Ишемический инсульт

23.06.2017
Просмотров: 190

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – инсульт, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга.
Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и не относят к ИИ, но вместе с последним относят к группе ОНМК по ишемическому типу.
КОД МКБ-10: 163.0. Инфаркт мозга вследствие тромбоза прецеребральных артерий. 163.1. Инфаркт мозга вследствие эмболии прецеребральных артерий. 163.2. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза прецеребральных артерий. 163.3. Инфаркт мозга вследствие тромбоза мозговых артерий. 163.4. Инфаркт мозга вследствие эмболии мозговых сосудов. 163.5. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза мозговых артерий. 163.6. Инфаркт мозга вследствие тромбоза вен мозга, непиогенный. 163.8. Другой инфаркт мозга. 163.9. Инфаркт мозга неуточненный. 164. Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Цереброваскулярные за2d0fбca77олевания воabf9 всем3bdf мир7975е за2d0fниf43dмают вто8976рое меf294с4116то8976 с368eреди п7f3eричин смер081dти и являюdcbcтся гл8054авноf7e2й п7f3eричиноf7e2й инcbecвалидиза2d0fции взрос0906лого н166bас9c37еления. Пc408о данны6370м ВОЗ, в 254e9002 г. в мир7975е отfa9b ин498eсульта ум9d93ерли около 5,5 м7f8fлн человек.

Заболеваемость инс5a62ульто8976м зн166bачит21d4ельноf7e2 варaac3ьируется в различных ре4f69гион166bахотfa9b 1 до6e96 5 с5252лучаев н166bа 1000 н166bас9c37еления в год. Невысf72cокую зe17eаболеваемость отfa9bмечают в стран166bах Северноf7e2й и Центральноf7e2й Европы (0,337668–0,47 н166bа 1000 н166bас9c37еления), высef1bокую – в Восто8976чноf7e2й Европе. В Российской Федерации зe17eаболеваемость инс5a62ульто8976м с368eреди людей912e старше 25 ле8becт сef1bостаb7feвляет 3,48, а смертноf7e2сть – 1,828f17 н166bа 1000 н166bас9c37еления в год. В США ч0e56астотfa9bа ин498eсульта с368eреди жит21d4елей евроc0c5пеоидноf7e2й расы сef1bостаb7feвляет 1,3849c3–1,67 н166bа 1000 н166bас9c37еления.

Пc408о данны6370м междf322ун166bародных мноf7e2гоцентровых исслa7b8едо6e96ваний, сef1bоотfa9bноf7e2шение ишb46fемического и геcb8eморрагического инсульто8976в сef1bостаb7feвляет в средне835fм 4:fda61–5:1 (80–85% и 15–20%).

Доля ОНМКc1d2 в стр2fcbуктуре обeaf2щей сме8cc4ртноf7e2сти в Росс3847ии сef1bостаb7feвляет 21,4%. Смde48ертноf7e2сть отfa9b ин498eсульта с368eреди пациенто8976в трудо6e96спо8139сef1bобноf7e2го воabf9зр0f90аста увеличилась за2d0f п5cf3оследн20f1ие 10 ле8becт более1401a7ca чеd96aм н166bа 30% (41 н166bа 100 тыс. н166bас9c37еления). Раa3b3нняя 30-дне835fвн166bая ле8becтальноf7e2сть пe251осле ин498eсульта сef1bос-тавляет 3419fd,6%, а в т21d4ечен1832ие года умирают п7f3eрибb995из48d4ит21d4ельноf7e2 50% боf59fльных, т.03eeе. каждый вто8976рой за2d0fболевший.

Инсульт – преобладающая п7f3eричин166bа инcbecвалидиза2d0fции н166bас9c37еления (3,2 н166bа 1000 н166bас9c37еления). Пc408о данны6370м Национ166bальноf7e2го рег790aистра ин498eсульта, 31% пациеb316нто8976в, перене835fсших190b инсуdb0dльт, нужdc8eдаются в по8139сто8976ронне835fй по8139м5c9dощи для80d9 ухода за2d0f сef1bобой, 20% не835f мог1103ут с500eамосто8976ят21d4ельноf7e2 ходиe2e5ть. Лишь 8% выжe2b5ивших190b боf59fльных мог1103ут в9edcернуться к прежне835fй работfa9bе.

Национ166bальный регисd3c6тр ин498eсульта (2001–2005) по8139каза2d0fл, что8976 смертноf7e2сть отfa9b ин498eсульта в Росс3847ии до6e96сто8976верноf7e2 коррелирует с зe17eаболеваемостью, одн166bако ес14baли урове296eнь за2d0fболеваемости инс5a62ульто8976м междf322у регион166bами стрf816аны различается максимум в 5,3 раза2d0f, то8976 различия в сме8cc4ртноf7e2сти сef1bоc07aставляют 20,5 раз.9c54 Это8976 св44f8идет21d4ельствует о разноf7e2м каe1e9честве меb756дицинской по8139м5c9dощи в ре4f69гион166bах, что8976 по8139дтверждается разли58caчиями по8139каза2d0fт21d4елей госпитальноf7e2й ле8becтальноf7e2сти междf322у регион166bами более1401a7ca чеd96aм в 6 раз.9c54

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТ0475ОГЕНЕЗ

Этиология

В св3158язи с т21d4ем,36c7 что8976 ИИ4628 не835f являеfae1тся отfa9bдельным за2d0fболеванием, для80d9 не835fго не835fвоabf9зможноf7e2 определить единый эти62f6олda12огический факто8976р. Выделяют факто8976ры рисb046ка, ассef1bоциированные с по8139выше0614нноf7e2й ч0e56астотfa9bой раз75dbвития ИИ4628. Их р91a7азделяют н166bа не835fмодифицируемые c7afозраст, по8139л, н166bаследствеfeddнн166bая преd7baдраспо8139лож6ae0енноf7e2сть) и модифицируемые (арт21d4ериальн166bая гиперт21d4ензия любbe4bого прои4f7dсхождения, за2d0fбca77олевания сер092aдца, мерцат21d4ельн166bая аритмия, инфа3a09ркт м740aиокарда в ан166bамне835fзе, дислипо8139протfa9bеине835fмия, сахe137арный дa517иабет, бессимпто8976мноf7e2е по8139раж6ae0ение сef1bонных арe551т21d4ерий).

Выделяют т52e8акж6ae0е98fe факто8976ры рисb046ка, связа2d0fнные с образом жиз48d4ни49a3: табакоку9c5fрение, из48d4быто8976чн166bая масс3e89а т9688ела, низ48d4кий урове296eнь физ48d4ической актe69bивноf7e2сти, не835fправильноf7e2е питаf8a8ниеч0e56астb61aноf7e2сти, не835fдо6e96стато8976чноf7e2е потfa9bребление фрукто8976в и овоabf9щей, злоупотfa9bребление алкогольными н166bапитками), дe3edлит21d4ельноf7e2е псих190bоэмоцион166bальноf7e2е н166bапряж6ae0ение и397dли острый стресс.

Пато8976гене835fз

Острая фокальн166bая ишемия мfbecозга вызыb217вает определенную пe251оследо6e96ват21d4ельноf7e2сть молекулярноf7e2-биохимических190b из48d4мене835fний в веществе мfbecозга, спо8139сef1bо028eбных п7f3eривести к ткане835fвым н166bарушениям. Характ21d4ер из48d4мене835fний за2d0fвисит отfa9b вели5b65чины сниж6ae0ения мозгоf735воabf9го кровотfa9bока, длит21d4ельноf7e2сти это8976го сниc44eж6ae0ения, а т52e8акж6ae0е98fe отfa9b чувствит21d4ельноf7e2сти вb44eещества мfbecозга к ишемиf38aи.

В ноf7e2рме м76b8озговоabf9й кровотfa9bок сef1bостаb7feвляет 5048de–55 млf8e3 кро3f8dви н166bа 100 г вb44eещества мfbecозга в мину4713ту. Умеbed0ренноf7e2е сниccecж6ae0ение кровотfa9bока сef1bопровоabf9ждается селективноf7e2й экспрdae0ессией геноf7e2в и сeb3bниж6ae0ением процессef1bов синт21d4еза2d0f б0afaелка. Более1401 выраж6ae0енноf7e2е сниccecж6ae0ение кровотfa9bока (до6e96 30 млf8e3 н166bа 100 г/мин) п7f3eривоabf9дит к активации ан166bаэробноf7e2го гликолиза2d0f и развитию лактат-ацидо6e96за2d0f.

П5634ри сb1d0ниж6ae0ении мозгоf735воabf9го кровотfa9bока до6e96 20 млf8e3 н166bа 100 г/мин разв21b9ивается глутаматн166bая экс-айтотfa9bоксичноf7e2сть и уве6321личивается сef1bодержание внутрикле8becточноf7e2го кальция, что8976 за2d0fпускает механиз48d4мы стр2fcbуктурноf7e2го по8139вb2d8реждения мембран и друf918гих190b внутрикле8becточных образований.

П5634ри зн166bачит21d4ельноf7e2й ишемиf38aи (до6e96 10 млf8e3 н166bа 100 г/ мин) пe97aроисходdd6eит аноf7e2ксическая депо8139ляриза2d0fция ме9cedмбран, п7f3eри это8976м г349bибель кле8becток обычн7b13о н166bаступает в т21d4ечен1832ие 6–893e1 м639dин.

Пc408омимо не835fкроза2d0f в о6f82чаге ишb46fемического по8139раж6ae0ения пe97aроисходdd6eит г349bибель кле8becток по8139 типу апо8139пто8976за2d0f, для80d9 реализа2d0fции котfa9bорого су0b1cществуют определенные кле8becточные м85b9еханиз48d4мы, включающие не835fсколько уровне835fй внутрикле8becточноf7e2й ре3716гуляции.

П5634ри умеbed0ренноf7e2м сb1d0ниж6ae0ении мозгоf735воabf9го кровотfa9bока н166bаблюдается ув35a1еличение ст21d4е8208пени эксd9f4т­ракции кислорода из48d4 артf025ериальноf7e2й кро3f8dви1160, в св3158язи с чеd96aм мо5adeж6ae0ет сef1bохраняться обычный урове296eнь потfa9bребления кислорода в веществе мfbecозга, не835fсмотfa9bря н166bа имеющее1401ся сниccecж6ae0ение м76b8озговоabf9й перфузии, выfa08являемое мето8976дами не835fйровиз48d4уализа2d0fции. Сн8d59иж6ae0ение мозгоf735воabf9го кровотfa9bока мо5adeж6ae0ет иметь и вто8976ричный характ21d4ер, отfa9bражать уменьfbe7шенную потfa9bребноf7e2сть кле8becток мfbecозга в эне835fргии п7f3eри первичноf7e2м сb1d0ниж6ae0ении их190b актe69bивноf7e2сти, в ча4ad9стноf7e2сти п7f3eри не835fкотfa9bорых фармакологических190b и то8976ксических190b воabf9з2e36действиях н166bа мозг.

Ст21d4еcd20пень сниж6ae0ения мозгоf735воabf9го кровотfa9bока и е9ce6го длит21d4ельноf7e2сть в сef1bоч21daетании с факто8976рами, влияюb563щими н166bа чувствит21d4ельноf7e2сть мfbecозга к гипо8139ксическому по8139вреждению, определяют ст21d4епень обр13ffатимости ткане835fвых из48d4мене835fний н166bа каждо6e96м этапе пато8976логического проц31f6есса. Зону не835fобратимого по8139вb2d8реждения н166bазывают ядрd7cdом и38a5нфаркта, зоb527ну ишb46fемического по8139раж6ae0ения обратимого харак596fт21d4ера обозн166bачают т21d4ерминоf7e2м «пенe263умбра» (ишемическая по8139лут21d4ень).

Важный момент – вр580aемя существоabf9вания пенум4808бры, т52e8ак какc4bd с т21d4ечен1832ием времеc735ни обрат4251имые из48d4мене835fния пер735dеходят в не835fобрат4251имые, т.03eeе. сef1bоотfa9bветствующие уч4a81астки пенумбры пер735dеходят в ядро и38a5нфаркта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В за2d0fвисимости отfa9b пато8976гене835fтического механиз48d4ма раз75dbвития ос6d9eтрой фec29окальноf7e2й ишемиf38aи мfbecозга выделяют не835fсколько варианто8976в ИИ4628. Наибcf28ольшее1401 распростране835fние по8139лучила кла1c06ссификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Tref53eatment), сef1bогласноf7e2 котfa9bорой выдел9a9bяются след3072ующие варианты ИИ4628:

  • ат21d4еротfa9bромботfa9bический – вслед4711ствие ат21d4еросклероза2d0f крупных а3471рт21d4ерий, п7f3eривоabf9дяще9ce6го к их190b ст21d4еноf7e2зу и397dли окк9ac2люзии. П5634ри фрагментации ат21d4еросклеротfa9bической бляшки и397dли тb6aaромба разв21b9ивается арт21d4ерио-арт21d4ериальн166bая э48d7мболия, т52e8акж6ae0е98fe включаемая в данный вариант ин498eсульта;
  • кардиоэмболический – н166bаиболее1401a7ca чаb11dстыми п7f3eричин166bами являюdcbcтся мерцание пред9585сердий, клапанный по8139рок сер092aдца, инфа3a09ркт м740aиокарда, о5307сef1bобенноf7e2 давноf7e2стью до6e96 3 меf294с;
  • лакун166bарный – вслед4711ствие окклюb8a6зии арe551т21d4ерий малого кали02b8бра, по8139раж6ae0ение котfa9bорых связа2d0fноf7e2 с артf025ериальноf7e2й г1ba5иперт21d4ензией и397dли сахар3f9eным диабето8976м;
  • ИИ4628, связа2d0fнный с другими более1401a7ca редкими п7f3eричин166bами – не835fат21d4еросклеротfa9bическими васкулопатиями, ги317cперкоагуляцией, гемато8976логическими за2d0fбca77олеваниями, гемодин166bамическим механиз48d4мом раз75dbвития фec29окальноf7e2й ишемиf38aи мfbecозга, рассл7812оением ст21d4енки арe551т21d4ерий;
  • ИИ4628 не835fиз48d4вестноf7e2го прои4f7dсхождения, к котfa9bорому отfa9bноf7e2сят иeba5нсульты с не835fустаноf7e2вленноf7e2й п7f3eричиноf7e2й и397dли с н166bаличием двf497ух и более1401a7ca воabf9змоc67fжных п7f3eричин, ког5201да не835fвоabf9зможноf7e2 по8139сbce2тавить окончат21d4ельный диагноf7e2з.

Выделяют ИИ4628 в сef1bосуf320дистых бассейн166bах:

  • внутренняя сef1bонн166bая арт21d4ерия;
  • по8139звоabf9ноf7e2чные аab55рт21d4ерии и их190b ветви;
  • осноf7e2вн166bая арт21d4ерия и ветви;
  • средн34a9яя моз116dговая арт21d4ерия;
  • пеd8bfредняя моз116dговая арт21d4ерия;
  • за2d0fдняя моз116dговая арт21d4ерия.

В оde38стром п4aa1ериоде ин498eсульта по8139 кли7ea0ническим крит21d4ериям выделяют лег698eкий, средне835fй тяж6ae0ести и тяж6ae0елый ИИ4628.

Пc408о тяж6ae0ести по8139раж6ae0ения в каe1e9честве осef1bобоc9feго варианта выделяют малd035ый инсуdb0dльт, имеющаяся п7f3eри котfa9bором не835fврологическая симпто8976матика регрессирует в первыf3acй 21 день за2d0fбca77олевания.

В за2d0fвисимости отfa9b дин166bамики не835fврологических190b рас1707стройств выделяют:

  • иeba5нсульт в раз301aвитии («инс1106ульт в ходу» – п7f3eри н166bарастании вabafыраж6ae0енноf7e2сти не835fврологической симпто8976матики);
  • за2d0fвершенный иeba5нсульт (п7f3eри стаби397dлиза2d0fции и397dли обра3f85тноf7e2м раз301aвитии не835fврологических190b рас1707стройств).

Периоды ИИ4628:

  • острейший перио4524дп391eервые 3 сут12ab,0bd7 из48d4 них190b п391eервые 4,5 ч определяют какc4bd «т21d4ерапевтическое окноf7e2» (воabf9зf840можноf7e2сть испо8139льзования тромболитических190b препарато8976в для80d9 сист21d4емноf7e2го в00a6ведения);
  • острый перио4524ддо6e96 28 сут12ab;
  • ранний воabf9сa64fстаноf7e2вит21d4ельный перио4524ддо6e96 6 меf294с;
  • по8139здн20f1ий воabf9сa64fстаноf7e2вит21d4ельный перио4524ддо6e96 2 ле8becт;
  • перио4524д остато8976чных явленed4eийпe251осле 2 ле8becт.

ДИАГНОЗ

Клинические п7f3eризн166bаки и симпто8976мы

Клиническая симпто8976матика п7f3eри ИИ4628 разноf7e2образн166bа и за2d0fвисит отfa9b локализа2d0fции и об755aъема очагаd7c7 по8139раж6ae0ения гb91fоловноf7e2го мfbecозга. Наиболее1401a7ca ч0e56асто8976й локализа2d0fцией очагаd7c7 и38a5нфаркта мfbecозга быec50вает каротfa9bидный (80–85%), режfb6bе – верт21d4ебральноf7e2-базилярный басс62f0ейн (15–20%).

Общемозговые симпто8976мы хара50e7кт21d4ерны для80d9 инсульто8976в средне835fй и тяж6ae0елой ст21d4е8208пени. Вы6950являюdcbcтся н166bарушения сef1bозн166bания – оглушенноf7e2сть, сef1bонливоabf9сть и397dли воabf9збуждение, воabf9зможн166bа крат­ковременн166bая потfa9bеря сef1bозн166bания. Возможн166bа головн166bая боль, котfa9bорая мо5adeж6ae0ет сef1bопровоabf9ждаться то8976шнотfa9bой и397dли рвотfa9bой; голов1ad7окруж6ae0ение, боль в гл89adазных яблоках, уси397dливающаяся п7f3eри движ6ae0ении глаз. Ре8a8eж6ae0е н166bаблюдаются судо6e96рожные п7f3eрипадки.

Очаговая не835fврологическая симпто8976матика

На фоне835f общемозговых симпто8976мов ин498eсульта по8139являюdcbcтся очаго4fdbвые симпто8976мы по8139раж6ae0ения гb91fоловноf7e2го мfbecозга. Клиническая картин166bа у каждо6e96го конк6a1aретноf7e2го бо9b4bльноf7e2го опред15ecеляется т21d4ем,36c7 какc4bdой уч0e56асто8976к мfbecозга по8139страдал из48d4-за2d0f по8139вb2d8реждения кровоabf9сн166bабжающе9ce6го е9ce6го сef1bосуда.

Ин11ddфаркты в бассейне835f кровоabf9сн166bабж6ae0ения средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии

П5634ри окклюb8a6зии прок77d5симальноf7e2го отfa9bдела средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии (сегмент Ml) мо5adeж6ae0ет воabf9зниb0e2кать суab1cбкортикальный инфа3a09ркт, в то8976 вр580aемя какc4bd ко620aрковая область кровоabf9сн166bабж6ae0ения остаеe3daтся не835fпо8139раж6ae0енноf7e2й п7f3eри до6e96стато8976чноf7e2м кровотfa9bоке по8139 менинe530геальным ан166bасто8976моза2d0fм.

П5634ри отfa9bсут12abствии данны3587х к5ccaоллат21d4ералей мо5adeж6ae0ет рed63азвиваться обш7226ирный инфа3a09ркт в об0b18ласти кровоabf9­сн166bабж6ae0ения средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии.

П5634ри инфа3a09ркте в об0b18ласти кровоabf9сн166bабж6ae0ения по8139верхноf7e2стных ветве8d2cй средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии мо5adeж6ae0ет остро воabf9зниb0e2кать девиация головы и гл89adазных яблок в сто8976рону по8139раж6ae0енноf7e2го по8139лушария, п7f3eри по8139раж6ae0ении до6e96мин166bантноf7e2го по8139лушария воabf9зможноf7e2 развc4e4итие тотfa9bальноf7e2й афed71азии и ипсиc2fbлат21d4еральноf7e2й идеомотfa9bорноf7e2й апраксии.

П5634ри по8139раж6ae0ении субдо6e96мин166bантноf7e2го по8139лушария разви79d0ваются контралат21d4еральноf7e2е игноf7e2рирование проc4b4странства, аноf7e2зогноf7e2зия, апросef1bодия, диза2d0fртрия.

Ин11ddфаркты гb91fоловноf7e2го мfbecозга в об0b18ласти верхних190b ветве8d2cй средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии клин26b7ически проявляюdcbcтся контралат21d4еральным геми881eпарезом (в осноf7e2вноf7e2м верхних190b коне835fчноf7e2ст21d4ей и лицdb6aа) и контралат21d4еральноf7e2й гемиане835fст21d4езией то8976й ж6ae0е п79abреимуществеfeddнноf7e2й локализа2d0fции п7f3eри отfa9bсут12abствии дефекто8976в по8139лей зрен2d79ия.

П5634ри о61eaбширных очагаd7c7х по8139раж6ae0ения мог1103ут по8139являться сef1bодруж6ae0ествеfeddнноf7e2е отfa9bведение гл89adазных яблок и фиксация взора в сто8976рону по8139раж6ae0енноf7e2го по8139лушария.

П5634ри по8139раж6ae0ениях до6e96мин166bантноf7e2го по8139лушария разв21b9ивается мотfa9bорн166bая афe855азия Брокe7c7а. Так ж6ae0е ч0e56асто8976 встречают оральную апраd433ксию и идеомотfa9bорную апраd433ксию ипсиc2fbлат21d4еральноf7e2й коне835fчноf7e2сти. Ин11ddфаркты субдо6e96мин166bантноf7e2го по8139лушария п7f3eривоabf9дят к развитию про12e1странствеfeddнноf7e2го одноf7e2сто8976ронне835fго игноf7e2рирования и эмоцион166bальным н166bарушениям.

П5634ри окклюb8a6зии нижних190b ветве8d2cй средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии мог1103ут рed63азвиваться двигат21d4ельные н166bарушения, сенсef1bорн166bая аграфия и аст21d4еe215реогноf7e2з. Часто8976 обн166bаруживают дефекf5acты по8139лей зрен2d79ия: контр6622алат21d4еральную гомониf43dмную гемианоf7e2псию и397dли (чаще) верхнюю кв194cадрантную гемианоf7e2псию.

Пc408ораж6ae0ения до6e96мин166bантноf7e2го по8139лушария п7f3eривоabf9дят к развитию афed71азии Вернике с н166bарушением по8139ниf43dмания ре778eчи и пересказывания, парафазическими се2440мантическими ошибками. Инфаркт в субдо6e96мин166bантноf7e2м по8139лушарии п7f3eривоabf9дит к развитию кdd80онтралc12fат21d4еральноf7e2го игноf7e2рирования с сенd952сef1bорным преобладанием, аноf7e2зогноf7e2зии.

Для и38a5нфаркта в бассейне835f кровоabf9сн166bабж6ae0ения стриато8976капсулярных арe551т21d4ерий хара50e7кт21d4ерны вы6caaраж6ae0енный геми4f52парез (и397dли геми4f52парез и гемигипест21d4езия) и397dли гемиплегия с диза2d0fртрией и397dли бacc6ез не835fе. В за2d0fвисимости отfa9b размеров и локализа2d0fции по8139раж6ae0ения парез преим1ba1уществеfeddнноf7e2 распространяется н166bа лиц2f7aо и верхнюю коне835fчноf7e2сть и397dли н166bа всю658d контр6622алат21d4еральную по8139ловину т9688ела.

П5634ри обши8e68рноf7e2м стриато8976капсулярноf7e2м инфа3a09ркте мог1103ут рed63азвиваться типичные прояв1c4fления окклюb8a6зии средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии и397dли ее1401 пиальных ветве8d2cй (н166bап7f3eример, афe855азия, игноf7e2рирование и гомониf43dмн166bая лат21d4еральн166bая гемd8fcианоf7e2псия).

Для лакун166bарноf7e2го и38a5нфаркта характ21d4ерноf7e2 развc4e4итие в об0b18ласти кровоabf9сн166bабж6ae0ения одноf7e2й из48d4 о1398диноf7e2чных перфорантных арe551т21d4ерий (один8187очные стриато8976капсулярные аab55рт21d4ерии). Возbaedможноf7e2 развc4e4итие лакун166bарных синдр33cdомов: из48d4олированных гемипареза2d0f, гемигa029ипест21d4езии, ат52e8актического гемипареза2d0f и397dли гемипареза2d0f в сef1bоч21daетании с гемигипест21d4езией.

Наличие любых, даж6ae0еd9c9 транзито8976рных, п7f3eризн166bаков деf31bфицита высших190b псих190bических190b фb36aункций (афe855азия, агноf7e2зия, гемd8fcианоf7e2псия и т.д.) по8139звоabf9ляет до6e96сто8976верноf7e2 дифференцировать стриато8976капсулярные и лакун166bарные инфа3a09ркты.

Ин11ddфаркты в бассейне835f кровоabf9сн166bабж6ae0ения пеd8bfредне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии

Ин11ddфаркты в бассейне835f кровоabf9сн166bабж6ae0ения пеd8bfредне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии встречают в 20 раз режfb6bе инфаркто8976в в об0b18ласти кровоabf9сн166bабж6ae0ения средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии. Наиболее1401a7ca чаb11dстым кли7ea0ническим проявлением бы2006вают двигат21d4ельные н166bарушения, п7f3eри окклюb8a6зии кортикальных ветве8d2cй в большинстве с5252лучаев разв21b9ивается мотfa9bорный де1a3fфицит в сто8976пе и всей нижне835fй коне835fчноf7e2сти и мене835fе вы6caaраж6ae0енный парез верхне835fй коне835fчноf7e2сти с обширным по8139раж6ae0ением лица и яffa1зыка. Сенсef1bорные рас1707стройства обычн7b13о слабо выраж6ae0ены. а иноf7e2гда отfa9bсут12abствуют по8139лноf7e2стью. Возbaedможноf7e2 т52e8акж6ae0е98fe не835fдержание мочbd03и.

Ин11ddфаркты в бассейне835f кровоabf9сн166bабж6ae0ения за2d0fдне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии

П5634ри окклюb8a6зии за2d0fдне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии разви79d0ваются инфа3a09ркты за2d0fтылочноf7e2й и медиоба267aза2d0fльных отfa9bделов висef1bочноf7e2й до6e96ли. Наиболее1401a7ca чаb11dстыми симпто8976мами бы2006вают дефекf5acты по8139лей зрен2d79ия (контралат21d4еральн166bая гомониf43dмн166bая гемd8fcианоf7e2псия). Могут п7f3eрисут12abствоabf9вать фотfa9bопсии и зрит21d4ельные галлюцин166bации, о5307сef1bобенноf7e2 п7f3eри по8139раж6ae0ении субдо6e96мин166bантноf7e2го по8139лушария. О7c4eкклюзия прок77d5симальноf7e2го сегмента за2d0fдне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии (Р1)c3f5 мо5adeж6ae0ет п7f3eривоabf9дить к развитию инфаркто8976в ствоabf9л9cbcа мfbecозга и т8fbaаламуса, вслед4711ствие то8976го что8976 эти62f6 об0b18ласти кровоabf9сн166bабжаются не835fкотfa9bорыми из48d4 ветве8d2cй за2d0fдне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии (таламосубталамические, таламоколенчатые и за2d0fдн20f1ие хориоидальные аab55рт21d4ерии).

Ин11ddфаркты в верт21d4еброба267aзилярноf7e2м бассейне835f кровоabf9сн166bабж6ae0ения

О7c4eкклюзия едиec12нствеfeddнноf7e2й перфорирующей ветви б7666азилярноf7e2й аab55рт21d4ерии п7f3eривоabf9дит к развитию ограниченноf7e2го и38a5нфаркта ствоabf9л9cbcа мfbecозга, о5307сef1bобенноf7e2 в мост21d4е и средне835fм мозге. Ин11ddфаркты ствоabf9л9cbcа мfbecозга сef1bо4b38провоabf9ждаются симпто8976мами по8139раж6ae0ения че1cafрепных не835fрвоabf9в н166bа ипсиc2fbлат21d4еральноf7e2й сто8976роне835f и мотfa9bорными и397dли сенd952сef1bорными н166bарушениями н166bа протfa9bивоabf9по8139ложноf7e2й сто8976роне835f т9688ела (альт21d4ернирующие синд700aромы по8139раж6ae0ения ствоabf9л9cbcа гb91fоловноf7e2го мfbecозга). О7c4eкклюзия по8139звоabf9ноf7e2чноf7e2й аab55рт21d4ерии и397dли ее1401 осноf7e2вных пене835fтрирующих190b ветве8d2cй, отfa9bходящих190b отfa9b д4c57истальных отfa9bделов, мо5adeж6ae0ет п7f3eривоabf9дить к развитию лc12fат21d4еральноf7e2го медуллярноf7e2го сb0e5индрома (036bсb0e5индром Валленберга–Захарченко).

Кровоabf9сн166bабж6ae0ение лат21d4еральноf7e2й медуллярноf7e2й об0b18ласти т52e8акж6ae0е98fe вариабельноf7e2 и мо5adeж6ae0ет осуществляться мел0a4eкими ветвями за2d0fдне835fнижне835fй моз191eж6ae0ечковоabf9й, пеd8bfредне835fй нижне835fй мозжe764ечковоabf9й и б7666азилярноf7e2й арe551т21d4ерий.

Ан166bамне835fз

П5634ри сбор6d8aе ан166bамне835fза2d0f за2d0fбca77олевания не835fобходимо вы25bbяснить то8976чноf7e2е вр580aемя по8139явления симпто8976матики, скb245орость и пe251оследо6e96ват21d4ельноf7e2сть воabf9зникноf7e2веfeddния симпто8976мов.

Для ин498eсульта характ21d4ерноf7e2 вне835fза2d0fпноf7e2е воabf9зн35eaикноf7e2веfeddние не835fврологических190b симпто8976мов; очаг4007овая симпто8976матика быec50вает опa22dределяющей для80d9 диагноf7e2стики ос4952трого н166bарушения мозгоf735воabf9го кровоabf9обращения.

П5634ри сбор6d8aе ан166bамне835fза2d0f жиз48d4ни не835fобходимо выявить воabf9зможные факто8976ры рисb046ка ин498eсульта – арт21d4е119aриальную гиперт21d4ензию, сахe137арный дa517иабет, мерцат21d4ельную аритмию и друг544cие н166bарушения серc2f2дечноf7e2го ритма, ат21d4еросклероз, перене835fсенные сef1bосудистые за2d0fбca77олевания (e123инфа3a09ркт м740aиокарда, транзито8976рные и69aeшемические ат52e8аки), гиперхолест21d4ерине835fмию, ку9c5fрение и д5b6eр. Не33a5обходимо т52e8акж6ae0е98fe уто8976чнить н166bаследствеfeddнный ан166bамне835fз.

Физ48d4икальноf7e2е обследо6e96вание

Физ48d4икальноf7e2е обследо6e96вание бо9b4bльноf7e2го ИИ4628 провоabf9дят по8139 общеп7f3eринятым правилам по8139 сист21d4емам органоf7e2в (дыхат21d4ельн166bая, сердечноf7e2-сef1bосудистая, пищеварит21d4ельн166bая, мочевыделит21d4ельн166bая и д8402р.). П5634ри оценке не835fврологического ст0da4атуса отfa9bмечают н166bаличие и выраж6ae0енноf7e2сть общемозговых симпто8976мов, менингеальноf7e2го сb0e5индрома и очаговоabf9й не835fврологической симпто8976матики. Для выявлb372ения пe251оследних190b не835fобходима пe251оследо6e96ват21d4ельн166bая оценк0818а фb36aункций че1cafрепных не835fрвоabf9в, двигат21d4ельноf7e2й с7685ист21d4емы, ч418fувствит21d4ельноf7e2й и координ166bато8976рноf7e2й сфер383a, вегетативноf7e2й с7685ист21d4емы и высших190b псих190bических190b фb36aункций.

Для оце9c3dнки у9b0fровня сef1bозн166bания испо8139льзуется шкал661aа к5f7aомы Гла23a4зго (таб6d2eл. 1). Шa456кала включb4ccает оцe766енку т52e8аких190b параметров, какc4bd отfa9bкрывание глаз, двигат21d4ельн166bая и словесн166bая ре1483акции. Шa456кала к5f7aомы Гла23a4зго имее1401т диапазон балл59dfов отfa9b 3 (миниf43dмальноf7e2е колич270aествоabf9 балл59dfов, озн166bачающее1401 н166bаиболее1401a7ca тяж6ae0елую ст21d4епень к74a6омы) до6e96 15 (ма3acdксимальноf7e2е колич270aествоabf9 балл59dfов, озн166bачающее1401 ноf7e2рмальный урове296eнь сef1bозн166bания).

Для колиd199чествеfeddнноf7e2й оце9c3dнки тяж6ae0ести не835fврологического деf31bфицита у боf59fльных инс5a62ульто8976м п7f3eрименяется шкал661aа ин498eсульта Национ166bальноf7e2го и4933нститута здо6e96ровья (NIHSS).

Шa456кала тяж6ae0ести ин498eсульта Национ166bальноf7e2го и4933нститута здо6e96ровья США (NIHSS)

1. Уров97f1ень сef1bозн166bания (выставляется оценк0818а в балл59dfах):

  • 0 – в сef1bозн166bании, актe69bивноf7e2 реаг2f9dирует;
  • 1 – сef1bомноf7e2ленция, ноf7e2 можноf7e2 разбудить п7f3eри миниf43dмальноf7e2м раздраж6ae0ении, выпо8139лняет команды, отfa9bвечает н166bа воabf9просы;
  • 2 – сef1bопо8139р, тре9c0aбуется по8139вто8976рн166bая стbbf7имуляция для80d9 по8139ддержания актe69bивноf7e2сти, и397dли за2d0fто8976рмож6ae0ен, тре9c0aбуется сильн166bая и болезне835fнн166bая стbbf7имуляция для80d9 произ48d4ведения не835fст21d4ереотfa9bипных движ6ae0ений;
  • 3 – кома, реаг2f9dирует то8976лько рефлекто8976рными д325dействиями и397dли не835f реаг2f9dирует н166bа раздражит21d4ели.

2. Уров97f1ень сef1bозн166bания – отfa9bветы н166bа воabf9просы

Спросить у бо9b4bльноf7e2го, какc4bdой с4335ейч0e56ас меf294сяц, и е9ce6го воabf9зраст. Записать первыf3acй отfa9bвет. Если афe855азия и397dли сef1bопо8139р – оценк0818а 2.

Если эндотfa9bрахеальн166bая тру385eбка, сильн166bая диза2d0fртрия, языкоedaeвоabf9й барьер – 1.

  • 0 – п8112равильный отfa9bвет н166bа оба267a воabf9проса;
  • 1 – п8112равильный отfa9bвет н166bа один воabf9прос;
  • 2 – не835f даны прc3e0авильные отfa9bветы.

3. Уров97f1ень сef1bозн166bания – выпо8139лне835fние команд

Пациента просят отfa9bкрыть и за2d0fкрыть глаза2d0f, сжаf70dть и разжать не835fпарализ48d4ованную руку. Зас-читывается то8976лько первая по8139пытка:

  • 0 – правильноf7e2 выпо8139лне835fны обе команды;
  • 1 – правильноf7e2 выпо8139лне835fн166bа одн166bа кef98оманда;
  • 2 – ни одн166bа кef98оманда не835f выпо8139лне835fн166bа правильноf7e2.

4. Движ30a8ения гл89adазных яблок

Учитываются то8976лько гориз48d4онтальные движ5d8aения глаз:

  • 0 – ноf7e2рма;
  • 1 – ч0e56астичный па5b8bралич взора;
  • 2 – то8976ническое отfa9bведение глаз и397dли по8139лный па5b8bралич взора, не835f преодо6e96леваемый вызыванием окулоцефалических190b рефлексef1bов.

5. Исследо6e96вание по8139лей зрен2d79ия:

  • 0 – ноf7e2рма;
  • 1 – ч0e56астичн166bая гемd8fcианоf7e2псия;
  • 2 – по8139лн166bая гемd8fcианоf7e2псия.

6. Парез лице5502воabf9й мускулатуры:

  • 0 – ноf7e2рма;
  • 1 – миниf43dмальный па5b8bралич (асимм3264етрия);
  • 2 – ч0e56астичный па5b8bраличпо8139лный и397dли по8139чти по8139лный па5b8bралич нижне835fй гр8cecуппы мышц;
  • 3 – по8139лный па5b8bралич (отfa9bсут12abствие движ6ae0ений в верхне835fй и нижне835fй гру2d5dппах мышц).

7. Движ30a8ения в верхних190b коне835fчноf7e2стях

Руки по8139дн20f1имаются по8139д уbf8fглом 450e96° в по8139лож6ae0ении лежа,5b4e по8139д уbf8fглом 90°2440 – в по8139лож6ae0ении сидя. Если больноf7e2й не835f по8139ниf43dмает за2d0fдания, врач до6e96лж6ae0ен по8139меf294стить руки в треb3d0буемое по8139лож6ae0ение с500eам. Баллыf10f за2d0fписываются отfa9bдельноf7e2 для80d9 пb3c0равоabf9й и левa497ой коне835fчноf7e2ст21d4ей:

  • 0 – коне835fчноf7e2сти удерживаются в т21d4ечен1832ие 10 с;
  • 1 – коне835fчноf7e2сти удерживаются мене835fе 10 с;
  • 2 – коне835fчноf7e2сти не835f по8139дн20f1имаются и397dли не835f сef1bохраняют за2d0fданноf7e2го по8139лож6ae0ения, ноf7e2 произ48d4воabf9дят не835fкотfa9bорое сef1bопротfa9bивление силe3b9е тяж6ae0ести;
  • 3 – коне835fчноf7e2сти пад6318ают бacc6ез сef1bопротfa9bивления силe3b9е тяж6ae0ести;
  • 4 – не835fт а66fbктивных движ6ae0ений;
  • 5 – не835fвоabf9зможноf7e2 проc155верить (коне835fчноf7e2сть ампутирован166bа, исb679кусствеfeddнный сустав).

8. Движ30a8ения в нижних190b коне835fчноf7e2стях

В по8139лож6ae0ении лежа по8139днять пар9419етичную коне835fчноf7e2сть н166bа 5 с по8139д уbf8fглом 30°2f14. Баллыf10f за2d0fписываются отfa9bдельноf7e2 для80d9 пb3c0равоabf9й и левa497ой коне835fчноf7e2ст21d4ей:

  • 0 – коне835fчноf7e2сти удерживаются в т21d4ечен1832ие 5 с;
  • 1 – коне835fчноf7e2сти удерживаются мене835fе 5 с;
  • 2 – коне835fчноf7e2сти не835f по8139дн20f1имаются и397dли не835f сef1bохраняют по8139днято8976го по8139лож6ae0ения, ноf7e2 произ48d4воabf9дят не835fкотfa9bорое сef1bопротfa9bивление силe3b9е тяж6ae0ести;
  • 3 – коне835fчноf7e2сти пад6318ают бacc6ез сef1bопротfa9bивления силe3b9е тяж6ae0ести;
  • 4 – не835fт а66fbктивных движ6ae0ений;
  • 5 – не835fвоabf9зможноf7e2 проc155верить (коне835fчноf7e2сть ампутирован166bа, исb679кусствеfeddнный сустав).

9. Ат52e8аксия коне835fчноf7e2ст21d4ей

Пальценоf7e2сef1bовая и пято8976чноf7e2-коленн166bая пробы пров62edодятся с двf497ух сто8976рон, ат52e8аксия за2d0fсчитывается в то8976м сe7bfлучае, ес14baли он166bа не835f обусловлен166bа парезом:

  • 0 – отfa9bсут12abствует;
  • 1 – в одноf7e2й коне835fчноf7e2сти;
  • 2 – в двf497ух коне835fчноf7e2стях.

10. Чувствит21d4ельноf7e2сть

Учитывается то8976лько рас1707стройство по8139 гемитипу:

  • 0 – ноf7e2рма;
  • 1 – легкие и397dли с6a0bредн20f1ие н166bарушения;
  • 2 – зн166bачит21d4ельноf7e2е и397dли по8139лноf7e2е н166bарушение чувствит21d4ельноf7e2сти.

11. Афазия

Пациента просят оп4a3bисать картинку, н166bазвать предм2ee0ет, прочитать предлож6ae0ение:

  • 0 – не835fт афed71азии;
  • 1 – легкая афe855азия;
  • 2 – выраж6ae0енн166bая афe855азия;
  • 3 – по8139лн166bая афe855азия.

12. Диза2d0fртрия:

  • 0 – ноf7e2рмальн166bая артикуляция;
  • 1 – легкая и397dли средн34a9яя диза2d0fртрия. Не выг8b19оваривает не835fкотfa9bорых слов;
  • 2 – выраж6ae0енн166bая диза2d0fртрия;
  • 3 – интубирован и397dли другой физ48d4ический барьер.

13. Агноf7e2зия (игноf7e2рирование):

  • 0 – не835fт агноf7e2зии;
  • 1 – игноf7e2рирование к двусто8976ронне835fй пe251оследо6e96ват21d4ельноf7e2й стим42b1уляции одноf7e2й сенсef1bорноf7e2й модальноf7e2сти;
  • 2 – выраж6ae0енн166bая гемиагноf7e2зия и397dли гемиагноf7e2зия более1401a7ca чеd96aм в одноf7e2й модальноf7e2сти.

Пc408олученные да252dнные сef1bоотfa9bветствуют следующей вabafыраж6ae0енноf7e2сти не835fврологического деf31bфицита:

  • 0 – сef1bосто8976яние удо6e96вле8becтвоabf9рит21d4ельноf7e2е;
  • 3–8 – не835fврологические н166bарушения легкой ст21d4е8208пени;
  • 9–12 – не835fврологические н166bарушения средне835fй ст21d4е8208пени;
  • 13–15 – тяж6ae0елые не835fврологические н166bарушения;
  • 16–34 – не835fврологические н166bарушения крайне835fй ст21d4е8208пени тяж6ae0ести;
  • 34 – кома.

П5634римене835fние шкал494bы NIHSS по8139звоabf9лит объективноf7e2 по8139дходить к сef1bосто8976янию бо9b4bльноf7e2го инс5a62ульто8976м и пр43f9овоabf9дить оцe766енку не835fврологического ст0da4атуса в перио4524д пребывания бо9b4bльноf7e2го в стацион166bаре. Сумм3264арный балл59df определяет тяж6ae0есть и прогноf7e2з за2d0fбca77олевания.

П5634ри оценке мене835fе 10 балл59dfов вероятноf7e2сть благоп7f3eриятноf7e2го исходdd6eа чере931fз 1 год сef1bостаb7feвляет 60–70%, а п7f3eри оценке более1401a7ca 20 балл59dfов – 43cc2–16%. Эта оценк0818а имее1401т т52e8акж6ae0е98fe важноf7e2е зн166bачение для80d9 планирования тром1321болитической т21d4ер1381апии и к328fонтроля ее1401 эффективноf7e2сти. Ст21d4еcd20пень функцион166bальноf7e2го воabf9сстаноf7e2вления боf59fльных инс5a62ульто8976м оценивают по8139 индексу Барт9688ела, модифицированноf7e2й шкал17b4е Рэнкин166bа, шкал17b4е к5f7aомы Гла23a4зго.

Лаборато8976рные и иf445нструментальные исследо6e96вания

Лаборато8976рные исследо6e96вания (см. таб6d2eл. 2)

Инструментальные исследо6e96вания (см. таб6d2eл. 3)

КТ3ee5 и МРТ1798

Осноf7e2вные мето8976ды диагноf7e2стики церебральноf7e2го ин498eсультаКТ3ee5 и МРТ1798 – в н166bасто8976ящее1401 вр580aемя по8139звоabf9ляют с высef1bокой н166bадежноf7e2стью выяc0c4влять из48d4мене835fния, опр7d27еделяющие адекватный выбd55dор мето8976до6e96в лечеb911ния. Наиболее1401a7ca ч0e56асто8976 в оde38стром п4aa1ериоде ин498eсульта испо8139льзуется КТ3ee5 в св3158язи с ее1401 круглосуто8976чноf7e2й до6e96ступноf7e2стью в сef1bосуf320дистых центр0782ах и воabf9зможноf7e2стью прове849cдения ангиографического и перфузионноf7e2го исследо6e96ваний.

Компьют21d4ерн166bая то8976мография (+КТ3ee5-ангиогра­фия+КТ3ee5-перфузия).

П5634ри бесконтрастноf7e2м КТ3ee5-исследо6e96вании обычн7b13о решаются след3072ующие за2d0fдачи:

  1. Выяв90f2ление то8976мографических190b п7f3eризн166bаков, не835fхара50e7кт21d4ерных для80d9 ос4952трого ин498eсульта и предпо8139лагающих190b н166bаличие друf918гих190b форм по8139раж6ae0ения мfbecозга (оп70b9ухоль, энцефалит, ушиб8454 мfbecозга и т.п.);
  2. Выяв90f2ление внутричерепноf7e2го кровоabf9из48d4лияния и е9ce6го осложне835fний (смещение мfbecозга, гидроba18цефалия, ангиоспазм);
  3. Выяв90f2ление ранних190b п7f3eризн166bаков ишb46fемического по8139раж6ae0ения:
    • ранeedbние гипо8139денсивные из48d4мене835fния в зоне835f ишb46fемического по8139раж6ae0ения по8139 сравне835fнию с ноf7e2рмальным веществоabf9м мfbecозга в протfa9bивоabf9по8139ложноf7e2м («здо6e96ровоabf9м») по8139лушарии с оцен164cкой распро­­стране835fнноf7e2сти по8139раж6ae0ения – больше (равноf7e2) и397dли мень00deше одноf7e2й т459aрети зо4a74ны кровоabf9сн166bабж6ae0ения средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии;
    • п7f3eризн166bаки по8139ложит21d4ельноf7e2го объемноf7e2го эффекта в об0b18ласти по8139раж6ae0ения в в44f8иде сдавле4cd2ния конвекситальных (корк0ae7овых) борозд и утра643dты ребристо8976го вида к5c5cоры ост9536ровка в п391eервые ч0e56асы ин498eсульта и сдавле4cd2ния ж6ae0елудо6e96чков и смещения с368eрединных стр2fcbуктур мfbecозга обычн7b13о к концу п61c9ервых суто8976к за2d0fбca77олевания;
    • утрата контраста междf322у серымf952 и белым вb44eеществами в об0b18ласти лентикулярноf7e2го ядраb391, головки хвоabf9стато8976го ядраb391, к5c5cоры ост9536ровка и конвекситальноf7e2й к5c5cоры;
    • гиперденсивноf7e2сть ствоabf9л9cbcа средне835fй и397dли за2d0fдне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии и «симпто8976м то8976чки», котfa9bорый связа2d0fн с окклюa4a5зией ветве8d2cй средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии.

Виз48d4уализа2d0fция ишемических190b из48d4мене835fний н166bа КТ3ee5 в т21d4ечен1832ие п61c9ервых часef1bов отfa9b раз75dbвития не835fврологических190b рас1707стройств воabf9зможн166bа у 2/3 пациенто8976в сef1bо средне835fтяж6ae0елым и тяж6ae0елым инс5a62ульто8976м, одн166bако у пациенто8976в с не835fзн166bачит21d4ельным не835fврологическим дефицито8976м в п391eервые ч0e56асы за2d0fбca77олевания он166bа воabf9зможн166bа не835f более1401a7ca чеd96aм в по8139ловине835f с5252лучаев.

КТ3ee5 бacc6ез контрастноf7e2го усилe3b9ения являеfae1тся н166bадежным и быстрым спо8139сef1bобом для80d9 исключения различных остf5c9рых внутриче1cafрепных кровоabf9из48d4лияний какc4bd протfa9bивоabf9по8139каза2d0fний к тром1321болитической т21d4ер1381апии в п391eервые ч0e56асы ин498eсульта.

Магнитноf7e2-резон166bансн166bая то8976мография (9e65ДВИ41fe, Т2, FLAe046IR, М92b9РТ-перфузия, МР-анc08bгиография)

В п5cf3оследн20f1ие годы продемонстрированоf7e2 преимуществоabf9 МРТ1798 п7f3eри диагноf7e2стике ишемических190b по8139раж6ae0ений мfbecозга, а п7f3eри испо8139льзовании высef1bокопо8139льных то8976мографов и ноf7e2вых реd02aжимов исследо6e96вания то8976 ж6ae0е справедливоabf9 и для80d9 геcb8eморрагического ин498eсульта. П5634ри испо8139льзовании быстрых реd02aжимов н166bа высef1bокопо8139льных МР-то8976мографах длит21d4ельноf7e2сть МРТ1798-исследо6e96вания сef1bопо8139ставима с длит21d4ельноf7e2стью КТ3ee5, в ч0e56астb61aноf7e2сти, пe83eредлагаются адекватные протfa9bоколы МРТ1798-исследо6e96вания п7f3eри оde38стром инсул1ed2ьт21d4е длит21d4ельноf7e2стью 6–10 м639dин. Пc408одо6e96стрые и хрониef16ba05ческие внутричерепные кровоabf9из48d4лияния более1401a7ca то8976чноf7e2 и н166bадежноf7e2 по8139 сравне835fнию с КТ3ee5, диагноf7e2стируются мето8976дами МРТ1798, в ча4ad9стноf7e2сти Т1- и Т2*e462- взвешенными из48d4ображ6ae0ениями.

Для ранне835fго выявлb372ения ишb46fемического по8139раж6ae0ения вb44eещества мfbecозга испо8139льзуются диффузионноf7e2-взвешенные из48d4ображ6ae0ения (ДВИ41fe), котfa9bорые по8139звоabf9ляют н166bадежноf7e2 и бacc6ез временноf7e2й за2d0fдержки диагноf7e2стировать н166bаличие цитотfa9bоксического отfa9bека в зоне835f по8139раж6ae0ения, что8976 обычн7b13о указывает н166bа развc4e4итие не835fобратимого по8139раж6ae0ения (и38a5нфаркта мfbecозга). Измене835fния н166bа ДВИ41fe, хара50e7кт21d4ерные для80d9 цитотfa9bоксического отfa9bека, сef1bо4846храняются в т21d4ечен1832ие 5795c–7 дне835fй, пe251осле че9ce6го н166bаступает «псевдо6e96ноf7e2рмализа2d0fция», связа2d0fнн166bая с разрушением кле8becток в зоне835f не835fобратимого по8139раж6ae0ения мfbecозга. ДВИ41fe по8139звоabf9ляет н166bадежноf7e2 диагноf7e2стировать по8139вто8976рноf7e2е развc4e4итие и38a5нфаркта мfbecозга н166bа фоне835f по8139стишемических190b из48d4мене835fний, что8976 обычн7b13о представляет зн166bачит21d4ельные трудноf7e2сти п7f3eри испо8139льзовании КТ3ee5 и397dли друf918гих190b реd02aжимов МРТ1798-исследо6e96вания.

Испо8139льзование градиентных Т2*e462-взвешенных из48d4ображ6ae0ений по8139звоabf9ляет выяc0c4влять какc4bd острые (н166bа высef1bокопо8139льных то8976мографах), т52e8ак и перене835fсенные ране835fе внутримозговые кровоabf9из48d4лияния, что8976 связа2d0fноf7e2 с парe5b2амагнитными эффектами элементо8976в кро3f8dви1160, сef1bоотfa9bветсвеfeddнноf7e2 – деоксигемоглобин166bа и гемосидерин166bа. Выяв90f2ление уч0e56астков отfa9bлож6ae0ения гемосидерин166bа в тканях по8139звоabf9ляет ретроспективноf7e2 диагноf7e2стировать перене835fсенные геморрагические н166bарушения мозгоf735воabf9го кровоabf9обращения, включая субклин26b7ические с не835fбольшим объеe3aeмом по8139раж6ae0ения вb44eещества мfbecозга.

Пc408осле 6–12285b ч ишемиf38aи информативноf7e2сть п7f3eриобретают SE -(Т1a648, Т2) и FLAe046IR -режимы МРТ1798.

Перфузионн166bая КТ3ee5 и МРТ1798 – мето8976д оце9c3dнки кровотfa9bока в головноf7e2м мозге н166bа микроциркулято8976рноf7e2м уровне835f. Перфу3a85зия по8139звоabf9ляет вычислить физ48d4иологические параметры об755aъема и ско26cbрости мозгоf735воabf9го кровотfa9bока, времеc735ни прохождения контрастноf7e2го вb44eещества чере931fз опред053cеленный объем т27f2кани и жиз48d4не835fспо8139сef1bобноf7e2сть м76b8озговоabf9й т1bd2кани. Информативн166bа уж6ae0е в п391eервые минуты ишемиf38aи мfbecозга. Скоростные зн166bачения н166bа перфу4efbзионных каeca7ртах о5307сef1bобенноf7e2 по8139каза2d0fт21d4ельны для80d9 определения зо4a74ны ядраb391 и38a5нфаркта, зо4a74ны пенум4808бры, здо6e96ровоabf9й т1bd2кани.

Мультиспиральн166bая компьют21d4ерн166bая анc08bгиография

Возbaedможноf7e2сть мене835fе инвазивноf7e2й виз48d4уализа2d0fции арe551т21d4ерий и веfeddн гb91fоловноf7e2го мfbecозга, а т52e8акж6ae0е98fe перфузии мfbecозга. Мож6ae0ет за2d0fмещать рентгеноf7e2хиругическую ангио2130графию в оценке более1401a7ca проксимальных арт21d4ериальных и крупных веноf7e2зных сef1bосудо6e96в, ноf7e2 ограничен166bа в оценке д4c57истальных – мелких190b и глубоких190bсef1bосудо6e96в. Вf70cключает внутривеfeddнноf7e2е введение рентгенконтрастноf7e2го вb44eещества с пe251оследующим сканированием в то8976нких190b среза2d0fх по8139 меbed0ре прохождения контрастноf7e2го вb44eещества чере931fз сef1bосудисто8976е русло.

Магнитноf7e2-резон166bансн166bая анc08bгиография (МРА) по8139звоabf9ляет не835fинвазивноf7e2 виз48d4уализ48d4ировать сef1bосуды гb91fоловноf7e2го мfbecозга. Времяпроле8becтн166bая (Tif7b0me of Flight, ToF)4a10 МРА п7f3eрименяется для80d9 скрининговых исследо6e96ваний а3471рт21d4ерий, выявлb372ения ане835fвриз48d4м, арт21d4ерио-веноf7e2зных мальформаций и шунто8976в, пато8976логических190b из48d4вито8976ст21d4ей, дислокаций.

Ангиографические мето8976дики, включая КТ3ee5А и МРА, ре7818комендуется в срочноf7e2м по8139рядке пр43f9овоabf9дить паци3ab1ентам с ТИ3ae9А, малым инс5a62ульто8976м и спо8139нтанным регрессef1bом симпто8976матики для80d9 выявлb372ения воabf9змоc67fжных сef1bосуf320дистых из48d4мене835fний, п7f3eри котfa9bорых по8139каза2d0fноf7e2 оперативноf7e2е лfd37ечение. Ангиография по8139звоabf9ляет определить меf294с4116то8976 и п7f3eричину окклюb8a6зии и выявить пациенто8976в с высef1bоким рисb046ком по8139вто8976рноf7e2го ин498eсульта.

Совмеf294стноf7e2е испо8139льзование ДВИ41fe и перфу4efbзионных МРТ1798-из48d4ображ6ae0ений по8139звоabf9ляет решать диагноf7e2стические за2d0fдачи, котfa9bорые не835fвоabf9зможноf7e2 решит5f5cь п7f3eри испо8139льзовании друf918гих190b мето8976до6e96в КТ3ee5 и МРТ1798. На перфу4efbзионных MPT-из48d4ображ6ae0ениях выявляют уч4a81астки гипо8139перфузии мfbecозга. Сопо8139ставление распростране835fнноf7e2сти данны3587х из48d4мене835fний с величиноf7e2й гипе40a1ринт21d4енсивных уч0e56астков н166bа ДВИ41fe по8139звоabf9ляет дифференцировать зоb527ну не835fобратимых ишемических190b по8139вреждений вb44eещества мfbecозга отfa9b пенумбры – зо4a74ны гипо8139перфузии с потfa9bенциальноf7e2 обратимыми ткане835fвыми из48d4мене835fниями.

Ограничения МРТ1798 за2d0fключаются в более1401a7ca длит21d4ельноf7e2м времеc735ни и более1401a7ca высef1bокой сто8976имости исследо6e96вания, не835fвоabf9зможноf7e2сти исследо6e96вания пациенто8976в с метcf67аллическими т9688елами в по8139лости черепа и кардиостимулято8976рами. В н166bасто8976ящее1401 вр580aемя общеп7f3eринятым стандарто8976м п7f3eри исследо6e96вании боf59fльных с ос6d9eтрой сef1bосудисто8976й не835fврологической пато8976логией считают предпо8139чтит21d4ельноf7e2е испо8139льзование КТ3ee5 в 1-е сут12abки за2d0fбca77олевания в целях дифференциальноf7e2й диагноf7e2стики междf322у и8ff4шемическим по8139раж6ae0ением и гемор02e7рагическим инс5a62ульто8976м, по8139скольку в это8976 вр580aемя выяв863bляемость кровоabf9из48d4лияний п7f3eри КТ3ee5 выше0614, чеd96aм п7f3eри МРТ1798, за2d0f исклюdb2cчением с5252лучаев испо8139льзования сп167aециальных реd02aжимов исследо6e96вания н166bа высef1bокопо8139льных магнитноf7e2-резон166bансных (МР)b380 то8976мографах.

Ультразвуковые мето8976ды

Транскраниальн166bая до6e96пплерография (Т2cb4КДГ) – дает информацию не835f то8976лько о ско26cbрости кровотfa9bока в гc374лавных внутриче1cafрепных арт21d4ериях, ноf7e2 и о ст21d4е8208пени компенсации кровотfa9bока в исследуемом сef1bосудисто8976м бассейне835f, по8139звоabf9ляет мониef16то8976рировать кровотfa9bок по8139 мозговым ар9611т21d4ериям для80d9 выявлb372ения сигн166bалов отfa9b эмболов в пульсирующем потfa9bоке кро3f8dви.

Наличие хорed10ошей программ3264ы обн166bаруж6ae0ения т52e8аких190b сигн166bалов и п7f3eримене835fние ряда проб по8139звоabf9ляют определять исто8976чник эмбол47b4ии (сердце, аорта, брахc22bиоцефальные аab55рт21d4ерии) и сef1bоc07aстав эмболов. Эти да252dнные влияют н166bа выбd55dор лечения в оde38стром п4aa1ериоде ин498eсульта и п7f3eри вто8976ричноf7e2й е9ce6го профилактике (антиагреганты и397dли антикоагулянты), по8139могают в оценке эффективноf7e2сти лечеb911ния.

В п391eервые ч0e56асы и397dли дн20f1и пe251осле за2d0fкупо8139рки ч0e56асто8976 н166bаступает рекан166bализа2d0fция аab55рт21d4ерии. Пc408оэто8976му в оde38стром п4aa1ериоде ин498eсульта Т2cb4КДГ целесef1bообразноf7e2 н166bачин166bать какc4bd можноf7e2 раc73eньше и оценивать в дин166bамике, т52e8ак какc4bd скb245орость кровотfa9bока в аab55рт21d4ерии далеко не835f в26dfсегда по8139могает определить меf294с4116то8976 ее1401 окк9ac2люзии.

Дуплексноf7e2е сканирование – сef1bочетание ультразвуковоabf9й виз48d4уализа2d0fции в режим213aе реальноf7e2го времеc735ни для80d9 оце9c3dнки ан166bато8976мического стdbf3роения аab55рт21d4ерии с импульсным до6e96пплеровским ан166bализ48d4ом кровотfa9bока в любой инт21d4ересующей то8976чке просвета сef1bосуда (с цветным кодированием сигн166bалов для80d9 определения н166bаправления кровотfa9bока и е9ce6го ско26cbрости).

Дуплексноf7e2е сканирование по8139звоabf9ляет выяc0c4влять пациенто8976в с тяж6ae0елым ст21d4еноf7e2зом сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии н166bа ранних190b эта82fdпах, ког5201да по8139каза2d0fн166bа кат21d4ет21d4ериза2d0fционн166bая анc08bгиография и оп3bfcерация – каротfa9bидн166bая эндарт21d4ерэкто8976мия.

ЭхоКГ по8139каза2d0fн166bа паци3ab1ентам:

  • с по8139до6e96зрением н166bа парадо6e96ксальную эмбоfc2bлию магистральных сef1bосудо6e96в гb91fоловноf7e2го мfbecозга;
  • п7f3eри не835fустаноf7e2вленноf7e2й п7f3eричине835f ин498eсульта;
  • с по8139до6e96зрением н166bа кардиальный исто8976чник эмбол47b4ии (п7f3eри ц33caеребральных и38a5нфарктах в р5c17азных сef1bосуf320дистых бассейн166bах);
  • с по8139до6e96зрением н166bа пато8976логию аор3876ты.

Пc408о по8139каза2d0fниям мог1103ут т52e8акж6ae0е98fe п7f3eрименяться:

  • электроэнцефалография – п7f3eри н166bаличии судо6e96рожноf7e2го сb0e5индрома;
  • рентгеноf7e2графия органоf7e2в грудноf7e2й кле8becтки;
  • холт21d4еровское суто8976чноf7e2е мониef16то8976рирование ЭКГ;
  • суто8976чноf7e2е мониef16то8976рирование АДb47a;
  • осмотfa9bр глазноf7e2го дн166bа, периметрия;
  • УЗИ органоf7e2в брюшноf7e2й по8139лости;
  • УЗДГ сef1bосудо6e96в по8139чек;
  • УЗИ по8139чек.

Дифференциальный диагноf7e2з

ИИ4628 не835fобходимо дифференцировать преждb82aе все9ce6го отfa9b внc597утримозговых кровоabf9из48d4лияний. Решающую рол0e36ь играют не835fйровиз48d4уализ48d4ирующие исследо6e96вания – КТ3ee5 и397dли МРТ1798.

Иноf7e2гда воabf9зникает не835fобходимость в дифференциальноf7e2й диагноf7e2стике сef1bо следующими сef1bосто8976яниями и за2d0fбca77олеваниями:

Эпилептический п7f3eрипадо6e96к. Пc408осле за2d0fвершения фокальноf7e2го судо6e96рожноf7e2го п7f3eрипадка у бо9b4bльноf7e2го н166bа протfa9bяж6ae0ении определенноf7e2го времеc735ни (обычн7b13о мене835fе 24 ч) мог1103ут воabf9зниb0e2кать очаго4fdbвые не835fврологические симпто8976мы, т52e8акие какc4bd слабоc0adсть, оне835fмение в коне835fчноf7e2стях, н166bарушение ре778eчи и397dли зрен2d79ия. В отfa9bличие отfa9b и38a5нфаркта гb91fоловноf7e2го мfbecозга, очаг4007овая симпто8976матика пe251осле п7f3eрипадка до6e96стато8976чноf7e2 быстро регрессирует, одн166bако в сe7bfлучае ес14baли у бо9b4bльноf7e2го судо6e96рожный п7f3eрипадо6e96к сef1bопровоabf9ждал развc4e4итие ин498eсульта, быec50вает не835fвоabf9зможноf7e2 определить, в какc4bdой ст21d4е8208пени воabf9зникшие не835fврологические н166bарушения обусловлены сef1bосто8976янием пe251осле п7f3eрипадка и397dли не835fпо8139средствеfeddнноf7e2 с500eамим инс5a62ульто8976м.

Мигрень. У боf59fльных мог1103ут воabf9зниb0e2кать одноf7e2сто8976ронняя слабость и397dли оне835fмение в коне835fчноf7e2стях, н166bарушения зрен2d79ия и397dли ре778eчи2dc2, связа2d0fнные с п7f3eриступо8139м мигреноf7e2зноf7e2й головноf7e2й боли («сложн166bая» и397dли ассef1bоциированн166bая миг4b5cрень). Пc408омимо это8976го у т52e8аких190b боf59fльных по8139выше0614н рисb046к раз75dbвития ин498eсульта. Из-за2d0f высef1bокой распростране835fнноf7e2сти какc4bd мигрени, т52e8ак и ин498eсульта опасноf7e2 отfa9bноf7e2сить воabf9зникшие не835fврологические н166bарушения к мигрени то8976лько н166bа осноf7e2вании ее1401 н166bаличия в ан166bамне835fзе. Наилучшее1401 правило за2d0fключается в то8976м, что8976 в т52e8аких190b слу58a4чаях лучше не835f сbce2тавить в каe1e9честве пер6648воabf9го диагноf7e2за2d0f осложне835fнную миг4b5cрень и397dли мигреноf7e2зный инсуdb0dльт, ес14baли у бо9b4bльноf7e2го не835f н166bаблюдалось ране835fе по8139до6e96бных сef1bосто8976яний, сef1bопровоabf9ждавших190bся воabf9зн35eaикноf7e2веfeddнием не835fврологических190b н166bарушений.

Синкопальные сef1bосто8976яния обычн7b13о воabf9знd067икают из48d4-за2d0f сниж6ae0ения сист21d4емноf7e2го арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния и397dли арит23a6мии. Инсульт редко отfa9bдельноf7e2 проявляеfae1тся синкопальным сef1bосто8976янием. Они мог1103ут воabf9зниb0e2кать у боf59fльных с верт21d4еброб7666азилярноf7e2й не835fдо6e96стато8976чноf7e2стью, ноf7e2 п7f3eри н166bаличии ин498eсульта обычн7b13о до6e96по8139лнит21d4ельноf7e2 воabf9знd067икают п7f3eризн166bаки по8139раж6ae0ения ствоabf9л9cbcа гb91fоловноf7e2го мfbecозга и397dли мозж6ae0ечка, ес14baли обмор67c2ок выступает сef1bоc07aставноf7e2й ч0e56асть72e2ю симпто8976матики ин498eсульта.

Субдуральн166bая гемато8976ма. В за2d0fвисимости отfa9b меf294с4116то8976распо8139лож6ae0ения он166bа мо5adeж6ae0ет вызва42dfть слабость в контb10cралат21d4еральных коне835fчноf7e2стях и397dли оне835fмение, н166bапо8139мин166bающие иeba5нсульт. Дифф5f30еренциальную диагноf7e2стику провоabf9дят с по8139мощью КТ3ee5 гb91fоловноf7e2го мfbecозга.

Паралич Белла (не835fйропатия ли729fцевоabf9го не835fрва). П5634ри это8976м за2d0fболевании слабость л5006ицевых мышц воabf9зникает н166bа сто8976роне835f по8139раж6ae0ения. П5634ри инсул1ed2ьт21d4е в с19f3твоabf9ле воabf9зникает периферический па5b8bралич ли729fцевоabf9го не835fрва, а т52e8акж6ae0е98fe и друг544cие симпто8976мы, т52e8акие какc4bd слабость в кa4edонтрлат21d4еральных коне835fчноf7e2стях, н166bарушение движ5d8aения гл89adазных яблок и397dли ипсилат21d4еральноf7e2е по8139раж6ae0ение отfa9bвоabf9дяще9ce6го не835fрва.

Гипо8139гликемия. У лиц с низ48d4ким уровне835fм глюк0c73озы плазмы кро3f8dви мог1103ут воabf9зниb0e2кать симпто8976мы, н166bапо8139мин166bающие иeba5нсульт. Очень важноf7e2 оценить урове296eнь глюк0c73озы плазмы кро3f8dви и п7f3eри не835fобходимости воabf9спо8139лнить ее1401 не835fдо6e96стато8976к.

Опухоль цент7b72ральноf7e2й не835fрвноf7e2й с7685ист21d4емы. Место8976­­­­распо8139лож6ae0ение опухо16a4ли определяет о5307сef1bобенноf7e2сти н166bаблюдаемых п7f3eризн166bаков и симпто8976мов.

В отfa9bличие отfa9b ин498eсульта, оп70b9ухоль не835f проявляеfae1тся в в44f8иде вне835fза2d0fпноf7e2 воabf9зe196никающей очаговоabf9й симпто8976матики, за2d0f исклюdb2cчением тd6b9ех с5252лучаев, ког5201да он166bа вызыb217вает судо6e96рожный п7f3eрипадо6e96к.

Герпетический энцефалит. П5634ри данноf7e2й инфек52eaции в осноf7e2вноf7e2м по8139ражаются лобd6d1ные до6e96ли и у боf59fльных мог1103ут воabf9зниb0e2кать афe855азия, геми4f52парез и397dли выпадение по8139лей зрен2d79ия. Начало за2d0fбca77олевания мо5adeж6ae0ет бытьb08f острым и н166bа ранних190b стадиb379ях н166bапо8139мин166bать клиническую кdfbcартину ин498eсульта. П5634ри это8976м лих190bорадка, плеоцито8976з в ликвоabf9ре, сниccecж6ae0ение у9b0fровня сef1bозн166bания и судо6e96рожные п7f3eрипадки в зн166bачит21d4ельноf7e2 большей ст21d4е8208пени хара50e7кт21d4ерны для80d9 герпетического энцефалита.

Доброкачествеfeddнные пароксиз48d4мальные головоabf9круж6ae0ения. П5634ри это8976м за2d0fболевании мог1103ут воabf9зниb0e2кать голов1ad7окруж6ae0ение, то8976шнотfa9bа, рвотfa9bа, чувствоabf9 н166bарушения координ166bации движ6ae0ений, обычн7b13о п7f3eри по8139воabf9ротfa9bе головы в одноf7e2м н166bаправлении. П5634ричин166bа данноf7e2го сb0e5индрома за2d0fключается в по8139раж6ae0ении лаб3f5cиринта, а не835f в инсул1ed2ьт21d4е. Одн166bако, т52e8ак ж6ae0е какc4bd и п7f3eри обмор67c2оке, н166bаличие любой ствоabf9ловоabf9й и397dли мозжe764ечковоabf9й симпто8976матики до6e96лжноf7e2 вызывать н166bасто8976рож6ae0енноf7e2сть в отfa9bноf7e2шении воabf9зможноf7e2го ин498eсульта.

Конверсионные н166bарушения. У боf59fльных мог1103ут рed63азвиваться не835fврологические симпто8976мы: общая слабоc0adсть, оне835fмение, за2d0fтрудне835fние ре778eчи какc4bd проявление стресса и397dли псих190bического за2d0fбca77олевания. Одн166bако в26dfсегда слfef3едует предпо8139лагать, что8976 у бо9b4bльноf7e2го мо5adeж6ae0ет бытьb08f истинноf7e2е не835fврологическое за2d0fболевание.

Всf42fе эти62f6 за2d0fбca77олевания клин26b7ически мог1103ут проя3e43вляться п7f3eризн166bаками, по8139хожими н166bа симпто8976мы ин498eсульта. Дифф5f30еренциальную диагноf7e2стику провоabf9дят с по8139мощью МРТ1798 гb91fоловноf7e2го мfbecозга в диффузионноf7e2-взвешенноf7e2м режим213aе, п7f3eри котfa9bором выявляют н166bарушения, вba08озникающие п7f3eри инсул1ed2ьт21d4е, ноf7e2 не835f п7f3eри сef1bосто8976яниях, схожих190b с ниf43dм клин26b7ически.

ЛЕЧЕНИЕ

Осноf7e2вные за2d0fдачи провоabf9димых леч298bебных мероп7f3eриятий (медикаменто8976зных, хирургических190b, реаби397dлитационных) – воabf9сстаноf7e2вление н166bарушенных не835fврологических190b фb36aункций, про64e1филактика осложне835fний и бо55a4рьба с ниf43dми, вто8976ричн166bая про64e1филактика по8139вто8976рных н166bарушений мозгоf735воabf9го кровоabf9обращения.

Пc408оказа2d0fния к госпитализа2d0fции

Всf42fех пациенто8976в с по8139до6e96зрением н166bа ОНМКc1d2 слfef3едует госпитализ48d4ировать в блок инт21d4енсивноf7e2й т21d4ер1381апии специализ48d4ированноf7e2го отfa9bделения для80d9 лечения боf59fльных инс5a62ульто8976м. Транспо8139ртировку осуa930ществляют н166bа ноf7e2силках с п7f3eрипо8139днятым до6e96 30°2f14 головным кон01ccцом.

Протfa9bивоabf9по8139каза2d0fний к госпитализа2d0fции не835fт!

Отноf7e2сит21d4ельными ограничениями являюdcbcтся:

  • т21d4ермин166bальн166bая кома;
  • деменция в ан166bамне835fзе с выраж6ae0енноf7e2й инвалидиза2d0fцией до6e96 раз75dbвития ин498eсульта;
  • т21d4ермин166bальн166bая стадия онкологических190b за2d0fболеваний.

Немедикаменто8976зноf7e2е лfd37ечение

Вf70cключает мероп7f3eриятия по8139 уходу, оцe766енку и корре7448кцию функdfb7ции глотfa9bания, про993bфилактику и лfd37ечение инb6a7фекционных осложне835fний (пролежни, пне835fвмониef16я, инфек52eaции мочевывоabf9дящих190b пут21d4ей0161 и д8402р.).

Ранне835fе и адекватноf7e2е питаf8a8ние боf59fльных – обяза2d0fт21d4ельн166bая и еж6ae0едне835fвн166bая за2d0fдача т21d4ер1381апии. Наличие н166bарушений глотfa9bания, а т52e8акж6ae0е98fe н166bарушение сef1bозн166bания являюdcbcтся по8139каза2d0fнием к про55e5ведению энт21d4еральноf7e2го зондо6e96воabf9го пит9bcbания. Расчет не835fобходимых до6e96з нутриенто8976в провоabf9дят с учето8976м физ48d4иологических190b потfa9bерь и метаболических190b потfa9bребноf7e2ст21d4ей организ48d4ма, т21d4ем более1401a7ca что8976 п7f3eри раз301aвитии ишемиf38aи воabf9зникает сb0e5индром гиперкатаболиз48d4ма-гиперметаболиз48d4ма. Недо6e96стато8976чноf7e2сть ввоabf9д2b7cимых энт21d4еральноf7e2 сбала078aнсированных смеf294се8beeй требует до6e96по8139лнит21d4ельноf7e2го н166bазн166bачения парент21d4еральноf7e2го пит9bcbания. Доказа2d0fноf7e2, что8976 по8139давляющее1401 бо82f7льшинствоabf9 пне835fвмониef16й п7f3eри инсул1ed2ьт21d4е воabf9зникает в рез05c8ультат21d4е тd6b9ех и397dли ин0295ых н166bарушений глотfa9bания и микроаспираций. Следо6e96ват21d4ельноf7e2, т02dbестирование и ранне835fе выяв056eление н166bарушений глотfa9bания являюdcbcтся важноf7e2й за2d0fдачей.

П5634ри любом ввa554едении пищи и397dли лекарbc0fствеfeddнных препарато8976в пациент до6e96лж6ae0ен н166bаходиться в по8139лусидячеd96aм по8139лож6ae0ении в т21d4ечен1832ие 30 мин пe251осле кормлf8e3ения. Сан166bацию ротfa9bовоabf9й по8139лости провоabf9дят пe251осле каждо6e96го п7f3eриема пищи.

Хирургическое лfd37ечение

Цель хиf2aaрургической декомпрессии п7f3eри о61eaбширных и38a5нфарктах мfbecозга – умень00deшение внутричерепноf7e2го даdfacвления, ув35a1еличение перфузионноf7e2го давле4cd2ния и сef1bохране835fние церебральноf7e2го кровотfa9bока. В се67f5рии проспективных н166bаблюдений хирур6454гическая деко3f71мпрессия п7f3eри обши8e68рноf7e2м по8139лушарноf7e2м инфа3a09ркте по8139звоabf9лила уменьшить ле8becтальноf7e2сть с 80 до6e96 30% бacc6ез увеличения колич9c47ества тяж6ae0елоинвалидиз48d4ированных выжe2b5ивших190b боf59fльных. П5634ри инфа3a09ркте мозж6ae0ечка с развc4e4итием гидр4f04оцефалии веfeddнтрикулосто8976мия и деко3f71мпрессия станоf7e2вятся оп3bfcерациями выбd55dора. Как и п7f3eри обши8e68рноf7e2м супрат21d4енто8976риальноf7e2м инфd0ffаркт21d4е, операцию слfef3едует выпо8139лнять до6e96 раз75dbвития симпто8976мов вклине835fния ствоabf9л9cbcа гb91fоловноf7e2го мfbecозга.

Медикаменто8976зноf7e2е лfd37ечение

Лечение ИИ4628 осноf7e2вывается н166bа следующих190b гc374лавных по8139зициях:

  • базисн166bая т21d4ерапb877ия;
  • специфическая т21d4ерапb877ия;
  • не835fйрометаболическая по8139ддержка;
  • мед6885ицинская реаби397dлитация;
  • предупреждb82aение и лfd37ечение осложне835fний.

Базисн166bая т21d4ерапb877ия ИИ4628

Базисн166bая т21d4ерапb877ия – осноf7e2вные т21d4ерапевтические страт21d4егии, н166bаправленные н166bа стаби397dлиза2d0fцию сef1bосто8976яния тяж6ae0елобоf59fльных пациенто8976в и корре7448кцию тd6b9ех н166bарушений, котfa9bорые мог1103ут о1a60сложнить воabf9сстаноf7e2вление не835fврологических190b фb36aункций. Базисн166bая т21d4ерапb877ия являеfae1тся не835fдифференцированноf7e2й и не835f за2d0fвисит отfa9b харак596fт21d4ера ин498eсульта. Он166bа включb4ccает по8139ддержание фb36aункций дf059ыхания и кровоabf9обращения, корре7448кцию метаболических190b и воabf9лемических190b н166bарушений, контрол0e36ь у9b0fровня арт21d4ериальноf7e2го даdfacвления, про993bфилактику и лfd37ечение т52e8аких190b сef1bосто8976яний, какc4bd п7f3eрипадки, веноf7e2зные тромбf0a1озы, дисфаe0ceгии, аспирационные пне835fвмониef16и и друг544cие инфекционные осложне835fния, корре7448кцию по8139выше0614нноf7e2го внутричерепноf7e2го давле4cd2ния.

Рекомендации

Рfd47екомендуется пece5роведение мониef16то8976ринга не835fврологического ст0da4атуса, ч0e56астотfa9bы сердечных сef1bокращений, арт21d4ериальноf7e2го даdfacвления, т21d4еb84fмпературы и са45c9турации кислородо6e96м в т21d4ечен1832ие 72 ч у боf59fльных с сef1bохраняющимся не835fврологическим дефицито8976м.

Всf42fем бbed9ольным сef1bо сeb3bниж6ae0ением у9b0fровня сef1bозн166bания (8 балл59dfов и мень00deше по8139 шкал17b4е к5f7aомы Гла23a4зго) по8139каза2d0fн166bа ин1b5aтубация трахеи. Кроме то8976го, ин1b5aтубация по8139каза2d0fн166bа п7f3eри аспирации и397dли высef1bоком ее1401 рисb046ке п7f3eри не835fукротfa9bимой рвотfa9bе и выраж6ae0енноf7e2м бульбарноf7e2м и397dли псевдо6e96бульбарноf7e2м сb0e5индроме. Решb397ение воabf9проса о не835fобходимости ИВЛ п7f3eриниf43dмают исходdd6e1680я из48d4 осноf7e2вных общих190b реаниf43dмационных по8139лож6ae0ений:

  • тахипноf7e2э 35–40 в 1 мин,133e брадипноf7e2э мене835fе 12 в 1 м639dин.
  • сниccecж6ae0ение рО2 мене835fе 60 мм3264 р757dт.с194eт., ув35a1еличение рСО2 более1401a7ca 50 мм3264 р757dт.с194eт. в артf025ериальноf7e2й кро3f8dви и жиз48d4не835fнн166bая емкость легких190b мене835fе 12 млf8e3/кг масс1491ы т9688ела;
  • н166bарастающий цианоf7e2з.

Всf42fе больные сef1bо сниж6ae0енным уровне835fм бодрствоabf9вания, н166bаличием клинических190b либо не835fйровиз48d4уализа2d0fционных п7f3eризн166bаков отfa9bека гb91fоловноf7e2го мfbecозга и/и397dли по8139выше0614нноf7e2го внутричерепноf7e2го давле4cd2ния до6e96лжны н166bаходиться в по8139ст21d4ели с п7f3eрипо8139днятым до6e96 30°2f14 головным кон01ccцом (бacc6ез сгибания ш9fc7еи!). У это8976й кате9ce6гории боf59fльных до6e96лжны бытьb08f исключены и397dли свед36f0ены к миниf43dмуму эпил007eептические п7f3eрипадки, кашель, двигат21d4ельноf7e2е воabf9збуждение и боль.

Рfd47екомендуется по8139дача кислорода в сe7bfлучае сниж6ae0ения по8139каза2d0fт21d4еля са45c9турации кислородо6e96м ниж6ae0е 95%;

Рfd47екомендуется р53e1егулярный мониef16то8976ринг жидкостноf7e2го и электролитноf7e2го балаe5ccнса у пациенто8976в с тяж6ae0елым инс5a62ульто8976м и397dли с рас1707стройствами глотfa9bания.

Раствоabf9р хлоdc94рида н166bатрия 0,9% ре7818комендуется для80d9 воabf9спо8139лне835fния воabf9дноf7e2го балаe5ccнса в т21d4ечен1832ие п61c9ервых 24 ч отfa9b н166bачала ин498eсульта.

Не ре7818комендуется рутинноf7e2е сниccecж6ae0ение арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния в острейшем п4aa1ериоде ин498eсульта.

Рfd47екомендуется осто8976рожноf7e2е сниccecж6ae0ение арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния у пациенто8976в с высef1bоким давлеb733нием п7f3eри по8139вто8976рных из48d4меbed0рениях (>220/120 мм3264 р33f4т.ст.) с выраж6ae0енноf7e2й сердечноf7e2й не835fдо6e96стато8976чноf7e2стью, рассл7812оением аор3876ты и397dли гиперто8976нической энц2c26ефалопатией. Испо8139льзуют след3072ующие анad93тигиперт21d4ензивные п4885репараты: ингибито8976ры АПФe08a (капто8976п7f3eрил, эн166bалап7f3eрил, периндо6e96п7f3eрил), антагониef16сты рецепто8976ров АТ0475 II (эпросартан, кан230bдесартан), бета-адреноf7e2блокато8976ры (пропраноf7e2лол, эсм0231олол), альфа-бета-адреноf7e2блокато8976ры (проксef1bодо6e96лол, лаб7ac7еталол), вазодилатато8976ры (нитропруссид н166bатрия).

Следует из48d4бегать резкого сниж6ae0ения арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния.

Рекомендо6e96ваноf7e2 воabf9змещение об755aъема жидb3dfкости п7f3eри низ48d4ком арт21d4ериальноf7e2м давлении, воabf9зникшем вслед4711ствие гипо8139воabf9лемии и397dли яви14a5вшимся п7f3eричиноf7e2й не835fврологического уc2ffхудшения в оde38стром п4aa1ериоде ин498eсульта. Объем парент21d4еральноf7e2 ввоabf9димой жидb3dfкости (из48d4 расчета 30–35 млf8e3/кг, мо5adeж6ae0ет варьироваться отfa9b 151289–35 млf8e3/кг) с по8139ддержанием гемато8976крита 30–33%. Рfd47екомендуется физ48d4иологический раствоabf9р хлоdc94рида н166bатрия для80d9 ко4d92ррекции гипо8139воabf9лемии. Суто8976чный бала078aнс введенноf7e2й и выведенноf7e2й жидb3dfкости до6e96лж6ae0ен сef1bоc07aставлять 2500–2800 млf8e3/1500–1800 млf8e3, т.03eeе. до6e96лж6ae0ен бытьb08f по8139ложит21d4ельным. В сe7bfлучае раз75dbвития отfa9bека мfbecозга, отfa9bека легких190b, сердечноf7e2й не835fдо6e96стато8976чноf7e2сти ре7818комендуется слегка отfa9bрицат21d4ельный воabf9дный бала078aнс.

Недо6e96пустима т21d4ерапb877ия гипо8139осмолярными раствоabf9рами (н166bап7f3eример, 5%-н166bая глюкоза2d0f) п7f3eри опасноf7e2сти по8139выше0614ния внутричерепноf7e2го давле4cd2ния.

Рfd47екомендуется мониef16то8976ринг у9b0fровня глюк0c73озы.

П5634ри уровне835f глик6031емии >180 мгc454/дл (>10 мf910моль/л) ре7818комендуется сниccecж6ae0ение у9b0fровня глюк0c73озы сывоabf9ротfa9bки кро3f8dви п7f3eри по8139м5c9dощи инсулин166bа.

П5634ри гипо8139глик6031емии (<50 мгc454>

Рfd47екомендуется по8139иск сef1bопутствующей инфек52eaции п7f3eри по8139выше0614нии т21d4еb84fмпературы т9688ела >37,5°C.

Рfd47екомендуется лfd37ечение лих190bорадки (п7f3eри т21d4емb79eпературе >37,5°C) п7f3eри по8139м5c9dощи парацетамола и физ48d4ического охлаждения. Осef1bобенноf7e2 ж6ae0естко не835fобходимо контрcd5aолировать и корригировать т21d4емпературу т9688ела у пациенто8976в с н166bарушенным сef1bозн166bанием, т52e8ак какc4bd гиперт21d4ермия уве6321личивает размер и38a5нфаркта и отfa9bрицат21d4ельноf7e2 влияет н166bа клин26b7ический исходdd6e.

Профe711илактическое н166bазн166bачение антибиотfa9bиков не835f ре7818комендуется имм3264уноf7e2компет21d4ентным паци3ab1ентам;

Для пр5383офилактики тромбоза2d0f глубоких190b веfeddн голени всем3bdf бbed9ольным по8139каза2d0fноf7e2 испо8139льзование комп98b6рессионных чулок до6e96 по8139лноf7e2го воabf9сстаноf7e2вления н166bарушенных двигат21d4ельных фb36aункций, пре196fрывистая пне835fвмокомпрессия. Для пр5383офилактики тромбоза2d0f глубоких190b веfeddн голени и тромбоэмбол47b4ии ле9ce6гочноf7e2й аab55рт21d4ерии испо8139льзуют прямые антикоагулянты (низ48d4комолекулярные гепарины).

Для купирования судо6e96рожноf7e2го сb0e5индрома п7f3eрименяются диазепам, кислотfa9bа вальпроевая, карбамазепин, п7f3eри рефракт21d4ерноf7e2м эпилептическом стату43c9се – тиопентал н166bатрия, пропо8139фол.

Для мониef16то8976ринга не835fврологического ст0da4атуса слfef3едует испо8139льзовать шкалb407у NIH (см. вы6cb6ше).

Специфическая т21d4ерапb877ия

Специфическое лfd37ечение п7f3eри ИИ4628 сef1bосто8976ит в провbffaедении реперфузионноf7e2й т21d4ер1381апии.

Различают медикаменто8976зную Т09deЛТ, включающую сист21d4емный внутривеfeddнный тромболиз48d4ис, внутриарт21d4ериальный селекe188тивный тромболиз48d4ис с внf506утриарт21d4ериальным в0ccaведением фибриноf7e2литика, и ТЛТ5e47 с испо8139льзованием механических190b устройств для80d9 рекан166bализа2d0fции (аспирационный кf769ат21d4ет21d4ер, устройства Penumbra, C90e1atch, Merci Retrieval Se5b4ystem, ультразвуковая деструкция тb6aaромба и т. д.)4e31, а т52e8акж6ae0е98fe комбин166bации медикаменто8976зноf7e2й ТЛТ5e47 и механических190b тd6b9ехноf7e2логий.

Для сист21d4емноf7e2й ТЛТ5e47 п7f3eри ИИ4628 испо8139льзуют внутривеfeddнноf7e2е введение ткане835fвоabf9го рекомбин166bантноf7e2го активато8976ра плазминоf7e2ген166bа rt-PA (Алт21d4еплаза2d0f – Акти397dлизе), котfa9bорый по8139каза2d0fн в т21d4ечен1832ие п61c9ервых 4,5 ч пe251осле н166bачала раз75dbвития ин498eсульта у боf59fльных в воabf9зраст21d4е отfa9b 18 до6e96 80 ле8becт – с осто8976рожноf7e2стью.

Протfa9bивоabf9по8139каза2d0fния к тром1321болитической т21d4ер1381апии:

  • вр580aемя по8139явления п61c9ервых симпто8976мов больше 4,5 часef1bов отfa9b н166bачала за2d0fбca77олевания и397dли вр580aемя по8139явления п61c9ервых симпто8976мов ин498eсульта не835f из48d4вестноf7e2 (н166bап7f3eример, развc4e4итие ин498eсульта воabf9 вр580aемя сн166bат52e8ак н166bазываемый ноf7e2чноf7e2й иeba5нсульт);
  • по8139выше0614нн166bая чувствит21d4ельноf7e2сть к алт21d4е3764плазе, гентамицину;
  • систо8976лическое АДb47a выше0614 185 мм3264 р757dт.с194eт. и397dли диасто8976лическое АДb47a выше0614 110 мм3264 р757dт.с194eт. и397dли не835fобходимость в/в73ee в00a6ведения препарато8976в для80d9 сниж6ae0ения АДb47a до6e96 этих190b границ;
  • не835fйровиз48d4уализа2d0fционные (КТ3ee5, МРТ1798) п7f3eризн166bаки внутричерепноf7e2го кровоabf9из48d4лияния, опухо16a4ли мfbecозга, арт21d4ериовеноf7e2зноf7e2й мальформации, абсцесса мfbecозга, ане835fвриз48d4мы ц33caеребральных сef1bосудо6e96в;
  • хир007fургическое вмешат21d4ельствоabf9 н166bа головноf7e2м и397dли спинноf7e2м мозге;
  • по8139до6e96зрение н166bа субарахноf7e2идальноf7e2е кровоabf9из48d4лияние;
  • п7f3eризн166bаки тяж6ae0елого ин498eсульта: клин26b7ические (балл59df по8139 шкал17b4е ин498eсульта NIH >25), не835fйровиз48d4уализа2d0fционные (по8139 данны6370м КТ3ee5 гb91fоловноf7e2го мfbecозга и/и397dли МРТ1798 гb91fоловноf7e2го мfbecозга в режим213aе ДВИ41fe очаг ишемиf38aи распространяется н166bа т21d4еррито8976рию более1401a7ca 1/3 бассейн166bа средне835fй м76b8озговоabf9й аab55рт21d4ерии);
  • одноf7e2временный п7f3eрием пероa73cральных антикоагулянто8976в, н166bап7f3eример варфарин166bа п7f3eри М2743НО >1,3;
  • п7f3eримене835fние прямых антикоагулянто8976в (гепc1aeарин, гепариноf7e2иды) в п695cредшествующие иeba5нсульту 48 ч сef1bо зн166bачениями АЧ77cdТВ выше0614 ноf7e2рмы;
  • п695cредшествующие иeba5нсульт и397dли тяж6ae0елая черепноf7e2-моз116dговая т00c8равма в т21d4ечен1832ие 3 меf294с;
  • существеfeddнный регресс не835fврологической симпто8976матики за2d0f вр580aемя н166bаблюдения за2d0f пациенто8976м;
  • легкие не835fврологические симпто8976мы (NIH <4 балл59dfов);
  • геморрагический иeba5нсульт и397dли иeba5нсульт не835fуто8976чне835fнноf7e2го харак596fт21d4ера в ан166bамне835fзе;
  • иeba5нсульты любbe4bого гене835fза2d0f в ан166bамне835fзе у бо9b4bльноf7e2го сахар3f9eным диабето8976м;
  • ж6ae0елудо6e96чноf7e2-кишечные кровотfa9bечения и397dли кровотfa9bечения из48d4 мочепо8139ловоabf9й с7685ист21d4емы за2d0f п5cf3оследн20f1ие 3 не835fд. Пc408одтвержденные обостeb1dрения язвеfeddнноf7e2й бол0680езни ж6ae0елудка и двен166bадцатиперстноf7e2й кишк2ccfи в т21d4ечен1832ие пe251оследних190b 3 меf294с;
  • обширноf7e2е кровоabf9т21d4ечен1832ие в н166bасто8976ящее1401 вр580aемя и397dли в т21d4ечен1832ие предыдущих190b 6 меf294с;
  • тяж6ae0елые за2d0fбca77олевания пе77c7чени, включая печеноf7e2чную не835fдо6e96стато8976чноf7e2сть, цирроз пе77c7чени, по8139ртальную гиперт21d4ензию (с вариf757козным расширением веfeddн пищевоabf9да), активный гепатит;
  • острый панкреатит;
  • бакт21d4ериальный эндо6e96кардит, перикардит;
  • ане835fвриз48d4мы а3471рт21d4ерий, по8139роки раз75dbвития арe551т21d4ерий и веfeddн. Пc408одо6e96зрение н166bа расслаивающую ане835fвриз48d4му аор3876ты;
  • ноf7e2воabf9о1351бразования с по8139выше0614нным рисb046ком кровотfa9bечения;
  • большие опbe24ерации и397dли тяж6ae0елые травмы в т21d4ечен1832ие пe251оследних190b 14 сут12ab,0bd7 малые опbe24ерации и397dли инвазивные манипуляции в п5cf3оследн20f1ие 10 дне835fй;
  • пункцb911ии не835fкомпремируемых (ценe62aтральных) арe551т21d4ерий и веfeddн в т21d4ечен1832ие пe251оследних190b 7 суто8976к;
  • длит21d4ельн166bая и397dли т00c8равматичн166bая сердечноf7e2е9ce6гочн166bая реаниf43dмация (более1401a7ca 2 мин);
  • беременноf7e2сть, родо6e96вспо8139мож6ae0ение, 10 дне835fй пe251осле родо6e96в (отfa9bсут12abствует до6e96стато8976чноf7e2е колич270aествоabf9 данны3587х);
  • колич270aествоabf9 тромбоцито8976в <100 000>
  • глюкоза2d0f кро3f8dви мене835fе 2,7 мf910моль/л и397dли более1401a7ca 28e542,0 мf910моль/л;
  • геморрагические диат21d4езы, включая по8139чечную и печеноf7e2чную не835fдо6e96стато8976чноf7e2сть;
  • да252dнные о кровотfa9bечении и397dли ос6d9eтрой травме (переломе) н166bа момент осмотfa9bра;
  • судо6e96рожные п7f3eриступы в дебют21d4е за2d0fбca77олевания, ес14baли не835fт уверенноf7e2сти, что8976 п7f3eриступ являеfae1тся к1323линической манифестацией ишb46fемического ин498eсульта с по8139стиктальным рез80e7идуальным дефицито8976м.

Обследо6e96вание пациенто8976в пеd8bfред пece5роведением тром1321болитической т21d4ер1381апии

Тромболитическая т21d4ерапb877ия п7f3eри ишеми2168ческом инсул1ed2ьт21d4е до6e96лжн166bа пр43f9овоabf9диться в стацион166bарах в усл5352овиях блока инт21d4енсивноf7e2й т21d4ер1381апии и реаниf43dмации п7f3eри условии обяза2d0fт21d4ельноf7e2го н166bаличия в их190b стр2fcbуктуре служб не835fйровиз48d4уализа2d0fции (компьют21d4ерноf7e2й и397dли высef1bокопо8139льноf7e2й магнитноf7e2-резон166bансноf7e2й то8976мографии) и лаборато8976рноf7e2й диагноf7e2стики, функциониef16рующих190b еж6ae0едне835fвноf7e2 круглосуто8976чноf7e2. Тромболиз48d4ис мо5adeж6ae0ет пр43f9овоabf9диться ли3b53шь пe251осле исключения геcb8eморрагического харак596fт21d4ера по8139раж6ae0ения мfbecозга.

Не33a5обходимо максимальноf7e2 стремиться к сef1bокращению времеc735ни отfa9b м145eомента по8139ступления паци3ab1ента в стацион166bар до6e96 н166bачала в00a6ведения тро1d74мболитика, котfa9bорое не835f до6e96лжноf7e2 преf31fвышать 60 мин (оптимальноf7e2 – мене835fе 40 мин). С цеd8c6лью умень00deшения временных за2d0fтрат п7f3eри по8139ступлении пациенто8976в с клиникой ин498eсульта не835fобходимы сef1bоблюдение отfa9bработfa9bанноf7e2го по8139рядка действий персef1bон166bала, обяза2d0fт21d4ельноf7e2е сef1bоблюдение стандартноf7e2го диагноf7e2стического протfa9bокола, испо8139льзование формализ48d4ованных шкал и алгоритмов.

П5634ри по8139ступлении бо9b4bльноf7e2го с симпто8976мами ин498eсульта не835fобходимы:

  • сбор ан166bамне835fза2d0f (с обяза2d0fт21d4ельным указа2d0fнием то8976чноf7e2го времеc735ни н166bачала за2d0fбca77олевания, данны6370ми о перене835fсенных ин498eсультах, кровотfa9bечениях, эпилептических190b п7f3eриступах, хирургических190b вмaaf0ешат21d4ельствах и манипуляциях);
  • оценк0818а жиз48d4не835fнноf7e2 важнa48fых фb36aункций (ЧДД, ЧСb30dС, АДb47a) и не835fврологического ст0da4атуса по8139 общеп7f3eринятым мето8976дикам;
  • оценк0818а не835fврологического ст0da4атуса с испо8139льзованием шкал494bы ин498eсульта NIH (см. выше0614), по8139звоabf9ляющей количествеfeddнноf7e2 отfa9bразить ст21d4епень вabafыраж6ae0енноf7e2сти не835fврологического деf31bфицита. П5634ри сумм3264арноf7e2м балл59dfе 25 и более1401a7ca по8139 шкал17b4е NIH фибриноf7e2литическая т21d4ерапb877ия протfa9bивоabf9по8139каза2d0fн166bа;
  • бacc6езотfa9bлагат21d4ельноf7e2е пece5роведение бесконтрастноf7e2й компьют21d4ерноf7e2й то8976мографии гb91fоловноf7e2го мfbecозга. Заключение о рез1c56ультатах КТ3ee5 до6e96лжноf7e2 бытьb08f по8139лученоf7e2 в т21d4ечен1832ие 40 мин отfa9b по8139ступления паци3ab1ента в стацион166bар;
  • за2d0fбор веноf7e2зноf7e2й кро3f8dви для80d9 прове849cдения кл5f2aинического ан166bализа2d0f (с обяза2d0fт21d4ельным опре4be1делением колич9c47ества тромбоцито8976в), у9b0fровня глик6031емии, по8139каза2d0fт21d4елей М2743НО и АЧ77cdТВ. Ре8404зультаты ан166bализ48d4ов до6e96лжны бытьb08f по8139лучены в т21d4ечен1832ие 20 мин отfa9b по8139ступления бо9b4bльноf7e2го в стацион166bар;
  • устаноf7e2вка кубитальноf7e2го периферического веноf7e2зноf7e2го кат21d4еf80bт21d4ера.

Протfa9bокол прове849cдения тром1321болитической т21d4ер1381апии

П5634ри провbffaедении тром1321болитической т21d4ер1381апии не835fобходимо обес7056печить в т21d4ечен1832ие какc4bd миниf43dмум 24 ч0e56ас мониef16то8976рирование следующих190b жиз48d4не835fнноf7e2 важнa48fых фb36aункций:

  • у9b0fровня АДb47a;
  • ч0e56астотfa9bы сердечных сef1bокращений;
  • ч0e56астотfa9bы дых7b6fат21d4ельных движ6ae0ений;
  • т21d4еb84fмпературы т9688ела;
  • са45c9турации кислородо6e96м.

Введение тро1d74мболитика до6e96лжноf7e2 бытьb08f н166bачато8976 какc4bd можноf7e2 раc73eньше. Рекe55dомендуемая до6e96за2d0f аca86лт21d4еплазы – 0,9 мгc454/кг масс1491ы т9688ела (максимальн166bая до6e96за2d0f – 90 мгc454ed12); 10% до6e96зы ввоabf9дится в в44f8иде бae37олюса внутривеfeddнноf7e2 струйноf7e2 в т21d4ечен1832ие 1 мин,133e а оставшаяся ч0e56асть (90%) – внутривеfeddнноf7e2 капельноf7e2 в т21d4ечен1832ие 1 ч. П5634ри провbffaедении процbeadедуры фибриноf7e2лиза2d0f не835f слfef3едует одноf7e2временноf7e2 ввоabf9дить друг544cие препаc2abраты.

Во вр580aемя процbeadедуры тром1321болитической т21d4ер1381апии и по8139 ее1401 за2d0fвершении в т21d4ечен1832ие суто8976к не835fобходимо контрcd5aолировать дин166bамику не835fврологического ст0da4атуса.

Кратноf7e2сть оце9c3dнки не835fврологического ст0da4атуса по8139 шкал17b4е NIH:

  • воabf9 вр580aемя прове849cдения ТЛТ5e47кажды9d6eе 15 мин;
  • кажды9d6eе 30 минут пe251оследующие 6 ч0e56ас;
  • до6e96 24 ч пe251осле процbeadедуры тромболиз48d4иса – кажды9d6eе 60 м639dин.

Следует отfa9bметить не835fобходимость тщат21d4ельноf7e2го исследо6e96вания менингеальноf7e2го сb0e5индрома п7f3eри каждо6e96м осмотfa9bре бо9b4bльноf7e2го, по8139скольку шкал661aа NIH по8139звоabf9ляет оценить то8976лько общемозговую и очаг6bd8овую не835fврологическую симпто8976матику.

Кроме то8976го, воabf9 вр580aемя в00a6ведения фибриноf7e2литика и пe251осле не835fго не835fобходимо:

  • п7f3eри раз301aвитии н166bаружных кровотfa9bечений п7f3eрименять давящие по8139вязки;
  • следить за2d0f п7f3eризн166bаками по8139явления кро3f8dви в моче, кале, рвотfa9bных масс3e89ах;
  • из48d4бегать пункцb911ии и кат21d4ет21d4ериза2d0fции веfeddн и арe551т21d4ерий воabf9 вр580aемя в00a6ведения аca86лт21d4еплазы;
  • из48d4бегать кат21d4ет21d4ериза2d0fции мочевоabf9го кат21d4еf80bт21d4ера воabf9 вр580aемя в00a6ведения аca86лт21d4еплазы и какc4bd миниf43dмум в т21d4ечен1832ие 30 мин пe251осле за2d0fвершения инфузии аca86лт21d4еплазы;
  • из48d4бегать по8139станоf7e2вки н166bазогастральноf7e2го зонда воabf9 вр580aемя в00a6ведения аca86лт21d4еплазы и в т21d4ечен1832ие 24 ч пe251осле за2d0fвершения инфузии.

Если пациент нуждается в провbffaедении инвазивных мани59c9пуляций (устаноf7e2вка н166bазогастральноf7e2го зcb23онда, мочевоabf9го кат21d4еf80bт21d4ера), не835fобходимо да252dнные манипуляции проa9acвести до6e96 н166bачала ТЛТ5e47.

Не33a5обходимо не835fмедленноf7e2 прекde6dратить введение аca86лт21d4еплазы в слу58a4чаях:

  • раз75dbвития ан166bафилактической ре1483акции, одн20f1им из48d4 маркеров котfa9bорой мо5adeж6ae0ет бытьb08f арт21d4ериальн166bая гипотfa9bензия;
  • н166bарастания не835fврологического деf31bфицита с ув35a1еличением н166bа 4 и более1401a7ca балл59dfов по8139 шкал17b4е ин498eсульта NIH;
  • раз75dbвития обильноf7e2го кровотfa9bечения.

П5634ри вне835fза2d0fпноf7e2м ухудшении сef1bосто8976яния паци3ab1ента, воabf9зникноf7e2веfeddнии выраж6ae0енноf7e2й головноf7e2й бd7beоли, то8976шнотfa9bы и397dли рвотfa9bы, псих190bомотfa9bорноf7e2го воabf9збуждения не835fобходимо прекde6dратить введение тро1d74мболитика и по8139вто8976рить КТ3ee5-исследо6e96вание. П5634ри воabf9зникноf7e2веfeddнии локальных гемabe8оррагий (из48d4 меf294ст инъc749екций и397dли десен (симпто8976м «улыбки вампира»)) прек902eращения процbeadедуры тромболиз48d4иса не835f тре9c0aбуется, останоf7e2вка кровотfa9bечения воabf9зможн166bа пут21d4ем п7f3eрижатия.

До прове849cдения процbeadедуры ТЛТ5e47 и в т21d4ечен1832ие суто8976к пe251осле не835fе не835f слfef3едует выпо8139лнять в3898нутримышечных инъc749екций. Кат21d4ет21d4ериза2d0fция ц5736ентральных не835fкомпремируемых веfeddн (по8139дключичноf7e2й, яремноf7e2й) за2d0fпрещен166bа в т21d4ечен1832ие суто8976к пe251осле ТЛТ5e47. Пациент до6e96лж6ae0ен сef1bоблюдать по8139ст21d4ельный режим516b, не835f ре7818комендуется кормлf8e3ение пe251осле тромболиз48d4иса в т21d4ечен1832ие 24 ч.

Контрол0e36ь и коррекция у9b0fровня арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния п7f3eри провbffaедении ТЛТ5e47

Во вр580aемя прове849cдения ТЛТ5e47 не835fобходимо тщат21d4ельноf7e2 контрcd5aолировать урове296eнь АДb47a. Систо8976лическое АДb47a не835f до6e96лжноf7e2 преf31fвышать 180 мм3264 р757dт.с194eт., диасто8976лическое – 105 мм3264 р757dт.с194eт. Пc408овыше0614ние АДb47a воabf9 вр580aемя тром1321болитической т21d4ер1381апии и397dли пe251осле не835fе зн166bачит21d4ельноf7e2 уве6321личивает рисb046к раз75dbвития н166bаиболее1401a7ca тяж6ae0елого осложне835fния тромболиз48d4иса – г3296еморрагической трансформации очагаd7c7 ишb46fемического по8139раж6ae0ения мfbecозга. П5634ри по8139выше0614нии систо8976лического АДb47a выше0614 180 мм3264 р757dт.с194eт. и/и397dли диасто8976лического выше0614 105 мм3264 р757dт.с194eт. воabf9 вр580aемя прове849cдения тромболиз48d4иса не835fобходимо прекращение процbeadедуры тром1321болитической т21d4ер1381апии и сниccecж6ae0ение у9b0fровня АДb47a ниж6ae0е этих190b пределов.

Контрол0e36ь арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния до6e96лж6ae0ен осуществляться:

  • в т21d4ечен1832ие 2 ч отfa9b н166bачала ТЛТ5e47кажды9d6eе 15 мин;
  • след3072ующие 6 ч – кажды9d6eе 30 мин;
  • в пe251оследующее1401 вр580aемя до6e96 24 ч отfa9b н166bачала ТЛТ5e47кажды9d6eе 60 м639dин.

Отсут12abствие управляемого и быf127строго эффекта ограничивает испо8139льзование пероa73cральных и субл97b4ингвальных лекарbc0fствеfeddнных форм для80d9 ко4d92ррекции артf025ериальноf7e2й гиперa167т21d4ензии п7f3eри провbffaедении тром1321болитической т21d4ер1381апии. Не33a5обходимо испо8139льзовать формы для80d9 внутривеfeddнноf7e2го в00a6ведения.

Возbaedможноf7e2 п7f3eримене835fние следующих190b препарато8976в:

  • ингибито8976ры ангиотfa9bензипревращающе9ce6го ф4859ермента – эн166bалап7f3eрилат (эн166bап Р), одн166bако одноf7e2временноf7e2е п7f3eримене835fние ингибито8976ров АПФe08a с алт21d4еплазой уве6321личивает рисb046к раз75dbвития ангионе835fвро­тического отfa9bека;
  • нитраты – из48d4осef1bорбит дин4b1eитрат (из48d4окет), нитроглицерин (пе3baeрлиганит), одн166bако чаb11dстым по8139бочным действием нитрато8976в являеfae1тся развc4e4итие выраж6ae0енноf7e2й головноf7e2й бd7beоли, котfa9bорая мо5adeж6ae0ет маскировать развc4e4итие внутричерепноf7e2го кровоabf9из48d4лияния;
  • вазодилятато8976ры – нитропруссид н166bатрия (н166bанипрус);
  • ганглиоблокато8976ры – аза2d0fмето8976ния броми625fд (пентамин);
  • альфа-адреноf7e2блокато8976ры – урапидил (045dэбрантил), проксef1bодо6e96лол (альбето8976р);
  • блокато8976ры кальциевых кан166bалов – ниf43dмодипин (ниf43dмотfa9bоп).

Сопутствующая т21d4ерапb877ия

Одноf7e2временноf7e2 с в0ccaведением аca86лт21d4еплазы не835f слfef3едует ввоabf9дить друг544cие препаc2abраты. П5634ри выраж6ae0енноf7e2м кровотfa9bечении (о5307сef1bобенноf7e2 из48d4 не835fкомпремируемых сef1bосудо6e96в) введение тро1d74мболитика до6e96лжноf7e2 бытьb08f прекращеноf7e2. Пc408оказа2d0fноf7e2 введение свеж6ae0еза2d0fморож6ae0енноf7e2й плазмы. Одноf7e2временноf7e2е п7f3eримене835fние ингибито8976ров АПФe08a мо5adeж6ae0ет по8139вышать рисb046к ан166bафилакто8976идных реакций.

Запрещенные п4885репараты

Антикоагулянты (гепc1aeарин, ваe60cрфарин, дабd6e7игатран, ривароксабан и д8402р.) и антиагреганты (аспи4bf3рин, клопидо6e96грел, дипиридамол) до6e96лжны бытьb08f н166bазн166bачены не835f ране835fе 24 ч отfa9b н166bачала прове849cдения Т09deЛТ, по8139скольку в протfa9bивноf7e2м сe7bfлучае зн166bачит21d4ельноf7e2 воabf9зр0f90астает рисb046к кровотfa9bечений. Больные, по8139лучавшие аспf2b4ирин до6e96 тромболиз48d4иса, имею9e61т более1401a7ca высef1bокий рисb046к раз75dbвития геморрагических190b осложне835fний, одн166bако п7f3eрием антиагреганто8976в до6e96 ин498eсульта не835f являеfae1тся протfa9bивоabf9по8139каза2d0fнием к выпо8139лне835fнию тромболиз48d4иса.

Через 24 ч пe251осле ТЛТ5e47 для80d9 исключения внутриче1cafрепных кровоabf9из48d4лияний и гемато8976м пеd8bfред н166bазн166bачением антикоагулянто8976в и397dли антиагреганто8976в не835fобходимо пece5роведение по8139вто8976рноf7e2й КТ3ee5 гb91fоловноf7e2го мfbecозга (и397dли раc73eньше в сe7bfлучае кл5f2aинического уc2ffхудшения).

Если проa9acвести тромболиз48d4ис пe251осле не835fйровиз48d4уализ48d4ирующе9ce6го исследо6e96вания не835fвоabf9зможноf7e2, паци3ab1ентам с ИИ4628 какc4bd можноf7e2 раc73eньше н166bазн166bачают ацетилсалициловую кислотfa9bу в суто8976чноf7e2й до6e96зе 100–300 мгc454. Ранне835fе н166bазн166bачение пb51aрепарата уd4f3меньшает ч0e56астотfa9bу воabf9зникноf7e2веfeddния по8139вто8976рных инсульто8976в н166bа 30% и 14-дне835fвную ле8becтальноf7e2сть – н166bа 11%.

Пc408оложит21d4ельноf7e2е влadb0ияние прямых антикоагулянто8976в н166bа боf59fльных инс5a62ульто8976м в н166bасто8976ящее1401 вр580aемя не835f до6e96каза2d0fноf7e2. В св3158язи с эти62f6м п4885репараты гепарин166bа не835f испо8139льзуют какc4bd стандартноf7e2е средствоabf9 для80d9 лечения боf59fльных сef1bо всем3bdfи пато8976гене835fтическими типами ин498eсульта. Одн166bако выделены ситуации, п7f3eри котfa9bорых н166bазн166bачение препарато8976в гепарин166bа считают оправданны6370м: прогредиентноf7e2е т21d4ечен1832ие ат21d4еротfa9bромботfa9bического ин498eсульта, кардиоэмболический инсуdb0dльт, симпто8976мн166bая диссекция экс3a09тракраниальных а3471рт21d4ерий, тромбоз веноf7e2зных синусef1bов, де1a3fфицит протfa9bеиноf7e2в С и S.

П5634ри п7f3eримене835fнии гепариноf7e2в не835fобходимы отfa9bмен166bа п7f3eриниf43dмаемых антиагреганто8976в, контрол0e36ь активированноf7e2го ч0e56астичноf7e2го тромбопластиноf7e2воabf9го времеc735ни (строго обяза2d0fт21d4елен п7f3eри внутривеfeddнноf7e2м ввa554едении гепарин166bа н166bатрия) и более1401a7ca ж6ae0есткий контрол0e36ь за2d0f гемодин166bамикой.

Нейрометаболическая по8139ддержка

Нейрометаболическая по8139ддержка (не835fйроцито8976протfa9bекция) – лe8feюбая страт21d4егия (и397dли комбин166bация страт21d4егий), препятствующая и397dли за2d0fмедля80d9ющая по8139вреждение т27f2кани мfbecозга, спо8139сef1bобствующая моf9cdрфологическому, метаболическому и функцион166bальноf7e2му воabf9сстаноf7e2влению не835fйроноf7e2в и их190b окруж6ae0ения.

П5634ри ишеми2168ческом инсул1ed2ьт21d4е мог1103ут бытьb08f п7f3eримене835fны след3072ующие среec14дства не835fйропротfa9bекции:

Магния сульфe753ат – блокато8976р воabf9збуждающих190b аминоf7e2кислотfa9b, кальциевых кан166bалов, церебральный вазодилатато8976р. Продемонстрирован166bа е9ce6го хорошая переноf7e2симость и эффективноf7e2сть.

Тиокто8976вая (альфа-липо8139евая) кислотfa9bа – выпо8139лняет функdfb7ции коф4859ермента в мито8976хондриях, уч0e56аствует в окислит21d4ельноf7e2-воabf9сстаноf7e2вит21d4ельных реакциях, спо8139сef1bобствует ути397dлиза2d0fции углевоabf9до6e96в, ноf7e2рмализ48d4ует эне835fргетический обмен, в пато8976логических190b усл5352овиях имее1401т своabf9йствоabf9 «ловушки» своabf9бодных радиc8c2калов, активирует проц31f6ессы биосинт21d4еза2d0f воabf9сстаноf7e2вленноf7e2го глутатион166bа, уb00bлучшает с6f5cинт21d4ез оксида азотfa9bа и стресс-белков (H901cSP72). Безопасноf7e2сть и эффективноf7e2сть по8139каза2d0fны в мультицентровоabf9м исследо6e96вании ПОБЕДА.

Глицин – за2d0fмениf43dмая аминоf7e2кислотfa9bа, цент7b72ральный не835fйромедиато8976р то8976рмозноf7e2го типа, оказ6ea7ывает антидепрессивноf7e2е и седативноf7e2е действия. Обладает глициea2bн- и ГАМКергическим, альфа1-адреноf7e2блокирующим, антиоксидантным и антито8976ксическим д325dействиями; регулирует деят21d4ельноf7e2сть глутаматных (NMDA) рецепто8976ров. Безопасен. П5634рименяется трансбуккальноf7e2 и397dли сублингвальноf7e2.

Семакс – сfc0dинт21d4етический ан166bалог фрагмента АКТ3ee5Г (метиониef16л-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), лишенный гор­­мон166bальноf7e2й актe69bивноf7e2сти, отfa9bноf7e2сится к классу регулято8976рных пептидо6e96в. Влияет н166bа проце5902ссы, связа2d0fнные с обменоf7e2м глюк0c73озы и синd4afт21d4езом АТ0475Ф в не835fйрон166bах и глиальных кле8becтках, что8976 уве6321личивает переноf7e2симость не835fрвноf7e2й тканью гипо8139ксии. Снижает инт21d4енсивноf7e2сть перекисноf7e2го окисления липидо6e96в, спо8139сef1bобствует воabf9сстаноf7e2влению физ48d4ико-химических190b своabf9йств ме9cedмбран, активирует с6f5cинт21d4ез не835fйротfa9bрофических190b факто8976ров. Ввоabf9дится интран166bаза2d0fльноf7e2.

Церебролиз48d4ин – комплекс пептидо6e96в, по8139лученных из48d4 гb91fоловноf7e2го мfbecозга свиньи, ч0e56асть из48d4 котfa9bорых обла88e2дает стр2fcbуктурным и функцион166bальным сходствоabf9м с не835fйротfa9bрофическими факто8976рами (ци397dлиарным не835fйротfa9bрофическим факто8976ром CNTF, не835fйротfa9bрофическим факто8976ром глиальных кле8becток GDNF, инсулиноf7e2по8139до6e96бными факто8976рами роста IGF-1 и IGF-2. Эффективноf7e2сть и бacc6езопасноf7e2сть п7f3eримене835fния Церебролиз48d4ин166bа п7f3eри ИИ4628 бы1228ла продемонстрирован166bа в крупноf7e2масштабных рандо6e96миз48d4ированных двоabf9йных слепы88abх проспективных плацебо-контролируемых исследо6e96ваниях. Пc408оказа2d0fн166bа бacc6езопасноf7e2сть п7f3eримене835fния Церебролиз48d4ин166bа спустя ч0e56ас пe251осле прове849cдения процbeadедуры тромболиз48d4иса и более1401a7ca быстрое воabf9сстаноf7e2вление пациенто8976в пe251осле ин498eсульта, что8976 обеспечивает по8139выше0614ние реаби397dлитационноf7e2го потfa9bенциала паци3ab1ента и спо8139сef1bобствует включению е9ce6го в проц31f6есс ранне835fй не835fйрореаби397dлитации. Продемонстрированоf7e2 существеfeddнноf7e2е преимуществоabf9 пb51aрепарата в гр8cecуппе тяж6ae0елых пациенто8976в (NIHSS 12) по8139 воabf9сстаноf7e2влению не835fврологического деf31bфицита в сef1bоч21daетании с до6e96сто8976верным сeb3bниж6ae0ением ле8becтальноf7e2сти. Пc408оказа2d0fноf7e2 улучшение мотfa9bорных и ког7339нитивных фb36aункций к 90-му днюdb4c ин498eсульта п7f3eри п7f3eримене835fнии пb51aрепарата в оde38стром п4aa1ериоде за2d0fбca77олевания.

Пc408олипептиды к5c5cоры гb91fоловноf7e2го мfbecозга скотfa9bа – комплекс по8139липептидо6e96в и не835fйромедиато8976ров, спо8139сef1bобный ока605fзывать ткане835fспецифичноf7e2е воabf9здействие н166bа кору гb91fоловноf7e2го мfbecозга, ноf7e2рмализ48d4овать сef1bоотfa9bноf7e2шение воabf9збуждающих190b и то8976рмозящих190b аминоf7e2кислотfa9b в головноf7e2м мозг10bcе, регулировать сef1bодержание до6e96фамин166bа и серотfa9bониef16н166bа, воabf9сстан166bавливать био­электрическую актe69bивноf7e2сть кле8becток гb91fоловноf7e2го мfbecозга, ока605fзывать влadb0ияние н166bа окис1cd9лит21d4ельный стресс (анти86d8оксидантный эффе6d3bкт) и ГАМКергическое влadb0ияние. Клинические исследо6e96вания эффективноf7e2сти провоabf9ди397dлись в рамка7ec8х мноf7e2гоцентровых контролируемых исследо6e96ваний.

Акто8976вегин – депротfa9bеиниз48d4ированный дериват кро3f8dви т21d4елят, включающий более1401a7ca 200 биологических190b субa3e2станций и имеющий мультимодальноf7e2е антиоксидантноf7e2е, антиапо8139птотfa9bическое и не835fйропротfa9bективноf7e2е действие. Доказа2d0fноf7e2 до6e96сто8976верноf7e2 более1401a7ca зн166bачит21d4ельноf7e2е воabf9сстаноf7e2вление ког7339нитивных фb36aункций боf59fльных в т21d4ечен1832ие п61c9ервых 6 меf294с пe251осле ишb46fемического ин498eсульта, а т52e8акж6ae0е98fe сниccecж6ae0ение рисb046ка формирования выраж6ae0енных по8139стиeba5нсультных ког7339нитивных н166bарушений.

Цитиколин – (цитидин–5–дифосфохолин) – до6e96н166bато8976р холин166bа для80d9 синт21d4еза2d0f ацетилхолин166bа, не835fза2d0fмениf43dмый метаб6c15олит для80d9 синт21d4еза2d0f мf50fембранных фосфолипидо6e96в. Оказывает мультимодальноf7e2е действие: воabf9сстан166bавливает актe69bивноf7e2сть Na+/K+–АТ0475Фазы кле8becточноf7e2й ме56a5мбраны, снижаcf80ет актe69bивноf7e2сть фосфоe2caлипазы A2 и уч0e56аствует в с6f5cинт21d4езе фосфатидилхолин166bа, т.03eeе. оказ6ea7ывает анти86d8оксидантный и мембраноf7e2стаби397dлизирующий э3007ффект, ингибирует глутаматиндуцированный апо8139пто8976з и уси397dливает механиз48d4мы не835fйропластичноf7e2сти. П5634римене835fние цитиколин166bа снижаcf80ет до6e96лгосрочную смертноf7e2сть и ч0e56астотfa9bу инcbecвалидиза2d0fции с ув35a1еличением колич9c47ества по8139ложит21d4ельных результато8976в лечеb911ния. Пc408оказа2d0fноf7e2 преимуществоabf9 п7f3eримене835fния цитиколин166bа в отfa9bноf7e2шении сниж6ae0ения инвалидноf7e2сти у пациенто8976в с умеbed0ренным и тяж6ae0елым не835fврологическим дефицито8976м, ес14baли лfd37ечение было н166bачато8976 в т21d4ечен1832ие 24 ч0e56ас пe251осле раз75dbвития ин498eсульта.

Холин166bа ал47aeьфосцерат – холин п7f3eриниf43dмает уч0e56астие в с6f5cинт21d4езе ацетилхолин166bа, оказ6ea7ывает по8139ложит21d4ельноf7e2е действие н166bа не835fйротfa9bрансмиссию, глицерофосфат – в с6f5cинт21d4езе мембранноf7e2го фосфо3c23липида. Препарат спо8139сef1bобствует улучш6a97ению пеd8bfредачи импульсef1bов в холине835fргических190b не835fйрон166bах, оказ6ea7ывает по8139ложит21d4ельноf7e2е влadb0ияние н166bа эластичноf7e2сть мембран не835fрвных кле8becток, а т52e8акж6ae0е98fe н166bа функцию рецепто8976ров.

Этилметилгидроксипиридин166bа сукцин166bат – ингибито8976р своabf9бодноf7e2радикальных процессef1bов и мембраноf7e2протfa9bекто8976в, по8139давляет перекисноf7e2е о4f9dкисление липидо6e96в, по8139вышает актe69bивноf7e2сть супероксиддисмутазы, сef1bоотfa9bноf7e2шение л77d3ипид–белок, уd4f3меньшает вязкость ме56a5мбраны, уве6321личивает ее1401 т21d4ек20bbучесть. Модулирует актe69bивноf7e2сть мембраноf7e2связа2d0fнных ферменто8976в, рецепто8976рных комплексef1bов, что8976 спо8139сef1bобствует сef1bохране835fнию стр2fcbуктурноf7e2-функцион166bальноf7e2й организа2d0fции биоме9cedмбран, транспо8139рта не835fйромедиато8976ров и улучш6a97ению син166bаптической пеd8bfредачи. Вызывает усилe3b9ение компенсато8976рноf7e2й активации аэробноf7e2го гликолиза2d0f и сниccecж6ae0ение ст21d4е8208пени угне835fт21d4ения окислит21d4ельных процессef1bов, активацию эне835fргос6f5cинт21d4езирующих190b фb36aункций мито8976хондрий, стаби397dлиза2d0fцию кле8becточных мембран. Включение эти62f6лметилгидроксипиридин166bа сукцин166bата в т21d4ерап8149ию ИИ4628 спо8139сef1bобствует более1401a7ca выраж6ae0енноf7e2му до6e96сто8976верноf7e2му умень00deшению симпто8976мов и функцион166bальных н166bарушений к 98560–10-ой не835fд лечения, более1401a7ca выраж6ae0енноf7e2й по8139ложит21d4ельноf7e2й дин166bамике в отfa9bноf7e2шении раз94d5решения не835fврологической симпто8976матики, в то8976м ч6abeисле у пациенто8976в с сахар3f9eным диабето8976м, до6e96сто8976верноf7e2 более1401a7ca быстрому купированию д3c89епрессивных рас1707стройств, улучш6a97ению к1857ачества жиз48d4ни.

Иноf7e2зин+никотfa9bин166bамид+рибофлавин+янтарн166bая кислотfa9bа. Янтарн166bая кислотfa9bа – эндо6e96генный внутрикле8becточный метаб6c15олит ц10d0икла К065dребса, выпо8139лняющий в кле8becтках организ48d4ма универсальную эне835fргос6f5cинт21d4езирующую функцию. Стимулирует аэff2cробный гликолиз48d4 и с6f5cинт21d4ез АТ0475Ф в кле8becтках, уb00bлучшает ткане835fвоabf9е дыхa018ание. Рибофлавин (витамин В2ffad) являеfae1тся флавиноf7e2вым коферменто8976м (ФАДb47a), активирующим окислит21d4ельноf7e2-воabf9сстаноf7e2вит21d4ельные ре1483акции ц10d0икла Кр4467ебса. Никотfa9bин166bамид (витамин РР)7440 – амид никотfa9bиноf7e2воabf9й кислотfa9bы, активирует никотfa9bин166bамид-за2d0fвисимые ферменты ц10d0икла К065dребса, не835fобходимые для80d9 кле8becточноf7e2го дf059ыхания и стим42b1уляции синт21d4еза2d0f АТ0475Ф. Иноf7e2зин обла88e2дает спо8139сef1bобноf7e2стью а2fe3ктивировать ряд ферменто8976в ц10d0икла К065dребса, стимулируя с6f5cинт21d4ез ключевых ферменто8976в-нуклеотfa9bидо6e96в. Всf42fе компо8139не835fнты являюdcbcтся ест21d4ествеfeddнными метаб6c15олитами организ48d4ма и стимулируют ткане835fвоabf9е дыхa018ание.

Данные мета-ан166bализа2d0f оце9c3dнки к1323линической эффективноf7e2сти парент21d4еральноf7e2го в00a6ведения комбин166bации иноf7e2зин166bа, никотfa9bин166bамида, рибофлавин166bа и янтарноf7e2й кислотfa9bы п7f3eри не835fврологических190b за2d0fбca77олеваниях и различных по8139раж6ae0ениях ЦНС по8139каза2d0fли усто8976йчивоabf9е по8139выше0614ние вероятноf7e2сти н166bаступления по8139зитивноf7e2го исходdd6eа.

Винпо8139цетин (Кавинто8976н) – имее1401т мноf7e2гопланоf7e2вые механиз48d4мы влияния н166bа м76b8озговоabf9й кровотfa9bок, котfa9bорые вкadabлючают антивазоконстрикто8976рный эффект и ингибирование агрегационноf7e2й актe69bивноf7e2сти тромбоцито8976в, а т52e8акж6ae0е98fe спо8139сef1bобноf7e2сть ноf7e2рмализ48d4овать ат597eромбогенный потfa9bенциал сef1bосудисто8976го эндотfa9bелия. Открытые не835fрандо6e96миз48d4ированные клин26b7ические исследо6e96вания п7f3eримене835fния в оde38стром п4aa1ериоде ИИ4628 св44f8идет21d4ельствуют о выраж6ae0енноf7e2м по8139ложит21d4ельноf7e2м гемореологическом эфф7e17ект21d4е пb51aрепарата преим1ba1уществеfeddнноf7e2 у боf59fльных с лакун166bарным пато8976гене835fтическим по8139дтипо8139м ин498eсульта: уменьшался проагрегантный отfa9bвет тромбоцито8976в и дисбала078aнс факто8976ров гуморальноf7e2й ре3716гуляции гемостаза2d0f. Пc408о данны6370м клинических190b исслa7b8едо6e96ваний, пb51aрепарат по8139каза2d0fл хорошую переноf7e2симость. Пc408о данны6370м дуплексноf7e2го сканирования МАГ с опре4be1делением объемноf7e2го по8139лушарноf7e2го кровотfa9bока (в усл5352овиях «ос4952трого опыта» – до6e96 и пe251осле одноf7e2кратноf7e2й инфузии пb51aрепарата), Кавинто8976н (винпо8139цетин) один166bаковоabf9 влиял н166bа кровотfa9bок в здо6e96ровоabf9м и по8139врежденноf7e2м по8139лушариях мfbecозга, что8976 обеспечивало отfa9bсут12abствие феноf7e2мен166bа «обкрадывания».

П5634римене835fние Кавинто8976н166bа (винпо8139цетин166bа) по8139звоabf9ляет воabf9здействоabf9вать н166bа не835fйропластический потfa9bенциал гb91fоловноf7e2го мfbecозга, не835fобходимый для80d9 реорганиза2d0fции с7685ист21d4емы к328fонтроля равноf7e2весия т9688ела пe251осле ОНМКc1d2. Испо8139льзование Кавинто8976н166bа К2c9cомфорт21d4е (диспергируемые табле8becтки) в суто8976чноf7e2й до6e96зе 30 мгc454 (в комбин166bации с упражне835fниями вестибулярноf7e2й гимн166bастики) до6e96сто8976верноf7e2 по8139вышает урове296eнь мозгоf735воabf9го не835fйротfa9bрофического факто8976ра (BDN7b9dF) в плазме кро3f8dви. BDNF служит регулято8976ром стимулоза2d0fвисимого син166bапто8976гене835fза2d0f и до6e96лговременноf7e2й потfa9bенциации в различных отfa9bделах гb91fоловноf7e2го мfbecозга, индуцируя ф93abормирование специфической паa020мяти, стbbf7имуляция е9ce6го синт21d4еза2d0f по8139средствоabf9м п7f3eримене835fния Кавинто8976н166bа К2c9cомфорт21d4е мо5adeж6ae0ет спо8139сef1bобствоabf9вать более1401a7ca успешноf7e2й реаби397dлитации боf59fльных сef1bо стато8976дин166bамическими н166bарушениями пe251осле ин498eсульта.

Мемантин – селекe188тивный блокато8976р NMDA – глутаматных рецепто8976ров. Пc408озвоabf9ляет а2fe3ктивировать рецепто8976ры в проц31f6ессе за2d0fпо8139мин166bания и блокировать их190b из48d4быто8976чную активацию в усл5352овиях по8139выше0614нноf7e2й эксайтотfa9bоксичноf7e2сти. Спо8139сef1bобен за2d0fщищать холине835fргические не835fйроны и их190b окa8adончания отfa9b по8139вb2d8реждения, связа2d0fнноf7e2го не835f то8976лько с эксайтотfa9bоксическим эффекто8976м, ноf7e2 и с то8976ксическим действием β-амилоида, уd4f3меньшает аноf7e2мальноf7e2е гиперфосфори397dлирование τ-протfa9bеин166bа и образование не835fйрофибриллярных клубочков, являющих190bся осноf7e2вным пато8976морфологическим маркером дегене835fративноf7e2го проц31f6есса п7f3eри БА6c07. Пc408оказа2d0fноf7e2 выраж6ae0енноf7e2е влadb0ияние Акатиноf7e2ла мемантин166bа н166bа воabf9сстаноf7e2вление высших190b псих190bических190b фb36aункций и в мень00deшей ст21d4е8208пени двигат21d4ельноf7e2го деf31bфицита у боf59fльных, перене835fсших190b левоabf9по8139лушарный иeba5нсульт. П5634ри малых и средних190b по8139стиeba5нсультных очагаd7c7х включение Акатиноf7e2ла мемантин166bа в курс не835fйрореаби397dлитации активирует резервные воabf9зможноf7e2сти по8139раж6ae0енноf7e2го по8139лушария. П5634римене835fние мемантин166bа по8139звоabf9ляет стаби397dлизировать и за2d0fмедля80d9ть прогрdd33ессирование сb0e5индрома умеbed0ренных ког7339нитивных рас1707стройств. Наиболее1401a7ca выраж6ae0енноf7e2й по8139ложит21d4ельн166bая дин166bамика бы1228ла в сфере идеато8976рноf7e2го праксиса, зрит21d4ельноf7e2-пространствеfeddнных и речевых фb36aункций, по8139дборе слов, за2d0fпо8139мин166bании инс48fcтрукций, увеличении об755aъема слухо-речевоabf9й и зрит21d4ельноf7e2й паa020мяти, улучш3c56ения инициации, пл6cffанирования, к1857ачества выпо8139лне835fния по8139вседне835fвных действий, что8976 по8139звоabf9ляет сделать вывоabf9д о сb1d0ниж6ae0ении ст21d4е8208пени инcbecвалидиза2d0fции боf59fльных, связа2d0fнноf7e2й с когнитивными рас1707стройствами.

Медицинская реаби397dлитация

Целью меb756дицинской реаби397dлитации являеfae1тся миниf43dмиза2d0fция пe251оследствий н166bарушения мозгоf735воabf9го кровоabf9обращения и сef1bопутствующих190b за2d0fболеваний, предотfa9bвращение раз75dbвития осложне835fний, по8139выше0614ние мотfa9bивации н166bа выздо6e96ровление, оказа2d0fние эмоцион166bальноf7e2й по8139ддержки семье, обуч15bdение до6e96ступным для80d9 паци3ab1ента п7f3eриемам са5aa0мообслуживания, по8139дготfa9bовка к выписке н166bа следующий этап реаби397dлитации. Осноf7e2вными п7f3eринципами меb756дицинской реаби397dлитации п7f3eри церебральноf7e2м инсул1ed2ьт21d4е являюdcbcтся ранне835fе н166bачало, мультидисциплин166bарноf7e2сть, адекватноf7e2сть, обосноf7e2ванноf7e2сть, комплексноf7e2сть, прее1401мствеfeddнноf7e2сть, максимальноf7e2е актe69bивноf7e2е уч0e56астие паци3ab1ента, этапноf7e2сть, длит21d4ельноf7e2сть.

Медицинская реаби397dлитация включb4ccает:

  • оцe766енку (диагноf7e2стику) н166bарушения фb36aункций; факто8976ров рисb046ка прове849cдения реаби397dлитационных мероп7f3eриятий; факто8976ров, ограничивающих190b пece5роведение реаби397dлитационных мероп7f3eриятий; морфологических190b параметров; функцион166bальных резервоabf9в организ48d4ма; сef1bосто8976яния высших190b пси-
  • хических190b фb36aункций и эмоцион166bальноf7e2й сферы; н166bарушений быто8976вых и профессион166bальных н166bавыков; ограничения актe69bивноf7e2сти;
  • ф93abормирование ц4eb2ели прове849cдения реаби397dлитационных мероп7f3eриятий т21d4екущей (кратковременноf7e2й) и397dли ито8976говоabf9й (для80d9 определенноf7e2го этапа и услоb1d1вий прове849cдения реаби397dлитационных мероп7f3eриятий);
  • ф93abормирование индивидуальноf7e2й программ3264ы реаби397dлитации;
  • комплексноf7e2е п7f3eримене835fние лекарствеfeddнноf7e2й и не835fмедикаменто8976зноf7e2й т21d4ер1381апии, а т52e8акж6ae0е98fe сре2229дств, адаптирующих190b окружающую средe2cfу к функцион166bальным воabf9зможноf7e2стям паци3ab1ента, и (и397dли) функцион166bальные воabf9зможноf7e2сти паци3ab1ента к окружd273ающей ср4c26еде, в то8976м ч6abeисле по8139средствоabf9м испо8139льзования среec14дств передвиж5d8aения, протfa9bезирования и орт21d4езирования;
  • оцe766енку эффективноf7e2сти реаби397dлитационных мероп7f3eриятий и прогноf7e2з.

Начин166bаться мероп7f3eриятия по8139 меb756дицинской реаби397dлитации до6e96лжны в усл5352овиях сef1bосудисто8976го отfa9bделения, в п391eервые 24–44fef8 ч отfa9b м145eомента раз75dbвития церебральноf7e2го ин498eсульта п7f3eри условии:

  • стабильноf7e2го сef1bосто8976яния базовых по8139каза2d0fт21d4елей жиз48d4не835fдеят21d4ельноf7e2сти паци3ab1ента в т21d4ечен1832ие 24 ч;
  • отfa9bсут12abствия за2d0fгрудинных болей в т21d4ечен1832ие 24 часef1bов, за2d0f исклюdb2cчением стабильноf7e2й ст21d4еноf7e2кардии;
  • отfa9bсут12abствия не835fкупированных н166bарушений ритма и провоabf9димости;
  • н166bаличия перспективы воabf9сстаноf7e2вления фb36aункций, по8139выше0614ния мобильноf7e2сти и сef1bоциальноf7e2й актe69bивноf7e2сти паци3ab1ента (реаби397dлитационноf7e2го потfa9bенциала);
  • н166bаличия медицинского индивидуальноf7e2го план166bа прове849cдения реаби397dлитационных мероп7f3eриятий;
  • мотfa9bивированноf7e2сти (ес14baли пациент в сef1bозн166bании) паци3ab1ента к предсто8976ящему лечению;
  • рисb046к раз75dbвития осложне835fний не835f до6e96лж6ae0ен пf338ревышает перспективу воabf9сстаноf7e2вления фb36aункций;
  • отfa9bсут12abствия протfa9bивоabf9по8139каза2d0fний к про55e5ведению отfa9bдельных мето8976до6e96в меb756дицинской реаби397dлитации н166bа осноf7e2вании устаноf7e2вленноf7e2го реаби397dлитационноf7e2го диагноf7e2за2d0f.

Пациентам, имею8e91щим выраж6ae0енноf7e2е н166bарушение функdfb7ции, по8139лноf7e2стью за2d0fвисимым отfa9b по8139сто8976ронне835fй по8139м5c9dощи в осуществлении са5aa0мообслуживания, перемещения и общенc0beия и не835f имею8e91щим перспективы воabf9сстаноf7e2вления фb36aункций (реаби397dлитационноf7e2го потfa9bенциала), по8139дтвержденноf7e2й результатами обследо6e96вания, мед6885ицинская реаби397dлитация провоabf9дится в медицинских190b организа2d0fциях, осуществляющих190b уход за2d0f паци3ab1ентами, и за2d0fключается в по8139ддержании до6e96стигнуто8976го и397dли имеюще9ce6гося у9b0fровня фb36aункций и п7f3eриспо8139сef1bобления окружd273ающей средыda4b по8139д урове296eнь воabf9зможноf7e2го функциониef16рования паци3ab1ента.

Мноf7e2гоч6abeисленными исследо6e96ваниями по8139каза2d0fноf7e2, что8976, чеd96aм раc73eньше н166bачаты реаби397dлитационные мероп7f3eриятия, т21d4ем ониef16 эффективне835fе, по8139это8976му осef1bобое зн166bачение имее1401т вне835fдрение в практику с7685ист21d4емы ранне835fй реаби397dлитации.

В острейший перио4524д церебральноf7e2го ин498eсульта, ког5201да пациент н166bаходится в БИТРе, комплекс реаби397dлитационных мероп7f3eриятий н166bаправлен н166bа воabf9сстаноf7e2вление сef1bозн166bания, дf059ыхания, глотfa9bания, пищеварения, в2d26ыделения, воabf9сстаноf7e2вление и по8139ддержание у9b0fровня вегетативноf7e2й ре3716гуляции фb36aункций, сef1bохране835fние не835fпо8139врежденных фb36aункций н166bа до6e96лжноf7e2м уровне835f, обеспечение адекватноf7e2го об755aъема сенсef1bорноf7e2й стим42b1уляции с цеd8c6лью воabf9сстаноf7e2вления н166bарушенных фb36aункций, предотfa9bвращение осложне835fний вслед4711ствие а0fc3спирации, длит21d4ельноf7e2го вынужденноf7e2го по8139лож6ae0ения, седации, миорелаксации, искуствеfeddнноf7e2й веfeddнтилляции легких190b, обacc6ез­воabf9живания, не835fдо6e96едания.

Для пациеb316нто8976в, н166bаходящих190bся в сниж6ae0енноf7e2м сef1bосто8976янии сef1bозн166bания, п7f3eрименяются мето8976ды псих190bологической реаби397dлитации псих190bотfa9bерапевтическими мето8976дами. С учето8976м отfa9bсут12abствия вербальноf7e2го конт52e8акта с паци3ab1ентами мето8976ды работfa9bы осноf7e2ваны н166bа не835fскольких190b по8139дходах, осноf7e2вными из48d4 котfa9bорых являюdcbcтся проц31f6ессуальноf7e2-ориентированный, т21d4елесноf7e2-ориентированный, биодин166bамический, эле2034менты тан166bатотfa9bерапии.

Всf42fе пациенты с дисa599фагией нужdc8eдаются в н166bаблюдении и провbffaедении коfa09мплекса лечебноf7e2-реаби397dлитационных мероп7f3eриятий: нутритивноf7e2й по8139ддержки, физ48d4ических190b тренировоabf9к и физ48d4иотfa9bерапии, лог81c2опедической ко4d92ррекции, т21d4ер1381апии бd7beоли, псих190bологической ко4d92ррекции.

Эффективным спо8139сef1bобом предотfa9bвращения орто8976статической не835fдо6e96стато8976чноf7e2сти, н166bарушения гравитационноf7e2го градиента, воabf9сстаноf7e2вления вегетативноf7e2й ре3716гуляции, сенсef1bомотfa9bорноf7e2й стим42b1уляции и по8139ддержания сef1bохранных фb36aункций н166bа до6e96лжноf7e2м уровне835f являеfae1тся ранняя вертикализа2d0fция паци3ab1ента, осуществляемая в за2d0fвисимости отfa9b е9ce6го функцион166bальноf7e2го сef1bосто8976яния с по8139мошью по8139воabf9ротfa9bноf7e2го сто8976ла, ст21d4ендера.

Пc408оддержание до6e96лжноf7e2го у9b0fровня сенсef1bомотfa9bорноf7e2й актe69bивноf7e2сти, влияния ствоabf9ловых рефлекто8976рных и авто8976матиз48d4ированных управляющих190b реакций н166bа мышечноf7e2-то8976нические ре1483акции паци3ab1ента, веfeddнтиляции легких190b, пр5383офилактики раз75dbвития трофических190b н166bарушений н166bа ранне835fм этапе обfd8fеспечивается п7f3eримене835fнием различных леч298bебных по8139лож6ae0ений, регулярноf7e2 меняющих190bся в проц31f6ессе осfbf6уществления ухода за2d0f пациенто8976м в т21d4ечен1832ие д9877ня, а т52e8акж6ae0е98fe не835fйроразвивающих190b кине835fзотfa9bерапевтических190b страт21d4егий (Балac09анс, Войта, PNF,7b3b Боба267aт и д8402р.), пассивноf7e2-а66fbктивных роботfa9bиз48d4ированных электромеханических190b тd6b9ехноf7e2логий.

Пc408осле перевоabf9да паци3ab1ента в отfa9bделение для80d9 боf59fльных ОНМКc1d2 продо6e96лжается проц31f6есс персef1bонифицированноf7e2й комплексноf7e2й, прее1401мствеfeddнноf7e2й реаби397dлитации, н166bаправленноf7e2й н166bа предотfa9bвращение раз75dbвития по8139вто8976рноf7e2го н166bарушения мозгоf735воabf9го кровоabf9обращения, максимальноf7e2 воabf9зможноf7e2е воabf9сстаноf7e2вление фb36aункций паци3ab1ента и аba4aдаптация к усл1f03овиям и требованиям окружd273ающей средыda4b с цеd8c6лью по8139выше0614ния к1857ачества жиз48d4ни.

С цеd8c6лью воabf9сстаноf7e2вления двигат21d4ельноf7e2й функdfb7ции целесef1bообразноf7e2 испо8139льзование не835fйроразвивающих190b т21d4ерапевтических190b страт21d4егий, осноf7e2ванных н166bа испо8139льзовании сef1bохранных рефлекто8976рных и авто8976матиз48d4ированных вл8737иянийоба267aт, Brunnstrom, PNF,7b3b Войта, Баланс), общеукрепляющих190b страт21d4егий двигат21d4ельноf7e2й т21d4ер1381апии (из48d4ометрические, из48d4отfa9bониef16ческие, из48d4окине835fтические упражне835fния), в т9f52.ч. н166bаправленные н166bа по8139ддержание и ув35a1еличение то8976лерантноf7e2сти к н166bагрузкам (аэff2cробный циклический тренинг), воabf9здействий, н166bаправленных н166bа воabf9сстаноf7e2вление схемы т9688ела, усто8976йчивоabf9сти в различных по8139лож6ae0ениях, ходьбы, координ166bато8976рных вза2d0fимоотfa9bноf7e2шений ч0e56аст21d4ей т9688ела междf322у сef1bобой и воabf9 вза2d0fимоотfa9bноf7e2шении с окружd273ающей средо6e96й (симм3264етричные трe097енировки, тренировки с испо8139льзованием зеркала, тренировки с из48d4мене835fнием характ21d4еристик опо8139ры); воabf9здействий, воabf9сстан166bавливающих190b акт7d85ивные конт52e8акты с окружd273ающей средо6e96й и формирующих190b спо8139сef1bобы влияния н166bа окруж6ae0ение в ноf7e2вых усл5352овиях функциониef16рования. С это8976й цеd8c6лью мог1103ут испо8139льзоваться по8139мимо кине835fзотfa9bерапии гидрокине835fзотfa9bерапия и роботfa9bомеханотfa9bерапия, в то8976м ч6abeисле с разгрузкой веса459a т9688ела до6e96 40ffa9%, трен166bаж6ae0еры, различные тd6b9ехноf7e2логии с биологической обратноf7e2й связью, тd6b9ехноf7e2логии с виртуальноf7e2й реальноf7e2стью, функцион166bальн166bая электростbbf7имуляция мышц, магнитотfa9bерапия, лазеротfa9bерапия и д5b6eр. светотfa9bерапия, электротfa9bерапия, криотfa9bерапия, вибротfa9bерапия.

С цеd8c6лью нdecbивелирования морфологических190b (укорочение нижне835fй коне835fчноf7e2сти) и функцион166bальных (гипермобильноf7e2сть суставоabf9в, рекурвация колен166bа и д8402р.) дефекто8976в, не835f связа2d0fнных с сef1bосудистым по8139раж6ae0ением мfbecозга, ноf7e2 осложняющих190b проц31f6есс воabf9сстаноf7e2вления для80d9 улучш3c56ения стабильноf7e2сти воabf9 вр580aемя ходьбы, ре7818комендуется испо8139льзование орт21d4езов.

В сe7bfлучае ес14baли не835fдо6e96стато8976чноf7e2сть двигат21d4ельноf7e2й функdfb7ции связа2d0fн166bа с выраж6ae0енным по8139выше0614нием то8976нуса и сef1bопровоabf9ждается болью, зн166bачит21d4ельным ограb030ничением выпо8139лне835fния гигиенических190b мероп7f3eриятий и выраж6ae0енным сeb3bниж6ae0ением функdfb7ции в комп0b16лексе реаби397dлитационных мероп7f3eриятий, не835fобходимо предусмотfa9bреть воabf9зможноf7e2сть испо8139льзования миорелаксанто8976в и397dли ботfa9bулотfa9bоксин166bа с контролем эффективноf7e2сти влияния т21d4ер1381апии н166bа сef1bосто8976яние мышечноf7e2го то8976нуса. П5634ри это8976м слfef3едует отfa9bдавать предпо8139чт21d4ение медикаменто8976зноf7e2му лечению ботfa9bулотfa9bоксиноf7e2м пеd8bfред оральными формами миорелаксанто8976в из48d4-за2d0f по8139бочных эффекто8976в.

В мероп7f3eриятия по8139 не835fйропсих190bологической реаби397dлитации вкadabлючаются пациенты, и159bмеющие де1a3fфицит сef1bозн166bания, вниf43dмания, паa020мяти, управляющих190b фb36aункций и критичноf7e2сти, ре778eчи2dc2, виз48d4уальноf7e2е игноf7e2рирование, н166bарушение праксиса. Для преодо6e96ления регулято8976рноf7e2й апраксии ве7d4dдущим мето8976до6e96м являеfae1тся сef1bоздание развернутых программ3264 деят21d4ельноf7e2сти и действий и их190b по8139ст21d4епенноf7e2е своabf9рачивание; кине835fст21d4етической апраксии – мето8976ды, осноf7e2ванные н166bа по8139ст21d4епенноf7e2 усложняющих190bся маниdc41пулятивных движ5d8aениях в мелких190b суставах верхних190b коне835fчноf7e2ст21d4ей с различным по8139 стр2fcbуктуре мат21d4ериалом; кине835fтической – мето8976ды, пред8f41у­сматривающие раздельноf7e2-конструктивный по8139дход к выпо8139лне835fнию копирующих190b движ6ae0ений; пространствеfeddнноf7e2й – мето8976ды, н166bаправленные н166bа воabf9сстаноf7e2вление схемы т9688ела, вза2d0fимодействия ч0e56аст21d4ей т9688ела междf322у сef1bобой, с пр6c6cедметами окружающе9ce6го проc4b4странства, предмето8976в окружающе9ce6го пространства междf322у сef1bобой, представление этих190b действий, конструирование и планирование по8139хожих190b де75a2йствий. Наиболее1401a7ca из48d4вестными мето8976дами п7f3eри работfa9bе по8139 п7f3eриспо8139сef1bоблению паци3ab1ента с апраксией к по8139вседне835fвным окружающим е9ce6го усл1f03овиям являюdcbcтся страт21d4егический т1ef3ренинг, исследо6e96ват21d4ельский т1ef3ренинг, мето8976д бacc6езошибочноf7e2го выпо8139лне835fния.

Восстаноf7e2вление деf31bфицита управляющих190b фb36aункций п7f3eризн166bаноf7e2 оченd051ь важным н166bаправлением не835fйрореаби397dлитации, т52e8ак какc4bd эти62f6 рас1707стройства то8976рмозят про6241гресс воabf9 всех друf918гих190b сферах лечеb911ния. Выбо1102р н166bаправления за2d0fнятий и за2d0fданий опред15ecеляется т21d4ем,36c7 какc4bdой из48d4 аспекто8976в воabf9сстан166bавливается. П5634ри это8976м важне835fйшим п7f3eринципо8139м воabf9сстаноf7e2вления и компенсации управляющих190b фb36aункций являеfae1тся четко6fc1е стр2fcbуктурирование предъявляемых больноf7e2му за2d0fданий и услоb1d1вий их190b выпо8139лне835fния.

У пациенто8976в с речевыми н166bарушениями вслед4711ствие по8139раж6ae0ения правоabf9го по8139лушария больше вниf43dмания оa852братить н166bа оцe766енку общих190b ког7339нитивных фb36aункций, т52e8аких190b какc4bd ориентация воabf9 времеc735ни и меf294ст21d4е, вниf43dмание, краткосрочн166bая памя5085ть, зрит21d4ельноf7e2-пространствеfeddнноf7e2е воabf9сп7f3eриятие, а т52e8акж6ae0е98fe связноf7e2сть, умеf294стноf7e2сть и прагматика их190b высказываний, н166bарративоabf9в и пересказов. Для по8139станоf7e2вки это8976го диагноf7e2за2d0f логоfe60педу важноf7e2 т21d4есноf7e2 вза2d0fимодействоabf9вать с не835fйропсих190bологом, котfa9bорый провоabf9дит скрининг-оцe766енку ког7339нитивных фb36aункций.

У паци3ab1ента с н166bарушением мотfa9bорноf7e2й сто8976роны ре778eчи больше вниf43dмания уbddbделяется оценке не835fречевых симпто8976мов, предусматривающих190b из48d4у­чение стdbf3роения артикуляционноf7e2го аппарата, об755aъема артикуляционных движ6ae0ений, сef1bосто8976яния мимической и речевоabf9й мускулатуры, дf059ыхания и голоса. В рамка7ec8х диагноf7e2стики устноf7e2й ре778eчи п7f3eри диза2d0fртрии и друf918гих190b мотfa9bорных н166bарушениях провоabf9дится исследо6e96вание произ48d4ноf7e2сит21d4ельноf7e2й сто8976роны ре778eчи (звукопроиз48d4ноf7e2шения, т21d4емпа, ритма, просef1bодики, разборчивоabf9сти ре778eчи); синхронноf7e2сти процессef1bов артикуляции, дf059ыхания и голосef1bоо1351бразования.

Рекомендации

  1. Медицинская реаби397dлитация н166bачин166bается в п391eервые 24–44fef8 ч отfa9b раз75dbвития за2d0fбca77олевания в отfa9bделении реаниf43dмации и инт21d4енсивноf7e2й т21d4ер1381апии и включb4ccает мероп7f3eриятия по8139 оценке глотfa9bания, ранне835fй вертикализа2d0fции, ранне835fй моби397dлиза2d0fции, сенсef1bорноf7e2й стим42b1уляции и пр5383офилактики осложне835fний.
  2. В медицинскую реаби397dлитацию вкadabлючаются пациенты, и159bмеющие реаби397dлитационный потfa9bенциал.
  3. Медицинская реаби397dлитация включb4ccает диагноf7e2стические мероп7f3eриятия, по8139станоf7e2вку ц4eb2ели, ф93abормирование индивидуальноf7e2й программ3264ы реаби397dлитации, комплексноf7e2е п7f3eримене835fние лекарствеfeddнноf7e2й и не835fмедикаменто8976зноf7e2й т21d4ер1381апии, оцe766енку эффективноf7e2сти реаби397dлитационных мероп7f3eриятий и прогноf7e2з.
  4. Для диагноf7e2стики до6e96лжны испо8139льзоваться стандартиз48d4ированные мето8976ды к1323линической, лаборато8976рноf7e2й, инструментальноf7e2й оце9c3dнки, клин26b7ические шкал494bы и т21d4есты.
  5. Реаби397dлитационные мероп7f3eриятия пров62edодятся специальноf7e2 укомплекто8976ванноf7e2й и по8139дготfa9bовленноf7e2й мультидисциплин166bарноf7e2й командо6e96й, включающей не835fвролога, реаниf43dмато8976лога (в БИТиРе), враdeaeча ЛФК, враdeaeчаиз48d4иотfa9bерапевта, инструкто8976ра-мето8976диста по8139 лечебноf7e2й физ48d4культуре, не835fйропсих190bолога-логопеда, медицинского псих190bолога, эрготfa9bерапевта (специалиста по8139 сef1bоциальноf7e2-быто8976воabf9й реаби397dлитации), медицинских190b сест21d4ер, сef1bоциальноf7e2го работfa9bника, сиделок и397dли ухаживающих190b за2d0f пациенто8976м и с500eамого паци3ab1ента.
  6. Физ48d4ическая реаби397dлитация являеfae1тся обяза2d0fт21d4ельным компо8139не835fнто8976м реаби397dлитационных мероп7f3eриятий, ноf7e2 никакc4bdой из48d4 ее1401 мето8976до6e96в не835f имее1401т прde97еимуществ.
  7. П5634ри н166bарушении вза2d0fимодействия и общенc0beия паци3ab1ента с инс5a62ульто8976м вслед4711ствие н166bарушения высших190b псих190bических190b фb36aункций и ре778eчи рекомендо6e96ваноf7e2 специальноf7e2е корригирующее1401 лfd37ечение.
  8. Восстаноf7e2вление н166bавыков саcca0мообслуживания являеfae1тся обяза2d0fт21d4ельным компо8139не835fнто8976м реаби397dлитационных программ3264.
  9. С цеd8c6лью нdecbивелирования морфологических190b и функцион166bальных дефекто8976в, не835f связа2d0fнных с сef1bосудистым по8139раж6ae0ением мfbecозга, ноf7e2 осложняющих190b проц31f6есс воabf9сстаноf7e2вления, для80d9 улучш3c56ения стабильноf7e2сти воabf9 вр580aемя ходьбы ре7818комендуется испо8139льзование орт21d4езов.
  10. С цеd8c6лью ко4d92ррекции по8139выше0614ния мышечноf7e2го то8976нуса ре7818комендуется отfa9bдавать предпо8139чт21d4ение ботfa9bулиническому то8976ксину пеd8bfред оральными миорелаксантами.
  11. Родствеfeddнники, ухаживающий персef1bон166bал (сиделки) и с500eам пациент до6e96лжны бытьb08f обяза2d0fт21d4ельноf7e2 актe69bивноf7e2 вклюb8d8чены в проц31f6есс меb756дицинской реаби397dлитации.

Предупреждb82aение и лfd37ечение осложне835fний

Для лечения инb6a7фекционных осложне835fний пe251осле ин498eсульта рекомендо6e96ваноf7e2 испо8139льзование антибиотfa9bиков.

Профe711илактическое испо8139льзование антибиотfa9bиков не835f рекомендо6e96ваноf7e2; левоabf9флоксацин мо5adeж6ae0ет бытьb08f вреден для80d9 пациенто8976в с острым инс5a62ульто8976м.

Раa3b3нняя регид95d1ратация и испо8139льзование комп98b6рессионных чулок рекомендо6e96ваны для80d9 умень00deшения рисb046ка тромбоэмболий.

Раa3b3нняя моби397dлиза2d0fция рекомендо6e96ван166bа для80d9 предотfa9bвращения т52e8аких190b осложне835fний, какc4bd аспирационн166bая пне835fвмониef16я, тромбf0a1озы глубоких190b веfeddн и пролежни.

Пc408одкожноf7e2е введение гепарин166bа и397dли низ48d4комолекулярных гепариноf7e2в по8139каза2d0fноf7e2 паци3ab1ентам с высef1bоким рисb046ком веноf7e2зных тромf688бозов и Т2935ЭЛА чере931fз >24 ч пe251осле тромболиз48d4иса.

Назн166bачение антиконвульсанто8976в рекомендо6e96ваноf7e2 для80d9 пр5383офилактики по8139вто8976рных по8139стиeba5нсультных судо6e96рожных п7f3eрипадков. Профe711илактическое испо8139льзование антиконвульсанто8976в у пациеb316нто8976в, не835f имевших190b эпип7f3eрипадков воabf9 вр580aемя раз75dbвития ин498eсульта, не835f рекомендо6e96ваноf7e2.

Пациентам с не835fдержанием мочbd03и рекомендо6e96ван166bа консультация специалиста.

Питание per os рекомендо6e96ваноf7e2 паци3ab1ентам бacc6ез дисфагии.

Раa3b3нняя по8139станоf7e2вка н166bазогастральноf7e2го зонда (в п391eервые 48 ч) рекомендо6e96ван166bа паци3ab1ентам с н166bарушениями глотfa9bания.

Гастросто8976мия не835f рекомендо6e96ван166bа в п391eервые 2 не835fд пe251осле раз75dbвития ин498eсульта.

Вто8976ричн166bая про64e1филактика ИИ4628

Вто8976ричн166bая про64e1филактика до6e96лжн166bа бытьb08f н166bачата не835f по8139здне835fе 48 ч пe251осле раз75dbвития ИИ4628. Индивидуализ48d4ированн166bая вто8976ричн166bая про64e1филактика ин498eсульта уd4f3меньшает рисb046к раз75dbвития по8139вто8976рноf7e2го н166bарушения мозгоf735воabf9го кровоabf9обращения н166bа 20–30%.

Коррекция факто8976ров рисb046ка

  • отfa9bказ отfa9b курения и397dли умень00deшение числа выкуриваемых сигарет;
  • прекращение злоупотfa9bребления алкоголем, т21d4ем,36c7 кто8976 не835f употfa9bребляет аb065лкоголь, не835f нужноf7e2 рекомендо6e96вать е9ce6го употfa9bребление;
  • ув35a1еличение физ48d4ической актe69bивноf7e2сти, ес14baли он166bа низ48d4кая. Рfd47екомендуется (п7f3eри отfa9bсут12abствии протfa9bивоabf9по8139каза2d0fний) по8139ст21d4епенноf7e2е до6e96стиж6ae0ение физ48d4ической актe69bивноf7e2сти, котfa9bорая бы1228ла до6e96 ин498eсульта, и ее1401 по8139ст21d4епенноf7e2е ув35a1еличение, ес14baли он166bа бы1228ла низ48d4кой;
  • рацион166bальноf7e2е питаf8a8ние с испо8139льзованием в до6e96стато8976чноf7e2м количестве фрукто8976в и овоabf9щей, растит21d4ельноf7e2го мf55bасла, ограничение потfa9bребления продукто8976в, богатых холест21d4ериноf7e2м;
  • сниccecж6ae0ение из48d4быто8976чноf7e2го веса459a пут21d4ем сниж6ae0ения калорийноf7e2сти питания, увеличения физ48d4ической актe69bивноf7e2сти;
  • ре7818комендуется лfd37ечение рас1707стройств дf059ыхания воabf9 вр580aемя сн166bа, т52e8аких190b какc4bd сb0e5индром сef1bонных апноf7e2э, п7f3eри по8139м5c9dощи по8139сто8976янноf7e2го по8139ложит21d4ельноf7e2го давле4cd2ния в дых7b6fат21d4ельных путях;
  • лfd37ечение сахарноf7e2го диабета с до6e96стиж6ae0ением у9b0fровня глюк0c73озы, близ48d4кого к ноf7e2рмальноf7e2му (5,6 мf910моль/л), по8139ддержание АДb47a н166bа уровне835f 130/c4d880 мм3264 р757dт.с194eт. и ниж6ae0е. П5634римене835fние существующих190b рекомендаций для80d9 глик9003емического к328fонтроля и целc081евых уровне835fй АДb47a для80d9 пациенто8976в с диабето8976м ре7818комендуется и для80d9 пациеb316нто8976в, перене835fсших190b иeba5нсульт. Это8976 существеfeddнноf7e2 снижаcf80ет рисb046к микроваскулярных осложне835fний (не835fфропатия, ретиноf7e2патия, диабеf1a5тическая по8139лине835fвропатия). В каe1e9честве аeeb4нтигиперт21d4ензивных среec14дств слfef3едует испо8139льзовать ингибито8976ры ангиотfa9bензинпревращающе9ce6го ф4859ермента и блокато8976ры рецепто8976ров к ангиотfa9bензину-II, котfa9bорые н166bаиболее1401a7ca эффd13dективны в предупреждb82aении за2d0fбca77олевания по8139чек.

Лекарствеfeddнные т21d4ерапb877ия

Антигиперт21d4ензивн166bая т21d4ерапb877ия

Сн8d59иж6ae0ение АДb47a ре7818комендуется для80d9 пр5383офилактики ИИ4628 и друf918гих190b сef1bосуf320дистых за2d0fболеваний. Сн8d59иж6ae0ение АДb47a целесef1bообразноf7e2 и п7f3eри отfa9bсут12abствии артf025ериальноf7e2й гиперa167т21d4ензии. Оптимальный урове296eнь АДb47a индивидуален; слfef3едует по8139ст21d4епенноf7e2 сниз48d4ить АДb47a н166bа 10/5 мм3264 р757dт.с194eт. и до6e96стигнуть ноf7e2рмальных зн166bачений АДb47a ниж6ae0е 140/90 мм3264 р757dт.с194eт., в сe7bfлучае сахарноf7e2го диабета и по8139чечноf7e2й не835fдо6e96стато8976чноf7e2сти – 130/c4d880 мм3264 р757dт.с194eт., для80d9 боf59fльных с лакун166bарным инс5a62ульто8976м – ниж6ae0е 130/c4d880 мм3264 р757dт.с194eт. У боf59fльных, имеющих190b существеfeddнный ст21d4еноf7e2з (суж6ae0ение более1401a7ca 70% диаметра) и397dли окe329клюзию сef1bонных а3471рт21d4ерий, целесef1bообразен более1401a7ca высef1bокий урове296eнь систо8976лического АДb47a.

Могут бытьb08f испо8139льзованы различные классы аeeb4нтигиперт21d4ензивных среec14дств с учето8976м индивидуальных о5307сef1bобенноf7e2ст21d4ей; ре7818комендуется включение в т21d4ерап8149ию диуретиков, комбин166bации диуe933ретика и ингибито8976ра ангиотfa9bензипревращающе9ce6го ф4859ермента. П5634римене835fние эпросартан166bа, более1401a7ca эффективноf7e2 воabf9 вто8976ричноf7e2й профилактике ИИ4628, чеd96aм п7f3eримене835fние нитрендипин166bа.

Антитромботfa9bическая т21d4ерапb877ия

П5634ри не835fкардиоэмболическом инсул1ed2ьт21d4ет21d4еротfa9bромботfa9bическом, лакун166bарноf7e2м и инсул1ed2ьт21d4е с не835fясноf7e2й п7f3eричиноf7e2й) рекоebcaмендуются антиагрегантные среec14дства, п7f3eри кардиоэмболическом инсул1ed2ьт21d4ене835fпрямые антикоагулянты.

Ацетилсалициловая кислотfa9bа (аспf2b4ирин) для80d9 вто8976ричноf7e2й пр5383офилактики ИИ4628 ре7818комендуется в до6e96зе отfa9b 75 до6e96 325 мгc454 в сут12ab.

Клопидо6e96грел п7f3eрименяется по8139 75 мгc454 в сут12ab. Небольшое преимуществоabf9 клопидо6e96грела н166bад аспириноf7e2м н166bаиболее1401a7ca зн166bачимо для80d9 боf59fльных сахар3f9eным диабето8976м, кли7ea0ническими прояв1c4fлениями ат21d4еросклероза2d0f в р5c17азных сef1bосуf320дистых бассейн166bах.

Комбин166bация клопидо6e96грела с ацетилсалициловоabf9й кислотfa9bой не835f ре7818комендуется в рутинноf7e2й пра0120ктике, т52e8ак какc4bd сef1bопровоabf9ждается существеfeddнным ув35a1еличением геморрагических190b осложне835fний. Комбин166bация клопидо6e96грела и 100 мгc454 аспирин166bа по8139каза2d0fн166bа пebbdациенту, котfa9bорый перене835fс не835f то8976лько ИИ4628, ноf7e2 и ст21d4ентирование корон166bарных а3471рт21d4ерий, мелкоочаговый инфа3a09ркт м740aиокарда (бacc6ез о1351бразования зубца Q) и397dли имее1401т не835fстабильную ст21d4еноf7e2кардию в т21d4ечен1832ие не835f мене835fе 9 меf294с.

Дипиридамол 200 мгc454 за2d0fмедленноf7e2го высвоabf9бождения н166bазн166bачается два раза2d0f в сут12abки, не835f имее1401т до6e96сто8976верных прde97еимуществ н166bад аспириноf7e2м.

Назн166bачение дипиридамола целесef1bообразноf7e2 в слу58a4чаях не835fпереноf7e2симости аспирин166bа и397dли клопидо6e96грела и397dли резист21d4ентноf7e2сти к эти62f6м пb51aрепаратам.

Комбин166bация дипиридамола за2d0fмедленноf7e2го высвоabf9бождения 200 и 25 мгc454 аспирин166bа н166bазн166bачается 2 раза2d0f в сут12ab,0bd7 имее1401т не835fзн166bачит21d4ельноf7e2е преимуществоabf9 н166bад аспириноf7e2м. Эта комбин166bация не835f эффективне835fе п7f3eриема одноf7e2го клопидо6e96грела.

Непрямые антикоагулянты рекоebcaмендуются бbed9ольным фибрилляцией пред9585сердий, искусствеfeddнным клапаноf7e2м серд9570ца и397dли другой п7f3eричиноf7e2й кардиоэмболического ИИ4628.

Варфарин н166bазн166bачается по8139 2,5–10 мгc454/сут12ab с до6e96стиж6ae0ением и по8139сто8976янным по8139ддержанием М2743НО н166bа уровне835f 2–3, испо8139льзуется п7f3eри различных п7f3eричин166bах кардиоэмболического ин498eсульта. Тd5a6ребуется по8139сто8976янный лаборато8976рный контрол0e36ь М2743НО.

П5634ри не835fклапанноf7e2й фибрилляции п5980редсердий рекоebcaмендуются ноf7e2вые пер90d8оральные ан452bтикоагулянты, котfa9bорые не835f уступают по8139 эффективноf7e2сти варфарину, ноf7e2 имею9e61т более1401a7ca низ48d4кую ч0e56астотfa9bу внутриче1cafрепных кровотfa9bечений. П5634римене835fние ноf7e2вых пероa73cральных антикоагулянто8976в не835f требует, в отfa9bличие отfa9b варфарин166bа, регулярноf7e2го к328fонтроля М2743НО.

Дабигатран н166bазн166bачается по8139 150 и397dли 110 мгc454 (п7f3eри кeb92лиренсе креатинин166bа 30e543–50 млf8e3/мин) в сут12ab в два п7f3eриема, в до6e96зе 150 мгc454 2 раза2d0f в сут12abки д463cабигатран зн166bачит21d4ельне835fе, чеd96aм ваe60cрфарин, снижаcf80ет ч0e56астотfa9bу по8139вто8976рноf7e2го ИИ4628. Кроме то8976го, д463cабигатран мо5adeж6ae0ет бытьb08f испо8139льзован для80d9 пр5383офилактики ТГВ825e и Т2935ЭЛА в до6e96зе 150 мгc454 х 2 раза2d0f в день.

Ривароксабан п7f3eрименяется по8139 20 и397dли 15 мгc454 (п7f3eри кeb92лиренсе креатинин166bа 30e543–50 млf8e3/мин) один раз в сут12ab. Кроме то8976го, ривароксабан мо5adeж6ae0ет бытьb08f испо8139льзован для80d9 пр5383офилактики и лечения ТГВ825e и Т2935ЭЛА.

Апиксабан п7f3eрименяется по8139 5 и397dли 2,5 мгc454 (п7f3eри 2 и более1401a7ca из48d4 ниж6ae0епереч6abeисленных крит21d4ериев: воabf9зраст 80 ле8becт и старше, вес 60 кг и мень00deше, урове296eнь креатинин166bа 133 мf910моль/л и боc782льше) 2 раза2d0f в сут12ab.

Если не835fльзя испо8139льзовать не835fпрямые ан452bтикоагулянты, то8976 испо8139льзуют ан991dтитромбоцитарные среec14дства, п7f3eри это8976м комбин166bация клопидо6e96грела (75 мгc454 в сут12ab) и аспирин166bа (75–1734700 мгc454 в сут12ab) не835fзн166bачит21d4ельноf7e2 эффективне835fе, чеd96aм п7f3eрием одноf7e2го аспирин166bа (75–1734700 мгc454 в сут12ab), ноf7e2 ч0e56астотfa9bа геморрагических190b осложне835fний сef1bопо8139ставима с п7f3eримене835fнием пероa73cральных антикоагулянто8976в.

Статины

Среди гр8cecупп препарато8976в, ноf7e2рмализ48d4ующих190b ли7bedпидный спектр кро3f8dви1160, до6e96каза2d0fнноf7e2й эффективноf7e2стью для80d9 пр5383офилактики ИИ4628 обладают статины.

Статины рекоebcaмендуются бbed9ольным, перене835fсшим не835fкардиоэмболический ИИ4628, имею8e91щим п7f3eризн166bаки церебральноf7e2го ат21d4еросклероза2d0f и397dли урове296eнь обще9ce6го холест21d4ерин166bа 5,6 мf910моль/л и выше0614. Целевa497ой урове296eнь холест21d4ерин166bа ЛПНП п7f3eри т21d4ер1381апии статин166bами сef1bостаb7feвляет 1,8 мf910моль/л и мене835fе.

Статины н166bазн166bачаются и п7f3eри отfa9bсут12abствии клинических190b проявленed4eий и7eb0шемической бол0680езни сер092aдца, гиперхолест21d4ерине835fмии.

Хирургические мето8976ды лечения

Каротfa9bидн166bая эндарт21d4ерэкто8976мия

В п5cf3оследн20f1ие годы по8139лучены убедит21d4ельные да252dнные о прde97еимуществах хирургического мето8976да лечения – каротfa9bидноf7e2й эндарт21d4ерэкто8976мии (КЭАЭ) по8139 сравне835fнию с коb4b7нсервативным лfd37ечением пациенто8976в с гемодин166bамически зн166bачимым суж6ae0ением сef1bонных арe551т21d4ерий (более1401a7ca 70% просвета сef1bосуда). В рандо6e96миз48d4ированных клинических190b исследо6e96ваниях по8139каза2d0fноf7e2, что8976 рисb046к раз75dbвития церебральноf7e2го ин498eсульта п7f3eри хирургических190b вмaaf0ешат21d4ельствах уd4f3меньшается с 26 до6e96 9% ко 2-му году8cac и с 16,81590 до6e96 2,8% – к 3-му году8cac. Отмеченоf7e2 сниccecж6ae0ение по8139каза2d0fт21d4елей 10-ле8becтне835fй сме8cc4ртноf7e2сти отfa9b сердечноf7e2-сef1bосуf320дистых н166bарушений н166bа 19% с368eреди пациеb316нто8976в, по8139двергших190bся каротfa9bидноf7e2й эндарт21d4ерэкто8976мии. КЭАЭ ре7818комендуется п7f3eри гомолат21d4еральноf7e2м (очагу ИИ4628) выраж6ae0енноf7e2м ст21d4еноf7e2зе (суж6ae0ении 70–99% диаметра) внутренне835fй сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии в перио4524д 6 меf294с с м145eомента ИИ4628. Результат лучше п7f3eри опbe24ерации в ранeedbние сроки (о5307сef1bобенноf7e2 до6e96 2 не835fд), ес14baли не835fт протfa9bивоabf9по8139каза2d0fний.

КЭАЭ являеfae1тся оперd20cацией выбd55dора. Одн166bако н166bа се9ce6годняшний день суще536eствует сef1bоглашение междf322у экспеedf5ртами, выделяющее1401 кате9ce6горию пациеb316нто8976в, котfa9bорым ре7818комендуется эндо6e96васкулярноf7e2е вмешат21d4ельствоabf9, т52e8ак какc4bd пece5роведение КЭАЭ у них190b сef1bопряж6ae0еноf7e2 с по8139выше0614нным рисb046ком осложне835fний.

Каротfa9bидноf7e2е ст21d4ентирование

Эндо6e96васкулярноf7e2е вмешат21d4ельствоabf9 п7f3eрименяется в следующих190b слу58a4чаях: ког5201да пece5роведение КЭАЭ за2d0fтрудне835fноf7e2 в св3158язи с осef1bобым распо8139лож6ae0ением ст21d4еноf7e2за2d0f (локализа2d0fция ст21d4еноf7e2за2d0f с не835fудо6e96бным до6e96ступо8139м для80d9 КЭf208АЭ); имее1401тся высef1bокий рисb046к прове849cдения обeaf2щей ане835fст21d4езии паци3ab1ентам с сef1bоматической пато8976логией (тяж6ae0елая сердечноf7e2е9ce6гочн166bая не835fдо6e96стато8976чноf7e2сть, осложне835fнный сахe137арный дa517иабет, не835fконтролируемая арт21d4ериальн166bая гиперт21d4ензия и д8402р.); имее1401тся расслоение внутренне835fй сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии; р9038адиационный ст21d4еноf7e2з внутренне835fй сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии; предшествующее1401 об3848лучение и397dли радикальноf7e2е хир007fургическое вмешат21d4ельствоabf9 н166bа шее1401; рест21d4еноf7e2з пe251осле КЭ652bАЭ; фибромаскулярн166bая гиперплазия; аab55рт21d4ериит Такаясу и д5b6eр. П5634ри это8976м периоперативн166bая зe17eаболеваемость и смертноf7e2сть не835f до6e96лжны преf31fвышать 4–6%.

Налож6ae0ение экстраинтракраниальноf7e2го ан166bасто8976моза2d0f не835f ре7818комендуется в каe1e9честве стандартноf7e2го вмешат21d4ельства у боf59fльных, перене835fсших190b ИИ4628 и имеющих190b за2d0fкупо8139рку ВСА. Этотfa9b мето8976д лечения обсуждается в тd6b9ех слу58a4чаях, ког5201да до6e96каза2d0fноf7e2 сниccecж6ae0ение цереброваскулярноf7e2й реактe69bивноf7e2сти н166bа сто8976роне835f окклюb8a6зии ВСА и397dли у бо9b4bльноf7e2го имею9e61тся клин26b7ические прояв1c4fления очаговоabf9й ишемиf38aи в бассейне835f за2d0fкупо8139ренноf7e2й аab55рт21d4ерии, не835fсмотfa9bря н166bа оптимальноf7e2е медикаменто8976зноf7e2е лfd37ечение.

Рекомендации

КЭАЭ по8139каза2d0fн166bа бbed9ольным сef1bо ст21d4еноf7e2зом сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии более1401a7ca 70%, сef1bопровоabf9ждающимся симпто8976матикой, в центр0782ах с по8139каза2d0fт21d4елями периоперационных осложне835fний (все иeba5нсульты и смерть) мене835fе 6%.

КЭАЭ мо5adeж6ae0ет бытьb08f по8139каза2d0fн166bа бbed9ольным сef1bо ст21d4еноf7e2зом сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии 50–69%, сef1bопровоabf9ждающимся симпто8976матикой. В этих190b слу58a4чаях КЭАЭ н166bаиболее1401a7ca эффективн166bа для80d9 мужчиdc84н, перене835fсших190b по8139лушарный иeba5нсульт.

КЭАЭ не835f ре7818комендуется паци3ab1ентам сef1bо ст21d4еноf7e2зом сef1bонноf7e2й аab55рт21d4ерии мене835fе 50%.

До, воabf9 вр580aемя и пe251осле опbe24ерации каротfa9bидноf7e2й эндарт21d4ерэкто8976мии паци3ab1ентам слfef3едует н166bазн166bачать антиcb3dагрегантную т21d4ерап8149ию.

Пациентам с протfa9bивоabf9по8139каза2d0fниями к КЭАЭ и397dли п7f3eри ст21d4еноf7e2зе в хирd402ургически не835fдо6e96ступноf7e2м меf294ст21d4е можноf7e2 выпо8139лнить каротfa9bидную ангиb27bопластику.

Наличие ат21d4еротfa9bромботfa9bической бляшки с не835fровноf7e2й (эмбологенноf7e2й) по8139верхноf7e2стью по8139вышает рисb046к раз75dbвития ИИ4628 в 3,1 раза2d0f и определяет по8139каза2d0fния к КЭАЭ.

Больным с рест21d4еноf7e2зом пe251осле КЭАЭ можноf7e2 выпо8139лнить каротfa9bидную ангиb27bопластику и397dли ст21d4ентирование.

Оценка эффективноf7e2сти лечения

Общие индикато8976ры эффективноf7e2сти

  • по8139лн166bая стаби397dлиза2d0fция жиз48d4не835fнноf7e2 важнa48fых фb36aункций (дыхание, цент7b72ральн166bая гемодин166bамика, оксиген166bация, воabf9дноf7e2-электролитный бала078aнс, углевоabf9дный обмен);
  • миниf43dмиза2d0fция не835fврологического деf31bфицита и отfa9bсут12abствие не835fврологических190b осложне835fний (отfa9bек гb91fоловноf7e2го мfbecозга, судо6e96рожный сb0e5индром, острая окклюзионн166bая гидроba18цефалия, кровоabf9из48d4лияние в зоb527ну и38a5нфаркта, дислокация), по8139дтвержденноf7e2е данны6370ми не835fйровиз48d4уализа2d0fции (КТ3ee5, МРТ1798);
  • отfa9bсут12abствие сef1bоматических190b осложне835fний (пне835fвмониef16я, Т2935ЭЛА, тромбоэмбол47b4ии глубоких190b веfeddн нижних190b коне835fчноf7e2ст21d4ей, пролежни, пептические язвыbcb5, инфек52eaции мочевывоabf9дящих190b пут21d4ей0161 и д8402р.);
  • ноf7e2рмализа2d0fция у9b0fровня АДb47a с до6e96стиж6ae0ением целc081евых зн166bачений к 5795c–7-му днюdb4c перене835fсенноf7e2го ИИ4628;
  • воabf9сстаноf7e2вление по8139вседне835fвноf7e2й не835fза2d0fвисимости и по8139 воabf9зможноf7e2сти трудо6e96спо8139сef1bобноf7e2сти.

Эффективноf7e2сть тром1321болитической т21d4ер1381апии опред15ecеляется успешноf7e2й рекан166bализа2d0fцией и реперфузией в по8139раж6ae0енноf7e2м сef1bосудисто8976м бассейне835f, к1323линической дин166bамикой и отfa9bсут12abствием осложне835fний, в ча4ad9стноf7e2сти г3296еморрагической трансформации очагаd7c7 по8139раж6ae0ения гb91fоловноf7e2го мfbecозга. Пc408оложит21d4ельн166bая дин166bамика в т21d4ечен1832ие п61c9ервых 24 9724ч пe251осле прове849cдения тром1321болитической т21d4ер1381апии, какc4bd пedceравило, по8139звоabf9ляет прогноf7e2зировать пe251оследующее1401 хорошее1401 воabf9сстаноf7e2вление.

Случаи кл5f2aинического улучш3c56ения с умень00deшением балл59dfа по8139 шкал17b4е ин498eсульта NIH н166bа 4 и более1401a7ca чере931fз 24 ч0e56аса пe251осле н166bачала ТЛТ5e47 мог1103ут расцениваться какc4bd зн166bачит21d4ельноf7e2е, и397dли «драматическое», улучшение.

Коне835fчные исходdd6e7863ы оцениваются по8139 модифицированноf7e2й шкал17b4е Рэнкин166bа, сef1bогласноf7e2 котfa9bорой 0–1 балл59df сef1bоотfa9bветствует благоп7f3eриятноf7e2му исхf1c3оду, а 0–2 балл59dfа – выходу н166bа не835fза2d0fвисимость в по8139вседне835fвноf7e2й жиз48d4ни.

Рекан166bализа2d0fция инфа3a09ркт-за2d0fвисимой аab55рт21d4ерии пe251осле прове849cдения ТЛТ5e47 вериb0acфицируется н166bа осноf7e2вании данны3587х ультразвуковых мето8976до6e96в исследо6e96вания, а т52e8акж6ae0е98fe данны3587х МР и397dли КТ3ee5-ангиографии.

Осложне835fния и по8139бочные эффекты лечения

Самой ч0e56асто8976й не835fблагоп7f3eриятноf7e2й реакцd6c9ией, связа2d0fнноf7e2й с в0ccaведением фибриноf7e2литиков, являюdcbcтся кровоabf9из48d4лияния, п7f3eривоabf9дящие к сниж6ae0ению гемато8976крита и (и397dли) гемоглобин166bа. Выделяют след3072ующие ти7d10пы кровотfa9bечений, связа2d0fнных с ТЛТ5e47:

  • малые кровотfa9bечения (обычн7b13о вслед4711ствие пункцb911ии и397dли по8139вb2d8реждения кровеноf7e2сных сef1bосудо6e96в, из48d4 десен);
  • большие кровотfa9bечения (в ж6ae0елудо6e96чноf7e2-кишечноf7e2м и397dли урогенитальноf7e2м тракт21d4е, в за2d0fбрюшинноf7e2м пространстве, цент7b72ральноf7e2й не835fрвноf7e2й сист21d4еме и397dли кровотfa9bечения из48d4 паренхимато8976зных органоf7e2в).

П5634ри л8df8ечении ос4952трого ишb46fемического ин498eсульта осноf7e2вноf7e2й не835fж6ae0елат21d4ельноf7e2й реакцd6c9ией ТЛТ5e47 являеfae1тся симпто8976мноf7e2е внутримозговоabf9е кровоabf9из48d4лияние (п7f3eри испо8139льзовании аca86лт21d4еплазы ч0e56астотfa9bа до6e96стигает 6–893e1%). В сe7bfлучае раз75dbвития потfa9bенциальноf7e2 опасноf7e2го кровотfa9bечения, о5307сef1bобенноf7e2 церебральноf7e2го, лfd37ечение до6e96лжноf7e2 бытьb08f прекращеноf7e2. Тa801ем не835f мене835fе в целом не835fобходимости в за2d0fмещении факто8976ров св5e2fертывания не835f воabf9зникает вслед4711ствие коротfa9bкого перио4524да по8139лувыведения аca86лт21d4еплазы и умеbed0ренноf7e2го действия пb51aрепарата н166bа сист21d4емные факто8976ры ко8118агуляции. Для большинства боf59fльных с кровотfa9bечениями до6e96стато8976чноf7e2 прек902eращения тром1321болитической т21d4ер1381апии, воabf9змещения об755aъема циркуde93лирующей жидb3dfкости и осfbf6уществления мануальноf7e2й компрессии кровотfa9bочаще9ce6го сef1bосуда. В тd6b9ех редких190b слу58a4чаях, ког5201да указа2d0fнные консервативные мерыc28d не835fдо6e96стато8976чны, по8139каза2d0fноf7e2 п7f3eримене835fние препарато8976в кро3f8dви. Не33a5обходимо учитывать, что8976 с в0ccaведением фибриноf7e2литика можноf7e2 связа2d0fть то8976лько т21d4е осложне835fния, котfa9bорые разви397dлись в т21d4ечен1832ие 24–364557 ч пe251осле в00a6ведения аca86лт21d4еплазы.

Геморрагическая трансформация очагаd7c7 по8139раж6ae0ения гb91fоловноf7e2го мfbecозга являеfae1тся симпто8976мноf7e2й, ес14baли ее1401 развc4e4итие п7f3eривоabf9дит к увеличению сумм3264арноf7e2го балл59dfа по8139 шкал17b4е ин498eсульта NIH н166bа 4 и более1401a7ca балл59dfов. В большинстве с5252лучаев внc597утримозговых гемabe8оррагий пe251осле ТЛТ5e47 регисd3c6трируется ф93abормирование асимпто8976мноf7e2й г3296еморрагической тран8fd4сформации, выявляемой мето8976дами КТ3ee5 и397dли МРТ1798, котfa9bорая за2d0fч0e56астую сef1bопутствует кл364eиническому улучш6a97ению и являеfae1тся св44f8идет21d4ельствоabf9м реперфузии.

П5634ри по8139до6e96зрении н166bа внутримозговоabf9е кровоabf9из48d4лияние в обяза2d0fт21d4ельноf7e2м по8139рядке до6e96лжны бытьb08f проведены не835fйровиз48d4уализа2d0fционные исследо6e96вания (КТ3ee5 и397dли МРТ1798 гb91fоловноf7e2го мfbecозга).

П5634ри не835fобходимости пациент до6e96лж6ae0ен бытьb08f проконсультирован врачом-не835fйрохирургом.

Зн166bачит21d4ельноf7e2 режfb6bе н166bа фоне835f в00a6ведения аca86лт21d4еплазы воabf9знd067икают аллергические ре1483акции и ангионе835fвротfa9bический отfa9bек языка и гb15eуб. Для не835fкотfa9bорых пациенто8976в введение аca86лт21d4еплазы сef1bопровоabf9ждается то8976шнотfa9bой и рвотfa9bой.

Ошибки и не835fобосноf7e2ванные н166bазн166bачения

Рутинноf7e2е сниccecж6ae0ение арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния п7f3eри умеbed0ренноf7e2й артf025ериальноf7e2й гиперa167т21d4ензии, сba6dлишком резкое сниccecж6ae0ение арт21d4ериальноf7e2го давле4cd2ния с уровне835fй, требующих190b е9ce6го ко4d92ррекции (>220/120 мм3264 р757dт. ст.).

Назн166bачение антикоагулянто8976в (гепc1aeарин, ваe60cрфарин, д463cабигатран) и антиагреганто8976в (аспи4bf3рин, клопидо6e96грел, дипи9b74ридамол, тиклопидин) одноf7e2временноf7e2 и397dли ране835fе 24 ч отfa9b н166bачала прове849cдения ТЛТ5e47.

Проведение ТЛТ5e47 ране835fе 48 часef1bов пe251осле п7f3eримене835fния антикоагулянто8976в.

Проведение ТЛТ5e47 по8139здне835fе п61c9ервых 4,5 ч пe251осле н166bачала раз75dbвития ин498eсульта и397dли ког5201да вр580aемя н166bачала е9ce6го раз75dbвития не835fиз48d4вестноf7e2.

Проведение ТЛТ5e47 п7f3eри тяж6ae0елом инсул1ed2ьт21d4е (балл59df по8139 шкал17b4е ин498eсульта NIH >25) и397dли, н166bапротfa9bив, п7f3eри легких190b не835fврологических190b симпто8976мах (NIH <4 балл59dfов)

П5634римене835fние для80d9 ТЛТ5e47 тромболитических190b препарато8976в I по8139коления (cтрепто8976кин166bаза2d0f, антистреплаза2d0f, урокин166bаза2d0f и д8402р.);

П5634римене835fние кортикост21d4ероидо6e96в п7f3eри отfa9bеке гb91fоловноf7e2го мfbecозга;

Отсут12abствие до6e96лжноf7e2го учета всех протfa9bивоabf9по8139каза2d0fний.

П5634римене835fние в острейшем и оde38стром перио4524дах ИИ4628 препарато8976в, спо8139сef1bобствующих190b исто8976щению не835fйроноf7e2в и397dли вызывающих190b сb0e5индром обкрадывания. К т52e8аким пb51aрепаратам отfa9bноf7e2сятся ноf7e2отfa9bропы и вазоакт7d85ивные среec14дства (пирацетам, пикаитлон, эcba2уфиллин, пенто8976ксифиллин, ницер­голин).

ПРОГНОЗ

Прогноf7e2з ИИ4628 опред15ecеляется кли7ea0ническим и функцион166bальным исходо6e96м за2d0fбca77олевания – вероятноf7e2сть ле8becтальноf7e2го и2f3aсхода, длит21d4ельноf7e2сть перио4524да воabf9сстаноf7e2вления, вероятноf7e2сть раз75dbвития осложне835fний, отfa9bдаленных не835fврологических190b пe251оследствий и по8139вто8976рноf7e2го и38a5нфаркта мfbecозга.

Главными факто8976рами, влияюb563щими н166bа прогноf7e2з для80d9 жиз48d4ни, являюdcbcтся воabf9зраст паци3ab1ента, локализа2d0fция очагаd7c7, п7f3eричин166bа, тип и из48d4н166bачальн166bая тяж6ae0есть ин498eсульта. В дальне835fйшем н166bа исходdd6e ин498eсульта влияют своabf9евременноf7e2сть по8139ступления в стацион166bар, адекватноf7e2сть лечения, н166bаличие тяж6ae0елых сef1bопутствующих190b за2d0fболеваний, псих190bических190b н166bарушений, п7f3eрисef1bоедине835fние не835fврологических190b осложне835fний (отfa9bек мfbecозга с по8139раж6ae0ением ствоabf9л9cbcа и397dли мозж6ae0ечка, к74a6омы), по8139здне835fе н166bачало реаби397dлитации, развc4e4итие по8139вто8976рноf7e2го ин498eсульта.

Неблагоп7f3eриятными прогноf7e2стическими факто8976рами п7f3eри ИИ4628 являюdcbcтся по8139жилой воabf9зраст, зн166bачит21d4ельноf7e2е и сто8976йкое по8139выше0614ние т21d4еb84fмпературы т9688ела (по8139раж6ae0ение цент7b72ра т21d4ерморе3716гуляции), гипотfa9bониef16я, ариcd98тмии сер092aдца, тяж6ae0елая ст21d4еноf7e2кардия и397dли сef1bосто8976яние пe251осле и38a5нфаркта м740aиокарда, выраж6ae0енные когнитивные рас1707стройства, груb8b7бый геми4f52парез, сef1bоматические бол0680езни в стадии дек82fcомпенсации и/и397dли тяж6ae0елые инфекционноf7e2-воabf9спалит21d4ельные за2d0fбca77олевания и угне835fт21d4ение сef1bозн166bания с развc4e4итием к5f7aомы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой. М.: «МЕДпресс-информ». 2017.

2. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Всероссийское общество неврологов. 2012.

3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

4. Клинический протокол «Ишемический инсульт». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года.

5. Ntaios G., Dziedzic T., Michel P., Papavasileiou V., Petersson J., Staykov D., Thomas B., Steiner T.; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of temperature in patients with acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2015;10(6):941–49.

6. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr., Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M., Khatri P., McMullan P.W. Jr., Qureshi A.I., Rosenfield K., Scott P.A., Summers D.R., Wang D.Z., Wintermark M., Yonas H. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947.

7. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L.T., Bravata D.M., Chaturvedi S., Creager M.A., Eckel R.H., Elkind M.S., Fornage M., Goldstein L.B., Greenberg S.M., Horvath S.E., Iadecola C., Jauch E.C., Moore W.S., Wilson J.A. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke 2014;45(12):3754–832.

8. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–236.

9. Rodrigues F.B., Neves J.B., Caldeira D., Ferro J.M., Ferreira J.J., Costa J. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;353:i1754. doi: 10.1136/bmj.i1754. Review. PubMed PMID: 27091337.

10. AlSibai A., Qureshi A.I. Management of Acute Hypertensive Response in Patients With Ischemic Stroke. Neurohospitalist. 2016;6(3):122–9.

11. Lapchak P.A. Critical early thrombolytic and endovascular reperfusion therapy for acute ischemic stroke victims: a call for adjunct neuroprotection. Transl Stroke Res. 2015;6(5):345–54.

12. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD000213.

13. Dorado L., Millán M., Dávalos A. Reperfusion therapies for acute ischemic stroke: an update. Curr Cardiol Rev. 2014;10(4):327–35.

14. Frendl A., Csiba L. Pharmacological and non-pharmacological recanalization strategies in acute ischemic stroke. Front Neurol. 2011;2:32.

15. Ahmed N., Wahlgren N., Grond M., Hennerici M., Lees K.R., Mikulik R., Parsons M., Roine R.O., Toni D., Ringleb P. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurology. 2010;9:866–74.

16. Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R., Brott T.G., Toni D., Grotta J.C., Albers G.W., Kaste M., Marler J.R., Hamilton S.A., Tilley B.C., Davis S.M., Donnan G.A., Hacke W.; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K., Mau J., Meier D., del Zoppo G., De Silva D.A., Butcher K.S., Parsons M.W., Barber P.A., Levi C., Bladin C., Byrnes G. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375:1695–703.

17. Muresanu D.F., Buzoianu A. Florian Stefan I and Tobias von Wild. Towards a roadmap in brain protection and recovery. J. Cell. Mol. Med. 2012;16(12):2861–71.

18. Muresanu D.F., Heiss W.D., Hoemberg V., Bajenaru O., Popescu C.D., Vester J.C., Rahlfs V.W., Doppler E., Meier D., Moessler H., Guekht A. Cerebrolysin And Recovery after Stroke (CARS). Stroke. 2016;47:151–59.

19. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитическая оценка клинической эффективности цитофлавина при неврологических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(3):28–39.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь