d7бой, 20% неb3c3 моf658гут са0bceмосто5638яте933fльноde0b хо0bdcдить. Лишь 8% вe195ыжившихd2fe бол16b0ьных моf658гут верн2f96уться к прежнеb3c3й работ7f69е.

Национа6137льный реги8b6bстр инсулaf1eьта (2001–2005) по5011каза4c3dл, что5638 смертноde0bсть от7f69 инсулaf1eьта в Росси3a90и доb394сто5638верноde0b коррелирует с за4c3dб1927олеваемостью, одна6137ко еd80bсли у9b71ровен5590ь за4c3dболеваемости инсу5943льто5638м мca6cежду региона6137ми стef45раны различается максимум в 5,3 раза4c3d, то5638 различия в смер5de4тноde0bсти со86d7с673eтавляют 20,5 рf744аз. Это5638 сви8689дете933fльствует о разноde0bм качес9f50тве ме3151дицинской по5011мощ491cи в ре9a97гиона6137х, что5638 по5011дтверждается разл1318ичиями по5011каза4c3dте933fлей госпитальноde0bй лет9475альноde0bсти мca6cежду региона6137ми боле49e6е чемfc21 в 6 рf744аз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТ38cdОГЕНЕЗ

Этиология

В свя626fзи с те933fм,45e9 что5638 ИИf1b4 неb3c3 я500fвляется от7f69дельным за4c3dболеванием, дляadf6 неb3c3го неb3c3в5c77озможноde0b определить единый э7803тио9773логический факто5638р. Выделяют факто5638ры ри7f41ска, ассо86d7циированные с по5011выше8802нноde0bй часe311тот7f69ой р359aазвития ИИf1b4. Их раз900eделяют на6137 неb3c3модифицируемые (37d6в5c77озраст, по5011л, на6137следствен5590на6137я прfd1aедраспо5011ложе6addнноde0bсть) и модифицируемые (арте933fриальна6137я гиперте933fнзия любо45a4го происe117хождения, за4c3dб4616олевания се6e6eрдца, мерцате933fльна6137я аритмия, инфf6f9аркт миfa6aокарда в ана6137мнеb3c3зе, дислипо5011прот7f69еинеb3c3мия, сахар7945ный диcfe6абет, бессимпто5638мноde0bе по5011раже6addние со86d7нных а0921рте933fрий).

Выделяют такa827ж331bе факто5638ры ри7f41ска, связа4c3dнные с образом жизe220н2b22и: табакоку7d5cрение, изe220быто5638чна6137я масса2698 те933fла9e43, низe220кий у9b71ровен5590ь физe220ической акт5844ивноde0bсти, неb3c3правильноde0bе питан4102иечасe31110aaтноde0bсти, неb3c3доb394стато5638чноde0bе пот7f69ребление фрукто5638в и ов5c77ощей, злоупот7f69ребление алкогольными на6137питками), длите933fe6daльноde0bе психd2feоэмоциона6137льноde0bе на6137пряже6addние или03e2 острый стресс.

Пато5638генеb3c3з

Острая фокальна6137я ишемия мозb38eга вы1936зывает определенную по5011сa681ледоb394вате933fльноde0bсть молекулярноde0b-биохимическихd2fe изe220менеb3c3ний в веществе мозb38eга, спо50116118со86d7бных приd91cвести к тканеb3c3вым на6137рушениям. Характе933fр изe220менеb3c3ний за4c3dвисит от7f69 ве03ebличины сниже6addния мо9005згов5c77ого кровот7f69ока, длите933fльноde0bсти это5638го сн3b26иже6addния, а такa827ж331bе от7f69 чувствите933fльноde0bсти вещесe57cтва мозb38eга к ишf201емии.

В ноde0bрме моз6c38гов5c77ой кровот7f69ок с50c0оставляет 538210–55 млedb1 кроd052ви на6137 100 г вещесe57cтва мозb38eга в м37a6инуту. Ум3d75еренноde0bе сн834fиже6addние кровот7f69ока со86d7пров5c77ождается селективноde0bй эк045bспрессией геноde0bв и сниж5e5bением процессо86d7в синте933fза4c3d белк4e57а. Более6ce2 выраже6addнноde0bе сн834fиже6addние кровот7f69ока (доb394 30 млedb1 на6137 100 г/мин) приd91cв5c77одит к активации ана6137эробноde0bго гликолиза4c3d и развитию лактат-ацидоb394за4c3d.

При4565 сн7d37иже6addнии мо9005згов5c77ого кровот7f69ока доb394 20 млedb1 на6137 100 г/мин раe328звивается глутаматна6137я экс-айтот7f69оксичноde0bсть и увеb93dличивается со86d7держание внутриклет9475очноde0bго кальция, что5638 за4c3dпускает механизe220мы струк2eeeтурноde0bго по5011вр7d9aеждения мембран и другиd848х внутриклет9475очных образований.

При4565 зна6137чите933fльноde0bй ишf201емии (доb394 10 млedb1 на6137 100 г/ мин) пр0111оиe8d1сходит аноde0bксическая депо5011ляриза4c3dция мbb52ембран, приd91c это5638м гиб55b7ель клет9475ок обычeb8aноde0b на6137ступает в те933fчfdbeение 6–896bc мин4088.

Пa124омимо неb3c3кроза4c3d в оч9c52аге ишеми01e5ческого по5011раже6addния пр0111оиe8d1сходит гиб55b7ель клет9475ок по5011 типу апо5011пто5638за4c3d, дляadf6 реализа4c3dции кот7f69орого сb677уществуют определенные клет9475очные м069fеханизe220мы, включающие неb3c3сколько уровнеb3c3й внутриклет9475очноde0bй регулa74aяции.

При4565 ум3d75еренноde0bм сн7d37иже6addнии мо9005згов5c77ого кровот7f69ока на6137блюдается увеd217личение сте933fпе7e4fни экст7ec0­ракции кислорода изe220 арте933fр88a3иальноde0bй к37e9рови, в свя626fзи с чемfc21 м8571оже6addт со86d7храняться обычный у9b71ровен5590ь пот7f69ребления кислорода в веществе мозb38eга, неb3c3смот7f69ря на6137 имеющее6ce2ся сн834fиже6addние моз6c38гов5c77ой перфузии, вf6aaыявляемое мето5638дами неb3c3йровизe220уализа4c3dции. Сниa4a5же6addние мо9005згов5c77ого кровот7f69ока м8571оже6addт иметь и вто5638ричный характе933fр, от7f69ражать уменb8b9ьшенную пот7f69ребноde0bсть клет9475ок мозb38eга в энеb3c3ргии приd91c первичноde0bм сн7d37иже6addнии ихd2fe акт5844ивноde0bсти, в часe311тнa429ости приd91c неb3c3кот7f69орых фармакологическихd2fe и то5638ксическихd2fe в5c77о0965здействиях на6137 мозг.

Сте933f3ad4пень сниже6addния мо9005згов5c77ого кровот7f69ока и еee31го длите933fльноde0bсть в сa906очетании с факто5638рами, вec28лияющими на6137 чувствите933fльноde0bсть мозb38eга к гипо5011ксическому по5011вреждению, определяют сте933fпень обраa4afтимости тканеb3c3вых изe220менеb3c3ний на6137 каждоb394м этапе пато5638логического проbc28цесса. Зону неb3c3обратимого по5011вр7d9aеждения на6137зывают ядро4ffdм инфарdebdкта, зону8e34 ишеми01e5ческого по5011раже6addния обратимого харe289акте933fра обозна6137чают те933fрминоde0bм «пен2004умбра» (ишемическая по5011луте933fнь).

Важный момент – время0e59 существ5c77ования п7503енумбры, такa827 каacccк с те933fчfdbeением вре6528мени обра6656тимые изe220менеb3c3ния пеe8e4реходят в неb3c3обра6656тимые, т.е.8864 со86d7от7f69ветствующие у86a5часe311тки пенумбры пеe8e4реходят в ядро инфарdebdкта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В за4c3dвисимости от7f69 пато5638генеb3c3тического механизe220ма р359aазвития остb58eрой фокалa6b9ьноde0bй ишf201емии мозb38eга выделяют неb3c3сколько варианто5638в ИИf1b4. Наc30aибольшее6ce2 распространеb3c3ние по5011лучила клаaaf1ссификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treab5eetment), со86d7гласноde0b кот7f69орой в421cыделяются следуba44ющие варианты ИИf1b4:

  • ате933fрот7f69ромбот7f69ический – в9d76следствие ате933fросклероза4c3d крупных арте933fр3ea2ий, приd91cв5c77одящеee31го к ихd2fe сте933fноde0bзу или03e2 оккb650люзии. При4565 фрагментации ате933fросклерот7f69ической бляшки или03e2 тр22d0омба раe328звивается арте933fрио-арте933fриальна6137я э3915мболия, такa827ж331bе включаемая в данный вариант инсулaf1eьта;
  • кардиоэмболический – на6137иболе49e6е часe311т6330ыми приd91cчина6137ми я98e9вляются мерцание прd959едсердий, клапанный по5011рок се6e6eрдца, инфf6f9аркт миfa6aокарда, осо86d7бе0067нноde0b давноde0bстью доb394 3 меa1f6с;
  • лакуна6137рный – в9d76следствие окa2a6клюзии а0921рте933fрий малого каe97aлибра, по5011раже6addние кот7f69орых связа4c3dноde0b с арте933fр88a3иальноde0bй гипер7481те933fнзией или03e2 сахар4409ным диабето5638м;
  • ИИf1b4, связа4c3dнный с другими боле49e6е редкими приd91cчина6137ми – неb3c3ате933fросклерот7f69ическими васкулопатиями, гип874eеркоагуляцией, гемато5638логическими за4c3dб4616олеваниями, гемодина6137мическим механизe220мом р359aазвития фокалa6b9ьноde0bй ишf201емии мозb38eга, ра46d0сслоением сте933fнки а0921рте933fрий;
  • ИИf1b4 неb3c3изe220вестноde0bго происe117хождения, к кот7f69орому от7f69ноde0bсят инсу416dльты с неb3c3устаноde0bвленноde0bй приd91cчиноde0bй или03e2 с на6137личием дву9363х и боле49e6е в71dcозможных приd91cчин, к796bогда неb3c3в5c77озможноde0b по5011с87c4тавить окончате933fльный диагноde0bз.

Выделяют ИИf1b4 в со86d7с37ceудистых бассейна6137х:

  • внутренняя со86d7нна6137я арте933fрия;
  • по5011зв5c77оноde0bчные ар84ddте933fрии и ихd2fe ветви;
  • осноde0bвна6137я арте933fрия и ветви;
  • средн0dcdяя м35c1озговая арте933fрия;
  • п0a66ередняя м35c1озговая арте933fрия;
  • за4c3dдняя м35c1озговая арте933fрия.

В осc466тром пер912aиоде инсулaf1eьта по5011 клини50c3ческим крите933fриям выделяют легкdd93ий, среднеb3c3й тяже6addсти и тяже6addлый ИИf1b4.

Пa124о тяже6addсти по5011раже6addния в качес9f50тве осо86d7бf74fого варианта выделяют ма60d3лый инс07daульт, имеющаяся приd91c кот7f69ором неb3c3врологическая симпто5638матика регрессирует в перc112вый 21 день за4c3dб4616олевания.

В за4c3dвисимости от7f69 дина6137мики неb3c3врологическихd2fe расс3723тройств выделяют:

  • инсу416dльт в разcbfeвитии («иaa68нсульт в ходу» – приd91c на6137растании выраж8881енноde0bсти неb3c3врологической симпто5638матики);
  • за4c3dвершенный инсу416dльт (приd91c стабили03e2за4c3dции или03e2 обfb69ратноde0bм разcbfeвитии неb3c3врологическихd2fe расс3723тройств).

Периоды ИИf1b4:

  • острейший п8f6eериодпd242ервые 3 сут20d0,c0ed изe220 нихd2fe пd242ервые 4,5 ч определяют каacccк «те933fрапевтическое окноde0b» (в5c77озaf1bможноde0bсть испо5011льзования тромболитическихd2fe препарато5638в дляadf6 систе933fмноde0bго введ1ceeения);
  • острый п8f6eериоддоb394 28 сут20d0;
  • ранний вc24fосстаноde0bвите933fльный п8f6eериоддоb394 6 меa1f6с;
  • по5011здни2ed7й вc24fосстаноde0bвите933fльный п8f6eериоддоb394 2 лет9475;
  • п8f6eериод остато5638чных явл0f23енийпо5011сa681ле 2 лет9475.

ДИАГНОЗ

Клинические приd91cзна6137ки и симпто5638мы

Клиническая симпто5638матика приd91c ИИf1b4 разноde0bобразна6137 и за4c3dвисит от7f69 локализа4c3dции и объемfeb5а оча927dга по5011раже6addния гоfb62ловноde0bго мозb38eга. Наиболе49e6е часe311то5638й локализа4c3dцией оча927dга инфарdebdкта мозb38eга быва3d3fет карот7f69идный (80–85%), реже6addd72a – верте933fбральноde0b-базилярный басacfdсейн (15–20%).

Общемозговые симпто5638мы хараc1feкте933fрны дляadf6 инсульто5638в среднеb3c3й и тяже6addлой сте933fпе7e4fни. Выяae84вляются на6137рушения со86d7зна6137ния – оглушенноde0bсть, со86d7нлив5c77ость или03e2 в5c77озбуждение, в5c77озможна6137 крат­ковременна6137я пот7f69еря со86d7зна6137ния. Возможна6137 головна6137я боль, кот7f69орая м8571оже6addт со86d7пров5c77ождаться то5638шнот7f69ой или03e2 рвот7f69ой; голоee87в5c77окруже6addние, боль в гл7679азных яблоках, усили03e2вающаяся приd91c движе6addнии глаз. Р9033еже6add на6137блюдаются судоb394рожные приd91cпадки.

Очаговая неb3c3врологическая симпто5638матика

На фонеb3c3 общемозговых симпто5638мов инсулaf1eьта по5011я98e9вляются оч040aаговые симпто5638мы по5011раже6addния гоfb62ловноde0bго мозb38eга. Клиническая картина6137 у каждоb394го конкe326ретноde0bго бол26eeьноde0bго о74deпределяется те933fм,45e9 каacccкой учасe311то5638к мозb38eга по5011страдал изe220-за4c3d по5011вр7d9aеждения кров5c77осна6137бжающеee31го еee31го со86d7суда.

Инф85b7аркты в бассейнеb3c3 кров5c77осна6137бже6addния среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии

При4565 окa2a6клюзии про0c63ксимальноde0bго от7f69дела среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии (сегмент Ml) м8571оже6addт в5c77оda96зникать субкоa9e6ртикальный инфf6f9аркт, в то5638 время0e59 каacccк ко864eрковая область кров5c77осна6137бже6addния оста4b13ется неb3c3по5011раже6addнноde0bй приd91c доb394стато5638чноde0bм кровот7f69оке по5011 менf15bингеальным ана6137сто5638моза4c3dм.

При4565 от7f69сут20d0ствии даa8e9нных к5619оллате933fралей м8571оже6addт раb1e8звиваться об73deширный инфf6f9аркт в обe71dласти кров5c77о­сна6137бже6addния среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии.

При4565 инфf6f9аркте в обe71dласти кров5c77осна6137бже6addния по5011верхноde0bстных ветв0e6bей среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии м8571оже6addт остро в5c77оda96зникать девиация головы и гл7679азных яблок в сто5638рону по5011раже6addнноde0bго по5011лушария, приd91c по5011раже6addнии доb394мина6137нтноde0bго по5011лушария в5c77озможноde0b раз4b01витие тот7f69альноde0bй афазиe8c0и и ипc9ccсилате933fральноde0bй идеомот7f69орноde0bй апраксии.

При4565 по5011раже6addнии субдоb394мина6137нтноde0bго по5011лушария ра926eзвиваются контралате933fральноde0bе игноde0bрирование п1b81ространства, аноde0bзогноde0bзия, апросо86d7дия, диза4c3dртрия.

Инф85b7аркты гоfb62ловноde0bго мозb38eга в обe71dласти верхнихd2fe ветв0e6bей среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии клиниb34dчески проя98e9вляются контралате933fральным геc63fмипарезом (в осноde0bвноde0bм верхнихd2fe конеb3c3чноde0bсте933fй и лиc190ца) и контралате933fральноde0bй гемианеb3c3сте933fзией то5638й же6add прe62eеимуществен5590ноde0bй локализа4c3dции приd91c от7f69сут20d0ствии дефекто5638в по5011лей зр68ccения.

При4565 обшир2b66ных оча927dгах по5011раже6addния моf658гут по5011являться со86d7друже6addствен5590ноde0bе от7f69ведение гл7679азных яблок и фиксация взора в сто5638рону по5011раже6addнноde0bго по5011лушария.

При4565 по5011раже6addниях доb394мина6137нтноde0bго по5011лушария раe328звивается мот7f69орна6137я аb2ffфазия Брок8209а. Так же6add часe311то5638 встречают оральную а99c1праксию и идеомот7f69орную а99c1праксию ипc9ccсилате933fральноde0bй конеb3c3чноde0bсти. Инф85b7аркты субдоb394мина6137нтноde0bго по5011лушария приd91cв5c77одят к развитию прос10abтранствен5590ноde0bго одноde0bсто5638роннеb3c3го игноde0bрирования и эмоциона6137льным на6137рушениям.

При4565 окa2a6клюзии нижнихd2fe ветв0e6bей среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии моf658гут раb1e8звиваться двигате933fльные на6137рушения, сенсо86d7рна6137я аграфия и а2ccfсте933fреогноde0bз. Часто5638 обна6137руживают дефек9141ты по5011лей зр68ccения: кон376cтралате933fральную гомоним6185ную гемианоde0bпсию или03e2 (чаще) верхнюю кв3c6fадрантную гемианоde0bпсию.

Пa124ораже6addния доb394мина6137нтноde0bго по5011лушария приd91cв5c77одят к развитию афазиe8c0и Вернике с на6137рушением по5011ним6185ания реdc4eчи и пересказывания, парафазическими сема9ba5нтическими ошибками. Инфаркт в субдоb394мина6137нтноde0bм по5011лушарии приd91cв5c77одит к развитию кон65ddтралате933f07b5ральноde0bго игноde0bрирования с сенсо86d76442рным преобладанием, аноde0bзогноde0bзии.

Для инфарdebdкта в бассейнеb3c3 кров5c77осна6137бже6addния стриато5638капсулярных а0921рте933fрий хараc1feкте933fрны в8b5dыраже6addнный ге5098мипарез (или03e2 ге5098мипарез и гемигипесте933fзия) или03e2 гемиплегия с диза4c3dртрией или03e2 беb8e9з неb3c3е. В за4c3dвисимости от7f69 размеров и локализа4c3dции по5011раже6addния парез преимa68dуществен5590ноde0b распространяется на6137 лицоa3a5 и верхнюю конеb3c3чноde0bсть или03e2 на6137 в8beeсю кон376cтралате933fральную по5011ловину те933fла9e43.

При4565 обширfc73ноde0bм стриато5638капсулярноde0bм инфf6f9аркте моf658гут раb1e8звиваться типичные прояв8bdfления окa2a6клюзии среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии или03e2 ее6ce2 пиальных ветв0e6bей (на6137приd91cмер, аb2ffфазия, игноde0bрирование и гомоним6185на6137я лате933fральна6137я геми745fаноde0bпсия).

Для лакуна6137рноde0bго инфарdebdкта характе933fрноde0b раз4b01витие в обe71dласти кров5c77осна6137бже6addния одноde0bй изe220 од5206иноde0bчных перфорантных а0921рте933fрий 714dдиноde0bчные стриато5638капсулярные ар84ddте933fрии). Возd2d7можноde0b раз4b01витие лакуна6137рных синдр7de3омов: изe220олированных гемипареза4c3d, геми729eгипесте933fзии, атакa827тического гемипареза4c3d или03e2 гемипареза4c3d в сa906очетании с гемигипесте933fзией.

Наличие любых, даже6add9a04 транзито5638рных, приd91cзна6137ков дефиц623dита высшихd2fe психd2feическихd2fe фacd2ункций (аb2ffфазия, агноde0bзия, геми745fаноde0bпсия и т.д.) по5011зв5c77оляет доb394сто5638верноde0b дифференцировать стриато5638капсулярные и лакуна6137рные инфf6f9аркты.

Инф85b7аркты в бассейнеb3c3 кров5c77осна6137бже6addния п0a66ереднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии

Инф85b7аркты в бассейнеb3c3 кров5c77осна6137бже6addния п0a66ереднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии встречают в 20 раз реже6addd72a инфаркто5638в в обe71dласти кров5c77осна6137бже6addния среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии. Наиболе49e6е часe311т6330ым клини50c3ческим проявлением бываю6b00т двигате933fльные на6137рушения, приd91c окa2a6клюзии кортикальных ветв0e6bей в большинстве случ473eаев раe328звивается мот7f69орный д5cddефицит в сто5638пе и всей нижнеb3c3й конеb3c3чноde0bсти и менеb3c3е в8b5dыраже6addнный парез верхнеb3c3й конеb3c3чноde0bсти с обширным по5011раже6addнием лица и языкd024а. Сенсо86d7рные расс3723тройства обычeb8aноde0b слабо выраже6addны. а иноde0bгда от7f69сут20d0ствуют по5011лноde0bстью. Возd2d7можноde0b такa827ж331bе неb3c3держание мо199cчи.

Инф85b7аркты в бассейнеb3c3 кров5c77осна6137бже6addния за4c3dднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии

При4565 окa2a6клюзии за4c3dднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии ра926eзвиваются инфf6f9аркты за4c3dтылочноde0bй и медио007aбаза4c3dльных от7f69делов висо86d7чноde0bй доb394ли. Наиболе49e6е часe311т6330ыми симпто5638мами бываю6b00т дефек9141ты по5011лей зр68ccения (контралате933fральна6137я гомоним6185на6137я геми745fаноde0bпсия). Могут приd91cсут20d0ств5c77овать фот7f69опсии и зрите933fльные галлюцина6137ции, осо86d7бе0067нноde0b приd91c по5011раже6addнии субдоb394мина6137нтноde0bго по5011лушария. Окклю010cзия про0c63ксимальноde0bго сегмента за4c3dднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии (Р17d02) м8571оже6addт приd91cв5c77одить к развитию инфаркто5638в с3317тв5c77ола мозb38eга и т0e65аламуса, в9d76следствие то5638го что5638 э7803ти обe71dласти кров5c77осна6137бжаются неb3c3кот7f69орыми изe220 ветв0e6bей за4c3dднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии (таламосубталамические, таламоколенчатые и за4c3dдни2ed7е хориоидальные ар84ddте933fрии).

Инф85b7аркты в верте933fбро007aбазилярноde0bм бассейнеb3c3 кров5c77осна6137бже6addния

Окклю010cзия еa1e6динствен5590ноde0bй перфорирующей ветви базef85илярноde0bй ар84ddте933fрии приd91cв5c77одит к развитию ограниченноde0bго инфарdebdкта с3317тв5c77ола мозb38eга, осо86d7бе0067нноde0b в мосте933f и среднеb3c3м мозге. Инф85b7аркты с3317тв5c77ола мозb38eга со86d7п253fров5c77ождаются симпто5638мами по5011раже6addния черепf281ных неb3c3рв5c77ов на6137 ипc9ccсилате933fральноde0bй сто5638ронеb3c3 и мот7f69орными или03e2 сенсо86d76442рными на6137рушениями на6137 прот7f69ив5c77опо5011ложноde0bй сто5638ронеb3c3 те933fла9e43 (альте933fрнирующие син8d70дромы по5011раже6addния с3317тв5c77ола гоfb62ловноde0bго мозb38eга). Окклю010cзия по5011зв5c77оноde0bчноde0bй ар84ddте933fрии или03e2 ее6ce2 осноde0bвных пенеb3c3трирующихd2fe ветв0e6bей, от7f69ходящихd2fe от7f69 дисe4f8тальных от7f69делов, м8571оже6addт приd91cв5c77одить к развитию лате933f07b5ральноde0bго медуллярноde0bго синдe395рома (сиefcaндром Валленберга–Захарченко).

Кров5c77осна6137бже6addние лате933fральноde0bй медуллярноde0bй обe71dласти такa827ж331bе вариабельноde0b и м8571оже6addт осуществляться мелf520кими ветвями за4c3dднеb3c3нижнеb3c3й мозж37b6ечков5c77ой, п0a66ереднеb3c3й нижнеb3c3й моз3ee5же6addчков5c77ой и базef85илярноde0bй а0921рте933fрий.

Ана6137мнеb3c3з

При4565 сборе94a8 ана6137мнеb3c3за4c3d за4c3dб4616олевания неb3c3обходимо выя76f8снить то5638чноde0bе время0e59 по5011явления симпто5638матики, скороa7e3сть и по5011сa681ледоb394вате933fльноde0bсть в5c77озникноde0bвен5590ия симпто5638мов.

Для инсулaf1eьта характе933fрноde0b внеb3c3за4c3dпноde0bе в5c77озн6494икноde0bвен5590ие неb3c3врологическихd2fe симпто5638мов; оч7ab7аговая симпто5638матика быва3d3fет опредd333еляющей дляadf6 диагноde0bстики оb31fстрого на6137рушения мо9005згов5c77ого кров5c77ообращения.

При4565 сборе94a8 ана6137мнеb3c3за4c3d жизe220ни неb3c3обходимо выявить в5c77озможные факто5638ры ри7f41ска инсулaf1eьта – арте933f5f0eриальную гиперте933fнзию, сахар7945ный диcfe6абет, мерцате933fльную аритмию и др6244угие на6137рушения сердеf23dчноde0bго ритма, ате933fросклероз, перенеb3c3сенные со86d7судистые за4c3dб4616олевания (инфаe6dfркт миfa6aокарда, транзито5638рные и275cшемические атакa827и), гиперхолесте933fринеb3c3мию, ку7d5cрение и др.9291 Нео7a78бходимо такa827ж331bе уто5638чнить на6137следствен5590ный ана6137мнеb3c3з.

Физe220икальноde0bе обследоb394вание

Физe220икальноde0bе обследоb394вание бол26eeьноde0bго ИИf1b4 пров5c77одят по5011 общеприd91cнятым правилам по5011 систе933fмам органоde0bв (дыхате933fльна6137я, сердечноde0b-со86d7судистая, пищеварите933fльна6137я, мочевыделите933fльна6137я и др.9291)33f8. При4565 оценке неb3c3врологического с31fcтатуса от7f69мечают на6137личие и выраже6addнноde0bсть общемозговых симпто5638мов, менингеальноde0bго синдe395рома и очагов5c77ой неb3c3врологической симпто5638матики. Для выяв036aления по5011сa681леднихd2fe неb3c3обходима по5011сa681ледоb394вате933fльна6137я оце2becнка фacd2ункций черепf281ных неb3c3рв5c77ов, двигате933fльноde0bй си6b4bсте933fмы, чувст8c2eвите933fльноde0bй и координа6137то5638рноde0bй сфер1634, вегетативноde0bй си6b4bсте933fмы и высшихd2fe психd2feическихd2fe фacd2ункций.

Для о63c5ценки уровн9035я со86d7зна6137ния испо5011льзуется шкал34ebа комы0231 Гл90d0азго (таб5fdbл. 1). Шff25кала включ94e4ает оцен0ea2ку такa827ихd2fe параметров, каacccк от7f69крывание глаз, двигате933fльна6137я и словесна6137я рc5f9еакции. Шff25кала комы0231 Гл90d0азго имее6ce2т диапазон бал76dbлов от7f69 3 (миним6185альноde0bе колиc1f4честв5c77о бал76dbлов, озна6137чающее6ce2 на6137иболе49e6е тяже6addлую сте933fпень кb20fомы) доb394 15 (ма0582ксимальноde0bе колиc1f4честв5c77о бал76dbлов, озна6137чающее6ce2 ноde0bрмальный у9b71ровен5590ь со86d7зна6137ния).

Для количc6a0ествен5590ноde0bй о63c5ценки тяже6addсти неb3c3врологического дефиц623dита у бол16b0ьных инсу5943льто5638м приd91cменяется шкал34ebа инсулaf1eьта Национа6137льноde0bго инстcbc9итута здоb394ровья (NIHSS).

Шff25кала тяже6addсти инсулaf1eьта Национа6137льноde0bго инстcbc9итута здоb394ровья США (NIHSS)

1. Уро063fвен5590ь со86d7зна6137ния (выставляется оце2becнка в бал76dbлах):

  • 0 – в со86d7зна6137нии, акт5844ивноde0b реагd668ирует;
  • 1 – со86d7мноde0bленция, ноde0b можноde0b разбудить приd91c миним6185альноde0bм раздраже6addнии, выпо5011лняет команды, от7f69вечает на6137 в5c77опросы;
  • 2 – со86d7по5011р, трbb86ебуется по5011вто5638рна6137я сe595тимуляция дляadf6 по5011ддержания акт5844ивноde0bсти, или03e2 за4c3dто5638рможе6addн, трbb86ебуется сильна6137я и болезнеb3c3нна6137я сe595тимуляция дляadf6 произe220ведения неb3c3сте933fреот7f69ипных движе6addний;
  • 3 – кома, реагd668ирует то5638лько рефлекто5638рными дейст9badвиями или03e2 неb3c3 реагd668ирует на6137 раздражите933fли.

2. Уро063fвен5590ь со86d7зна6137ния – от7f69веты на6137 в5c77опросы

Спросить у бол26eeьноde0bго, каacccкой сей9b26часe311 меa1f6сяц, и еee31го в5c77озраст. Записать перc112вый от7f69вет. Если аb2ffфазия или03e2 со86d7по5011р – оце2becнка 2.

Если эндот7f69рахеальна6137я тру828cбка, сильна6137я диза4c3dртрия, языкc836ов5c77ой барьер – 1.

  • 0 – прав7760ильный от7f69вет на6137 о007aба в5c77опроса;
  • 1 – прав7760ильный от7f69вет на6137 один в5c77опрос;
  • 2 – неb3c3 даны пedb8равильные от7f69веты.

3. Уро063fвен5590ь со86d7зна6137ния – выпо5011лнеb3c3ние команд

Пациента просят от7f69крыть и за4c3dкрыть глаза4c3d, сжа4f3bть и разжать неb3c3парализe220ованную руку. Зас-читывается то5638лько первая по5011пытка:

  • 0 – правильноde0b выпо5011лнеb3c3ны обе команды;
  • 1 – правильноde0b выпо5011лнеb3c3на6137 одна6137 ко83feманда;
  • 2 – ни одна6137 ко83feманда неb3c3 выпо5011лнеb3c3на6137 правильноde0b.

4. Дв3d57иже6addния гл7679азных яблок

Учитываются то5638лько горизe220онтальные движе6addfa10ния глаз:

  • 0 – ноde0bрма;
  • 1 – часe311тичный пара7320лич взора;
  • 2 – то5638ническое от7f69ведение глаз или03e2 по5011лный пара7320лич взора, неb3c3 преодоb394леваемый вызыванием окулоцефалическихd2fe рефлексо86d7в.

5. Исследоb394вание по5011лей зр68ccения:

  • 0 – ноde0bрма;
  • 1 – часe311тична6137я геми745fаноde0bпсия;
  • 2 – по5011лна6137я геми745fаноde0bпсия.

6. Парез лице0132в5c77ой мускулатуры:

  • 0 – ноde0bрма;
  • 1 – миним6185альный пара7320лич (асим9f6cметрия);
  • 2 – часe311тичный пара7320личпо5011лный или03e2 по5011чти по5011лный пара7320лич нижнеb3c3й груп3520пы мышц;
  • 3 – по5011лный пара7320лич (от7f69сут20d0ствие движе6addний в верхнеb3c3й и нижнеb3c3й групcd98пах мышц).

7. Дв3d57иже6addния в верхнихd2fe конеb3c3чноde0bстях

Руки по5011дни2ed7маются по5011д угло2647м 4e85f в по5011ложе6addнии леж0b21а, по5011д угло2647м 90°58d5 – в по5011ложе6addнии сидя. Если больноde0bй неb3c3 по5011ним6185ает за4c3dдания, врач доb394лже6addн по5011меa1f6стить руки в т47beребуемое по5011ложе6addние са0bceм. Ба06e6ллы за4c3dписываются от7f69дельноde0b дляadf6 прав5dbdой и лев4a2fой конеb3c3чноde0bсте933fй:

  • 0 – конеb3c3чноde0bсти удерживаются в те933fчfdbeение 10 с;
  • 1 – конеb3c3чноde0bсти удерживаются менеb3c3е 10 с;
  • 2 – конеb3c3чноde0bсти неb3c3 по5011дни2ed7маются или03e2 неb3c3 со86d7храняют за4c3dданноde0bго по5011ложе6addния, ноde0b произe220в5c77одят неb3c3кот7f69орое со86d7прот7f69ивление силе85fe тяже6addсти;
  • 3 – конеb3c3чноde0bсти падf8a8ают беb8e9з со86d7прот7f69ивления силе85fe тяже6addсти;
  • 4 – неb3c3т а7e24ктивных движе6addний;
  • 5 – неb3c3в5c77озможноde0b провеf249рить (конеb3c3чноde0bсть ампутирована6137, искcbf6усствен5590ный сустав).

8. Дв3d57иже6addния в нижнихd2fe конеb3c3чноde0bстях

В по5011ложе6addнии лежа по5011днять паретf8bbичную конеb3c3чноde0bсть на6137 5 с по5011д угло2647м 30°41b8. Ба06e6ллы за4c3dписываются от7f69дельноde0b дляadf6 прав5dbdой и лев4a2fой конеb3c3чноde0bсте933fй:

  • 0 – конеb3c3чноde0bсти удерживаются в те933fчfdbeение 5 с;
  • 1 – конеb3c3чноde0bсти удерживаются менеb3c3е 5 с;
  • 2 – конеb3c3чноde0bсти неb3c3 по5011дни2ed7маются или03e2 неb3c3 со86d7храняют по5011днято5638го по5011ложе6addния, ноde0b произe220в5c77одят неb3c3кот7f69орое со86d7прот7f69ивление силе85fe тяже6addсти;
  • 3 – конеb3c3чноde0bсти падf8a8ают беb8e9з со86d7прот7f69ивления силе85fe тяже6addсти;
  • 4 – неb3c3т а7e24ктивных движе6addний;
  • 5 – неb3c3в5c77озможноde0b провеf249рить (конеb3c3чноde0bсть ампутирована6137, искcbf6усствен5590ный сустав).

9. Атакa827сия конеb3c3чноde0bсте933fй

Пальценоde0bсо86d7вая и пято5638чноde0b-коленна6137я пробы пр388aов5c77одятся с дву9363х сто5638рон, атакa827сия за4c3dсчитывается в то5638м случаc4d1е, еd80bсли она6137 неb3c3 обусловлена6137 парезом:

  • 0 – от7f69сут20d0ствует;
  • 1 – в одноde0bй конеb3c3чноde0bсти;
  • 2 – в дву9363х конеb3c3чноde0bстях.

10. Чувствите933fльноde0bсть

Учитывается то5638лько расс3723тройство по5011 гемитипу:

  • 0 – ноde0bрма;
  • 1 – легкие или03e2 средfb12ние на6137рушения;
  • 2 – зна6137чите933fльноde0bе или03e2 по5011лноde0bе на6137рушение чувствите933fльноde0bсти.

11. Афазия

Пациента просят описbeb3ать картинку, на6137звать пре69ddдмет, прочитать предложе6addние:

  • 0 – неb3c3т афазиe8c0и;
  • 1 – легкая аb2ffфазия;
  • 2 – выраже6addнна6137я аb2ffфазия;
  • 3 – по5011лна6137я аb2ffфазия.

12. Диза4c3dртрия:

  • 0 – ноde0bрмальна6137я артикуляция;
  • 1 – легкая или03e2 средн0dcdяя диза4c3dртрия. Не выгe62fоваривает неb3c3кот7f69орых слов;
  • 2 – выраже6addнна6137я диза4c3dртрия;
  • 3 – интубирован или03e2 другой физe220ический барьер.

13. Агноde0bзия (игноde0bрирование):

  • 0 – неb3c3т агноde0bзии;
  • 1 – игноde0bрирование к двусто5638роннеb3c3й по5011сa681ледоb394вате933fльноde0bй сти8c92муляции одноde0bй сенсо86d7рноde0bй модальноde0bсти;
  • 2 – выраже6addнна6137я гемиагноde0bзия или03e2 гемиагноde0bзия боле49e6е чемfc21 в одноde0bй модальноde0bсти.

Пa124олученные данd718ные со86d7от7f69ветствуют следующей выраж8881енноde0bсти неb3c3врологического дефиц623dита:

  • 0 – со86d7сто5638яние удоb394влет9475в5c77орите933fльноde0bе;
  • 3–8 – неb3c3врологические на6137рушения легкой сте933fпе7e4fни;
  • 9–12 – неb3c3врологические на6137рушения среднеb3c3й сте933fпе7e4fни;
  • 13–15 – тяже6addлые неb3c3врологические на6137рушения;
  • 16–34 – неb3c3врологические на6137рушения крайнеb3c3й сте933fпе7e4fни тяже6addсти;
  • 34 – кома.

При4565менеb3c3ние шкf3c0алы NIHSS по5011зв5c77олит объективноde0b по5011дходить к со86d7сто5638янию бол26eeьноde0bго инсу5943льто5638м и пf235ров5c77одить оцен0ea2ку неb3c3врологического с31fcтатуса в п8f6eериод пребывания бол26eeьноde0bго в стациона6137ре. Сум9f6cмарный бал76dbл определяет тяже6addсть и прогноde0bз за4c3dб4616олевания.

При4565 оценке менеb3c3е 10 бал76dbлов вероятноde0bсть благоприd91cятноde0bго иe8d1схода черезefdc 1 год с50c0оставляет 60–70%, а приd91c оценке боле49e6е 20 бал76dbлов – 4–1662fe%. Эта оце2becнка имее6ce2т такa827ж331bе важноde0bе зна6137чение дляadf6 планирования тром41bdболитической те933fра7e2dпии и к4013онтроля ее6ce2 эффективноde0bсти. Сте933f3ad4пень функциона6137льноde0bго в5c77осстаноde0bвления бол16b0ьных инсу5943льто5638м оценивают по5011 индексу Барте933fла9e43, модифицированноde0bй шкале7d7b Рэнкина6137, шкале7d7b комы0231 Гл90d0азго.

Лаборато5638рные и ин48feструментальные исследоb394вания

Лаборато5638рные исследоb394вания (см. таб5fdbл. 2)

Инструментальные исследоb394вания (см. таб5fdbл. 3)

КТbc2e и МРe617Т

Осноde0bвные мето5638ды диагноde0bстики церебральноde0bго инсулaf1eьтаКТbc2e и МРe617Т – в на6137сто5638ящее6ce2 время0e59 по5011зв5c77оляют с высо86d7кой на6137дежноde0bстью выяf5b7влять изe220менеb3c3ния, оa4f9пределяющие адекватный выбоc7c8р мето5638доb394в лечен63c2ия. Наиболе49e6е часe311то5638 в осc466тром пер912aиоде инсулaf1eьта испо5011льзуется КТbc2e в свя626fзи с ее6ce2 круглосуто5638чноde0bй доb394ступноde0bстью в со86d7с37ceудистых це16baнтрах и в5c77озможноde0bстью пров4efbедения ангиографического и перфузионноde0bго исследоb394ваний.

Компьюте933fрна6137я то5638мография (+КТbc2e-ангиогра­фия+КТbc2e-перфузия).

При4565 бесконтрастноde0bм КТbc2e-исследоb394вании обычeb8aноde0b решаются следуba44ющие за4c3dдачи:

  1. Выявл5a83ение то5638мографическихd2fe приd91cзна6137ков, неb3c3хараc1feкте933fрных дляadf6 оb31fстрого инсулaf1eьта и предпо5011лагающихd2fe на6137личие другиd848х форм по5011раже6addния мозb38eга (опу1f09холь, энцефалит, ушиб557f мозb38eга и т.п.);
  2. Выявл5a83ение внутричерепноde0bго кров5c77оизe220лияния и еee31го осложнеb3c3ний (смещение мозb38eга, гfbbdидроцефалия, ангиоспазм);
  3. Выявл5a83ение раннихd2fe приd91cзна6137ков ишеми01e5ческого по5011раже6addния:
    • ранbb4bние гипо5011денсивные изe220менеb3c3ния в зонеb3c3 ишеми01e5ческого по5011раже6addния по5011 сравнеb3c3нию с ноde0bрмальным веществ5c77ом мозb38eга в прот7f69ив5c77опо5011ложноde0bм («здоb394ров5c77ом») по5011лушарии с оцен3ec1кой распро­­странеb3c3нноde0bсти по5011раже6addния – больше (равноde0b) или03e2 меa1dbньше одноde0bй трb19dети зоны7544 кров5c77осна6137бже6addния среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии;
    • приd91cзна6137ки по5011ложите933fльноde0bго объемноde0bго эффекта в обe71dласти по5011раже6addния в ви8689де сдавл7c23ения конвекситальных (c3cdкорковых) борозд и утра9ba6ты ребристо5638го вида кa632оры о1279стровка в пd242ервые часe311ы инсулaf1eьта и сдавл7c23ения же6addлудоb394чков и смещения сре3910динных струк2eeeтур мозb38eга обычeb8aноde0b к концу перв4234ых суто5638к за4c3dб4616олевания;
    • утрата контраста мca6cежду серым31a4 и белым вещесe57cтвами в обe71dласти лентикулярноde0bго ядра8ddb, головки хв5c77остато5638го ядра8ddb, кa632оры о1279стровка и конвекситальноde0bй кa632оры;
    • гиперденсивноde0bсть с3317тв5c77ола среднеb3c3й или03e2 за4c3dднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии и «симпто5638м то5638чки», кот7f69орый связа4c3dн с окк0d32люзией ветв0e6bей среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии.

Визe220уализа4c3dция ишемическихd2fe изe220менеb3c3ний на6137 КТbc2e в те933fчfdbeение перв4234ых часо86d7в от7f69 р359aазвития неb3c3врологическихd2fe расс3723тройств в5c77озможна6137 у 2/3 пациенто5638в со86d7 среднеb3c3тяже6addлым и тяже6addлым инсу5943льто5638м, одна6137ко у пациенто5638в с неb3c3зна6137чите933fльным неb3c3врологическим дефицито5638м в пd242ервые часe311ы за4c3dб4616олевания она6137 в5c77озможна6137 неb3c3 боле49e6е чемfc21 в по5011ловинеb3c3 случ473eаев.

КТbc2e беb8e9з контрастноde0bго усиле85feния я500fвляется на6137дежным и быстрым спо5011со86d7бом дляadf6 исключения различных острecb8ых внутричерепf281ных кров5c77оизe220лияний каacccк прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dний к тром41bdболитической те933fра7e2dпии в пd242ервые часe311ы инсулaf1eьта.

Магнитноde0b-резона6137нсна6137я то5638мография (db42ДВc6a5И, Т2, FLAIR8f8a, МРe617Т-5d0fперфузия, МР-анги6d6eография)

В пe42aоследни2ed7е годы продемонстрированоde0b преимуществ5c77о МРe617Т приd91c диагноde0bстике ишемическихd2fe по5011раже6addний мозb38eга, а приd91c испо5011льзовании высо86d7копо5011льных то5638мографов и ноde0bвых ре664bжимов исследоb394вания то5638 же6add справедлив5c77о и дляadf6 геморc8f9рагического инсулaf1eьта. При4565 испо5011льзовании быстрых ре664bжимов на6137 высо86d7копо5011льных МР-то5638мографах длите933fльноde0bсть МРe617Т-исследоb394вания со86d7по5011ставима с длите933fльноde0bстью КТbc2e, в часe31110aaтноde0bсти, пd23bредлагаются адекватные прот7f69околы МРe617Т-исследоb394вания приd91c осc466тром инсуfc36льте933f длите933fльноde0bстью 6–10 мин4088. Пa124одоb394стрые и хрониb8cc439cческие внутричерепные кров5c77оизe220лияния боле49e6е то5638чноde0b и на6137дежноde0b по5011 сравнеb3c3нию с КТbc2e, диагноde0bстируются мето5638дами МРe617Т, в часe311тнa429ости Т1- и Т2*-4ba9 взвешенными изe220ображе6addниями.

Для раннеb3c3го выяв036aления ишеми01e5ческого по5011раже6addния вещесe57cтва мозb38eга испо5011льзуются диффузионноde0b-взвешенные изe220ображе6addния (ДВc6a5И), кот7f69орые по5011зв5c77оляют на6137дежноde0b и беb8e9з временноde0bй за4c3dдержки диагноde0bстировать на6137личие цитот7f69оксического от7f69ека в зонеb3c3 по5011раже6addния, что5638 обычeb8aноde0b указывает на6137 раз4b01витие неb3c3обратимого по5011раже6addния (инфарdebdкта мозb38eга). Изменеb3c3ния на6137 ДВc6a5И, хараc1feкте933fрные дляadf6 цитот7f69оксического от7f69ека, со86d7х962eраняются в те933fчfdbeение 5–7978a днеb3c3й, по5011сa681ле чеee31го на6137ступает «псевдоb394ноde0bрмализа4c3dция», связа4c3dнна6137я с разрушением клет9475ок в зонеb3c3 неb3c3обратимого по5011раже6addния мозb38eга. ДВc6a5И по5011зв5c77оляет на6137дежноde0b диагноde0bстировать по5011вто5638рноde0bе раз4b01витие инфарdebdкта мозb38eга на6137 фонеb3c3 по5011стишемическихd2fe изe220менеb3c3ний, что5638 обычeb8aноde0b представляет зна6137чите933fльные трудноde0bсти приd91c испо5011льзовании КТbc2e или03e2 другиd848х ре664bжимов МРe617Т-исследоb394вания.

Испо5011льзование градиентных Т2*-4ba9взвешенных изe220ображе6addний по5011зв5c77оляет выяf5b7влять каacccк острые (на6137 высо86d7копо5011льных то5638мографах), такa827 и перенеb3c3сенные ранеb3c3е внутримозговые кров5c77оизe220лияния, что5638 связа4c3dноde0b с па64dcрамагнитными эффектами элементо5638в к37e9рови, со86d7от7f69ветсвен5590ноde0b – деоксигемоглобина6137 и гемосидерина6137. Выявл5a83ение учасe311тков от7f69ложе6addния гемосидерина6137 в тканях по5011зв5c77оляет ретроспективноde0b диагноde0bстировать перенеb3c3сенные геморрагические на6137рушения мо9005згов5c77ого кров5c77ообращения, включая субклиниb34dческие с неb3c3большим объе0c86мом по5011раже6addния вещесe57cтва мозb38eга.

Пa124осле 6–d99012 ч ишf201емии информативноde0bсть приd91cобретают SE -(Т1,750f Т2) и FLAIR8f8a -режимы МРe617Т.

Перфузионна6137я КТbc2e и МРe617Т – мето5638д о63c5ценки кровот7f69ока в головноde0bм мозге на6137 микроциркулято5638рноde0bм уровнеb3c3. Перфf481узия по5011зв5c77оляет вычислить физe220иологические параметры объемfeb5а и сc65aкорости мо9005згов5c77ого кровот7f69ока, вре6528мени прохождения контрастноde0bго вещесe57cтва черезefdc о46d5пределенный объем т6ddaкани и жизe220неb3c3спо5011со86d7бноde0bсть моз6c38гов5c77ой тка6569ни. Информативна6137 уже6add в пd242ервые минуты ишf201емии мозb38eга. Скоростные зна6137чения на6137 перф7e3dузионных ка9835ртах осо86d7бе0067нноde0b по5011каза4c3dте933fльны дляadf6 определения зоны7544 ядра8ddb инфарdebdкта, зоны7544 п7503енумбры, здоb394ров5c77ой тка6569ни.

Мультиспиральна6137я компьюте933fрна6137я анги6d6eография

Возd2d7можноde0bсть менеb3c3е инвазивноde0bй визe220уализа4c3dции а0921рте933fрий и вен5590 гоfb62ловноde0bго мозb38eга, а такa827ж331bе перфузии мозb38eга. Може6addт за4c3dмещать рентгеноde0bхиругическую ан5668гиографию в оценке боле49e6е проксимальных арте933fриальных и крупных веноde0bзных со86d7судоb394в, ноde0b ограничена6137 в оценке дисe4f8тальных – мелкихd2fe и глубокихd2feсо86d7судоb394в. Вкл3aa2ючает внутривен5590ноde0bе введение рентгенконтрастноde0bго вещесe57cтва с по5011сa681ледующим сканированием в то5638нкихd2fe среза4c3dх по5011 м3d75ере прохождения контрастноde0bго вещесe57cтва черезefdc со86d7судисто5638е русло.

Магнитноde0b-резона6137нсна6137я анги6d6eография (МРА) по5011зв5c77оляет неb3c3инвазивноde0b визe220уализe220ировать со86d7суды гоfb62ловноde0bго мозb38eга. Времяпролет9475на6137я (Timefe50 of Flight, ToF)e84a МРА приd91cменяется дляadf6 скрининговых исследоb394ваний арте933fр3ea2ий, выяв036aления анеb3c3вризe220м, арте933fрио-веноde0bзных мальформаций и шунто5638в, пато5638логическихd2fe изe220вито5638сте933fй, дислокаций.

Ангиографические мето5638дики, включая КТbc2eА и МРА, рекоeb97мендуется в срочноde0bм по5011рядке пf235ров5c77одить паци3897ентам с ТИbf3bА, малым инсу5943льто5638м и спо5011нтанным регрессо86d7м симпто5638матики дляadf6 выяв036aления в71dcозможных со86d7с37ceудистых изe220менеb3c3ний, приd91c кот7f69орых по5011каза4c3dноde0b оперативноde0bе л7310ечение. Ангиография по5011зв5c77оляет определить меa1f6ст0d2aо и приd91cчину окa2a6клюзии и выявить пациенто5638в с высо86d7ким ри7f41ском по5011вто5638рноde0bго инсулaf1eьта.

Совмеa1f6стноde0bе испо5011льзование ДВc6a5И и перф7e3dузионных МРe617Т-изe220ображе6addний по5011зв5c77оляет решать диагноde0bстические за4c3dдачи, кот7f69орые неb3c3в5c77озможноde0b ре28feшить приd91c испо5011льзовании другиd848х мето5638доb394в КТbc2e и МРe617Т. На перф7e3dузионных MPT-изe220ображе6addниях выявляют у86a5часe311тки гипо5011перфузии мозb38eга. Сопо5011ставление распространеb3c3нноde0bсти даa8e9нных изe220менеb3c3ний с величиноde0bй гипер8d64инте933fнсивных учасe311тков на6137 ДВc6a5И по5011зв5c77оляет дифференцировать зону8e34 неb3c3обратимых ишемическихd2fe по5011вреждений вещесe57cтва мозb38eга от7f69 пенумбры – зоны7544 гипо5011перфузии с пот7f69енциальноde0b обратимыми тканеb3c3выми изe220менеb3c3ниями.

Ограничения МРe617Т за4c3dключаются в боле49e6е длите933fльноde0bм вре6528мени и боле49e6е высо86d7кой сто5638имости исследоb394вания, неb3c3в5c77озможноde0bсти исследоb394вания пациенто5638в с металfd79лическими те933fла9e43ми в по5011лости черепа и кардиостимулято5638рами. В на6137сто5638ящее6ce2 время0e59 общеприd91cнятым стандарто5638м приd91c исследоb394вании бол16b0ьных с остb58eрой со86d7судисто5638й неb3c3врологической пато5638логией считают предпо5011чтите933fльноde0bе испо5011льзование КТbc2e в 1-е сут20d0ки за4c3dб4616олевания в целях дифференциальноde0bй диагноde0bстики мca6cежду ише4fcbмическим по5011раже6addнием и ге9da9моррагическим инсу5943льто5638м, по5011скольку в это5638 время0e59 выявл6c91яемость кров5c77оизe220лияний приd91c КТbc2e выше8802, чемfc21 приd91c МРe617Т, за4c3d и9d3fсключением случ473eаев испо5011льзования спец18f0иальных ре664bжимов исследоb394вания на6137 высо86d7копо5011льных магнитноde0b-резона6137нсных (МРde39) то5638мографах.

Ультразвуковые мето5638ды

Транскраниальна6137я доb394пплерография (ТКДГc221) – дает информацию неb3c3 то5638лько о сc65aкорости кровот7f69ока в глав8839ных внутричерепf281ных арте933fриях, ноde0b и о сте933fпе7e4fни компенсации кровот7f69ока в исследуемом со86d7судисто5638м бассейнеb3c3, по5011зв5c77оляет мониb8ccто5638рировать кровот7f69ок по5011 мозговым арте933fрe4d7иям дляadf6 выяв036aления сигна6137лов от7f69 эмболов в пульсирующем пот7f69оке кроd052ви.

Наличие хорff64ошей програм9f6cмы обна6137руже6addния такa827ихd2fe сигна6137лов и приd91cменеb3c3ние ряда проб по5011зв5c77оляют определять исто5638чник эм02bfболии (сердце, аорта, брахиd095оцефальные ар84ddте933fрии) и со86d7с673eтав эмболов. Эти данd718ные влияют на6137 выбоc7c8р лечения в осc466тром пер912aиоде инсулaf1eьта и приd91c вто5638ричноde0bй еee31го профилактике (антиагреганты или03e2 антикоагулянты), по5011могают в оценке эффективноde0bсти лечен63c2ия.

В пd242ервые часe311ы или03e2 дни2ed7 по5011сa681ле за4c3dкупо5011рки часe311то5638 на6137ступает рекана6137лиза4c3dция ар84ddте933fрии. Пa124оэто5638му в осc466тром пер912aиоде инсулaf1eьта ТКДГc221 целесо86d7образноde0b на6137чина6137ть каacccк можноde0b ранb80aьше и оценивать в дина6137мике, такa827 каacccк скороa7e3сть кровот7f69ока в ар84ddте933fрии далеко неb3c3 все742fгда по5011могает определить меa1f6ст0d2aо ее6ce2 оккb650люзии.

Дуплексноde0bе сканирование – со86d7четание ультразвуков5c77ой визe220уализа4c3dции в режиcc85ме реальноde0bго вре6528мени дляadf6 о63c5ценки ана6137то5638мического строе8ed1ния ар84ddте933fрии с импульсным доb394пплеровским ана6137лизe220ом кровот7f69ока в любой инте933fресующей то5638чке просвета со86d7суда (с цветным кодированием сигна6137лов дляadf6 определения на6137правления кровот7f69ока и еee31го сc65aкорости).

Дуплексноde0bе сканирование по5011зв5c77оляет выяf5b7влять пациенто5638в с тяже6addлым сте933fноde0bзом со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии на6137 раннихd2fe этапаc4b3х, к796bогда по5011каза4c3dна6137 кате933fте933fриза4c3dционна6137я анги6d6eография и опb74cерация – карот7f69идна6137я эндарте933fрэкто5638мия.

ЭхоКГ по5011каза4c3dна6137 паци3897ентам:

  • с по5011доb394зрением на6137 парадоb394ксальную эмбо3ec5лию магистральных со86d7судоb394в гоfb62ловноde0bго мозb38eга;
  • приd91c неb3c3устаноde0bвленноde0bй приd91cчинеb3c3 инсулaf1eьта;
  • с по5011доb394зрением на6137 кардиальный исто5638чник эм02bfболии (приd91c цb6a3еребральных инфарdebdктах в разны00f7х со86d7с37ceудистых бассейна6137х);
  • с по5011доb394зрением на6137 пато5638логию аор1e0fты.

Пa124о по5011каза4c3dниям моf658гут такa827ж331bе приd91cменяться:

  • электроэнцефалография – приd91c на6137личии судоb394рожноde0bго синдe395рома;
  • рентгеноde0bграфия органоde0bв грудноde0bй клет9475ки;
  • холте933fровское суто5638чноde0bе мониb8ccто5638рирование ЭКГ;
  • суто5638чноde0bе мониb8ccто5638рирование АДc28e;
  • осмот7f69р глазноde0bго дна6137, периметрия;
  • УЗИ органоde0bв брюшноde0bй по5011лости;
  • УЗДГ со86d7судоb394в по5011чек;
  • УЗИ по5011чек.

Дифференциальный диагноde0bз

ИИf1b4 неb3c3обходимо дифференцировать пd94cрежде всеee31го от7f69 в99b1нутримозговых кров5c77оизe220лияний. Решающую р9552оль играют неb3c3йровизe220уализe220ирующие исследоb394вания – КТbc2e или03e2 МРe617Т.

Иноde0bгда в5c77озникает неb3c3обходимость в дифференциальноde0bй диагноde0bстике со86d7 следующими со86d7сто5638яниями и за4c3dб4616олеваниями:

Эпилептический приd91cпадоb394к. Пa124осле за4c3dвершения фокальноde0bго судоb394рожноde0bго приd91cпадка у бол26eeьноde0bго на6137 прот7f69яже6addнии определенноde0bго вре6528мени (обычeb8aноde0b менеb3c3е 24 ч) моf658гут в5c77оda96зникать оч040aаговые неb3c3врологические симпто5638мы, такa827ие каacccк слаб5a5cость, онеb3c3мение в конеb3c3чноde0bстях, на6137рушение реdc4eчи или03e2 зр68ccения. В от7f69личие от7f69 инфарdebdкта гоfb62ловноde0bго мозb38eга, оч7ab7аговая симпто5638матика по5011сa681ле приd91cпадка доb394стато5638чноde0b быстро регрессирует, одна6137ко в случаc4d1е еd80bсли у бол26eeьноde0bго судоb394рожный приd91cпадоb394к со86d7пров5c77ождал раз4b01витие инсулaf1eьта, быва3d3fет неb3c3в5c77озможноde0b определить, в каacccкой сте933fпе7e4fни в5c77озникшие неb3c3врологические на6137рушения обусловлены со86d7сто5638янием по5011сa681ле приd91cпадка или03e2 неb3c3по5011средствен5590ноde0b са0bceмим инсу5943льто5638м.

Мигрень. У бол16b0ьных моf658гут в5c77оda96зникать одноde0bсто5638ронняя слабость или03e2 онеb3c3мение в конеb3c3чноde0bстях, на6137рушения зр68ccения или03e2 р1ad5ечи, связа4c3dнные с приd91cступо5011м мигреноde0bзноde0bй головноde0bй боли («сложна6137я» или03e2 ассо86d7циированна6137я мa25cигрень). Пa124омимо это5638го у такa827ихd2fe бол16b0ьных по5011выше8802н ри7f41ск р359aазвития инсулaf1eьта. Из-за4c3d высо86d7кой распространеb3c3нноde0bсти каacccк мигрени, такa827 и инсулaf1eьта опасноde0b от7f69ноde0bсить в5c77озникшие неb3c3врологические на6137рушения к мигрени то5638лько на6137 осноde0bвании ее6ce2 на6137личия в ана6137мнеb3c3зе. Наилучшее6ce2 правило за4c3dключается в то5638м, что5638 в такa827ихd2fe с702bлучаях лучше неb3c3 с87c4тавить в качес9f50тве пa750ерв5c77ого диагноde0bза4c3d осложнеb3c3нную мa25cигрень или03e2 мигреноde0bзный инс07daульт, еd80bсли у бол26eeьноde0bго неb3c3 на6137блюдалось ранеb3c3е по5011доb394бных со86d7сто5638яний, со86d7пров5c77ождавшихd2feся в5c77озн6494икноde0bвен5590ием неb3c3врологическихd2fe на6137рушений.

Синкопальные со86d7сто5638яния обычeb8aноde0b в5c77озниe61aкают изe220-за4c3d сниже6addния систе933fмноde0bго арте933fриальноde0bго давл7c23ения или03e2 аритbf93мии. Инсульт редко от7f69дельноde0b проя500fвляется синкопальным со86d7сто5638янием. Они моf658гут в5c77оda96зникать у бол16b0ьных с верте933fбробазef85илярноde0bй неb3c3доb394стато5638чноde0bстью, ноde0b приd91c на6137личии инсулaf1eьта обычeb8aноde0b доb394по5011лните933fльноde0b в5c77озниe61aкают приd91cзна6137ки по5011раже6addния с3317тв5c77ола гоfb62ловноde0bго мозb38eга или03e2 мозже6addчка, еd80bсли обм7729орок выступает со86d7с673eтавноde0bй чfe7aастью симпто5638матики инсулaf1eьта.

Субдуральна6137я гемато5638ма. В за4c3dвисимости от7f69 меa1f6ст0d2aораспо5011ложе6addния она6137 м8571оже6addт вызва4bfbть слабость в к7305онтралате933fральных конеb3c3чноde0bстях или03e2 онеb3c3мение, на6137по5011мина6137ющие инсу416dльт. Диффеe900ренциальную диагноde0bстику пров5c77одят с по5011мощью КТbc2e гоfb62ловноde0bго мозb38eга.

Паралич Белла (неb3c3йропатия лиц3582ев5c77ого неb3c3рва). При4565 это5638м за4c3dболевании слабость лицевf800ых мышц в5c77озникает на6137 сто5638ронеb3c3 по5011раже6addния. При4565 инсуfc36льте933f в ст5b21в5c77оле в5c77озникает периферический пара7320лич лиц3582ев5c77ого неb3c3рва, а такa827ж331bе и др6244угие симпто5638мы, такa827ие каacccк слабость в контр0fe9лате933fральных конеb3c3чноde0bстях, на6137рушение движе6addfa10ния гл7679азных яблок или03e2 ипсилате933fральноde0bе по5011раже6addние от7f69в5c77одящеee31го неb3c3рва.

Гипо5011гликемия. У лиц с низe220ким уровнеb3c3м глюко110bзы плазмы кроd052ви моf658гут в5c77оda96зникать симпто5638мы, на6137по5011мина6137ющие инсу416dльт. Очень важноde0b оценить у9b71ровен5590ь глюко110bзы плазмы кроd052ви и приd91c неb3c3обходимости в5c77оспо5011лнить ее6ce2 неb3c3доb394стато5638к.

Опухоль ц88ffентральноde0bй неb3c3рвноde0bй си6b4bсте933fмы. Место5638­­­­распо5011ложе6addние опуbfc8холи определяет осо86d7бе0067нноde0bсти на6137блюдаемых приd91cзна6137ков и симпто5638мов.

В от7f69личие от7f69 инсулaf1eьта, опу1f09холь неb3c3 проя500fвляется в ви8689де внеb3c3за4c3dпноde0b в7c30озникающей очагов5c77ой симпто5638матики, за4c3d и9d3fсключением те933fхefa7 случ473eаев, к796bогда она6137 вы1936зывает судоb394рожный приd91cпадоb394к.

Герпетический энцефалит. При4565 данноde0bй инcbd2фекции в осноde0bвноde0bм по5011ражаются лbfaeобные доb394ли и у бол16b0ьных моf658гут в5c77оda96зникать аb2ffфазия, ге5098мипарез или03e2 выпадение по5011лей зр68ccения. Начало за4c3dб4616олевания м8571оже6addт бытьbd22 острым и на6137 раннихd2fe стадиb17eях на6137по5011мина6137ть клиническую карти71d7ну инсулaf1eьта. При4565 это5638м лихd2feорадка, плеоцито5638з в ликв5c77оре, сн834fиже6addние уровн9035я со86d7зна6137ния и судоb394рожные приd91cпадки в зна6137чите933fльноde0b большей сте933fпе7e4fни хараc1feкте933fрны дляadf6 герпетического энцефалита.

Доброкачествен5590ные пароксизe220мальные голов5c77окруже6addния. При4565 это5638м за4c3dболевании моf658гут в5c77оda96зникать голоee87в5c77окруже6addние, то5638шнот7f69а, рвот7f69а, чувств5c77о на6137рушения координа6137ции движе6addний, обычeb8aноde0b приd91c по5011в5c77орот7f69е головы в одноde0bм на6137правлении. При4565чина6137 данноde0bго синдe395рома за4c3dключается в по5011раже6addнии ла2b5bбиринта, а неb3c3 в инсуfc36льте933f. Одна6137ко, такa827 же6add каacccк и приd91c обм7729ороке, на6137личие любой ств5c77олов5c77ой или03e2 моз3ee5же6addчков5c77ой симпто5638матики доb394лжноde0b вызывать на6137сто5638роже6addнноde0bсть в от7f69ноde0bшении в5c77озможноde0bго инсулaf1eьта.

Конверсионные на6137рушения. У бол16b0ьных моf658гут раb1e8звиваться неb3c3врологические симпто5638мы: общая слаб5a5cость, онеb3c3мение, за4c3dтруднеb3c3ние реdc4eчи каacccк проявление стресса или03e2 психd2feического за4c3dб4616олевания. Одна6137ко все742fгда с910dледует предпо5011лагать, что5638 у бол26eeьноde0bго м8571оже6addт бытьbd22 истинноde0bе неb3c3врологическое за4c3dболевание.

Вс79d3е э7803ти за4c3dб4616олевания клиниb34dчески моf658гут прояв2edcляться приd91cзна6137ками, по5011хожими на6137 симпто5638мы инсулaf1eьта. Диффеe900ренциальную диагноde0bстику пров5c77одят с по5011мощью МРe617Т гоfb62ловноde0bго мозb38eга в диффузионноde0b-взвешенноde0bм режиcc85ме, приd91c кот7f69ором выявляют на6137рушения, в5c77озн5179икающие приd91c инсуfc36льте933f, ноde0b неb3c3 приd91c со86d7сто5638яниях, схожихd2fe с ним6185 клиниb34dчески.

ЛЕЧЕНИЕ

Осноde0bвные за4c3dдачи пров5c77одимых лечебe896ных мероприd91cятий (медикаменто5638зных, хирургическихd2fe, реабили03e2тационных) – в5c77осстаноde0bвление на6137рушенных неb3c3врологическихd2fe фacd2ункций, прecbbофилактика осложнеb3c3ний и бd12cорьба с ним6185и, вто5638рична6137я прecbbофилактика по5011вто5638рных на6137рушений мо9005згов5c77ого кров5c77ообращения.

Пa124оказа4c3dния к госпитализа4c3dции

Вс79d3ех пациенто5638в с по5011доb394зрением на6137 ОНМ5854К с910dледует госпитализe220ировать в блок инте933fнсивноde0bй те933fра7e2dпии специализe220ированноde0bго от7f69деления дляadf6 лечения бол16b0ьных инсу5943льто5638м. Транспо5011ртировку осуa883ществляют на6137 ноde0bсилках с приd91cпо5011днятым доb394 30°41b8 головным концоebd6м.

Прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dний к госпитализа4c3dции неb3c3т!

Отноde0bсите933fльными ограничениями я98e9вляются:

  • те933fрмина6137льна6137я кома;
  • деменция в ана6137мнеb3c3зе с выраже6addнноde0bй инвалидиза4c3dцией доb394 р359aазвития инсулaf1eьта;
  • те933fрмина6137льна6137я стадия онкологическихd2fe за4c3dболеваний.

Немедикаменто5638зноde0bе л7310ечение

Вкл3aa2ючает мероприd91cятия по5011 уходу, оцен0ea2ку и кee2dоррекцию фу30b8нкции глот7f69ания, профиd7d9лактику и л7310ечение инb46aфекционных осложнеb3c3ний (пролежни, пнеb3c3вмониb8ccя, инcbd2фекции мочевыв5c77одящихd2fe путе933fйa124 и др.9291)33f8.

Раннеb3c3е и адекватноde0bе питан4102ие бол16b0ьных – обяза4c3dте933fльна6137я и еже6addднеb3c3вна6137я за4c3dдача те933fра7e2dпии. Наличие на6137рушений глот7f69ания, а такa827ж331bе на6137рушение со86d7зна6137ния я98e9вляются по5011каза4c3dнием к про1836ведению энте933fральноde0bго зондоb394в5c77ого питаe760ния. Расчет неb3c3обходимых доb394з нутриенто5638в пров5c77одят с учето5638м физe220иологическихd2fe пот7f69ерь и метаболическихd2fe пот7f69ребноde0bсте933fй организe220ма, те933fм боле49e6е что5638 приd91c разcbfeвитии ишf201емии в5c77озникает синдe395ром гиперкатаболизe220ма-гиперметаболизe220ма. Недоb394стато5638чноde0bсть вв7a0eодимых энте933fральноde0b сбалаab06нсированных с870eмеa1f6сей требует доb394по5011лните933fльноde0bго на6137зна6137чения паренте933fральноde0bго питаe760ния. Доказа4c3dноde0b, что5638 по5011давляющее6ce2 большbc4bинств5c77о пнеb3c3вмониb8ccй приd91c инсуfc36льте933f в5c77озникает в р1570езультате933f те933fхefa7 или03e2 ины59f6х на6137рушений глот7f69ания и микроаспираций. Следоb394вате933fльноde0b, те933fсти0271рование и раннеb3c3е выяв4eeeление на6137рушений глот7f69ания я98e9вляются важноde0bй за4c3dдачей.

При4565 любом введ4d0fении пищи или03e2 лекар8013ствен5590ных препарато5638в пациент доb394лже6addн на6137ходиться в по5011лусидячемfc21 по5011ложе6addнии в те933fчfdbeение 30 мин по5011сa681ле кормлedb1ения. Сана6137цию рот7f69ов5c77ой по5011лости пров5c77одят по5011сa681ле каждоb394го приd91cема пищи.

Хирургическое л7310ечение

Цель х46f5ирургической декомпрессии приd91c обшир2b66ных инфарdebdктах мозb38eга – умеa1dbньшение внутричерепноde0bго давле0893ния, увеd217личение перфузионноde0bго давл7c23ения и со86d7хранеb3c3ние церебральноde0bго кровот7f69ока. В серd80eии проспективных на6137блюдений хирf2c1ургическая дb44cекомпрессия приd91c обширfc73ноde0bм по5011лушарноde0bм инфf6f9аркте по5011зв5c77олила уменьшить лет9475альноde0bсть с 80 доb394 30% беb8e9з увеличения коли8869чества тяже6addлоинвалидизe220ированных вe195ыжившихd2fe бол16b0ьных. При4565 инфf6f9аркте мозже6addчка с раз4b01витием гcd2cидроцефалии вен5590трикулосто5638мия и дb44cекомпрессия станоde0bвятся опb74cерациями выбоc7c8ра. Как и приd91c обширfc73ноde0bм супрате933fнто5638риальноde0bм инфb1a4аркте933f, операцию с910dледует выпо5011лнять доb394 р359aазвития симпто5638мов вклинеb3c3ния с3317тв5c77ола гоfb62ловноde0bго мозb38eга.

Медикаменто5638зноde0bе л7310ечение

Лечение ИИf1b4 осноde0bвывается на6137 следующихd2fe глав8839ных по5011зициях:

  • базисна6137я те933fрапd7e3ия;
  • специфическая те933fрапd7e3ия;
  • неb3c3йрометаболическая по5011ддержка;
  • меди61e2цинская реабили03e2тация;
  • предупd94cреждение и л7310ечение осложнеb3c3ний.

Базисна6137я те933fрапd7e3ия ИИf1b4

Базисна6137я те933fрапd7e3ия – осноde0bвные те933fрапевтические страте933fгии, на6137правленные на6137 стабили03e2за4c3dцию со86d7сто5638яния тяже6addлобол16b0ьных пациенто5638в и кee2dоррекцию те933fхefa7 на6137рушений, кот7f69орые моf658гут ос085cложнить в5c77осстаноde0bвление неb3c3врологическихd2fe фacd2ункций. Базисна6137я те933fрапd7e3ия я500fвляется неb3c3дифференцированноde0bй и неb3c3 за4c3dвисит от7f69 харe289акте933fра инсулaf1eьта. Она6137 включ94e4ает по5011ддержание фacd2ункций дыха516cния и кров5c77ообращения, кee2dоррекцию метаболическихd2fe и в5c77олемическихd2fe на6137рушений, контр9552оль уровн9035я арте933fриальноde0bго давле0893ния, профиd7d9лактику и л7310ечение такa827ихd2fe со86d7сто5638яний, каacccк приd91cпадки, веноde0bзные тромбe0f0озы, дисф7c5eагии, аспирационные пнеb3c3вмониb8ccи и др6244угие инфекционные осложнеb3c3ния, кee2dоррекцию по5011выше8802нноde0bго внутричерепноde0bго давл7c23ения.

Рекомендации

Ре4495комендуется прове7a54дение мониb8ccто5638ринга неb3c3врологического с31fcтатуса, часe311тот7f69ы сердечных со86d7кращений, арте933fриальноde0bго давле0893ния, те933fмпеbeafратуры и сат6883урации кислородоb394м в те933fчfdbeение 72 ч у бол16b0ьных с со86d7храняющимся неb3c3врологическим дефицито5638м.

Вс79d3ем б2cceольным со86d7 сниж5e5bением уровн9035я со86d7зна6137ния (8 бал76dbлов и меa1dbньше по5011 шкале7d7b комы0231 Гл90d0азго) по5011каза4c3dна6137 инту1338бация трахеи. Кроме то5638го, инту1338бация по5011каза4c3dна6137 приd91c аспирации или03e2 высо86d7ком ее6ce2 ри7f41ске приd91c неb3c3укрот7f69имой рвот7f69е и выраже6addнноde0bм бульбарноde0bм или03e2 псевдоb394бульбарноde0bм синдe395роме. Р4c8dешение в5c77опроса о неb3c3обходимости ИВЛ приd91cним6185ают исх5980одя изe220 осноde0bвных общихd2fe реаним6185ационных по5011ложе6addний:

  • тахипноde0bэ 35–40 в 1 мин370d, брадипноde0bэ менеb3c3е 12 в 1 мин4088.
  • сн834fиже6addние рО2 менеb3c3е 60 м9f6cм ртd736.ст., увеd217личение рСО2 боле49e6е 50 м9f6cм ртd736.ст. в арте933fр88a3иальноde0bй кроd052ви и жизe220неb3c3нна6137я емкость легкихd2fe менеb3c3е 12 млedb1/кг ма3ef0ссы те933fла9e43;
  • на6137растающий цианоde0bз.

Вс79d3е больные со86d7 сниже6addнным уровнеb3c3м бодрств5c77ования, на6137личием клиническихd2fe либо неb3c3йровизe220уализа4c3dционных приd91cзна6137ков от7f69ека гоfb62ловноde0bго мозb38eга и/или03e2 по5011выше8802нноde0bго внутричерепноde0bго давл7c23ения доb394лжны на6137ходиться в по5011сте933fли с приd91cпо5011днятым доb394 30°41b8 головным концоebd6м (беb8e9з сгибания шеи!4bdb). У это5638й катеee31гории бол16b0ьных доb394лжны бытьbd22 исключены или03e2 с093bведены к миним6185уму эпdf44илептические приd91cпадки, кашель, двигате933fльноde0bе в5c77озбуждение и боль.

Ре4495комендуется по5011дача кислорода в случаc4d1е сниже6addния по5011каза4c3dте933fля сат6883урации кислородоb394м ниже6add 95%;

Ре4495комендуется рег41a0улярный мониb8ccто5638ринг жидкостноde0bго и электролитноde0bго бала6f02нса у пациенто5638в с тяже6addлым инсу5943льто5638м или03e2 с расс3723тройствами глот7f69ания.

Раств5c77ор хлори8844да на6137трия 0,9% рекоeb97мендуется дляadf6 в5c77оспо5011лнеb3c3ния в5c77одноde0bго бала6f02нса в те933fчfdbeение перв4234ых 24 ч от7f69 на6137чала инсулaf1eьта.

Не рекоeb97мендуется рутинноde0bе сн834fиже6addние арте933fриальноde0bго давл7c23ения в острейшем пер912aиоде инсулaf1eьта.

Ре4495комендуется осто5638рожноde0bе сн834fиже6addние арте933fриальноde0bго давл7c23ения у пациенто5638в с высо86d7ким дb9f2авлением приd91c по5011вто5638рных изe220м3d75ерениях (>220/120 м9f6cм ртe25d.ст.) с выраже6addнноde0bй сердечноde0bй неb3c3доb394стато5638чноde0bстью, ра46d0сслоением аор1e0fты или03e2 гиперто5638нической энцc4a6ефалопатией. Испо5011льзуют следуba44ющие антиг731aиперте933fнзивные пр3b73епараты: ингибито5638ры АПФ1aeb (капто5638приd91cл, эна6137лаприd91cл, периндоb394приd91cл), антагониb8ccсты рецепто5638ров АТ38cd II (эпросартан, кандc647есартан), бета-адреноde0bблокато5638ры (пропраноde0bлол, эсмол55b6ол), альфа-бета-адреноde0bблокато5638ры (проксо86d7доb394лол, лабеc8c6талол), вазодилатато5638ры (нитропруссид на6137трия).

Следует изe220бегать резкого сниже6addния арте933fриальноde0bго давл7c23ения.

Рекомендоb394ваноde0b в5c77озмещение объемfeb5а жи21b7дкости приd91c низe220ком арте933fриальноde0bм давлении, в5c77озникшем в9d76следствие гипо5011в5c77олемии или03e2 яв8e7fившимся приd91cчиноde0bй неb3c3врологического у3bceхудшения в осc466тром пер912aиоде инсулaf1eьта. Объем паренте933fральноde0b вв5c77одимой жи21b7дкости (изe220 расчета 30–35 млedb1/кг, м8571оже6addт варьироваться от7f69 152f9a–35 млedb1/кг) с по5011ддержанием гемато5638крита 30–33%. Ре4495комендуется физe220иологический раств5c77ор хлори8844да на6137трия дляadf6 кор40f8рекции гипо5011в5c77олемии. Суто5638чный балаab06нс введенноde0bй и выведенноde0bй жи21b7дкости доb394лже6addн со86d7с673eтавлять 2500–2800 млedb1/1500–1800 млedb1, т.е.8864 доb394лже6addн бытьbd22 по5011ложите933fльным. В случаc4d1е р359aазвития от7f69ека мозb38eга, от7f69ека легкихd2fe, сердечноde0bй неb3c3доb394стато5638чноde0bсти рекоeb97мендуется слегка от7f69рицате933fльный в5c77одный балаab06нс.

Недоb394пустима те933fрапd7e3ия гипо5011осмолярными раств5c77орами (на6137приd91cмер, 5%-на6137я глюкоза4c3d) приd91c опасноde0bсти по5011выше8802ния внутричерепноde0bго давл7c23ения.

Ре4495комендуется мониb8ccто5638ринг уровн9035я глюко110bзы.

При4565 уровнеb3c3 гликеc004мии>180 мг234f/дл (>10 м9f6cмол63e1ь/л) рекоeb97мендуется сн834fиже6addние уровн9035я глюко110bзы сыв5c77орот7f69ки кроd052ви приd91c по5011мощ491cи инсулина6137.

При4565 гипо5011гликеc004мии (<50 мг234f>

Ре4495комендуется по5011иск со86d7путствующей инcbd2фекции приd91c по5011выше8802нии те933fмпеbeafратуры те933fла9e43>37,5°C.

Ре4495комендуется л7310ечение лихd2feорадки (приd91c те933fe749мпературе>37,5°C) приd91c по5011мощ491cи парацетамола и физe220ического охлаждения. Осо86d7бенноde0b же6addстко неb3c3обходимо ко26b2нтролировать и корригировать те933fмпературу те933fла9e43 у пациенто5638в с на6137рушенным со86d7зна6137нием, такa827 каacccк гиперте933fрмия увеb93dличивает размер инфарdebdкта и от7f69рицате933fльноde0b влияет на6137 клиниb34dческий иe8d1сход.

Профa19bилактическое на6137зна6137чение антибиот7f69иков неb3c3 рекоeb97мендуется им9f6cмуноde0bкомпете933fнтным паци3897ентам;

Для профи0421лактики тромбоза4c3d глубокихd2fe вен5590 голени вс7e81ем б2cceольным по5011каза4c3dноde0b испо5011льзование ко51f9мпрессионных чулок доb394 по5011лноde0bго в5c77осстаноde0bвления на6137рушенных двигате933fльных фacd2ункций, п74deрерывистая пнеb3c3вмокомпрессия. Для профи0421лактики тромбоза4c3d глубокихd2fe вен5590 голени и тромбоэм02bfболии леee31гочноde0bй ар84ddте933fрии испо5011льзуют прямые антикоагулянты (низe220комолекулярные гепарины).

Для купирования судоb394рожноde0bго синдe395рома приd91cменяются диазепам, кислот7f69а вальпроевая, карбамазепин, приd91c рефракте933fрноde0bм эпилептическом сa8fdтатусе – тиопентал на6137трия, пропо5011фол.

Для мониb8ccто5638ринга неb3c3врологического с31fcтатуса с910dледует испо5011льзовать шe420калу NIH (см. выше8802105e).

Специфическая те933fрапd7e3ия

Специфическое л7310ечение приd91c ИИf1b4 со86d7сто5638ит в п6e15роведении реперфузионноde0bй те933fра7e2dпии.

Различают медикаменто5638зную Тf583ЛТ, включающую систе933fмный внутривен5590ный тромболизe220ис, внутриарте933fриальный селек07e0тивный тромболизe220ис с вн279dутриарте933fриальным вве1d2eдением фибриноde0bлитика, и ТЛea26Т с испо5011льзованием механическихd2fe устройств дляadf6 рекана6137лиза4c3dции (аспирационный кa6cdате933fте933fр, устройства Penumbra, Catch7bae, Merci Retrieval Syst695aem, ультразвуковая деструкция тр22d0омба и т. д.),ad0a а такa827ж331bе комбина6137ции медикаменто5638зноde0bй ТЛea26Т и механическихd2fe те933fхefa7ноde0bлогий.

Для систе933fмноde0bй ТЛea26Т приd91c ИИf1b4 испо5011льзуют внутривен5590ноde0bе введение тканеb3c3в5c77ого рекомбина6137нтноde0bго активато5638ра плазминоde0bгена6137 rt-PA (Алте933fплаза4c3d – Актили03e2зе), кот7f69орый по5011каза4c3dн в те933fчfdbeение перв4234ых 4,5 ч по5011сa681ле на6137чала р359aазвития инсулaf1eьта у бол16b0ьных в в5c77озрасте933f от7f69 18 доb394 80 лет9475 – с осто5638рожноde0bстью.

Прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dния к тром41bdболитической те933fра7e2dпии:

  • время0e59 по5011явления перв4234ых симпто5638мов больше 4,5 часо86d7в от7f69 на6137чала за4c3dб4616олевания или03e2 время0e59 по5011явления перв4234ых симпто5638мов инсулaf1eьта неb3c3 изe220вестноde0b (на6137приd91cмер, раз4b01витие инсулaf1eьта в5c77о время0e59 сна6137такa827 на6137зываемый ноde0bчноde0bй инсу416dльт);
  • по5011выше8802нна6137я чувствите933fльноde0bсть к аa5acлте933fплазе, гентамицину;
  • систо5638лическое АДc28e выше8802 185 м9f6cм ртd736.ст. или03e2 диасто5638лическое АДc28e выше8802 110 м9f6cм ртd736.ст. или03e2 неb3c3обходимость в/в1d3f введ1ceeения препарато5638в дляadf6 сниже6addния АДc28e доb394 этихd2fe границ;
  • неb3c3йровизe220уализа4c3dционные (КТbc2e, МРe617Т) приd91cзна6137ки внутричерепноde0bго кров5c77оизe220лияния, опуbfc8холи мозb38eга, арте933fриовеноde0bзноde0bй мальформации, абсцесса мозb38eга, анеb3c3вризe220мы цb6a3еребральных со86d7судоb394в;
  • хирbedcургическое вмешате933fльств5c77о на6137 головноde0bм или03e2 спинноde0bм мозге;
  • по5011доb394зрение на6137 субарахноde0bидальноde0bе кров5c77оизe220лияние;
  • приd91cзна6137ки тяже6addлого инсулaf1eьта: клиниb34dческие (бал76dbл по5011 шкале7d7b инсулaf1eьта NIH>25), неb3c3йровизe220уализа4c3dционные (по5011 данd718ным КТbc2e гоfb62ловноde0bго мозb38eга и/или03e2 МРe617Т гоfb62ловноde0bго мозb38eга в режиcc85ме ДВc6a5И очаг ишf201емии распространяется на6137 те933fррито5638рию боле49e6е 1/3 бассейна6137 среднеb3c3й моз6c38гов5c77ой ар84ddте933fрии);
  • одноde0bвременный приd91cем перор5b89альных антикоагулянто5638в, на6137приd91cмер варфарина6137 приd91c МНОa9f6>1,3;
  • приd91cменеb3c3ние прямых антикоагулянто5638в (гепаf09aрин, гепариноde0bиды) в пред942cшествующие инсу416dльту 48 ч со86d7 зна6137чениями АЧТ73b7В выше8802 ноde0bрмы;
  • пред942cшествующие инсу416dльт или03e2 тяже6addлая черепноde0b-м35c1озговая травb898ма в те933fчfdbeение 3 меa1f6с;
  • существен5590ный регресс неb3c3врологической симпто5638матики за4c3d время0e59 на6137блюдения за4c3d пациенто5638м;
  • легкие неb3c3врологические симпто5638мы (NIH <4 бал76dbлов);
  • геморрагический инсу416dльт или03e2 инсу416dльт неb3c3уто5638чнеb3c3нноde0bго харe289акте933fра в ана6137мнеb3c3зе;
  • инсу416dльты любо45a4го генеb3c3за4c3d в ана6137мнеb3c3зе у бол26eeьноde0bго сахар4409ным диабето5638м;
  • же6addлудоb394чноde0b-кишечные кровот7f69ечения или03e2 кровот7f69ечения изe220 мочепо5011лов5c77ой си6b4bсте933fмы за4c3d пe42aоследни2ed7е 3 неb3c3д. Пa124одтвержденные обо1bb0стрения язвен5590ноde0bй бa7f0олезни же6addлудка и двена6137дцатиперстноde0bй кишк1e3bи в те933fчfdbeение по5011сa681леднихd2fe 3 меa1f6с;
  • обширноde0bе кров5c77оте933fчfdbeение в на6137сто5638ящее6ce2 время0e59 или03e2 в те933fчfdbeение предыдущихd2fe 6 меa1f6с;
  • тяже6addлые за4c3dб4616олевания печенd285и, включая печеноde0bчную неb3c3доb394стато5638чноde0bсть, цирроз печенd285и, по5011ртальную гиперте933fнзию (с варик3844озным расширением вен5590 пищев5c77ода), активный гепатит;
  • острый панкреатит;
  • бакте933fриальный эндоb394кардит, перикардит;
  • анеb3c3вризe220мы арте933fр3ea2ий, по5011роки р359aазвития а0921рте933fрий и вен5590. Пa124одоb394зрение на6137 расслаивающую анеb3c3вризe220му аор1e0fты;
  • ноde0bв5c77ообра178fзования с по5011выше8802нным ри7f41ском кровот7f69ечения;
  • большие опеb5a9рации или03e2 тяже6addлые травмы в те933fчfdbeение по5011сa681леднихd2fe 14 сут20d0,c0ed малые опеb5a9рации или03e2 инвазивные манипуляции в пe42aоследни2ed7е 10 днеb3c3й;
  • пункцdc29ии неb3c3компремируемых (8f02центf3c8ральных) а0921рте933fрий и вен5590 в те933fчfdbeение по5011сa681леднихd2fe 7 суто5638к;
  • длите933fльна6137я или03e2 травb898матична6137я сердечноde0bеee31гочна6137я реаним6185ация (боле49e6е 2 мин);
  • беременноde0bсть, родоb394вспо5011може6addние, 10 днеb3c3й по5011сa681ле родоb394в (от7f69сут20d0ствует доb394стато5638чноde0bе колиc1f4честв5c77о даa8e9нных);
  • колиc1f4честв5c77о тромбоцито5638в <100 000>
  • глюкоза4c3d кроd052ви менеb3c3е 2,7 м9f6cмол63e1ь/л или03e2 боле49e6е 22,0a914 м9f6cмол63e1ь/л;
  • геморрагические диате933fзы, включая по5011чечную и печеноde0bчную неb3c3доb394стато5638чноde0bсть;
  • данd718ные о кровот7f69ечении или03e2 остb58eрой травме (переломе) на6137 момент осмот7f69ра;
  • судоb394рожные приd91cступы в дебюте933f за4c3dб4616олевания, еd80bсли неb3c3т уверенноde0bсти, что5638 приd91cступ я500fвляется клини460aческой манифестацией ишеми01e5ческого инсулaf1eьта с по5011стиктальным рf721езидуальным дефицито5638м.

Обследоb394вание пациенто5638в п0a66еред прове7a54дением тром41bdболитической те933fра7e2dпии

Тромболитическая те933fрапd7e3ия приd91c ишемb96aическом инсуfc36льте933f доb394лжна6137 пf235ров5c77одиться в стациона6137рах в у8589словиях блока инте933fнсивноde0bй те933fра7e2dпии и реаним6185ации приd91c условии обяза4c3dте933fльноde0bго на6137личия в ихd2fe струк2eeeтуре служб неb3c3йровизe220уализа4c3dции (компьюте933fрноde0bй или03e2 высо86d7копо5011льноde0bй магнитноde0b-резона6137нсноde0bй то5638мографии) и лаборато5638рноde0bй диагноde0bстики, функциониb8ccрующихd2fe еже6addднеb3c3вноde0b круглосуто5638чноde0b. Тромболизe220ис м8571оже6addт пf235ров5c77одиться лишf8a0ь по5011сa681ле исключения геморc8f9рагического харe289акте933fра по5011раже6addния мозb38eга.

Нео7a78бходимо максимальноde0b стремиться к со86d7кращению вре6528мени от7f69 моe662мента по5011ступления паци3897ента в стациона6137р доb394 на6137чала введ1ceeения тромбa414олитика, кот7f69орое неb3c3 доb394лжноde0b преde4dвышать 60 мин (оптимальноde0b – менеb3c3е 40 мин). С ц1334елью умеa1dbньшения временных за4c3dтрат приd91c по5011ступлении пациенто5638в с клиникой инсулaf1eьта неb3c3обходимы со86d7блюдение от7f69работ7f69анноde0bго по5011рядка действий персо86d7на6137ла, обяза4c3dте933fльноde0bе со86d7блюдение стандартноde0bго диагноde0bстического прот7f69окола, испо5011льзование формализe220ованных шкал и алгоритмов.

При4565 по5011ступлении бол26eeьноde0bго с симпто5638мами инсулaf1eьта неb3c3обходимы:

  • сбор ана6137мнеb3c3за4c3d (с обяза4c3dте933fльным указа4c3dнием то5638чноde0bго вре6528мени на6137чала за4c3dб4616олевания, данd718ными о перенеb3c3сенных инсулaf1eьтах, кровот7f69ечениях, эпилептическихd2fe приd91cступах, хирургическихd2fe вмешb96bате933fльствах и манипуляциях);
  • оце2becнка жизe220неb3c3нноde0b в1c39ажных фacd2ункций (ЧДД, ЧСef0eС, АДc28e) и неb3c3врологического с31fcтатуса по5011 общеприd91cнятым мето5638дикам;
  • оце2becнка неb3c3врологического с31fcтатуса с испо5011льзованием шкf3c0алы инсулaf1eьта NIH (см. выше8802), по5011зв5c77оляющей количествен5590ноde0b от7f69разить сте933fпень выраж8881енноde0bсти неb3c3врологического дефиц623dита. При4565 сум9f6cмарноde0bм бал76dbле 25 и боле49e6е по5011 шкале7d7b NIH фибриноde0bлитическая те933fрапd7e3ия прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dна6137;
  • беb8e9зот7f69лагате933fльноde0bе прове7a54дение бесконтрастноde0bй компьюте933fрноde0bй то5638мографии гоfb62ловноde0bго мозb38eга. Заключение о резf921ультатах КТbc2e доb394лжноde0b бытьbd22 по5011лученоde0b в те933fчfdbeение 40 мин от7f69 по5011ступления паци3897ента в стациона6137р;
  • за4c3dбор веноde0bзноde0bй кроd052ви дляadf6 пров4efbедения клe9c8инического ана6137лиза4c3d (с обяза4c3dте933fльным опр4b65еделением коли8869чества тромбоцито5638в), уровн9035я гликеc004мии, по5011каза4c3dте933fлей МНОa9f6 и АЧТ73b7В. Резул0dc7ьтаты ана6137лизe220ов доb394лжны бытьbd22 по5011лучены в те933fчfdbeение 20 мин от7f69 по5011ступления бол26eeьноde0bго в стациона6137р;
  • устаноde0bвка кубитальноde0bго периферического веноde0bзноde0bго к82a7ате933fте933fра.

Прот7f69окол пров4efbедения тром41bdболитической те933fра7e2dпии

При4565 п6e15роведении тром41bdболитической те933fра7e2dпии неb3c3обходимо о4e52беспечить в те933fчfdbeение каacccк миним6185ум 24 часe311 мониb8ccто5638рирование следующихd2fe жизe220неb3c3нноde0b в1c39ажных фacd2ункций:

  • уровн9035я АДc28e;
  • часe311тот7f69ы сердечных со86d7кращений;
  • часe311тот7f69ы ды191aхате933fльных движе6addний;
  • те933fмпеbeafратуры те933fла9e43;
  • сат6883урации кислородоb394м.

Введение тромбa414олитика доb394лжноde0b бытьbd22 на6137чато5638 каacccк можноde0b ранb80aьше. Реком5bf8ендуемая доb394за4c3d алf9efте933fплазы – 0,9 мг234f/кг ма3ef0ссы те933fла9e43 (максимальна6137я доb394за4c3d – 90 мг234f4109); 10% доb394зы вв5c77одится в ви8689де б7fd8олюса внутривен5590ноde0b струйноde0b в те933fчfdbeение 1 мин370d, а оставшаяся часe311ть (90%) – внутривен5590ноde0b капельноde0b в те933fчfdbeение 1 ч. При4565 п6e15роведении про3b0eцедуры фибриноde0bлиза4c3d неb3c3 с910dледует одноde0bвременноde0b вв5c77одить др6244угие преп30caараты.

Во время0e59 про3b0eцедуры тром41bdболитической те933fра7e2dпии и по5011 ее6ce2 за4c3dвершении в те933fчfdbeение суто5638к неb3c3обходимо ко26b2нтролировать дина6137мику неb3c3врологического с31fcтатуса.

Кратноde0bсть о63c5ценки неb3c3врологического с31fcтатуса по5011 шкале7d7b NIH:

  • в5c77о время0e59 пров4efbедения ТЛea26Ткажды741eе 15 мин;
  • кажды741eе 30 минут по5011сa681ледующие 6 часe311;
  • доb394 24 ч по5011сa681ле про3b0eцедуры тромболизe220иса – кажды741eе 60 мин4088.

Следует от7f69метить неb3c3обходимость тщате933fльноde0bго исследоb394вания менингеальноde0bго синдe395рома приd91c каждоb394м осмот7f69ре бол26eeьноde0bго, по5011скольку шкал34ebа NIH по5011зв5c77оляет оценить то5638лько общемозговую и очаго8b61вую неb3c3врологическую симпто5638матику.

Кроме то5638го, в5c77о время0e59 введ1ceeения фибриноde0bлитика и по5011сa681ле неb3c3го неb3c3обходимо:

  • приd91c разcbfeвитии на6137ружных кровот7f69ечений приd91cменять давящие по5011вязки;
  • следить за4c3d приd91cзна6137ками по5011явления кроd052ви в моче, кале, рвот7f69ных масса2698х;
  • изe220бегать пункцdc29ии и кате933fте933fриза4c3dции вен5590 и а0921рте933fрий в5c77о время0e59 введ1ceeения алf9efте933fплазы;
  • изe220бегать кате933fте933fриза4c3dции мочев5c77ого к82a7ате933fте933fра в5c77о время0e59 введ1ceeения алf9efте933fплазы и каacccк миним6185ум в те933fчfdbeение 30 мин по5011сa681ле за4c3dвершения инфузии алf9efте933fплазы;
  • изe220бегать по5011станоde0bвки на6137зогастральноde0bго зонда в5c77о время0e59 введ1ceeения алf9efте933fплазы и в те933fчfdbeение 24 ч по5011сa681ле за4c3dвершения инфузии.

Если пациент нуждается в п6e15роведении инвазивных ма76d2нипуляций (устаноde0bвка на6137зогастральноde0bго зон8a3aда, мочев5c77ого к82a7ате933fте933fра), неb3c3обходимо данd718ные манипуляции прове5e47сти доb394 на6137чала ТЛea26Т.

Нео7a78бходимо неb3c3медленноde0b пре9d68кратить введение алf9efте933fплазы в с702bлучаях:

  • р359aазвития ана6137филактической рc5f9еакции, одни2ed7м изe220 маркеров кот7f69орой м8571оже6addт бытьbd22 арте933fриальна6137я гипот7f69ензия;
  • на6137растания неb3c3врологического дефиц623dита с увеd217личением на6137 4 и боле49e6е бал76dbлов по5011 шкале7d7b инсулaf1eьта NIH;
  • р359aазвития обильноde0bго кровот7f69ечения.

При4565 внеb3c3за4c3dпноde0bм ухудшении со86d7сто5638яния паци3897ента, в5c77озникноde0bвен5590ии выраже6addнноde0bй головноde0bй бо37e8ли, то5638шнот7f69ы или03e2 рвот7f69ы, психd2feомот7f69орноde0bго в5c77озбуждения неb3c3обходимо пре9d68кратить введение тромбa414олитика и по5011вто5638рить КТbc2e-исследоb394вание. При4565 в5c77озникноde0bвен5590ии локальных гем4650оррагий (изe220 меa1f6ст инъек6fc2ций или03e2 десен (симпто5638м «улыбки вампира»)) прек37a5ращения про3b0eцедуры тромболизe220иса неb3c3 трbb86ебуется, останоde0bвка кровот7f69ечения в5c77озможна6137 путе933fм приd91cжатия.

До пров4efbедения про3b0eцедуры ТЛea26Т и в те933fчfdbeение суто5638к по5011сa681ле неb3c3е неb3c3 с910dледует выпо5011лнять вну249fтримышечных инъек6fc2ций. Кате933fте933fриза4c3dция центf3c8ральных неb3c3компремируемых вен5590 (по5011дключичноde0bй, яремноde0bй) за4c3dпрещена6137 в те933fчfdbeение суто5638к по5011сa681ле ТЛea26Т. Пациент доb394лже6addн со86d7блюдать по5011сте933fльный реж282bим, неb3c3 рекоeb97мендуется кормлedb1ение по5011сa681ле тромболизe220иса в те933fчfdbeение 24 ч.

Контр9552оль и коррекция уровн9035я арте933fриальноde0bго давл7c23ения приd91c п6e15роведении ТЛea26Т

Во время0e59 пров4efbедения ТЛea26Т неb3c3обходимо тщате933fльноde0b ко26b2нтролировать у9b71ровен5590ь АДc28e. Систо5638лическое АДc28e неb3c3 доb394лжноde0b преde4dвышать 180 м9f6cм ртd736.ст., диасто5638лическое – 105 м9f6cм ртd736.ст. Пa124овыше8802ние АДc28e в5c77о время0e59 тром41bdболитической те933fра7e2dпии или03e2 по5011сa681ле неb3c3е зна6137чите933fльноde0b увеb93dличивает ри7f41ск р359aазвития на6137иболе49e6е тяже6addлого осложнеb3c3ния тромболизe220иса – гa546еморрагической трансформации оча927dга ишеми01e5ческого по5011раже6addния мозb38eга. При4565 по5011выше8802нии систо5638лического АДc28e выше8802 180 м9f6cм ртd736.ст. и/или03e2 диасто5638лического выше8802 105 м9f6cм ртd736.ст. в5c77о время0e59 пров4efbедения тромболизe220иса неb3c3обходимо прекращение про3b0eцедуры тром41bdболитической те933fра7e2dпии и сн834fиже6addние уровн9035я АДc28e ниже6add этихd2fe пределов.

Контр9552оль арте933fриальноde0bго давл7c23ения доb394лже6addн осуществляться:

  • в те933fчfdbeение 2 ч от7f69 на6137чала ТЛea26Ткажды741eе 15 мин;
  • следуba44ющие 6 ч – кажды741eе 30 мин;
  • в по5011сa681ледующее6ce2 время0e59 доb394 24 ч от7f69 на6137чала ТЛea26Ткажды741eе 60 мин4088.

Отсут20d0ствие управляемого и бы0937строго эффекта ограничивает испо5011льзование перор5b89альных и суб1cccлингвальных лекар8013ствен5590ных форм дляadf6 кор40f8рекции арте933fр88a3иальноde0bй гипер7333те933fнзии приd91c п6e15роведении тром41bdболитической те933fра7e2dпии. Нео7a78бходимо испо5011льзовать формы дляadf6 внутривен5590ноde0bго введ1ceeения.

Возd2d7можноde0b приd91cменеb3c3ние следующихd2fe препарато5638в:

  • ингибито5638ры ангиот7f69ензипревращающеee31го ферме4847нта – эна6137лаприd91cлат (эна6137п Р), одна6137ко одноde0bвременноde0bе приd91cменеb3c3ние ингибито5638ров АПФ1aeb с алте933fплазой увеb93dличивает ри7f41ск р359aазвития ангионеb3c3вро­тического от7f69ека;
  • нитраты – изe220осо86d7рбит динfa2aитрат (изe220окет), нитроглицерин (п646fерлиганит), одна6137ко часe311т6330ым по5011бочным действием нитрато5638в я500fвляется раз4b01витие выраже6addнноde0bй головноde0bй бо37e8ли, кот7f69орая м8571оже6addт маскировать раз4b01витие внутричерепноde0bго кров5c77оизe220лияния;
  • вазодилятато5638ры – нитропруссид на6137трия (на6137нипрус);
  • ганглиоблокато5638ры – аза4c3dмето5638ния броb776мид (пентамин);
  • альфа-адреноde0bблокато5638ры – урапидил (эбра3300нтил), проксо86d7доb394лол (альбето5638р);
  • блокато5638ры кальциевых кана6137лов – ним6185одипин (ним6185от7f69оп).

Сопутствующая те933fрапd7e3ия

Одноde0bвременноde0b с вве1d2eдением алf9efте933fплазы неb3c3 с910dледует вв5c77одить др6244угие преп30caараты. При4565 выраже6addнноde0bм кровот7f69ечении (осо86d7бе0067нноde0b изe220 неb3c3компремируемых со86d7судоb394в) введение тромбa414олитика доb394лжноde0b бытьbd22 прекращеноde0b. Пa124оказа4c3dноde0b введение свеже6addза4c3dмороже6addнноde0bй плазмы. Одноde0bвременноde0bе приd91cменеb3c3ние ингибито5638ров АПФ1aeb м8571оже6addт по5011вышать ри7f41ск ана6137филакто5638идных реакций.

Запрещенные пр3b73епараты

Антикоагулянты (гепаf09aрин, в6777арфарин, даб3130игатран, ривароксабан и др.9291)33f8 и антиагреганты (861dаспce66ирин, клопидоb394грел, дипиридамол) доb394лжны бытьbd22 на6137зна6137чены неb3c3 ранеb3c3е 24 ч от7f69 на6137чала пров4efbедения Тf583ЛТ, по5011скольку в прот7f69ивноde0bм случаc4d1е зна6137чите933fльноde0b в5c77озc90cрастает ри7f41ск кровот7f69ечений. Больные, по5011лучавшие аспce66ирин доb394 тромболизe220иса, и5f1fмеют боле49e6е высо86d7кий ри7f41ск р359aазвития геморрагическихd2fe осложнеb3c3ний, одна6137ко приd91cем антиагреганто5638в доb394 инсулaf1eьта неb3c3 я500fвляется прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dнием к выпо5011лнеb3c3нию тромболизe220иса.

Через 24 ч по5011сa681ле ТЛea26Т дляadf6 исключения внутричерепf281ных кров5c77оизe220лияний и гемато5638м п0a66еред на6137зна6137чением антикоагулянто5638в или03e2 антиагреганто5638в неb3c3обходимо прове7a54дение по5011вто5638рноde0bй КТbc2e гоfb62ловноde0bго мозb38eга (или03e2 ранb80aьше в случаc4d1е клe9c8инического у3bceхудшения).

Если прове5e47сти тромболизe220ис по5011сa681ле неb3c3йровизe220уализe220ирующеee31го исследоb394вания неb3c3в5c77озможноde0b, паци3897ентам с ИИf1b4 каacccк можноde0b ранb80aьше на6137зна6137чают ацетилсалициловую кислот7f69у в суто5638чноde0bй доb394зе 100–300 мг234f. Раннеb3c3е на6137зна6137чение преп5926арата уменьf54cшает часe311тот7f69у в5c77озникноde0bвен5590ия по5011вто5638рных инсульто5638в на6137 30% и 14-днеb3c3вную лет9475альноde0bсть – на6137 11%.

Пa124оложите933fльноde0bе влиянdc9dие прямых антикоагулянто5638в на6137 бол16b0ьных инсу5943льто5638м в на6137сто5638ящее6ce2 время0e59 неb3c3 доb394каза4c3dноde0b. В свя626fзи с э7803тим пр3b73епараты гепарина6137 неb3c3 испо5011льзуют каacccк стандартноde0bе средств5c77о дляadf6 лечения бол16b0ьных со86d7 вс7e81еми пато5638генеb3c3тическими типами инсулaf1eьта. Одна6137ко выделены ситуации, приd91c кот7f69орых на6137зна6137чение препарато5638в гепарина6137 считают оправданd718ным: прогредиентноde0bе те933fчfdbeение ате933fрот7f69ромбот7f69ического инсулaf1eьта, кардиоэмболический инс07daульт, симпто5638мна6137я диссекция экстf73cракраниальных арте933fр3ea2ий, тромбоз веноde0bзных синусо86d7в, д5cddефицит прот7f69еиноde0bв С и S.

При4565 приd91cменеb3c3нии гепариноde0bв неb3c3обходимы от7f69мена6137 приd91cним6185аемых антиагреганто5638в, контр9552оль активированноde0bго часe311тичноde0bго тромбопластиноde0bв5c77ого вре6528мени (строго обяза4c3dте933fлен приd91c внутривен5590ноde0bм введ4d0fении гепарина6137 на6137трия) и боле49e6е же6addсткий контр9552оль за4c3d гемодина6137микой.

Нейрометаболическая по5011ддержка

Нейрометаболическая по5011ддержка (неb3c3йроцито5638прот7f69екция) – люб74f9ая страте933fгия (или03e2 комбина6137ция страте933fгий), препятствующая или03e2 за4c3dмедляadf6ющая по5011вреждение т6ddaкани мозb38eга, спо5011со86d7бствующая мо7c7fрфологическому, метаболическому и функциона6137льноde0bму в5c77осстаноde0bвлению неb3c3йроноde0bв и ихd2fe окруже6addния.

При4565 ишемb96aическом инсуfc36льте933f моf658гут бытьbd22 приd91cменеb3c3ны следуba44ющие средс1d39тва неb3c3йропрот7f69екции:

Магния суль1ea5фат – блокато5638р в5c77озбуждающихd2fe аминоde0bкислот7f69, кальциевых кана6137лов, церебральный вазодилатато5638р. Продемонстрирована6137 еee31го хорошая переноde0bсимость и эффективноde0bсть.

Тиокто5638вая (альфа-липо5011евая) кислот7f69а – выпо5011лняет фу30b8нкции коферме4847нта в мито5638хондриях, учасe311твует в окислите933fльноde0b-в5c77осстаноde0bвите933fльных реакциях, спо5011со86d7бствует утили03e2за4c3dции углев5c77одоb394в, ноde0bрмализe220ует энеb3c3ргетический обмен, в пато5638логическихd2fe у8589словиях имее6ce2т св5c77ойств5c77о «ловушки» св5c77ободных радd616икалов, активирует проbc28цессы биосинте933fза4c3d в5c77осстаноde0bвленноde0bго глутатиона6137, ул12bdучшает синте933f6d2aз оксида азот7f69а и стресс-белков (53adHSP72). Безопасноde0bсть и эффективноde0bсть по5011каза4c3dны в мультицентров5c77ом исследоb394вании ПОБЕДА.

Глицин – за4c3dменим6185ая аминоde0bкислот7f69а, ц88ffентральный неb3c3йромедиато5638р то5638рмозноde0bго типа, ока1070зывает антидепрессивноde0bе и седативноde0bе действия. Обладает глици71d9н- и ГАМКергическим, альфа1-адреноde0bблокирующим, антиоксидантным и антито5638ксическим дейст9badвиями; регулирует деяте933fльноde0bсть глутаматных (NMDA) рецепто5638ров. Безопасен. При4565меняется трансбуккальноde0b или03e2 сублингвальноde0b.

Семакс – сиf9a8нте933fтический ана6137лог фрагмента АКТbc2eГ (метиониb8ccл-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), лишенный гор­­мона6137льноde0bй акт5844ивноde0bсти, от7f69ноde0bсится к классу регулято5638рных пептидоb394в. Влияет на6137 пр7d29оцессы, связа4c3dнные с обменоde0bм глюко110bзы и синте933f7543зом АТ38cdФ в неb3c3йрона6137х и глиальных клет9475ках, что5638 увеb93dличивает переноde0bсимость неb3c3рвноde0bй тканью гипо5011ксии. Снижает инте933fнсивноde0bсть перекисноde0bго окисления липидоb394в, спо5011со86d7бствует в5c77осстаноde0bвлению физe220ико-химическихd2fe св5c77ойств мbb52ембран, активирует синте933f6d2aз неb3c3йрот7f69рофическихd2fe факто5638ров. Вв5c77одится интрана6137за4c3dльноde0b.

Церебролизe220ин – комплекс пептидоb394в, по5011лученных изe220 гоfb62ловноde0bго мозb38eга свиньи, часe311ть изe220 кот7f69орых облаf35cдает струк2eeeтурным и функциона6137льным сходств5c77ом с неb3c3йрот7f69рофическими факто5638рами (цили03e2арным неb3c3йрот7f69рофическим факто5638ром CNTF, неb3c3йрот7f69рофическим факто5638ром глиальных клет9475ок GDNF, инсулиноde0bпо5011доb394бными факто5638рами роста IGF-1 и IGF-2. Эффективноde0bсть и беb8e9зопасноde0bсть приd91cменеb3c3ния Церебролизe220ина6137 приd91c ИИf1b4 был1c3eа продемонстрирована6137 в крупноde0bмасштабных рандоb394мизe220ированных дв5c77ойных слепыf14bх проспективных плацебо-контролируемых исследоb394ваниях. Пa124оказа4c3dна6137 беb8e9зопасноde0bсть приd91cменеb3c3ния Церебролизe220ина6137 спустя часe311 по5011сa681ле пров4efbедения про3b0eцедуры тромболизe220иса и боле49e6е быстрое в5c77осстаноde0bвление пациенто5638в по5011сa681ле инсулaf1eьта, что5638 обеспечивает по5011выше8802ние реабили03e2тационноde0bго пот7f69енциала паци3897ента и спо5011со86d7бствует включению еee31го в проbc28цесс раннеb3c3й неb3c3йрореабили03e2тации. Продемонстрированоde0b существен5590ноde0bе преимуществ5c77о преп5926арата в груп3520пе тяже6addлых пациенто5638в (NIHSS 12) по5011 в5c77осстаноde0bвлению неb3c3врологического дефиц623dита в сa906очетании с доb394сто5638верным сниж5e5bением лет9475альноde0bсти. Пa124оказа4c3dноde0b улучшение мот7f69орных и ког5d7bнитивных фacd2ункций к 90-му дн8706ю инсулaf1eьта приd91c приd91cменеb3c3нии преп5926арата в осc466тром пер912aиоде за4c3dб4616олевания.

Пa124олипептиды кa632оры гоfb62ловноde0bго мозb38eга скот7f69а – комплекс по5011липептидоb394в и неb3c3йромедиато5638ров, спо5011со86d7бный оказыa260вать тканеb3c3специфичноde0bе в5c77оздействие на6137 кору гоfb62ловноde0bго мозb38eга, ноde0bрмализe220овать со86d7от7f69ноde0bшение в5c77озбуждающихd2fe и то5638рмозящихd2fe аминоde0bкислот7f69 в головноde0bм моз3c2aге, регулировать со86d7держание доb394фамина6137 и серот7f69ониb8ccна6137, в5c77осстана6137вливать био­электрическую акт5844ивноde0bсть клет9475ок гоfb62ловноde0bго мозb38eга, оказыa260вать влиянdc9dие на6137 окис14d6лите933fльный стресс (антио02e6ксидантный э6d5fффект) и ГАМКергическое влиянdc9dие. Клинические исследоb394вания эффективноde0bсти пров5c77одили03e2сь в рамка7704х мноde0bгоцентровых контролируемых исследоb394ваний.

Акто5638вегин – депрот7f69еинизe220ированный дериват кроd052ви те933fлят, включающий боле49e6е 200 биологическихd2fe с7929убстанций и имеющий мультимодальноde0bе антиоксидантноde0bе, антиапо5011птот7f69ическое и неb3c3йропрот7f69ективноde0bе действие. Доказа4c3dноde0b доb394сто5638верноde0b боле49e6е зна6137чите933fльноde0bе в5c77осстаноde0bвление ког5d7bнитивных фacd2ункций бол16b0ьных в те933fчfdbeение перв4234ых 6 меa1f6с по5011сa681ле ишеми01e5ческого инсулaf1eьта, а такa827ж331bе сн834fиже6addние ри7f41ска формирования выраже6addнных по5011стинсу416dльтных ког5d7bнитивных на6137рушений.

Цитиколин – (цитидин–5–дифосфохолин) – доb394на6137то5638р холина6137 дляadf6 синте933fза4c3d ацетилхолина6137, неb3c3за4c3dменим6185ый мb499етаболит дляadf6 синте933fза4c3d ме169fмбранных фосфолипидоb394в. Оказывает мультимодальноde0bе действие: в5c77осстана6137вливает акт5844ивноde0bсть Na+/K+–АТ38cdФазы клет9475очноde0bй м2667ембраны, с8b86нижает акт5844ивноde0bсть фо91d4сфолипазы A2 и учасe311твует в синте933f6d2aзе фосфатидилхолина6137, т.е.8864 ока1070зывает антио02e6ксидантный и мембраноde0bстабили03e2зирующий эффек8c8bт, ингибирует глутаматиндуцированный апо5011пто5638з и усили03e2вает механизe220мы неb3c3йропластичноde0bсти. При4565менеb3c3ние цитиколина6137 с8b86нижает доb394лгосрочную смертноde0bсть и часe311тот7f69у инв5ba2алидиза4c3dции с увеd217личением коли8869чества по5011ложите933fльных результато5638в лечен63c2ия. Пa124оказа4c3dноde0b преимуществ5c77о приd91cменеb3c3ния цитиколина6137 в от7f69ноde0bшении сниже6addния инвалидноde0bсти у пациенто5638в с ум3d75еренным и тяже6addлым неb3c3врологическим дефицито5638м, еd80bсли л7310ечение было на6137чато5638 в те933fчfdbeение 24 часe311 по5011сa681ле р359aазвития инсулaf1eьта.

Холина6137 а1056льфосцерат – холин приd91cним6185ает учасe311тие в синте933f6d2aзе ацетилхолина6137, ока1070зывает по5011ложите933fльноde0bе действие на6137 неb3c3йрот7f69рансмиссию, глицерофосфат – в синте933f6d2aзе мембранноde0bго фоe478сфолипида. Препарат спо5011со86d7бствует улf10aучшению п0a66ередачи импульсо86d7в в холинеb3c3ргическихd2fe неb3c3йрона6137х, ока1070зывает по5011ложите933fльноde0bе влиянdc9dие на6137 эластичноde0bсть мембран неb3c3рвных клет9475ок, а такa827ж331bе на6137 функцию рецепто5638ров.

Этилметилгидроксипиридина6137 сукцина6137т – ингибито5638р св5c77ободноde0bрадикальных процессо86d7в и мембраноde0bпрот7f69екто5638в, по5011давляет перекисноde0bе о684eкисление липидоb394в, по5011вышает акт5844ивноde0bсть супероксиддисмутазы, со86d7от7f69ноde0bшение лип46eeид–белок, уменьf54cшает вязкость м2667ембраны, увеb93dличивает ее6ce2 те933fкучb5efесть. Модулирует акт5844ивноde0bсть мембраноde0bсвяза4c3dнных ферменто5638в, рецепто5638рных комплексо86d7в, что5638 спо5011со86d7бствует со86d7хранеb3c3нию струк2eeeтурноde0b-функциона6137льноde0bй организа4c3dции биомbb52ембран, транспо5011рта неb3c3йромедиато5638ров и улf10aучшению сина6137птической п0a66ередачи. Вызывает усиле85feние компенсато5638рноde0bй активации аэробноde0bго гликолиза4c3d и сн834fиже6addние сте933fпе7e4fни угнеb3c3те933fния окислите933fльных процессо86d7в, активацию энеb3c3ргосинте933f6d2aзирующихd2fe фacd2ункций мито5638хондрий, стабили03e2за4c3dцию клет9475очных мембран. Включение э7803тилметилгидроксипиридина6137 сукцина6137та в те933faaf1рапию ИИf1b4 спо5011со86d7бствует боле49e6е выраже6addнноde0bму доb394сто5638верноde0bму умеa1dbньшению симпто5638мов и функциона6137льных на6137рушений к 9–1f9ba0-ой неb3c3д лечения, боле49e6е выраже6addнноde0bй по5011ложите933fльноde0bй дина6137мике в от7f69ноde0bшении ра6e96зрешения неb3c3врологической симпто5638матики, в то5638м чис68e3ле у пациенто5638в с сахар4409ным диабето5638м, доb394сто5638верноde0b боле49e6е быстрому купированию депре01a5ссивных расс3723тройств, улf10aучшению качес899fтва жизe220ни.

Иноde0bзин+никот7f69ина6137мид+рибофлавин+янтарна6137я кислот7f69а. Янтарна6137я кислот7f69а – эндоb394генный внутриклет9475очный мb499етаболит цbb26икла Кребс7fd0а, выпо5011лняющий в клет9475ках организe220ма универсальную энеb3c3ргосинте933f6d2aзирующую функцию. Стимулирует аэро28acбный гликолизe220 и синте933f6d2aз АТ38cdФ в клет9475ках, ул12bdучшает тканеb3c3в5c77ое д49bbыхание. Рибофлавин (витамин В2)c0d8 я500fвляется флавиноde0bвым коферменто5638м (ФАДc28e), активирующим окислите933fльноde0b-в5c77осстаноde0bвите933fльные рc5f9еакции цbb26икла Кребd20dса. Никот7f69ина6137мид (витамин РР)0489 – амид никот7f69иноde0bв5c77ой кислот7f69ы, активирует никот7f69ина6137мид-за4c3dвисимые ферменты цbb26икла Кребс7fd0а, неb3c3обходимые дляadf6 клет9475очноde0bго дыха516cния и сти8c92муляции синте933fза4c3d АТ38cdФ. Иноde0bзин облаf35cдает спо5011со86d7бноde0bстью акти81e7вировать ряд ферменто5638в цbb26икла Кребс7fd0а, стимулируя синте933f6d2aз ключевых ферменто5638в-нуклеот7f69идоb394в. Вс79d3е компо5011неb3c3нты я98e9вляются есте933fствен5590ными мb499етаболитами организe220ма и стимулируют тканеb3c3в5c77ое д49bbыхание.

Данные мета-ана6137лиза4c3d о63c5ценки клини460aческой эффективноde0bсти паренте933fральноde0bго введ1ceeения комбина6137ции иноde0bзина6137, никот7f69ина6137мида, рибофлавина6137 и янтарноde0bй кислот7f69ы приd91c неb3c3врологическихd2fe за4c3dб4616олеваниях и различных по5011раже6addниях ЦНС по5011каза4c3dли усто5638йчив5c77ое по5011выше8802ние вероятноde0bсти на6137ступления по5011зитивноde0bго иe8d1схода.

Винпо5011цетин (Кавинто5638н) – имее6ce2т мноde0bгопланоde0bвые механизe220мы влияния на6137 моз6c38гов5c77ой кровот7f69ок, кот7f69орые включa219ают антивазоконстрикто5638рный эффект и ингибирование агрегационноde0bй акт5844ивноde0bсти тромбоцито5638в, а такa827ж331bе спо5011со86d7бноde0bсть ноde0bрмализe220овать атро4775мбогенный пот7f69енциал со86d7судисто5638го эндот7f69елия. Открытые неb3c3рандоb394мизe220ированные клиниb34dческие исследоb394вания приd91cменеb3c3ния в осc466тром пер912aиоде ИИf1b4 сви8689дете933fльствуют о выраже6addнноde0bм по5011ложите933fльноde0bм гемореологическом эффе3c48кте933f преп5926арата преимa68dуществен5590ноde0b у бол16b0ьных с лакуна6137рным пато5638генеb3c3тическим по5011дтипо5011м инсулaf1eьта: уменьшался проагрегантный от7f69вет тромбоцито5638в и дисбалаab06нс факто5638ров гуморальноde0bй регулa74aяции гемостаза4c3d. Пa124о данd718ным клиническихd2fe иссл8cd4едоb394ваний, преп5926арат по5011каза4c3dл хорошую переноde0bсимость. Пa124о данd718ным дуплексноde0bго сканирования МАГ с опр4b65еделением объемноde0bго по5011лушарноde0bго кровот7f69ока (в у8589словиях «оb31fстрого опыта» – доb394 и по5011сa681ле одноde0bкратноde0bй инфузии преп5926арата), Кавинто5638н (винпо5011цетин) одина6137ков5c77о влиял на6137 кровот7f69ок в здоb394ров5c77ом и по5011врежденноde0bм по5011лушариях мозb38eга, что5638 обеспечивало от7f69сут20d0ствие феноde0bмена6137 «обкрадывания».

При4565менеb3c3ние Кавинто5638на6137 (винпо5011цетина6137) по5011зв5c77оляет в5c77оздейств5c77овать на6137 неb3c3йропластический пот7f69енциал гоfb62ловноde0bго мозb38eга, неb3c3обходимый дляadf6 реорганиза4c3dции си6b4bсте933fмы к4013онтроля равноde0bвесия те933fла9e43 по5011сa681ле ОНМ5854К. Испо5011льзование Кавинто5638на6137 Ко7a38мфорте933f (диспергируемые таблет9475ки) в суто5638чноde0bй доb394зе 30 мг234f (в комбина6137ции с упражнеb3c3ниями вестибулярноde0bй гимна6137стики) доb394сто5638верноde0b по5011вышает у9b71ровен5590ь мо9005згов5c77ого неb3c3йрот7f69рофического факто5638ра (1a54BDNF) в плазме кроd052ви. BDNF служит регулято5638ром стимулоза4c3dвисимого сина6137пто5638генеb3c3за4c3d и доb394лговременноde0bй пот7f69енциации в различных от7f69делах гоfb62ловноde0bго мозb38eга, индуцируя фор82b4мирование специфической пe88aамяти, сe595тимуляция еee31го синте933fза4c3d по5011средств5c77ом приd91cменеb3c3ния Кавинто5638на6137 Ко7a38мфорте933f м8571оже6addт спо5011со86d7бств5c77овать боле49e6е успешноde0bй реабили03e2тации бол16b0ьных со86d7 стато5638дина6137мическими на6137рушениями по5011сa681ле инсулaf1eьта.

Мемантин – селек07e0тивный блокато5638р NMDA – глутаматных рецепто5638ров. Пa124озв5c77оляет акти81e7вировать рецепто5638ры в проbc28цессе за4c3dпо5011мина6137ния и блокировать ихd2fe изe220быто5638чную активацию в у8589словиях по5011выше8802нноde0bй эксайтот7f69оксичноde0bсти. Спо5011со86d7бен за4c3dщищать холинеb3c3ргические неb3c3йроны и ихd2fe о003bкончания от7f69 по5011вр7d9aеждения, связа4c3dнноde0bго неb3c3 то5638лько с эксайтот7f69оксическим эффекто5638м, ноde0b и с то5638ксическим действием β-амилоида, уменьf54cшает аноde0bмальноde0bе гиперфосфорили03e2рование τ-прот7f69еина6137 и образование неb3c3йрофибриллярных клубочков, являющихd2feся осноde0bвным пато5638морфологическим маркером дегенеb3c3ративноde0bго проbc28цесса приd91c БА.0c2f Пa124оказа4c3dноde0b выраже6addнноde0bе влиянdc9dие Акатиноde0bла мемантина6137 на6137 в5c77осстаноde0bвление высшихd2fe психd2feическихd2fe фacd2ункций и в меa1dbньшей сте933fпе7e4fни двигате933fльноde0bго дефиц623dита у бол16b0ьных, перенеb3c3сшихd2fe лев5c77опо5011лушарный инсу416dльт. При4565 малых и среднихd2fe по5011стинсу416dльтных оча927dгах включение Акатиноde0bла мемантина6137 в курс неb3c3йрореабили03e2тации активирует резервные в5c77озможноde0bсти по5011раже6addнноde0bго по5011лушария. При4565менеb3c3ние мемантина6137 по5011зв5c77оляет стабили03e2зировать и за4c3dмедляadf6ть прог17fdрессирование синдe395рома ум3d75еренных ког5d7bнитивных расс3723тройств. Наиболе49e6е выраже6addнноde0bй по5011ложите933fльна6137я дина6137мика был1c3eа в сфере идеато5638рноde0bго праксиса, зрите933fльноde0b-пространствен5590ных и речевых фacd2ункций, по5011дборе слов, за4c3dпо5011мина6137нии инс0660трукций, увеличении объемfeb5а слухо-речев5c77ой и зрите933fльноde0bй пe88aамяти, улучecd3шения инициации, план1331ирования, качес899fтва выпо5011лнеb3c3ния по5011вседнеb3c3вных действий, что5638 по5011зв5c77оляет сделать выв5c77од о сн7d37иже6addнии сте933fпе7e4fни инв5ba2алидиза4c3dции бол16b0ьных, связа4c3dнноde0bй с когнитивными расс3723тройствами.

Медицинская реабили03e2тация

Целью ме3151дицинской реабили03e2тации я500fвляется миним6185иза4c3dция по5011сa681ледствий на6137рушения мо9005згов5c77ого кров5c77ообращения и со86d7путствующихd2fe за4c3dболеваний, предот7f69вращение р359aазвития осложнеb3c3ний, по5011выше8802ние мот7f69ивации на6137 выздоb394ровление, оказа4c3dние эмоциона6137льноde0bй по5011ддержки семье, обуc855чение доb394ступным дляadf6 паци3897ента приd91cемам с03abамообслуживания, по5011дгот7f69овка к выписке на6137 следующий этап реабили03e2тации. Осноde0bвными приd91cнципами ме3151дицинской реабили03e2тации приd91c церебральноde0bм инсуfc36льте933f я98e9вляются раннеb3c3е на6137чало, мультидисциплина6137рноde0bсть, адекватноde0bсть, обосноde0bванноde0bсть, комплексноde0bсть, прее6ce2мствен5590ноde0bсть, максимальноde0bе акт5844ивноde0bе учасe311тие паци3897ента, этапноde0bсть, длите933fльноde0bсть.

Медицинская реабили03e2тация включ94e4ает:

  • оцен0ea2ку (диагноde0bстику) на6137рушения фacd2ункций; факто5638ров ри7f41ска пров4efbедения реабили03e2тационных мероприd91cятий; факто5638ров, ограничивающихd2fe прове7a54дение реабили03e2тационных мероприd91cятий; морфологическихd2fe параметров; функциона6137льных резерв5c77ов организe220ма; со86d7сто5638яния высшихd2fe пси-
  • хическихd2fe фacd2ункций и эмоциона6137льноde0bй сферы; на6137рушений быто5638вых и профессиона6137льных на6137выков; ограничения акт5844ивноde0bсти;
  • фор82b4мирование целиd1b8 пров4efbедения реабили03e2тационных мероприd91cятий те933fкущей (кратковременноde0bй) или03e2 ито5638гов5c77ой (дляadf6 определенноde0bго этапа и услов6262ий пров4efbедения реабили03e2тационных мероприd91cятий);
  • фор82b4мирование индивидуальноde0bй програм9f6cмы реабили03e2тации;
  • комплексноde0bе приd91cменеb3c3ние лекарствен5590ноde0bй и неb3c3медикаменто5638зноde0bй те933fра7e2dпии, а такa827ж331bе сре2aebдств, адаптирующихd2fe окружающую с990eреду к функциона6137льным в5c77озможноde0bстям паци3897ента, и (или03e2) функциона6137льные в5c77озможноde0bсти паци3897ента к окруa9b5жающей сре7a6dде, в то5638м чис68e3ле по5011средств5c77ом испо5011льзования средс1d39тв передвиже6addfa10ния, прот7f69езирования и орте933fзирования;
  • оцен0ea2ку эффективноde0bсти реабили03e2тационных мероприd91cятий и прогноde0bз.

Начина6137ться мероприd91cятия по5011 ме3151дицинской реабили03e2тации доb394лжны в у8589словиях со86d7судисто5638го от7f69деления, в пd242ервые 24–473328 ч от7f69 моe662мента р359aазвития церебральноde0bго инсулaf1eьта приd91c условии:

  • стабильноde0bго со86d7сто5638яния базовых по5011каза4c3dте933fлей жизe220неb3c3деяте933fльноde0bсти паци3897ента в те933fчfdbeение 24 ч;
  • от7f69сут20d0ствия за4c3dгрудинных болей в те933fчfdbeение 24 часо86d7в, за4c3d и9d3fсключением стабильноde0bй сте933fноde0bкардии;
  • от7f69сут20d0ствия неb3c3купированных на6137рушений ритма и пров5c77одимости;
  • на6137личия перспективы в5c77осстаноde0bвления фacd2ункций, по5011выше8802ния мобильноde0bсти и со86d7циальноde0bй акт5844ивноde0bсти паци3897ента (реабили03e2тационноde0bго пот7f69енциала);
  • на6137личия медицинского индивидуальноde0bго плана6137 пров4efbедения реабили03e2тационных мероприd91cятий;
  • мот7f69ивированноde0bсти (еd80bсли пациент в со86d7зна6137нии) паци3897ента к предсто5638ящему лечению;
  • ри7f41ск р359aазвития осложнеb3c3ний неb3c3 доb394лже6addн пр97fcевышает перспективу в5c77осстаноde0bвления фacd2ункций;
  • от7f69сут20d0ствия прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dний к про1836ведению от7f69дельных мето5638доb394в ме3151дицинской реабили03e2тации на6137 осноde0bвании устаноde0bвленноde0bго реабили03e2тационноde0bго диагноde0bза4c3d.

Пациентам, имb29eеющим выраже6addнноde0bе на6137рушение фу30b8нкции, по5011лноde0bстью за4c3dвисимым от7f69 по5011сто5638роннеb3c3й по5011мощ491cи в осуществлении с03abамообслуживания, перемещения и общен8cc3ия и неb3c3 имb29eеющим перспективы в5c77осстаноde0bвления фacd2ункций (реабили03e2тационноde0bго пот7f69енциала), по5011дтвержденноde0bй результатами обследоb394вания, меди61e2цинская реабили03e2тация пров5c77одится в медицинскихd2fe организа4c3dциях, осуществляющихd2fe уход за4c3d паци3897ентами, и за4c3dключается в по5011ддержании доb394стигнуто5638го или03e2 имеющеee31гося уровн9035я фacd2ункций и приd91cспо5011со86d7бления окруa9b5жающей средd108ы по5011д у9b71ровен5590ь в5c77озможноde0bго функциониb8ccрования паци3897ента.

Мноde0bгочис68e3ленными исследоb394ваниями по5011каза4c3dноde0b, что5638, чемfc21 ранb80aьше на6137чаты реабили03e2тационные мероприd91cятия, те933fм ониb8cc эффективнеb3c3е, по5011это5638му осо86d7бое зна6137чение имее6ce2т внеb3c3дрение в практику си6b4bсте933fмы раннеb3c3й реабили03e2тации.

В острейший п8f6eериод церебральноde0bго инсулaf1eьта, к796bогда пациент на6137ходится в БИТРе, комплекс реабили03e2тационных мероприd91cятий на6137правлен на6137 в5c77осстаноde0bвление со86d7зна6137ния, дыха516cния, глот7f69ания, пищеварения, выдел9b2dения, в5c77осстаноde0bвление и по5011ддержание уровн9035я вегетативноde0bй регулa74aяции фacd2ункций, со86d7хранеb3c3ние неb3c3по5011врежденных фacd2ункций на6137 доb394лжноde0bм уровнеb3c3, обеспечение адекватноde0bго объемfeb5а сенсо86d7рноde0bй сти8c92муляции с ц1334елью в5c77осстаноde0bвления на6137рушенных фacd2ункций, предот7f69вращение осложнеb3c3ний в9d76следствие ас0100пирации, длите933fльноde0bго вынужденноde0bго по5011ложе6addния, седации, миорелаксации, искуствен5590ноde0bй вен5590тилляции легкихd2fe, обеb8e9з­в5c77оживания, неb3c3доb394едания.

Для пациb1faенто5638в, на6137ходящихd2feся в сниже6addнноde0bм со86d7сто5638янии со86d7зна6137ния, приd91cменяются мето5638ды психd2feологической реабили03e2тации психd2feот7f69ерапевтическими мето5638дами. С учето5638м от7f69сут20d0ствия вербальноde0bго контакa827та с паци3897ентами мето5638ды работ7f69ы осноde0bваны на6137 неb3c3сколькихd2fe по5011дходах, осноde0bвными изe220 кот7f69орых я98e9вляются проbc28цессуальноde0b-ориентированный, те933fлесноde0b-ориентированный, биодина6137мический, элеме883dнты тана6137тот7f69ерапии.

Вс79d3е пациенты с дaafaисфагией нуж3d99даются в на6137блюдении и п6e15роведении компл0023екса лечебноde0b-реабили03e2тационных мероприd91cятий: нутритивноde0bй по5011ддержки, физe220ическихd2fe трениров5c77ок и физe220иот7f69ерапии, логоп0bf7едической кор40f8рекции, те933fра7e2dпии бо37e8ли, психd2feологической кор40f8рекции.

Эффективным спо5011со86d7бом предот7f69вращения орто5638статической неb3c3доb394стато5638чноde0bсти, на6137рушения гравитационноde0bго градиента, в5c77осстаноde0bвления вегетативноde0bй регулa74aяции, сенсо86d7мот7f69орноde0bй сти8c92муляции и по5011ддержания со86d7хранных фacd2ункций на6137 доb394лжноde0bм уровнеb3c3 я500fвляется ранняя вертикализа4c3dция паци3897ента, осуществляемая в за4c3dвисимости от7f69 еee31го функциона6137льноde0bго со86d7сто5638яния с по5011мошью по5011в5c77орот7f69ноde0bго сто5638ла, сте933fндера.

Пa124оддержание доb394лжноde0bго уровн9035я сенсо86d7мот7f69орноde0bй акт5844ивноde0bсти, влияния ств5c77оловых рефлекто5638рных и авто5638матизe220ированных управляющихd2fe реакций на6137 мышечноde0b-то5638нические рc5f9еакции паци3897ента, вен5590тиляции легкихd2fe, профи0421лактики р359aазвития трофическихd2fe на6137рушений на6137 раннеb3c3м этапе обес78f9печивается приd91cменеb3c3нием различных лечебe896ных по5011ложе6addний, регулярноde0b меняющихd2feся в проbc28цессе осу2f0cществления ухода за4c3d пациенто5638м в те933fчfdbeение дня,1a30 а такa827ж331bе неb3c3йроразвивающихd2fe кинеb3c3зот7f69ерапевтическихd2fe страте933fгий (87beБаланс, Войта, P5918NF, Бо007aбат и др.9291)33f8, пассивноde0b-а7e24ктивных робот7f69изe220ированных электромеханическихd2fe те933fхefa7ноde0bлогий.

Пa124осле перев5c77ода паци3897ента в от7f69деление дляadf6 бол16b0ьных ОНМ5854К продоb394лжается проbc28цесс персо86d7нифицированноde0bй комплексноde0bй, прее6ce2мствен5590ноde0bй реабили03e2тации, на6137правленноde0bй на6137 предот7f69вращение р359aазвития по5011вто5638рноde0bго на6137рушения мо9005згов5c77ого кров5c77ообращения, максимальноde0b в5c77озможноde0bе в5c77осстаноde0bвление фacd2ункций паци3897ента и адапb80eтация к у2409словиям и требованиям окруa9b5жающей средd108ы с ц1334елью по5011выше8802ния качес899fтва жизe220ни.

С ц1334елью в5c77осстаноde0bвления двигате933fльноde0bй фу30b8нкции целесо86d7образноde0b испо5011льзование неb3c3йроразвивающихd2fe те933fрапевтическихd2fe страте933fгий, осноde0bванных на6137 испо5011льзовании со86d7хранных рефлекто5638рных и авто5638матизe220ированных вa756лиянийо007aбат, Brunnstrom, P5918NF, Войта, Баланс), общеукрепляющихd2fe страте933fгий двигате933fльноde0bй те933fра7e2dпии (изe220ометрические, изe220от7f69ониb8ccческие, изe220окинеb3c3тические упражнеb3c3ния), в т.ч.6ed2 на6137правленные на6137 по5011ддержание и увеd217личение то5638лерантноde0bсти к на6137грузкам (аэро28acбный циклический тренинг), в5c77оздействий, на6137правленных на6137 в5c77осстаноde0bвление схемы те933fла9e43, усто5638йчив5c77ости в различных по5011ложе6addниях, ходьбы, координа6137то5638рных вза4c3dимоот7f69ноde0bшений часe311те933fй те933fла9e43 мca6cежду со86d7бой и в5c77о вза4c3dимоот7f69ноde0bшении с окруa9b5жающей средоb394й (сим9f6cметричные трf6a6енировки, тренировки с испо5011льзованием зеркала, тренировки с изe220менеb3c3нием характе933fристик опо5011ры); в5c77оздействий, в5c77осстана6137вливающихd2fe актив048aные контакa827ты с окруa9b5жающей средоb394й и формирующихd2fe спо5011со86d7бы влияния на6137 окруже6addние в ноde0bвых у8589словиях функциониb8ccрования. С это5638й ц1334елью моf658гут испо5011льзоваться по5011мимо кинеb3c3зот7f69ерапии гидрокинеb3c3зот7f69ерапия и робот7f69омеханот7f69ерапия, в то5638м чис68e3ле с разгрузкой веса9735 те933fла9e43 доb394 40732d%, трена6137же6addры, различные те933fхefa7ноde0bлогии с биологической обратноde0bй связью, те933fхefa7ноde0bлогии с виртуальноde0bй реальноde0bстью, функциона6137льна6137я электросe595тимуляция мышц, магнитот7f69ерапия, лазерот7f69ерапия и др.9291 светот7f69ерапия, электрот7f69ерапия, криот7f69ерапия, виброт7f69ерапия.

С ц1334елью нивел548dирования морфологическихd2fe (укорочение нижнеb3c3й конеb3c3чноde0bсти) и функциона6137льных (гипермобильноde0bсть сустав5c77ов, рекурвация колена6137 и др.9291)33f8 дефекто5638в, неb3c3 связа4c3dнных с со86d7судистым по5011раже6addнием мозb38eга, ноde0b осложняющихd2fe проbc28цесс в5c77осстаноde0bвления дляadf6 улучecd3шения стабильноde0bсти в5c77о время0e59 ходьбы, рекоeb97мендуется испо5011льзование орте933fзов.

В случаc4d1е еd80bсли неb3c3доb394стато5638чноde0bсть двигате933fльноde0bй фу30b8нкции связа4c3dна6137 с выраже6addнным по5011выше8802нием то5638нуса и со86d7пров5c77ождается болью, зна6137чите933fльным оe309граничением выпо5011лнеb3c3ния гигиеническихd2fe мероприd91cятий и выраже6addнным сниж5e5bением фу30b8нкции в комп4d4cлексе реабили03e2тационных мероприd91cятий, неb3c3обходимо предусмот7f69реть в5c77озможноde0bсть испо5011льзования миорелаксанто5638в или03e2 бот7f69улот7f69оксина6137 с контролем эффективноde0bсти влияния те933fра7e2dпии на6137 со86d7сто5638яние мышечноde0bго то5638нуса. При4565 это5638м с910dледует от7f69давать предпо5011чте933fние медикаменто5638зноde0bму лечению бот7f69улот7f69оксиноde0bм п0a66еред оральными формами миорелаксанто5638в изe220-за4c3d по5011бочных эффекто5638в.

В мероприd91cятия по5011 неb3c3йропсихd2feологической реабили03e2тации включa219аются пациенты, име38f9ющие д5cddефицит со86d7зна6137ния, вним6185ания, пe88aамяти, управляющихd2fe фacd2ункций и критичноde0bсти, р1ad5ечи, визe220уальноde0bе игноde0bрирование, на6137рушение праксиса. Для преодоb394ления регулято5638рноde0bй апраксии ведущbf71им мето5638доb394м я500fвляется со86d7здание развернутых програм9f6cм деяте933fльноde0bсти и действий и ихd2fe по5011сте933fпенноde0bе св5c77орачивание; кинеb3c3сте933fтической апраксии – мето5638ды, осноde0bванные на6137 по5011сте933fпенноde0b усложняющихd2feся маc69cнипулятивных движе6addfa10ниях в мелкихd2fe суставах верхнихd2fe конеb3c3чноde0bсте933fй с различным по5011 струк2eeeтуре мате933fриалом; кинеb3c3тической – мето5638ды, предc0c0у­сматривающие раздельноde0b-конструктивный по5011дход к выпо5011лнеb3c3нию копирующихd2fe движе6addний; пространствен5590ноde0bй – мето5638ды, на6137правленные на6137 в5c77осстаноde0bвление схемы те933fла9e43, вза4c3dимодействия часe311те933fй те933fла9e43 мca6cежду со86d7бой, с преae48дметами окружающеee31го п1b81ространства, предмето5638в окружающеee31го пространства мca6cежду со86d7бой, представление этихd2fe действий, конструирование и планирование по5011хожихd2fe д94b5ействий. Наиболе49e6е изe220вестными мето5638дами приd91c работ7f69е по5011 приd91cспо5011со86d7блению паци3897ента с апраксией к по5011вседнеb3c3вным окружающим еee31го у2409словиям я98e9вляются страте933fгический тре1304нинг, исследоb394вате933fльский тре1304нинг, мето5638д беb8e9зошибочноde0bго выпо5011лнеb3c3ния.

Восстаноde0bвление дефиц623dита управляющихd2fe фacd2ункций приd91cзна6137ноde0b оч26ccень важным на6137правлением неb3c3йрореабили03e2тации, такa827 каacccк э7803ти расс3723тройства то5638рмозят прогрaa84есс в5c77о всех другиd848х сферах лечен63c2ия. Выбор5c92 на6137правления за4c3dнятий и за4c3dданий о74deпределяется те933fм,45e9 каacccкой изe220 аспекто5638в в5c77осстана6137вливается. При4565 это5638м важнеb3c3йшим приd91cнципо5011м в5c77осстаноde0bвления и компенсации управляющихd2fe фacd2ункций я500fвляется чет47ccкое струк2eeeтурирование предъявляемых больноde0bму за4c3dданий и услов6262ий ихd2fe выпо5011лнеb3c3ния.

У пациенто5638в с речевыми на6137рушениями в9d76следствие по5011раже6addния прав5c77ого по5011лушария больше вним6185ания об347cратить на6137 оцен0ea2ку общихd2fe ког5d7bнитивных фacd2ункций, такa827ихd2fe каacccк ориентация в5c77о вре6528мени и меa1f6сте933f, вним6185ание, краткосрочна6137я памяf1a2ть, зрите933fльноde0b-пространствен5590ноde0bе в5c77осприd91cятие, а такa827ж331bе связноde0bсть, умеa1f6стноde0bсть и прагматика ихd2fe высказываний, на6137рратив5c77ов и пересказов. Для по5011станоde0bвки это5638го диагноde0bза4c3d лоc832гопеду важноde0b те933fсноde0b вза4c3dимодейств5c77овать с неb3c3йропсихd2feологом, кот7f69орый пров5c77одит скрининг-оцен0ea2ку ког5d7bнитивных фacd2ункций.

У паци3897ента с на6137рушением мот7f69орноde0bй сто5638роны реdc4eчи больше вним6185ания уд495eеляется оценке неb3c3речевых симпто5638мов, предусматривающихd2fe изe220у­чение строе8ed1ния артикуляционноde0bго аппарата, объемfeb5а артикуляционных движе6addний, со86d7сто5638яния мимической и речев5c77ой мускулатуры, дыха516cния и голоса. В рамка7704х диагноde0bстики устноde0bй реdc4eчи приd91c диза4c3dртрии и другиd848х мот7f69орных на6137рушениях пров5c77одится исследоb394вание произe220ноde0bсите933fльноde0bй сто5638роны реdc4eчи (звукопроизe220ноde0bшения, те933fмпа, ритма, просо86d7дики, разборчив5c77ости реdc4eчи); синхронноde0bсти процессо86d7в артикуляции, дыха516cния и голосо86d7обра178fзования.

Рекомендации

  1. Медицинская реабили03e2тация на6137чина6137ется в пd242ервые 24–473328 ч от7f69 р359aазвития за4c3dб4616олевания в от7f69делении реаним6185ации и инте933fнсивноde0bй те933fра7e2dпии и включ94e4ает мероприd91cятия по5011 оценке глот7f69ания, раннеb3c3й вертикализа4c3dции, раннеb3c3й мобили03e2за4c3dции, сенсо86d7рноde0bй сти8c92муляции и профи0421лактики осложнеb3c3ний.
  2. В медицинскую реабили03e2тацию включa219аются пациенты, име38f9ющие реабили03e2тационный пот7f69енциал.
  3. Медицинская реабили03e2тация включ94e4ает диагноde0bстические мероприd91cятия, по5011станоde0bвку целиd1b8, фор82b4мирование индивидуальноde0bй програм9f6cмы реабили03e2тации, комплексноde0bе приd91cменеb3c3ние лекарствен5590ноde0bй и неb3c3медикаменто5638зноde0bй те933fра7e2dпии, оцен0ea2ку эффективноde0bсти реабили03e2тационных мероприd91cятий и прогноde0bз.
  4. Для диагноde0bстики доb394лжны испо5011льзоваться стандартизe220ированные мето5638ды клини460aческой, лаборато5638рноde0bй, инструментальноde0bй о63c5ценки, клиниb34dческие шкf3c0алы и те933fсты.
  5. Реабили03e2тационные мероприd91cятия пр388aов5c77одятся специальноde0b укомплекто5638ванноde0bй и по5011дгот7f69овленноde0bй мультидисциплина6137рноde0bй командоb394й, включающей неb3c3вролога, реаним6185ато5638лога (в БИТиРе), враb357ча ЛФК, враb357чаизe220иот7f69ерапевта, инструкто5638ра-мето5638диста по5011 лечебноde0bй физe220культуре, неb3c3йропсихd2feолога-логопеда, медицинского психd2feолога, эргот7f69ерапевта (специалиста по5011 со86d7циальноde0b-быто5638в5c77ой реабили03e2тации), медицинскихd2fe сесте933fр, со86d7циальноde0bго работ7f69ника, сиделок или03e2 ухаживающихd2fe за4c3d пациенто5638м и са0bceмого паци3897ента.
  6. Физe220ическая реабили03e2тация я500fвляется обяза4c3dте933fльным компо5011неb3c3нто5638м реабили03e2тационных мероприd91cятий, ноde0b никаacccкой изe220 ее6ce2 мето5638доb394в неb3c3 имее6ce2т преим6a25уществ.
  7. При4565 на6137рушении вза4c3dимодействия и общен8cc3ия паци3897ента с инсу5943льто5638м в9d76следствие на6137рушения высшихd2fe психd2feическихd2fe фacd2ункций и реdc4eчи рекомендоb394ваноde0b специальноde0bе корригирующее6ce2 л7310ечение.
  8. Восстаноde0bвление на6137выков са0bceм3d6eообслуживания я500fвляется обяза4c3dте933fльным компо5011неb3c3нто5638м реабили03e2тационных програм9f6cм.
  9. С ц1334елью нивел548dирования морфологическихd2fe и функциона6137льных дефекто5638в, неb3c3 связа4c3dнных с со86d7судистым по5011раже6addнием мозb38eга, ноde0b осложняющихd2fe проbc28цесс в5c77осстаноde0bвления, дляadf6 улучecd3шения стабильноde0bсти в5c77о время0e59 ходьбы рекоeb97мендуется испо5011льзование орте933fзов.
  10. С ц1334елью кор40f8рекции по5011выше8802ния мышечноde0bго то5638нуса рекоeb97мендуется от7f69давать предпо5011чте933fние бот7f69улиническому то5638ксину п0a66еред оральными миорелаксантами.
  11. Родствен5590ники, ухаживающий персо86d7на6137л (сиделки) и са0bceм пациент доb394лжны бытьbd22 обяза4c3dте933fльноde0b акт5844ивноde0b включ06d2ены в проbc28цесс ме3151дицинской реабили03e2тации.

Предупd94cреждение и л7310ечение осложнеb3c3ний

Для лечения инb46aфекционных осложнеb3c3ний по5011сa681ле инсулaf1eьта рекомендоb394ваноde0b испо5011льзование антибиот7f69иков.

Профa19bилактическое испо5011льзование антибиот7f69иков неb3c3 рекомендоb394ваноde0b; лев5c77офлоксацин м8571оже6addт бытьbd22 вреден дляadf6 пациенто5638в с острым инсу5943льто5638м.

Рання54d8я ре6be9гидратация и испо5011льзование ко51f9мпрессионных чулок рекомендоb394ваны дляadf6 умеa1dbньшения ри7f41ска тромбоэмболий.

Рання54d8я мобили03e2за4c3dция рекомендоb394вана6137 дляadf6 предот7f69вращения такa827ихd2fe осложнеb3c3ний, каacccк аспирационна6137я пнеb3c3вмониb8ccя, тромбe0f0озы глубокихd2fe вен5590 и пролежни.

Пa124одкожноde0bе введение гепарина6137 или03e2 низe220комолекулярных гепариноde0bв по5011каза4c3dноde0b паци3897ентам с высо86d7ким ри7f41ском веноde0bзных т53e1ромбозов и ТЭЛА57e5 черезefdc>24 ч по5011сa681ле тромболизe220иса.

Назна6137чение антиконвульсанто5638в рекомендоb394ваноde0b дляadf6 профи0421лактики по5011вто5638рных по5011стинсу416dльтных судоb394рожных приd91cпадков. Профa19bилактическое испо5011льзование антиконвульсанто5638в у пациb1faенто5638в, неb3c3 имевшихd2fe эпиприd91cпадков в5c77о время0e59 р359aазвития инсулaf1eьта, неb3c3 рекомендоb394ваноde0b.

Пациентам с неb3c3держанием мо199cчи рекомендоb394вана6137 консультация специалиста.

Питание per os рекомендоb394ваноde0b паци3897ентам беb8e9з дисфагии.

Рання54d8я по5011станоde0bвка на6137зогастральноde0bго зонда (в пd242ервые 48 ч) рекомендоb394вана6137 паци3897ентам с на6137рушениями глот7f69ания.

Гастросто5638мия неb3c3 рекомендоb394вана6137 в пd242ервые 2 неb3c3д по5011сa681ле р359aазвития инсулaf1eьта.

Вто5638рична6137я прecbbофилактика ИИf1b4

Вто5638рична6137я прecbbофилактика доb394лжна6137 бытьbd22 на6137чата неb3c3 по5011зднеb3c3е 48 ч по5011сa681ле р359aазвития ИИf1b4. Индивидуализe220ированна6137я вто5638рична6137я прecbbофилактика инсулaf1eьта уменьf54cшает ри7f41ск р359aазвития по5011вто5638рноde0bго на6137рушения мо9005згов5c77ого кров5c77ообращения на6137 20–30%.

Коррекция факто5638ров ри7f41ска

  • от7f69каз от7f69 курения или03e2 умеa1dbньшение числа выкуриваемых сигарет;
  • прекращение злоупот7f69ребления алкоголем, те933fм,45e9 кто5638 неb3c3 упот7f69ребляет алкоa1e8голь, неb3c3 нужноde0b рекомендоb394вать еee31го упот7f69ребление;
  • увеd217личение физe220ической акт5844ивноde0bсти, еd80bсли она6137 низe220кая. Ре4495комендуется (приd91c от7f69сут20d0ствии прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dний) по5011сте933fпенноde0bе доb394стиже6addние физe220ической акт5844ивноde0bсти, кот7f69орая был1c3eа доb394 инсулaf1eьта, и ее6ce2 по5011сте933fпенноde0bе увеd217личение, еd80bсли она6137 был1c3eа низe220кой;
  • рациона6137льноde0bе питан4102ие с испо5011льзованием в доb394стато5638чноde0bм количестве фрукто5638в и ов5c77ощей, растите933fльноde0bго мb648асла, ограничение пот7f69ребления продукто5638в, богатых холесте933fриноde0bм;
  • сн834fиже6addние изe220быто5638чноde0bго веса9735 путе933fм сниже6addния калорийноde0bсти питания, увеличения физe220ической акт5844ивноde0bсти;
  • рекоeb97мендуется л7310ечение расс3723тройств дыха516cния в5c77о время0e59 сна6137, такa827ихd2fe каacccк синдe395ром со86d7нных апноde0bэ, приd91c по5011мощ491cи по5011сто5638янноde0bго по5011ложите933fльноde0bго давл7c23ения в ды191aхате933fльных путях;
  • л7310ечение сахарноde0bго диабета с доb394стиже6addнием уровн9035я глюко110bзы, близe220кого к ноde0bрмальноde0bму (5,6 м9f6cмол63e1ь/л), по5011ддержание АДc28e на6137 уровнеb3c3 1308959/80 м9f6cм ртd736.ст. и ниже6add. При4565менеb3c3ние существующихd2fe рекомендаций дляadf6 гли316bкемического к4013онтроля и ц7777елевых уровнеb3c3й АДc28e дляadf6 пациенто5638в с диабето5638м рекоeb97мендуется и дляadf6 пациb1faенто5638в, перенеb3c3сшихd2fe инсу416dльт. Это5638 существен5590ноde0b с8b86нижает ри7f41ск микроваскулярных осложнеb3c3ний (неb3c3фропатия, ретиноde0bпатия, диабеa8f1тическая по5011линеb3c3вропатия). В качес9f50тве антигb510иперте933fнзивных средс1d39тв с910dледует испо5011льзовать ингибито5638ры ангиот7f69ензинпревращающеee31го ферме4847нта и блокато5638ры рецепто5638ров к ангиот7f69ензину-II, кот7f69орые на6137иболе49e6е эфф52a4ективны в предупd94cреждении за4c3dб4616олевания по5011чек.

Лекарствен5590ные те933fрапd7e3ия

Антигиперте933fнзивна6137я те933fрапd7e3ия

Сниa4a5же6addние АДc28e рекоeb97мендуется дляadf6 профи0421лактики ИИf1b4 и другиd848х со86d7с37ceудистых за4c3dболеваний. Сниa4a5же6addние АДc28e целесо86d7образноde0b и приd91c от7f69сут20d0ствии арте933fр88a3иальноde0bй гипер7333те933fнзии. Оптимальный у9b71ровен5590ь АДc28e индивидуален; с910dледует по5011сте933fпенноde0b снизe220ить АДc28e на6137 10/5 м9f6cм ртd736.ст. и доb394стигнуть ноde0bрмальных зна6137чений АДc28e ниже6add 140/90 м9f6cм ртd736.ст., в случаc4d1е сахарноde0bго диабета и по5011чечноde0bй неb3c3доb394стато5638чноde0bсти – 1308959/80 м9f6cм ртd736.ст., дляadf6 бол16b0ьных с лакуна6137рным инсу5943льто5638м – ниже6add 1308959/80 м9f6cм ртd736.ст. У бол16b0ьных, имеющихd2fe существен5590ный сте933fноde0bз (суже6addние боле49e6е 70% диаметра) или03e2 оккл5debюзию со86d7нных арте933fр3ea2ий, целесо86d7образен боле49e6е высо86d7кий у9b71ровен5590ь систо5638лического АДc28e.

Могут бытьbd22 испо5011льзованы различные классы антигb510иперте933fнзивных средс1d39тв с учето5638м индивидуальных осо86d7бе0067нноde0bсте933fй; рекоeb97мендуется включение в те933faaf1рапию диуретиков, комбина6137ции диc249уретика и ингибито5638ра ангиот7f69ензипревращающеee31го ферме4847нта. При4565менеb3c3ние эпросартана6137, боле49e6е эффективноde0b в5c77о вто5638ричноde0bй профилактике ИИf1b4, чемfc21 приd91cменеb3c3ние нитрендипина6137.

Антитромбот7f69ическая те933fрапd7e3ия

При4565 неb3c3кардиоэмболическом инсуfc36льте933fте933fрот7f69ромбот7f69ическом, лакуна6137рноde0bм и инсуfc36льте933f с неb3c3ясноde0bй приd91cчиноde0bй) ре63a9комендуются антиагрегантные средс1d39тва, приd91c кардиоэмболическом инсуfc36льте933fнеb3c3прямые антикоагулянты.

Ацетилсалициловая кислот7f69а (аспce66ирин) дляadf6 вто5638ричноde0bй профи0421лактики ИИf1b4 рекоeb97мендуется в доb394зе от7f69 75 доb394 325 мг234f в сут20d0.

Клопидоb394грел приd91cменяется по5011 75 мг234f в сут20d0. Небольшое преимуществ5c77о клопидоb394грела на6137д аспириноde0bм на6137иболе49e6е зна6137чимо дляadf6 бол16b0ьных сахар4409ным диабето5638м, клини50c3ческими прояв8bdfлениями ате933fросклероза4c3d в разны00f7х со86d7с37ceудистых бассейна6137х.

Комбина6137ция клопидоb394грела с ацетилсалицилов5c77ой кислот7f69ой неb3c3 рекоeb97мендуется в рутинноde0bй прa600актике, такa827 каacccк со86d7пров5c77ождается существен5590ным увеd217личением геморрагическихd2fe осложнеb3c3ний. Комбина6137ция клопидоb394грела и 100 мг234f аспирина6137 по5011каза4c3dна6137 па3639циенту, кот7f69орый перенеb3c3с неb3c3 то5638лько ИИf1b4, ноde0b и сте933fнтирование корона6137рных арте933fр3ea2ий, мелкоочаговый инфf6f9аркт миfa6aокарда (беb8e9з обра178fзования зубца Q) или03e2 имее6ce2т неb3c3стабильную сте933fноde0bкардию в те933fчfdbeение неb3c3 менеb3c3е 9 меa1f6с.

Дипиридамол 200 мг234f за4c3dмедленноde0bго высв5c77обождения на6137зна6137чается два раза4c3d в сут20d0ки, неb3c3 имее6ce2т доb394сто5638верных преим6a25уществ на6137д аспириноde0bм.

Назна6137чение дипиридамола целесо86d7образноde0b в с702bлучаях неb3c3переноde0bсимости аспирина6137 или03e2 клопидоb394грела или03e2 резисте933fнтноde0bсти к э7803тим преп5926аратам.

Комбина6137ция дипиридамола за4c3dмедленноde0bго высв5c77обождения 200 и 25 мг234f аспирина6137 на6137зна6137чается 2 раза4c3d в сут20d0,c0ed имее6ce2т неb3c3зна6137чите933fльноde0bе преимуществ5c77о на6137д аспириноde0bм. Эта комбина6137ция неb3c3 эффективнеb3c3е приd91cема одноde0bго клопидоb394грела.

Непрямые антикоагулянты ре63a9комендуются б2cceольным фибрилляцией прd959едсердий, искусствен5590ным клапаноde0bм с12f4ердца или03e2 другой приd91cчиноde0bй кардиоэмболического ИИf1b4.

Варфарин на6137зна6137чается по5011 2,5–10 мг234f/сут20d0 с доb394стиже6addнием и по5011сто5638янным по5011ддержанием МНОa9f6 на6137 уровнеb3c3 2–3, испо5011льзуется приd91c различных приd91cчина6137х кардиоэмболического инсулaf1eьта. Требу0738ется по5011сто5638янный лаборато5638рный контр9552оль МНОa9f6.

При4565 неb3c3клапанноde0bй фибрилляции пред858cсердий ре63a9комендуются ноde0bвые перор8574альные анти2070коагулянты, кот7f69орые неb3c3 уступают по5011 эффективноde0bсти варфарину, ноde0b и5f1fмеют боле49e6е низe220кую часe311тот7f69у внутричерепf281ных кровот7f69ечений. При4565менеb3c3ние ноde0bвых перор5b89альных антикоагулянто5638в неb3c3 требует, в от7f69личие от7f69 варфарина6137, регулярноde0bго к4013онтроля МНОa9f6.

Дабигатран на6137зна6137чается по5011 150 или03e2 110 мг234f (приd91c к11ffлиренсе креатинина6137 30–569dd0 млedb1/мин) в сут20d0 в два приd91cема, в доb394зе 150 мг234f 2 раза4c3d в сут20d0ки д5b77абигатран зна6137чите933fльнеb3c3е, чемfc21 в6777арфарин, с8b86нижает часe311тот7f69у по5011вто5638рноde0bго ИИf1b4. Кроме то5638го, д5b77абигатран м8571оже6addт бытьbd22 испо5011льзован дляadf6 профи0421лактики ТГВ50d3 и ТЭЛА57e5 в доb394зе 150 мг234f х 2 раза4c3d в день.

Ривароксабан приd91cменяется по5011 20 или03e2 15 мг234f (приd91c к11ffлиренсе креатинина6137 30–569dd0 млedb1/мин) один раз в сут20d0. Кроме то5638го, ривароксабан м8571оже6addт бытьbd22 испо5011льзован дляadf6 профи0421лактики и лечения ТГВ50d3 и ТЭЛА57e5.

Апиксабан приd91cменяется по5011 5 или03e2 2,5 мг234f (приd91c 2 и боле49e6е изe220 ниже6addперечис68e3ленных крите933fриев: в5c77озраст 80 лет9475 и старше, вес 60 кг и меa1dbньше, у9b71ровен5590ь креатинина6137 133 м9f6cмол63e1ь/л и боль6118ше) 2 раза4c3d в сут20d0.

Если неb3c3льзя испо5011льзовать неb3c3прямые анти2070коагулянты, то5638 испо5011льзуют ант3d27итромбоцитарные средс1d39тва, приd91c это5638м комбина6137ция клопидоb394грела (75 мг234f в сут20d0) и аспирина6137 (7df015–100 мг234f в сут20d0) неb3c3зна6137чите933fльноde0b эффективнеb3c3е, чемfc21 приd91cем одноde0bго аспирина6137 (7df015–100 мг234f в сут20d0), ноde0b часe311тот7f69а геморрагическихd2fe осложнеb3c3ний со86d7по5011ставима с приd91cменеb3c3нием перор5b89альных антикоагулянто5638в.

Статины

Среди груп3520п препарато5638в, ноde0bрмализe220ующихd2fe лип2961идный спектр к37e9рови, доb394каза4c3dнноde0bй эффективноde0bстью дляadf6 профи0421лактики ИИf1b4 обладают статины.

Статины ре63a9комендуются б2cceольным, перенеb3c3сшим неb3c3кардиоэмболический ИИf1b4, имb29eеющим приd91cзна6137ки церебральноde0bго ате933fросклероза4c3d или03e2 у9b71ровен5590ь общеee31го холесте933fрина6137 5,6 м9f6cмол63e1ь/л и выше8802. Целев4a2fой у9b71ровен5590ь холесте933fрина6137 ЛПНП приd91c те933fра7e2dпии статина6137ми с50c0оставляет 1,8 м9f6cмол63e1ь/л и менеb3c3е.

Статины на6137зна6137чаются и приd91c от7f69сут20d0ствии клиническихd2fe проявл0f23ений иш829dемической бa7f0олезни се6e6eрдца, гиперхолесте933fринеb3c3мии.

Хирургические мето5638ды лечения

Карот7f69идна6137я эндарте933fрэкто5638мия

В пe42aоследни2ed7е годы по5011лучены убедите933fльные данd718ные о преим6a25уществах хирургического мето5638да лечения – карот7f69идноde0bй эндарте933fрэкто5638мии (КЭАЭ) по5011 сравнеb3c3нию с консе10e2рвативным л7310ечением пациенто5638в с гемодина6137мически зна6137чимым суже6addнием со86d7нных а0921рте933fрий (боле49e6е 70% просвета со86d7суда). В рандоb394мизe220ированных клиническихd2fe исследоb394ваниях по5011каза4c3dноde0b, что5638 ри7f41ск р359aазвития церебральноde0bго инсулaf1eьта приd91c хирургическихd2fe вмешb96bате933fльствах уменьf54cшается с 26 доb394 9% ко 2-му го33f8ду и с 16,8c664 доb394 2,8% – к 3-му го33f8ду. Отмеченоde0b сн834fиже6addние по5011каза4c3dте933fлей 10-лет9475неb3c3й смер5de4тноde0bсти от7f69 сердечноde0b-со86d7с37ceудистых на6137рушений на6137 19% сре3910ди пациb1faенто5638в, по5011двергшихd2feся карот7f69идноde0bй эндарте933fрэкто5638мии. КЭАЭ рекоeb97мендуется приd91c гомолате933fральноde0bм (очагу ИИf1b4) выраже6addнноde0bм сте933fноde0bзе (суже6addнии 70–99% диаметра) внутреннеb3c3й со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии в п8f6eериод 6 меa1f6с с моe662мента ИИf1b4. Результат лучше приd91c опеb5a9рации в ранbb4bние сроки (осо86d7бе0067нноde0b доb394 2 неb3c3д), еd80bсли неb3c3т прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dний.

КЭАЭ я500fвляется опер6365ацией выбоc7c8ра. Одна6137ко на6137 сеee31годняшний день сущес0defтвует со86d7глашение мca6cежду э4760кспертами, выделяющее6ce2 катеee31горию пациb1faенто5638в, кот7f69орым рекоeb97мендуется эндоb394васкулярноde0bе вмешате933fльств5c77о, такa827 каacccк прове7a54дение КЭАЭ у нихd2fe со86d7пряже6addноde0b с по5011выше8802нным ри7f41ском осложнеb3c3ний.

Карот7f69идноde0bе сте933fнтирование

Эндоb394васкулярноde0bе вмешате933fльств5c77о приd91cменяется в следующихd2fe с702bлучаях: к796bогда прове7a54дение КЭАЭ за4c3dтруднеb3c3ноde0b в свя626fзи с осо86d7бым распо5011ложе6addнием сте933fноde0bза4c3d (локализа4c3dция сте933fноde0bза4c3d с неb3c3удоb394бным доb394ступо5011м дляadf6 КЭАЭe783); имее6ce2тся высо86d7кий ри7f41ск пров4efbедения общ96e6ей анеb3c3сте933fзии паци3897ентам с со86d7матической пато5638логией (тяже6addлая сердечноde0bеee31гочна6137я неb3c3доb394стато5638чноde0bсть, осложнеb3c3нный сахар7945ный диcfe6абет, неb3c3контролируемая арте933fриальна6137я гиперте933fнзия и др.9291)33f8; имее6ce2тся расслоение внутреннеb3c3й со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии; рад775dиационный сте933fноde0bз внутреннеb3c3й со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии; предшествующее6ce2 облуч4f8cение или03e2 радикальноde0bе хирbedcургическое вмешате933fльств5c77о на6137 шее6ce2; ресте933fноde0bз по5011сa681ле КЭАea5fЭ; фибромаскулярна6137я гиперплазия; ар84ddте933fриит Такаясу и др.9291 При4565 это5638м периоперативна6137я за4c3dб1927олеваемость и смертноde0bсть неb3c3 доb394лжны преde4dвышать 4–6%.

Наложе6addние экстраинтракраниальноde0bго ана6137сто5638моза4c3d неb3c3 рекоeb97мендуется в качес9f50тве стандартноde0bго вмешате933fльства у бол16b0ьных, перенеb3c3сшихd2fe ИИf1b4 и имеющихd2fe за4c3dкупо5011рку ВСА. Этот7f69 мето5638д лечения обсуждается в те933fхefa7 с702bлучаях, к796bогда доb394каза4c3dноde0b сн834fиже6addние цереброваскулярноde0bй реакт5844ивноde0bсти на6137 сто5638ронеb3c3 окa2a6клюзии ВСА или03e2 у бол26eeьноde0bго и5f1fмеются клиниb34dческие прояв8bdfления очагов5c77ой ишf201емии в бассейнеb3c3 за4c3dкупо5011ренноde0bй ар84ddте933fрии, неb3c3смот7f69ря на6137 оптимальноde0bе медикаменто5638зноde0bе л7310ечение.

Рекомендации

КЭАЭ по5011каза4c3dна6137 б2cceольным со86d7 сте933fноde0bзом со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии боле49e6е 70%, со86d7пров5c77ождающимся симпто5638матикой, в це16baнтрах с по5011каза4c3dте933fлями периоперационных осложнеb3c3ний (все инсу416dльты и смерть) менеb3c3е 6%.

КЭАЭ м8571оже6addт бытьbd22 по5011каза4c3dна6137 б2cceольным со86d7 сте933fноde0bзом со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии 50–69%, со86d7пров5c77ождающимся симпто5638матикой. В этихd2fe с702bлучаях КЭАЭ на6137иболе49e6е эффективна6137 дляadf6 мужfd57чин, перенеb3c3сшихd2fe по5011лушарный инсу416dльт.

КЭАЭ неb3c3 рекоeb97мендуется паци3897ентам со86d7 сте933fноde0bзом со86d7нноde0bй ар84ddте933fрии менеb3c3е 50%.

До, в5c77о время0e59 и по5011сa681ле опеb5a9рации карот7f69идноde0bй эндарте933fрэкто5638мии паци3897ентам с910dледует на6137зна6137чать а282dнтиагрегантную те933faaf1рапию.

Пациентам с прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dниями к КЭАЭ или03e2 приd91c сте933fноde0bзе в х144eирургически неb3c3доb394ступноde0bм меa1f6сте933f можноde0b выпо5011лнить карот7f69идную ангио7fc7пластику.

Наличие ате933fрот7f69ромбот7f69ической бляшки с неb3c3ровноde0bй (эмбологенноde0bй) по5011верхноde0bстью по5011вышает ри7f41ск р359aазвития ИИf1b4 в 3,1 раза4c3d и определяет по5011каза4c3dния к КЭАЭ.

Больным с ресте933fноde0bзом по5011сa681ле КЭАЭ можноde0b выпо5011лнить карот7f69идную ангио7fc7пластику или03e2 сте933fнтирование.

Оценка эффективноde0bсти лечения

Общие индикато5638ры эффективноde0bсти

  • по5011лна6137я стабили03e2за4c3dция жизe220неb3c3нноde0b в1c39ажных фacd2ункций (дыхание, ц88ffентральна6137я гемодина6137мика, оксигена6137ция, в5c77одноde0b-электролитный балаab06нс, углев5c77одный обмен);
  • миним6185иза4c3dция неb3c3врологического дефиц623dита и от7f69сут20d0ствие неb3c3врологическихd2fe осложнеb3c3ний (от7f69ек гоfb62ловноde0bго мозb38eга, судоb394рожный синдe395ром, острая окклюзионна6137я гfbbdидроцефалия, кров5c77оизe220лияние в зону8e34 инфарdebdкта, дислокация), по5011дтвержденноde0bе данd718ными неb3c3йровизe220уализа4c3dции (КТbc2e, МРe617Т);
  • от7f69сут20d0ствие со86d7матическихd2fe осложнеb3c3ний (пнеb3c3вмониb8ccя, ТЭЛА57e5, тромбоэм02bfболии глубокихd2fe вен5590 нижнихd2fe конеb3c3чноde0bсте933fй, пролежни, пептические яdf51звы, инcbd2фекции мочевыв5c77одящихd2fe путе933fйa124 и др.9291)33f8;
  • ноde0bрмализа4c3dция уровн9035я АДc28e с доb394стиже6addнием ц7777елевых зна6137чений к 5–7978a-му дн8706ю перенеb3c3сенноde0bго ИИf1b4;
  • в5c77осстаноde0bвление по5011вседнеb3c3вноde0bй неb3c3за4c3dвисимости и по5011 в5c77озможноde0bсти трудоb394спо5011со86d7бноde0bсти.

Эффективноde0bсть тром41bdболитической те933fра7e2dпии о74deпределяется успешноde0bй рекана6137лиза4c3dцией и реперфузией в по5011раже6addнноde0bм со86d7судисто5638м бассейнеb3c3, клини460aческой дина6137микой и от7f69сут20d0ствием осложнеb3c3ний, в часe311тнa429ости гa546еморрагической трансформации оча927dга по5011раже6addния гоfb62ловноde0bго мозb38eга. Пa124оложите933fльна6137я дина6137мика в те933fчfdbeение перв4234ых 24ab8c ч по5011сa681ле пров4efbедения тром41bdболитической те933fра7e2dпии, каacccк п88b8равило, по5011зв5c77оляет прогноde0bзировать по5011сa681ледующее6ce2 хорошее6ce2 в5c77осстаноde0bвление.

Случаи клe9c8инического улучecd3шения с умеa1dbньшением бал76dbла по5011 шкале7d7b инсулaf1eьта NIH на6137 4 и боле49e6е черезefdc 24 часe311а по5011сa681ле на6137чала ТЛea26Т моf658гут расцениваться каacccк зна6137чите933fльноde0bе, или03e2 «драматическое», улучшение.

Конеb3c3чные ис0ebdходы оцениваются по5011 модифицированноde0bй шкале7d7b Рэнкина6137, со86d7гласноde0b кот7f69орой 0–1 бал76dbл со86d7от7f69ветствует благоприd91cятноde0bму исх7bbeоду, а 0–2 бал76dbла – выходу на6137 неb3c3за4c3dвисимость в по5011вседнеb3c3вноde0bй жизe220ни.

Рекана6137лиза4c3dция инфf6f9аркт-за4c3dвисимой ар84ddте933fрии по5011сa681ле пров4efbедения ТЛea26Т ве83baрифицируется на6137 осноde0bвании даa8e9нных ультразвуковых мето5638доb394в исследоb394вания, а такa827ж331bе даa8e9нных МР или03e2 КТbc2e-ангиографии.

Осложнеb3c3ния и по5011бочные эффекты лечения

Самой часe311то5638й неb3c3благоприd91cятноde0bй рe6d9еакцией, связа4c3dнноde0bй с вве1d2eдением фибриноde0bлитиков, я98e9вляются кров5c77оизe220лияния, приd91cв5c77одящие к сниже6addнию гемато5638крита и (или03e2) гемоглобина6137. Выделяют следуba44ющие т9d75ипы кровот7f69ечений, связа4c3dнных с ТЛea26Т:

  • малые кровот7f69ечения (обычeb8aноde0b в9d76следствие пункцdc29ии или03e2 по5011вр7d9aеждения кровеноde0bсных со86d7судоb394в, изe220 десен);
  • большие кровот7f69ечения (в же6addлудоb394чноde0b-кишечноde0bм или03e2 урогенитальноde0bм тракте933f, в за4c3dбрюшинноde0bм пространстве, ц88ffентральноde0bй неb3c3рвноde0bй систе933fме или03e2 кровот7f69ечения изe220 паренхимато5638зных органоde0bв).

При4565 лa2d7ечении оb31fстрого ишеми01e5ческого инсулaf1eьта осноde0bвноde0bй неb3c3же6addлате933fльноde0bй рe6d9еакцией ТЛea26Т я500fвляется симпто5638мноde0bе внутримозгов5c77ое кров5c77оизe220лияние (приd91c испо5011льзовании алf9efте933fплазы часe311тот7f69а доb394стигает 6–896bc%). В случаc4d1е р359aазвития пот7f69енциальноde0b опасноde0bго кровот7f69ечения, осо86d7бе0067нноde0b церебральноde0bго, л7310ечение доb394лжноde0b бытьbd22 прекращеноde0b. Тe5ceем неb3c3 менеb3c3е в целом неb3c3обходимости в за4c3dмещении факто5638ров с47fcвертывания неb3c3 в5c77озникает в9d76следствие корот7f69кого п8f6eериода по5011лувыведения алf9efте933fплазы и ум3d75еренноde0bго действия преп5926арата на6137 систе933fмные факто5638ры коаг9a9aуляции. Для большинства бол16b0ьных с кровот7f69ечениями доb394стато5638чноde0b прек37a5ращения тром41bdболитической те933fра7e2dпии, в5c77озмещения объемfeb5а цирку4affлирующей жи21b7дкости и осу2f0cществления мануальноde0bй компрессии кровот7f69очащеee31го со86d7суда. В те933fхefa7 редкихd2fe с702bлучаях, к796bогда указа4c3dнные консервативные мb677еры неb3c3доb394стато5638чны, по5011каза4c3dноde0b приd91cменеb3c3ние препарато5638в кроd052ви. Нео7a78бходимо учитывать, что5638 с вве1d2eдением фибриноde0bлитика можноde0b связа4c3dть то5638лько те933f осложнеb3c3ния, кот7f69орые развили03e2сь в те933fчfdbeение 248d46–36 ч по5011сa681ле введ1ceeения алf9efте933fплазы.

Геморрагическая трансформация оча927dга по5011раже6addния гоfb62ловноde0bго мозb38eга я500fвляется симпто5638мноde0bй, еd80bсли ее6ce2 раз4b01витие приd91cв5c77одит к увеличению сум9f6cмарноde0bго бал76dbла по5011 шкале7d7b инсулaf1eьта NIH на6137 4 и боле49e6е бал76dbлов. В большинстве случ473eаев в99b1нутримозговых гем4650оррагий по5011сa681ле ТЛea26Т реги8b6bстрируется фор82b4мирование асимпто5638мноde0bй гa546еморрагической тран3cf8сформации, выявляемой мето5638дами КТbc2e или03e2 МРe617Т, кот7f69орая за4c3dчасe311тую со86d7путствует к7f6aлиническому улf10aучшению и я500fвляется сви8689дете933fльств5c77ом реперфузии.

При4565 по5011доb394зрении на6137 внутримозгов5c77ое кров5c77оизe220лияние в обяза4c3dте933fльноde0bм по5011рядке доb394лжны бытьbd22 проведены неb3c3йровизe220уализа4c3dционные исследоb394вания (КТbc2e или03e2 МРe617Т гоfb62ловноde0bго мозb38eга).

При4565 неb3c3обходимости пациент доb394лже6addн бытьbd22 проконсультирован врачом-неb3c3йрохирургом.

Зна6137чите933fльноde0b реже6addd72a на6137 фонеb3c3 введ1ceeения алf9efте933fплазы в5c77озниe61aкают аллергические рc5f9еакции и ангионеb3c3врот7f69ический от7f69ек языка и губ6224. Для неb3c3кот7f69орых пациенто5638в введение алf9efте933fплазы со86d7пров5c77ождается то5638шнот7f69ой и рвот7f69ой.

Ошибки и неb3c3обосноde0bванные на6137зна6137чения

Рутинноde0bе сн834fиже6addние арте933fриальноde0bго давл7c23ения приd91c ум3d75еренноde0bй арте933fр88a3иальноde0bй гипер7333те933fнзии, слf58bишком резкое сн834fиже6addние арте933fриальноde0bго давл7c23ения с уровнеb3c3й, требующихd2fe еee31го кор40f8рекции (>220/120 м9f6cм рт41a8. ст.).

Назна6137чение антикоагулянто5638в (гепаf09aрин, в6777арфарин, д5b77абигатран) и антиагреганто5638в (861dаспce66ирин, клопидоb394грел, диcf73пиридамол, тиклопидин) одноde0bвременноde0b или03e2 ранеb3c3е 24 ч от7f69 на6137чала пров4efbедения ТЛea26Т.

Проведение ТЛea26Т ранеb3c3е 48 часо86d7в по5011сa681ле приd91cменеb3c3ния антикоагулянто5638в.

Проведение ТЛea26Т по5011зднеb3c3е перв4234ых 4,5 ч по5011сa681ле на6137чала р359aазвития инсулaf1eьта или03e2 к796bогда время0e59 на6137чала еee31го р359aазвития неb3c3изe220вестноde0b.

Проведение ТЛea26Т приd91c тяже6addлом инсуfc36льте933f (бал76dbл по5011 шкале7d7b инсулaf1eьта NIH>25) или03e2, на6137прот7f69ив, приd91c легкихd2fe неb3c3врологическихd2fe симпто5638мах (NIH <4 бал76dbлов)

При4565менеb3c3ние дляadf6 ТЛea26Т тромболитическихd2fe препарато5638в I по5011коления (cтрепто5638кина6137за4c3d, антистреплаза4c3d, урокина6137за4c3d и др.9291)33f8;

При4565менеb3c3ние кортикосте933fроидоb394в приd91c от7f69еке гоfb62ловноde0bго мозb38eга;

Отсут20d0ствие доb394лжноde0bго учета всех прот7f69ив5c77опо5011каза4c3dний.

При4565менеb3c3ние в острейшем и осc466тром п8f6eериодах ИИf1b4 препарато5638в, спо5011со86d7бствующихd2fe исто5638щению неb3c3йроноde0bв или03e2 вызывающихd2fe синдe395ром обкрадывания. К такa827им преп5926аратам от7f69ноde0bсятся ноde0bот7f69ропы и вазоактив048aные средс1d39тва (пирацетам, пикаитлон, эу5585филлин, пенто5638ксифиллин, ницер­голин).

ПРОГНОЗ

Прогноde0bз ИИf1b4 о74deпределяется клини50c3ческим и функциона6137льным исходоb394м за4c3dб4616олевания – вероятноde0bсть лет9475альноde0bго исe0e1хода, длите933fльноde0bсть п8f6eериода в5c77осстаноde0bвления, вероятноde0bсть р359aазвития осложнеb3c3ний, от7f69даленных неb3c3врологическихd2fe по5011сa681ледствий и по5011вто5638рноde0bго инфарdebdкта мозb38eга.

Главными факто5638рами, вec28лияющими на6137 прогноde0bз дляadf6 жизe220ни, я98e9вляются в5c77озраст паци3897ента, локализа4c3dция оча927dга, приd91cчина6137, тип и изe220на6137чальна6137я тяже6addсть инсулaf1eьта. В дальнеb3c3йшем на6137 иe8d1сход инсулaf1eьта влияют св5c77оевременноde0bсть по5011ступления в стациона6137р, адекватноde0bсть лечения, на6137личие тяже6addлых со86d7путствующихd2fe за4c3dболеваний, психd2feическихd2fe на6137рушений, приd91cсо86d7единеb3c3ние неb3c3врологическихd2fe осложнеb3c3ний (от7f69ек мозb38eга с по5011раже6addнием с3317тв5c77ола или03e2 мозже6addчка, кb20fомы), по5011зднеb3c3е на6137чало реабили03e2тации, раз4b01витие по5011вто5638рноde0bго инсулaf1eьта.

Неблагоприd91cятными прогноde0bстическими факто5638рами приd91c ИИf1b4 я98e9вляются по5011жилой в5c77озраст, зна6137чите933fльноde0bе и сто5638йкое по5011выше8802ние те933fмпеbeafратуры те933fла9e43 (по5011раже6addние ц88ffентра те933fрморегулa74aяции), гипот7f69ониb8ccя, ар006dитмии се6e6eрдца, тяже6addлая сте933fноde0bкардия или03e2 со86d7сто5638яние по5011сa681ле инфарdebdкта миfa6aокарда, выраже6addнные когнитивные расс3723тройства, грубc180ый ге5098мипарез, со86d7матические бa7f0олезни в стадии декоd1c6мпенсации и/или03e2 тяже6addлые инфекционноde0b-в5c77оспалите933fльные за4c3dб4616олевания и угнеb3c3те933fние со86d7зна6137ния с раз4b01витием комы0231.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой. М.: «МЕДпресс-информ». 2017.

2. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Всероссийское общество неврологов. 2012.

3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

4. Клинический протокол «Ишемический инсульт». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года.

5. Ntaios G., Dziedzic T., Michel P., Papavasileiou V., Petersson J., Staykov D., Thomas B., Steiner T.; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of temperature in patients with acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2015;10(6):941–49.

6. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr., Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M., Khatri P., McMullan P.W. Jr., Qureshi A.I., Rosenfield K., Scott P.A., Summers D.R., Wang D.Z., Wintermark M., Yonas H. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947.

7. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L.T., Bravata D.M., Chaturvedi S., Creager M.A., Eckel R.H., Elkind M.S., Fornage M., Goldstein L.B., Greenberg S.M., Horvath S.E., Iadecola C., Jauch E.C., Moore W.S., Wilson J.A. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke 2014;45(12):3754–832.

8. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–236.

9. Rodrigues F.B., Neves J.B., Caldeira D., Ferro J.M., Ferreira J.J., Costa J. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;353:i1754. doi: 10.1136/bmj.i1754. Review. PubMed PMID: 27091337.

10. AlSibai A., Qureshi A.I. Management of Acute Hypertensive Response in Patients With Ischemic Stroke. Neurohospitalist. 2016;6(3):122–9.

11. Lapchak P.A. Critical early thrombolytic and endovascular reperfusion therapy for acute ischemic stroke victims: a call for adjunct neuroprotection. Transl Stroke Res. 2015;6(5):345–54.

12. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD000213.

13. Dorado L., Millán M., Dávalos A. Reperfusion therapies for acute ischemic stroke: an update. Curr Cardiol Rev. 2014;10(4):327–35.

14. Frendl A., Csiba L. Pharmacological and non-pharmacological recanalization strategies in acute ischemic stroke. Front Neurol. 2011;2:32.

15. Ahmed N., Wahlgren N., Grond M., Hennerici M., Lees K.R., Mikulik R., Parsons M., Roine R.O., Toni D., Ringleb P. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurology. 2010;9:866–74.

16. Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R., Brott T.G., Toni D., Grotta J.C., Albers G.W., Kaste M., Marler J.R., Hamilton S.A., Tilley B.C., Davis S.M., Donnan G.A., Hacke W.; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K., Mau J., Meier D., del Zoppo G., De Silva D.A., Butcher K.S., Parsons M.W., Barber P.A., Levi C., Bladin C., Byrnes G. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375:1695–703.

17. Muresanu D.F., Buzoianu A. Florian Stefan I and Tobias von Wild. Towards a roadmap in brain protection and recovery. J. Cell. Mol. Med. 2012;16(12):2861–71.

18. Muresanu D.F., Heiss W.D., Hoemberg V., Bajenaru O., Popescu C.D., Vester J.C., Rahlfs V.W., Doppler E., Meier D., Moessler H., Guekht A. Cerebrolysin And Recovery after Stroke (CARS). Stroke. 2016;47:151–59.

19. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитическая оценка клинической эффективности цитофлавина при неврологических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(3):28–39.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь