Ишемический инсульт

23.06.2017
Просмотров: 140

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – инсульт, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга.
Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и не относят к ИИ, но вместе с последним относят к группе ОНМК по ишемическому типу.
КОД МКБ-10: 163.0. Инфаркт мозга вследствие тромбоза прецеребральных артерий. 163.1. Инфаркт мозга вследствие эмболии прецеребральных артерий. 163.2. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза прецеребральных артерий. 163.3. Инфаркт мозга вследствие тромбоза мозговых артерий. 163.4. Инфаркт мозга вследствие эмболии мозговых сосудов. 163.5. Инфаркт мозга вследствие неуточненной закупорки или стеноза мозговых артерий. 163.6. Инфаркт мозга вследствие тромбоза вен мозга, непиогенный. 163.8. Другой инфаркт мозга. 163.9. Инфаркт мозга неуточненный. 164. Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Цереброваскулярные за3ae4б55fbолевания в7116о всеd3cdм мире97d5 за3ae4нимd7a2ают вто4135рое м97a7ес72bcто4135 среди3b00 пfad5ричин с178eмерти и являю3d01тся гла2029вноec63й пfad5ричиноec63й инвf684алидиза3ae4ции взросd322лого наcf8aсел9ebdения. По0447 д9b75анным ВОЗ, в 2089cc02 г. в мире97d5 отc860 инс58f4ульта умерa7b3ли около 5,5 мл37d4нea5f человек.

Заболеваемость и6e77нсульто4135м знаcf8aчитdf61ельноec63 варьf276ируется в различных рe4a5егионаcf8aхотc860 1 до9173 5 слу145dчаев наcf8a 1000 наcf8aсел9ebdения в год. Невысf020окую за3ae4б9cdeолеваемость отc860мечают в странаcf8aх Северноec63й и Центральноec63й Европы (0f325,38–0,47 наcf8a 1000 наcf8aсел9ebdения), высо6857кую – в Восто4135чноec63й Европе. В Российской Федерации за3ae4б9cdeолеваемость и6e77нсульто4135м среди3b00 люд7babей старше 25 ле7ec3т со6857с21b1тавляет 3,48, а смертноec63сть – 1,109117 наcf8a 1000 наcf8aсел9ebdения в год. В США чаcf36стотc860а инс58f4ульта среди3b00 житdf61елей е2962вропеоидноec63й расы со6857с21b1тавляет 1,175f38–1,67 наcf8a 1000 наcf8aсел9ebdения.

По0447 д9b75анным межacf6дунаcf8aродных мноec63гоцентровых и115dсследо9173ваний, со6857отc860ноec63шение ишеми290bческого и г9802еморрагического инсульто4135в со6857с21b1тавляет в средне755aм 4:4b1f1–5:1 (80–85% и 15–20%).

Доля ОНМК44da в струb516ктуре о0f3dбщей смd382ертноec63сти в Рос53aeсии со6857с21b1тавляет 21,4%. Смce1dертноec63сть отc860 инс58f4ульта среди3b00 пациенто4135в трудо9173спо26f9со6857бноec63го в7116о53a8зраста увеличилась за3ae4 по26f9сл1971едb5d8ние 10 ле7ec3т боле81deе чеd641м наcf8a 30% (41 наcf8a 100 тыс. наcf8aсел9ebdения). Ранняccd3я 30-дне755aвнаcf8aя ле7ec3тальноec63сть по26f9слеb04e инс58f4ульта со6857с-тавляет 34,69696%, а в тdf61ечен42beие года умирают п1b16риб-лиз5b3bитdf61ельноec63 50% больнb7adых, т.faa5е. каждый вто4135рой за3ae4болевший.

Инсульт – преобладающая пfad5ричинаcf8a инвf684алидиза3ae4ции наcf8aсел9ebdения (3,2 наcf8a 1000 наcf8aсел9ebdения). По0447 д9b75анным Национаcf8aльноec63го регис40f7тра инс58f4ульта, 31% пациeda5енто4135в, перене755aсших92aa и8d14нсульт, нуждe007аются в по26f9сто4135ронне755aй по26f9м80eaощи дл62e6я ухода за3ae4 со6857бой, 20% не755a могут7582 с69aeамосто4135ятdf61ельноec63 ходи7426ть. Лишь 8% выжиf367вших92aa больнb7adых могут7582 в5f98ернуться к прежне755aй работc860е.

Национаcf8aльный р1bfeегистр инс58f4ульта (2001–2005) по26f9каза3ae4л, что4135 смертноec63сть отc860 инс58f4ульта в Рос53aeсии до9173сто4135верноec63 коррелирует с за3ae4б9cdeолеваемостью, однаcf8aко еслa26aи урове0b1eнь за3ae4болеваемости и6e77нсульто4135м межacf6ду регионаcf8aми стра53d8ны различается максимум в 5,3 раза3ae4, то4135 различия в смd382ертноec63сти сfe8dоставляют 20,5 рf785аз. Это4135 свид0652етdf61ельствует о разноec63м кcc08ачестве м6b31едицинской по26f9м80eaощи в рe4a5егионаcf8aх, что4135 по26f9дтверждается разad31личиями по26f9каза3ae4тdf61елей госпитальноec63й ле7ec3тальноec63сти межacf6ду регионаcf8aми боле81deе чеd641м в 6 рf785аз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТ1e17ОГЕНЕЗ

Этиология

В связ603aи с тdf61ем,2635 что4135 ИИ57b9 не755a явля9247ется отc860дельным за3ae4болеванием, дл62e6я не755aго не755aв7116озможноec63 определить единый эти2565393dологический факто4135р. Выделяют факто4135ры рискa73bа, ассо6857циированные с по26f9вышеd80bнноec63й чаcf36стотc860ой ра7548звития ИИ57b9. Их разд51acеляют наcf8a не755aмодифицируемые (в7116о6b57зраст, по26f9л, наcf8aследствен9bbeнаcf8aя предed4bраспо26f9ложеdd12нноec63сть) и модифицируемые (артdf61ериальнаcf8aя гипертdf61ензия любог73f2о проис04bcхождения, за3ae4б55fbолевания с8211ердца, мерцатdf61ельнаcf8aя аритмия, иebfbнфаркт миe94bокарда в анаcf8aмне755aзе, дислипо26f9протc860еине755aмия, с1fdaахарный диабе8a7fт, бессимпто4135мноec63е по26f9ражеdd12ние со6857нных артdf61ер9f28ий).

Выделяют так1180ж6a9cе факто4135ры рискa73bа, связа3ae4нные с образом жиз5b3bниaa35: табакоку5104рение, из5b3bбыто4135чнаcf8aя мас6483са т71c8ела, низ5b3bкий урове0b1eнь физ5b3bической актиa93cвноec63сти, не755aправильноec63е п24b2итаниечаcf36стн13f0ости, не755aдо9173стато4135чноec63е потc860ребление фрукто4135в и ов7116ощей, злоупотc860ребление алкогольными наcf8aпитками), длc15dитdf61ельноec63е псих92aaоэмоционаcf8aльноec63е наcf8aпряжеdd12ние илиe2a2 острый стресс.

Пато4135гене755aз

Острая фокальнаcf8aя ишемия мозгаfc2c вызыв2c0cает определенную по26f9слеb04eдо9173ватdf61ельноec63сть молекулярноec63-биохимических92aa из5b3bмене755aний в веществе мозгаfc2c, сa5f5по26f9со6857бных пfad5ривести к ткане755aвым наcf8aрушениям. Характdf61ер из5b3bмене755aний за3ae4висит отc860 вели2b4dчины снижеdd12ния мозгоd7e2в7116ого кровотc860ока, длитdf61ельноec63сти это4135го снижc150ения, а так1180ж6a9cе отc860 чувствитdf61ельноec63сти в49c2ещества мозгаfc2c к и076eшемии.

В ноec63рме мfaf7озгов7116ой кровотc860ок со6857с21b1тавляет 581a10–55 мл37d4 кровиb7d1 наcf8a 100 г в49c2ещества мозгаfc2c в мaf61инуту. Умереd748нноec63е снижcac2ение кровотc860ока со6857пров7116ождается селективноec63й э0b56кспрессией геноec63в и сни6493жеdd12нием процессо6857в синтdf61еза3ae4 беbccdлка. Более5d40 выражеdd12нноec63е снижcac2ение кровотc860ока (до9173 30 мл37d4 наcf8a 100 г/мин) пfad5рив7116одит к активации анаcf8aэробноec63го гликолиза3ae4 и развитию лактат-ацидо9173за3ae4.

При27d8 с2c87нижеdd12нии мозгоd7e2в7116ого кровотc860ока до9173 20 мл37d4 наcf8a 100 г/мин раc167звивается глутаматнаcf8aя экс-айтотc860оксичноec63сть и увел9400ичивается со6857держание внутрикле7ec3точноec63го кальция, что4135 за3ae4пускает механиз5b3bмы струb516ктурноec63го по26f9вр2449еждения мембран и д67a1ругих92aa внутрикле7ec3точных образований.

При27d8 знаcf8aчитdf61ельноec63й и076eшемии (до9173 10 мл37d4 наcf8a 100 г/ мин) п4bbeроис01dfходит аноec63ксическая депо26f9ляриза3ae4ция м6ba3ембран, пfad5ри это4135м ги24e9бель кле7ec3ток оc8a7бычноec63 наcf8aступает в тdf61ечен42beие 6–80b31 мин.8138

По0447мимо не755aкроза3ae4 в оча0a9cге ишеми290bческого по26f9ражеdd12ния п4bbeроис01dfходит ги24e9бель кле7ec3ток по26f9 типу апо26f9пто4135за3ae4, дл62e6я реализа3ae4ции котc860орого сущbaacествуют определенные кле7ec3точные мехаb88bниз5b3bмы, включающие не755aсколько уровне755aй внутрикле7ec3точноec63й р4af1егуляции.

При27d8 умереd748нноec63м с2c87нижеdd12нии мозгоd7e2в7116ого кровотc860ока наcf8aблюдается увели808aчение с30e3тdf61епени экст­e617ракции кислорода из5b3b а3b09ртdf61ериальноec63й кров8709и, в связ603aи с чеd641м можеdd12т9a4c со6857храняться обычный урове0b1eнь потc860ребления кислорода в веществе мозгаfc2c, не755aсмотc860ря наcf8a имеющее5d40ся снижcac2ение мfaf7озгов7116ой перфузии, в5e64ыявляемое мето4135дами не755aйровиз5b3bуализа3ae4ции. Сниж5c25ение мозгоd7e2в7116ого кровотc860ока можеdd12т9a4c иметь и вто4135ричный характdf61ер, отc860ражать умеd8c0ньшенную потc860ребноec63сть кле7ec3ток мозгаfc2c в эне755aргии пfad5ри первичноec63м с2c87нижеdd12нии их92aa актиa93cвноec63сти, в чаb21fстноec63сти пfad5ри не755aкотc860орых фармакологических92aa и то4135ксических92aa в7116озд6e8fействиях наcf8a мозг.

Стdf61епfb51ень снижеdd12ния мозгоd7e2в7116ого кровотc860ока и егоdf03 длитdf61ельноec63сть в сaea5очетании с факто4135рами, влиb11eяющими наcf8a чувствитdf61ельноec63сть мозгаfc2c к гипо26f9ксическому по26f9вреждению, определяют стdf61епень обраcf0dтимости ткане755aвых из5b3bмене755aний наcf8a каждо9173м этапе пато4135логического пdcf9роцесса. Зону не755aобратимого по26f9вр2449еждения наcf8aзывают ядро97b5м инфарf122кта, зон10f9у ишеми290bческого по26f9ражеdd12ния обратимого хар0afdактdf61ера обознаcf8aчают тdf61ерминоec63м «пb5e7енумбра» (ишемическая по26f9лутdf61ень).

Важный момент – в56c9ремя существ7116ования пе120cнумбры, так1180 ка4df0к с тdf61ечен42beием вр0096емени обрат6aaaимые из5b3bмене755aния переb060ходят в не755aобрат6aaaимые, т.faa5е. со6857отc860ветствующие учаcf36стd041ки пенумбры переb060ходят в ядро инфарf122кта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В за3ae4висимости отc860 пато4135гене755aтического механиз5b3bма ра7548звития остроae2cй фокаf333льноec63й и076eшемии мозгаfc2c выделяют не755aсколько варианто4135в ИИ57b9. На7805ибольшее5d40 распростране755aние по26f9лучила кла51c5ссификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Tre0e56atment), со6857гласноec63 котc860орой выдел2dd0яются след77b3ующие варианты ИИ57b9:

  • атdf61еротc860ромботc860ический – в3426следствие атdf61еросклероза3ae4 крупных аcab1ртdf61ерий, пfad5рив7116одящегоdf03 к их92aa стdf61еноec63зу илиe2a2 окклю51d6зии. При27d8 фрагментации атdf61еросклеротc860ической бляшки илиe2a2 тf426ромба раc167звивается артdf61ерио-артdf61ериальнаcf8aя эмб2648олия, так1180ж6a9cе включаемая в данный вариант инс58f4ульта;
  • кардиоэмболический – наcf8aиболе81deе чаcf36стыd2f9ми пfad5ричинаcf8aми являю3d01тся мерцание пре6bf6дсердий, клапанный по26f9рок с8211ердца, иebfbнфаркт миe94bокарда, осо6857бea1dенноec63 давноec63стью до9173 3 м97a7ес;
  • лакунаcf8aрный – в3426следствие о6c8dкклюзии артdf61ер9f28ий малого калиб0d72ра, по26f9ражеdd12ние котc860орых связа3ae4ноec63 с а3b09ртdf61ериальноec63й гиed27пертdf61ензией илиe2a2 саха4964рным диабето4135м;
  • ИИ57b9, связа3ae4нный с другими боле81deе редкими пfad5ричинаcf8aми – не755aатdf61еросклеротc860ическими васкулопатиями, г7cbeиперкоагуляцией, гемато4135логическими за3ae4б55fbолеваниями, гемодинаcf8aмическим механиз5b3bмом ра7548звития фокаf333льноec63й и076eшемии мозгаfc2c, расefd2слоением стdf61енки артdf61ер9f28ий;
  • ИИ57b9 не755aиз5b3bвестноec63го проис04bcхождения, к котc860орому отc860ноec63сят инсa510ульты с не755aустаноec63вленноec63й пfad5ричиноec63й илиe2a2 с наcf8aличием двухcf99 и боле81deе в7116озмо2424жных пfad5ричин, к44deогда не755aв7116озможноec63 по26f9стави9b59ть окончатdf61ельный диагноec63з.

Выделяют ИИ57b9 в со6857су051dдистых бассейнаcf8aх:

  • внутренняя со6857ннаcf8aя артdf61ерия;
  • по26f9зв7116оноec63чные артca8cерии и их92aa ветви;
  • осноec63внаcf8aя артdf61ерия и ветви;
  • средb025няя мcb38озговая артdf61ерия;
  • перед419cняя мcb38озговая артdf61ерия;
  • за3ae4дняя мcb38озговая артdf61ерия.

В ос4f85тром п778aериоде инс58f4ульта по26f9 клиниa057ческим критdf61ериям выделяют легкиb77dй, средне755aй тяжеdd12сти и тяжеdd12лый ИИ57b9.

По0447 тяжеdd12сти по26f9ражеdd12ния в кcc08ачестве осb981обого варианта выделяют малы3374й и8d14нсульт, имеющаяся пfad5ри котc860ором не755aврологическая симпто4135матика регрессирует в перв7471ый 21 день за3ae4б55fbолевания.

В за3ae4висимости отc860 динаcf8aмики не755aврологических92aa расст10f2ройств выделяют:

  • инсa510ульт в раз911cвитии («инс5742ульт в ходу» – пfad5ри наcf8aрастании в32d5ыражеdd12нноec63сти не755aврологической симпто4135матики);
  • за3ae4вершенный инсa510ульт (пfad5ри стабилиe2a2за3ae4ции илиe2a2 обd3ecратноec63м раз911cвитии не755aврологических92aa расст10f2ройств).

Периоды ИИ57b9:

  • острейший периca19одпеbfc0рвые 3 су7d74т,4aac из5b3b них92aa пеbfc0рвые 4,5 ч определяют ка4df0к «тdf61ерапевтическое окноec63» caf2озможноec63сть испо26f9льзования тромболитических92aa препарато4135в дл62e6я систdf61емноec63го в9f4cведения);
  • острый периca19оддо9173 28 су7d74т;
  • ранний в7116о8884сстаноec63витdf61ельный периca19оддо9173 6 м97a7ес;
  • по26f9здb5d8ний в7116о8884сстаноec63витdf61ельный периca19оддо9173 2 ле7ec3т;
  • периca19од остато4135чных яec21вленийпо26f9слеb04e 2 ле7ec3т.

ДИАГНОЗ

Клинические пfad5ризнаcf8aки и симпто4135мы

Клиническая симпто4135матика пfad5ри ИИ57b9 разноec63образнаcf8a и за3ae4висит отc860 локализа3ae4ции и объ6529ема очагaaf3а по26f9ражеdd12ния гол5c94овноec63го мозгаfc2c. Наиболе81deе чаcf36сто4135й локализа3ae4цией очагaaf3а инфарf122кта мозгаfc2c б9186ывает каротc860идный (80–85%), реж107fе – вертdf61ебральноec63-базилярный бассе7585йн (15–20%).

Общемозговые симпто4135мы ха4c65рактdf61ерны дл62e6я инсульто4135в средне755aй и тяжеdd12лой с30e3тdf61епени. Выя5801вляются наcf8aрушения со6857знаcf8aния – оглушенноec63сть, со6857нлив7116ость илиe2a2 в7116озбуждение, в7116озможнаcf8a крат­ковременнаcf8aя потc860еря со6857знаcf8aния. Возможнаcf8a головнаcf8aя боль, котc860орая можеdd12т9a4c со6857пров7116ождаться то4135шнотc860ой илиe2a2 рвотc860ой; голоcf51в7116окружеdd12ние, боль в глазнe3bbых яблоках, усилиe2a2вающаяся пfad5ри движеdd12нии глаз. Ре08daжеdd12 наcf8aблюдаются судо9173рожные пfad5рипадки.

Очаговая не755aврологическая симпто4135матика

На фоне755a общемозговых симпто4135мов инс58f4ульта по26f9являю3d01тся очаdb16говые симпто4135мы по26f9ражеdd12ния гол5c94овноec63го мозгаfc2c. Клиническая картинаcf8a у каждо9173го к6bd6онкретноec63го бо899aльноec63го опред81b2еляется тdf61ем,2635 ка4df0кой учаcf36сто4135к мозгаfc2c по26f9страдал из5b3b-за3ae4 по26f9вр2449еждения кров7116оснаcf8aбжающегоdf03 егоdf03 со6857суда.

И51c6нфаркты в бассейне755a кров7116оснаcf8aбжеdd12ния средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии

При27d8 о6c8dкклюзии пр45efоксимальноec63го отc860дела средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии (сегмент Ml) можеdd12т9a4c в7116оз5431никать субf3cbкортикальный иebfbнфаркт, в то4135 в56c9ремя ка4df0к кор2f10ковая область кров7116оснаcf8aбжеdd12ния оста95d0ется не755aпо26f9ражеdd12нноec63й пfad5ри до9173стато4135чноec63м кровотc860оке по26f9 меfb86нингеальным анаcf8aсто4135моза3ae4м.

При27d8 отc860су7d74тствии данны175aх коллcf8eатdf61ералей можеdd12т9a4c разви51ceваться об305cширный иebfbнфаркт в облаe089сти кров7116о­снаcf8aбжеdd12ния средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии.

При27d8 иebfbнфаркте в облаe089сти кров7116оснаcf8aбжеdd12ния по26f9верхноec63стных ветвc376ей средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии можеdd12т9a4c остро в7116оз5431никать девиация головы и глазнe3bbых яблок в сто4135рону по26f9ражеdd12нноec63го по26f9лушария, пfad5ри по26f9ражеdd12нии до9173минаcf8aнтноec63го по26f9лушария в7116озможноec63 разd1e8витие тотc860альноec63й аb551фазии и ипсилd07aатdf61еральноec63й идеомотc860орноec63й апраксии.

При27d8 по26f9ражеdd12нии субдо9173минаcf8aнтноec63го по26f9лушария разви8572ваются контралатdf61еральноec63е игноec63рирование прос308dтранства, аноec63зогноec63зия, апросо6857дия, диза3ae4ртрия.

И51c6нфаркты гол5c94овноec63го мозгаfc2c в облаe089сти верхних92aa ветвc376ей средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии кab0dлинически проявляю3d01тся контралатdf61еральным гем603fипарезом (в осноec63вноec63м верхних92aa коне755aчноec63стdf61ей и л38aaица) и контралатdf61еральноec63й гемиане755aстdf61езией то4135й жеdd12 преи2cdaмуществен9bbeноec63й локализа3ae4ции пfad5ри отc860су7d74тствии дефекто4135в по26f9лей зрca4eения.

При27d8 оc847бширных очагaaf3ах по26f9ражеdd12ния могут7582 по26f9являться со6857дружеdd12ствен9bbeноec63е отc860ведение глазнe3bbых яблок и фиксация взора в сто4135рону по26f9ражеdd12нноec63го по26f9лушария.

При27d8 по26f9ражеdd12ниях до9173минаcf8aнтноec63го по26f9лушария раc167звивается мотc860орнаcf8aя афази87ceя Бр4ed0ока. Так жеdd12 чаcf36сто4135 встречают оральную ап1918раксию и идеомотc860орную ап1918раксию ипсилd07aатdf61еральноec63й коне755aчноec63сти. И51c6нфаркты субдо9173минаcf8aнтноec63го по26f9лушария пfad5рив7116одят к развитию прост1cf0ранствен9bbeноec63го одноec63сто4135ронне755aго игноec63рирования и эмоционаcf8aльным наcf8aрушениям.

При27d8 о6c8dкклюзии нижних92aa ветвc376ей средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии могут7582 разви51ceваться двигатdf61ельные наcf8aрушения, сенсо6857рнаcf8aя аграфия и астdf61еed19реогноec63з. Часто4135 обнаcf8aруживают деф2273екты по26f9лей зрca4eения: ко24b8нтралатdf61еральную гомонимd7a2ную гемианоec63псию илиe2a2 (чаще) верхнюю квадр3be7антную гемианоec63псию.

По0447ражеdd12ния до9173минаcf8aнтноec63го по26f9лушария пfad5рив7116одят к развитию аb551фазии Вернике с наcf8aрушением по26f9нимd7a2ания реч699aи и пересказывания, парафазическими семc0a6антическими ошибками. Инфаркт в субдо9173минаcf8aнтноec63м по26f9лушарии пfad5рив7116одит к развитию к03edонтралатe0f7еральноec63го игноec63рирования с сеc8caнсо6857рным преобладанием, аноec63зогноec63зии.

Для инфарf122кта в бассейне755a кров7116оснаcf8aбжеdd12ния стриато4135капсулярных артdf61ер9f28ий ха4c65рактdf61ерны в4113ыражеdd12нный гемиa6aeпарез (илиe2a2 гемиa6aeпарез и гемигипестdf61езия) илиe2a2 гемиплегия с диза3ae4ртрией илиe2a2 беf86aз не755aе. В за3ae4висимости отc860 размеров и локализа3ae4ции по26f9ражеdd12ния парез пре2e6eимуществен9bbeноec63 распространяется наcf8a л7d21ицо и верхнюю коне755aчноec63сть илиe2a2 наcf8a вс1339ю ко24b8нтралатdf61еральную по26f9ловину т71c8ела.

При27d8 обш0c6dирноec63м стриато4135капсулярноec63м иebfbнфаркте могут7582 разви51ceваться типичные про1933явления о6c8dкклюзии средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии илиe2a2 ее5d40 пиальных ветвc376ей (наcf8aпfad5ример, афази87ceя, игноec63рирование и гомонимd7a2наcf8aя латdf61еральнаcf8aя гемd164ианоec63псия).

Для лакунаcf8aрноec63го инфарf122кта характdf61ерноec63 разd1e8витие в облаe089сти кров7116оснаcf8aбжеdd12ния одноec63й из5b3b одинa3a9очных перфорантных артdf61ер9f28ий (0691одиноec63чные стриато4135капсулярные артca8cерии). Возм9d91ожноec63 разd1e8витие лакунаcf8aрных сa91aиндромов: из5b3bолированных гемипареза3ae4, гемигadd4ипестdf61езии, атак1180тического гемипареза3ae4 илиe2a2 гемипареза3ae4 в сaea5очетании с гемигипестdf61езией.

Наличие любых, да7188жеdd12 транзито4135рных, пfad5ризнаcf8aков д50b2ефицита высших92aa псих92aaических92aa функцa380ий (афази87ceя, агноec63зия, гемd164ианоec63псия и т.д.) по26f9зв7116оляет до9173сто4135верноec63 дифференцировать стриато4135капсулярные и лакунаcf8aрные иebfbнфаркты.

И51c6нфаркты в бассейне755a кров7116оснаcf8aбжеdd12ния перед419cне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии

И51c6нфаркты в бассейне755a кров7116оснаcf8aбжеdd12ния перед419cне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии встречают в 20 раз реж107fе инфаркто4135в в облаe089сти кров7116оснаcf8aбжеdd12ния средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии. Наиболе81deе чаcf36стыd2f9м клиниa057ческим проявлением быd972вают двигатdf61ельные наcf8aрушения, пfad5ри о6c8dкклюзии кортикальных ветвc376ей в большинстве слу145dчаев раc167звивается мотc860орный дефицc131ит в сто4135пе и всей нижне755aй коне755aчноec63сти и мене755aе в4113ыражеdd12нный парез верхне755aй коне755aчноec63сти с обширным по26f9ражеdd12нием лица и я543bзыка. Сенсо6857рные расст10f2ройства оc8a7бычноec63 слабо выражеdd12ны. а иноec63гда отc860су7d74тствуют по26f9лноec63стью. Возм9d91ожноec63 так1180ж6a9cе не755aдержание мо2c6eчи.

И51c6нфаркты в бассейне755a кров7116оснаcf8aбжеdd12ния за3ae4дне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии

При27d8 о6c8dкклюзии за3ae4дне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии разви8572ваются иebfbнфаркты за3ae4тылочноec63й и медиоба7576за3ae4льных отc860делов висо6857чноec63й до9173ли. Наиболе81deе чаcf36стыd2f9ми симпто4135мами быd972вают деф2273екты по26f9лей зрca4eения (контралатdf61еральнаcf8aя гомонимd7a2наcf8aя гемd164ианоec63псия). Могут пfad5рису7d74тств7116овать фотc860опсии и зритdf61ельные галлюцинаcf8aции, осо6857бea1dенноec63 пfad5ри по26f9ражеdd12нии субдо9173минаcf8aнтноec63го по26f9лушария. Ок5398клюзия пр45efоксимальноec63го сегмента за3ae4дне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии (Р1)7ae9 можеdd12т9a4c пfad5рив7116одить к развитию инфаркто4135в сd276тв7116ола мозгаfc2c и талb74cамуса, в3426следствие то4135го что4135 эти2565 облаe089сти кров7116оснаcf8aбжаются не755aкотc860орыми из5b3b ветвc376ей за3ae4дне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии (таламосубталамические, таламоколенчатые и за3ae4дb5d8ние хориоидальные артca8cерии).

И51c6нфаркты в вертdf61еброба7576зилярноec63м бассейне755a кров7116оснаcf8aбжеdd12ния

Ок5398клюзия единe467ствен9bbeноec63й перфорирующей ветви б7509азилярноec63й артca8cерии пfad5рив7116одит к развитию ограниченноec63го инфарf122кта сd276тв7116ола мозгаfc2c, осо6857бea1dенноec63 в мостdf61е и средне755aм мозге. И51c6нфаркты сd276тв7116ола мозгаfc2c со6857cb35пров7116ождаются симпто4135мами по26f9ражеdd12ния черb530епных не755aрв7116ов наcf8a ипсилd07aатdf61еральноec63й сто4135роне755a и мотc860орными илиe2a2 сеc8caнсо6857рными наcf8aрушениями наcf8a протc860ив7116опо26f9ложноec63й сто4135роне755a т71c8ела (альтdf61ернирующие си772cндромы по26f9ражеdd12ния сd276тв7116ола гол5c94овноec63го мозгаfc2c). Ок5398клюзия по26f9зв7116оноec63чноec63й артca8cерии илиe2a2 ее5d40 осноec63вных пене755aтрирующих92aa ветвc376ей, отc860ходящих92aa отc860 дисecedтальных отc860делов, можеdd12т9a4c пfad5рив7116одить к развитию латe0f7еральноec63го медуллярноec63го с40faиндрома (синдc99fром Валленберга–Захарченко).

Кров7116оснаcf8aбжеdd12ние латdf61еральноec63й медуллярноec63й облаe089сти так1180ж6a9cе вариабельноec63 и можеdd12т9a4c осуществляться меebb5лкими ветвями за3ae4дне755aнижне755aй м1c8dозжеdd12чков7116ой, перед419cне755aй нижне755aй мозжеdd120985чков7116ой и б7509азилярноec63й артdf61ер9f28ий.

Анаcf8aмне755aз

При27d8 сб402bоре анаcf8aмне755aза3ae4 за3ae4б55fbолевания не755aобходимо вы183bяснить то4135чноec63е в56c9ремя по26f9явления симпто4135матики, скор7b87ость и по26f9слеb04eдо9173ватdf61ельноec63сть в7116озникноec63вен9bbeия симпто4135мов.

Для инс58f4ульта характdf61ерноec63 вне755aза3ae4пноec63е в7116ознd108икноec63вен9bbeие не755aврологических92aa симпто4135мов; оч5effаговая симпто4135матика б9186ывает опр65fcеделяющей дл62e6я диагноec63стики остроdf10го наcf8aрушения мозгоd7e2в7116ого кров7116ообращения.

При27d8 сб402bоре анаcf8aмне755aза3ae4 жиз5b3bни не755aобходимо выявить в7116озможные факто4135ры рискa73bа инс58f4ульта – ар9b02тdf61ериальную гипертdf61ензию, с1fdaахарный диабе8a7fт, мерцатdf61ельную аритмию и друdbbcгие наcf8aрушения серде5908чноec63го ритма, атdf61еросклероз, перене755aсенные со6857судистые за3ae4б55fbолевания (инфа09b9ркт миe94bокарда, транзито4135рные ишe344емические атак1180и), гиперхолестdf61ерине755aмию, ку5104рение и др.a5ad Нe0e9еобходимо так1180ж6a9cе уто4135чнить наcf8aследствен9bbeный анаcf8aмне755aз.

Физ5b3bикальноec63е обследо9173вание

Физ5b3bикальноec63е обследо9173вание бо899aльноec63го ИИ57b9 пров7116одят по26f9 общепfad5ринятым правилам по26f9 систdf61емам органоec63в (дыхатdf61ельнаcf8aя, сердечноec63-со6857судистая, пищеваритdf61ельнаcf8aя, мочевыделитdf61ельнаcf8aя и др.a5ad)5a95. При27d8 оценке не755aврологического статc6f4уса отc860мечают наcf8aличие и выражеdd12нноec63сть общемозговых симпто4135мов, менингеальноec63го с40faиндрома и очагов7116ой не755aврологической симпто4135матики. Для вы418bявления по26f9слеb04eдних92aa не755aобходима по26f9слеb04eдо9173ватdf61ельнаcf8aя оцеaa0eнка функцa380ий черb530епных не755aрв7116ов, двигатdf61ельноec63й си3b60стdf61емы, чувb09cствитdf61ельноec63й и координаcf8aто4135рноec63й сферfe64, вегетативноec63й си3b60стdf61емы и высших92aa псих92aaических92aa функцa380ий.

Для оцe81cенки уровн638fя со6857знаcf8aния испо26f9льзуется шкал4225а кfebaомы Глаз39ecго (табл.d2d1 1). Шкd2a6ала в5d21ключает оценкa070у так1180их92aa параметров, ка4df0к отc860крывание глаз, двигатdf61ельнаcf8aя и словеснаcf8aя ре7673акции. Шкd2a6ала кfebaомы Глаз39ecго имее5d40т диапазон балл57c0ов отc860 3 (минимd7a2альноec63е к4b1dоличеств7116о балл57c0ов, ознаcf8aчающее5d40 наcf8aиболе81deе тяжеdd12лую стdf61епень кfebaомы)dca1 до9173 15 (ма8565ксимальноec63е к4b1dоличеств7116о балл57c0ов, ознаcf8aчающее5d40 ноec63рмальный урове0b1eнь со6857знаcf8aния).

Для колиa538чествен9bbeноec63й оцe81cенки тяжеdd12сти не755aврологического д50b2ефицита у больнb7adых и6e77нсульто4135м пfad5рименяется шкал4225а инс58f4ульта Национаcf8aльноec63го инсти5765тута здо9173ровья (NIHSS).

Шкd2a6ала тяжеdd12сти инс58f4ульта Национаcf8aльноec63го инсти5765тута здо9173ровья США (NIHSS)

1. У89e5ровен9bbeь со6857знаcf8aния (выставляется оцеaa0eнка в балл57c0ах):

  • 0 – в со6857знаcf8aнии, актиa93cвноec63 реаги3d90рует;
  • 1 – со6857мноec63ленция, ноec63 можноec63 разбудить пfad5ри минимd7a2альноec63м раздражеdd12нии, выпо26f9лняет команды, отc860вечает наcf8a в7116опросы;
  • 2 – со6857по26f9р, треб361cуется по26f9вто4135рнаcf8aя с3a8aтимуляция дл62e6я по26f9ддержания актиa93cвноec63сти, илиe2a2 за3ae4то4135рможеdd12н, треб361cуется сильнаcf8aя и болезне755aннаcf8aя с3a8aтимуляция дл62e6я произ5b3bведения не755aстdf61ереотc860ипных движеdd12ний;
  • 3 – кома, реаги3d90рует то4135лько рефлекто4135рными дейс25f8твиями илиe2a2 не755a реаги3d90рует наcf8a раздражитdf61ели.

2. У89e5ровен9bbeь со6857знаcf8aния – отc860веты наcf8a в7116опросы

Спросить у бо899aльноec63го, ка4df0кой сейча05e6с м97a7есяц, и егоdf03 в7116озраст. Записать перв7471ый отc860вет. Если афази87ceя илиe2a2 со6857по26f9р – оцеaa0eнка 2.

Если эндотc860рахеальнаcf8aя тр92b4убка, сильнаcf8aя диза3ae4ртрия, яc181зыков7116ой барьер – 1.

  • 0 – праd624вильный отc860вет наcf8a оба7576 в7116опроса;
  • 1 – праd624вильный отc860вет наcf8a один в7116опрос;
  • 2 – не755a даны правиef41льные отc860веты.

3. У89e5ровен9bbeь со6857знаcf8aния – выпо26f9лне755aние команд

Пациента просят отc860крыть и за3ae4крыть глаза3ae4, сжат0b5dь и разжать не755aпарализ5b3bованную руку. Зас-читывается то4135лько первая по26f9пытка:

  • 0 – правильноec63 выпо26f9лне755aны обе команды;
  • 1 – правильноec63 выпо26f9лне755aнаcf8a однаcf8a кома701cнда;
  • 2 – ни однаcf8a кома701cнда не755a выпо26f9лне755aнаcf8a правильноec63.

4. Двc5b3ижеdd12ния глазнe3bbых яблок

Учитываются то4135лько гориз5b3bонтальные дви0d0cжеdd12ния глаз:

  • 0 – ноec63рма;
  • 1 – чаcf36стичный пар6725алич взора;
  • 2 – то4135ническое отc860ведение глаз илиe2a2 по26f9лный пар6725алич взора, не755a преодо9173леваемый вызыванием окулоцефалических92aa рефлексо6857в.

5. Исследо9173вание по26f9лей зрca4eения:

  • 0 – ноec63рма;
  • 1 – чаcf36стичнаcf8aя гемd164ианоec63псия;
  • 2 – по26f9лнаcf8aя гемd164ианоec63псия.

6. Парез лице6a69в7116ой мускулатуры:

  • 0 – ноec63рма;
  • 1 – минимd7a2альный пар6725алич (асимм0cf9етрия);
  • 2 – чаcf36стичный пар6725аличпо26f9лный илиe2a2 по26f9чти по26f9лный пар6725алич нижне755aй грad6fуппы мышц;
  • 3 – по26f9лный пар6725алич (отc860су7d74тствие движеdd12ний в верхне755aй и нижне755aй гcdb4руппах мышц).

7. Двc5b3ижеdd12ния в верхних92aa коне755aчноec63стях

Руки по26f9дb5d8нимаются по26f9д углом3e62 45a060° в по26f9ложеdd12нии лежа65bb, по26f9д углом3e62 90°d81e – в по26f9ложеdd12нии сидя. Если больноec63й не755a по26f9нимd7a2ает за3ae4дания, врач до9173лжеdd12н по26f9м97a7естить руки в треб6fd6уемое по26f9ложеdd12ние с69aeам. Балл2d9eы за3ae4писываются отc860дельноec63 дл62e6я прав7116о20ecй и лев7116о9185й коне755aчноec63стdf61ей:

  • 0 – коне755aчноec63сти удерживаются в тdf61ечен42beие 10 с;
  • 1 – коне755aчноec63сти удерживаются мене755aе 10 с;
  • 2 – коне755aчноec63сти не755a по26f9дb5d8нимаются илиe2a2 не755a со6857храняют за3ae4данноec63го по26f9ложеdd12ния, ноec63 произ5b3bв7116одят не755aкотc860орое со6857протc860ивление силе75c9 тяжеdd12сти;
  • 3 – коне755aчноec63сти пад45c5ают беf86aз со6857протc860ивления силе75c9 тяжеdd12сти;
  • 4 – не755aт актив609eных движеdd12ний;
  • 5 – не755aв7116озможноec63 пf100роверить (коне755aчноec63сть ампутированаcf8a, иск86c2усствен9bbeный сустав).

8. Двc5b3ижеdd12ния в нижних92aa коне755aчноec63стях

В по26f9ложеdd12нии лежа по26f9днять парет4be0ичную коне755aчноec63сть наcf8a 5 с по26f9д углом3e62 30°47f0. Балл2d9eы за3ae4писываются отc860дельноec63 дл62e6я прав7116о20ecй и лев7116о9185й коне755aчноec63стdf61ей:

  • 0 – коне755aчноec63сти удерживаются в тdf61ечен42beие 5 с;
  • 1 – коне755aчноec63сти удерживаются мене755aе 5 с;
  • 2 – коне755aчноec63сти не755a по26f9дb5d8нимаются илиe2a2 не755a со6857храняют по26f9днято4135го по26f9ложеdd12ния, ноec63 произ5b3bв7116одят не755aкотc860орое со6857протc860ивление силе75c9 тяжеdd12сти;
  • 3 – коне755aчноec63сти пад45c5ают беf86aз со6857протc860ивления силе75c9 тяжеdd12сти;
  • 4 – не755aт актив609eных движеdd12ний;
  • 5 – не755aв7116озможноec63 пf100роверить (коне755aчноec63сть ампутированаcf8a, иск86c2усствен9bbeный сустав).

9. Атак1180сия коне755aчноec63стdf61ей

Пальценоec63со6857вая и пято4135чноec63-коленнаcf8aя пробы прf464ов7116одятся с двухcf99 сто4135рон, атак1180сия за3ae4считывается в то4135м случаdc42е, еслa26aи онаcf8a не755a обусловленаcf8a парезом:

  • 0 – отc860су7d74тствует;
  • 1 – в одноec63й коне755aчноec63сти;
  • 2 – в двухcf99 коне755aчноec63стях.

10. Чувствитdf61ельноec63сть

Учитывается то4135лько расст10f2ройство по26f9 гемитипу:

  • 0 – ноec63рма;
  • 1 – легкие илиe2a2 средн3029ие наcf8aрушения;
  • 2 – знаcf8aчитdf61ельноec63е илиe2a2 по26f9лноec63е наcf8aрушение чувствитdf61ельноec63сти.

11. Афазия

Пациента просят опe3b7исать картинку, наcf8aзвать прeb96едмет, прочитать предложеdd12ние:

  • 0 – не755aт аb551фазии;
  • 1 – легкая афази87ceя;
  • 2 – выражеdd12ннаcf8aя афази87ceя;
  • 3 – по26f9лнаcf8aя афази87ceя.

12. Диза3ae4ртрия:

  • 0 – ноec63рмальнаcf8aя артикуляция;
  • 1 – легкая илиe2a2 средb025няя диза3ae4ртрия. Не выг631bоваривает не755aкотc860орых слов;
  • 2 – выражеdd12ннаcf8aя диза3ae4ртрия;
  • 3 – интубирован илиe2a2 другой физ5b3bический барьер.

13. Агноec63зия (игноec63рирование):

  • 0 – не755aт агноec63зии;
  • 1 – игноec63рирование к двусто4135ронне755aй по26f9слеb04eдо9173ватdf61ельноec63й с96bdтимуляции одноec63й сенсо6857рноec63й модальноec63сти;
  • 2 – выражеdd12ннаcf8aя гемиагноec63зия илиe2a2 гемиагноec63зия боле81deе чеd641м в одноec63й модальноec63сти.

По0447лученные данb064ные со6857отc860ветствуют следующей в32d5ыражеdd12нноec63сти не755aврологического д50b2ефицита:

  • 0 – со6857сто4135яние удо9173вле7ec3тв7116оритdf61ельноec63е;
  • 3–8 – не755aврологические наcf8aрушения легкой с30e3тdf61епени;
  • 9–12 – не755aврологические наcf8aрушения средне755aй с30e3тdf61епени;
  • 13–15 – тяжеdd12лые не755aврологические наcf8aрушения;
  • 16–34 – не755aврологические наcf8aрушения крайне755aй с30e3тdf61епени тяжеdd12сти;
  • 34 – кома.

При27d8мене755aние шк28ebалы NIHSS по26f9зв7116олит объективноec63 по26f9дходить к со6857сто4135янию бо899aльноec63го и6e77нсульто4135м и пров7116оd397дить оценкa070у не755aврологического статc6f4уса в периca19од пребывания бо899aльноec63го в стационаcf8aре. Сумм0cf9арный балл57c0 определяет тяжеdd12сть и прогноec63з за3ae4б55fbолевания.

При27d8 оценке мене755aе 10 балл57c0ов вероятноec63сть благопfad5риятноec63го ис01dfхода чер8be9ез 1 год со6857с21b1тавляет 60–70%, а пfad5ри оценке боле81deе 20 балл57c0ов – 4–16%b46c. Эта оцеaa0eнка имее5d40т так1180ж6a9cе важноec63е знаcf8aчение дл62e6я планирования тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии и контрa6caоля ее5d40 эффективноec63сти. Стdf61епfb51ень функционаcf8aльноec63го в7116осстаноec63вления больнb7adых и6e77нсульто4135м оценивают по26f9 индексу Барт71c8ела, модифицированноec63й ш3d6cкале Рэнкинаcf8a, ш3d6cкале кfebaомы Глаз39ecго.

Лаборато4135рные и инстbaabрументальные исследо9173вания

Лаборато4135рные исследо9173вания (см. табл.d2d1 2)

Инструментальные исследо9173вания (см. табл.d2d1 3)

КТb63d и МРТ9684

Осноec63вные мето4135ды диагноec63стики церебральноec63го инс58f4ультаКТb63d и МРТ9684 – в наcf8aсто4135ящее5d40 в56c9ремя по26f9зв7116оляют с высо6857кой наcf8aдежноec63стью в4bd7ыявлять из5b3bмене755aния, оп68e3ределяющие адекватный выбор50b6 мето4135до9173в лечен6fb7ия. Наиболе81deе чаcf36сто4135 в ос4f85тром п778aериоде инс58f4ульта испо26f9льзуется КТb63d в связ603aи с ее5d40 круглосуто4135чноec63й до9173ступноec63стью в со6857су051dдистых ценa044трах и в7116озможноec63стью пee56роведения ангиографического и перфузионноec63го исследо9173ваний.

Компьютdf61ернаcf8aя то4135мография (+КТb63d-ангиогра­фия+КТb63d-перфузия).

При27d8 бесконтрастноec63м КТb63d-исследо9173вании оc8a7бычноec63 решаются след77b3ующие за3ae4дачи:

  1. Вa340ыявление то4135мографических92aa пfad5ризнаcf8aков, не755aха4c65рактdf61ерных дл62e6я остроdf10го инс58f4ульта и предпо26f9лагающих92aa наcf8aличие д67a1ругих92aa форм по26f9ражеdd12ния мозгаfc2c (опу9f6dхоль, энцефалит, ушиc191б мозгаfc2c и т.п.);
  2. Вa340ыявление внутричерепноec63го кров7116оиз5b3bлияния и егоdf03 осложне755aний (смещение мозгаfc2c, г316fидроцефалия, ангиоспазм);
  3. Вa340ыявление ранних92aa пfad5ризнаcf8aков ишеми290bческого по26f9ражеdd12ния:
    • ран3ea4ние гипо26f9денсивные из5b3bмене755aния в зоне755a ишеми290bческого по26f9ражеdd12ния по26f9 сравне755aнию с ноec63рмальным веществ7116ом мозгаfc2c в протc860ив7116опо26f9ложноec63м («здо9173ров7116ом») по26f9лушарии с оценc929кой распро­­стране755aнноec63сти по26f9ражеdd12ния – больше (равноec63) илиe2a2 мень4161ше одноec63й трети6aa4 зоны5ae6 кров7116оснаcf8aбжеdd12ния средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии;
    • пfad5ризнаcf8aки по26f9ложитdf61ельноec63го объемноec63го эффекта в облаe089сти по26f9ражеdd12ния в вид0652е сдавee00ления конвекситальных 9bd5орковых) борозд и утра86adты ребристо4135го вида корыb7a5 остр51d9овка в пеbfc0рвые чаcf36сы инс58f4ульта и сдавee00ления жеdd12лудо9173чков и смещения среди3b00нных струb516ктур мозгаfc2c оc8a7бычноec63 к концу пе3734рвых суто4135к за3ae4б55fbолевания;
    • утрата контраста межacf6ду серы85dfм и белым в49c2еществами в облаe089сти лентикулярноec63го ядраa5a8, головки хв7116остато4135го ядраa5a8, корыb7a5 остр51d9овка и конвекситальноec63й корыb7a5;
    • гиперденсивноec63сть сd276тв7116ола средне755aй илиe2a2 за3ae4дне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии и «симпто4135м то4135чки», котc860орый связа3ae4н с окклd892юзией ветвc376ей средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии.

Виз5b3bуализа3ae4ция ишемических92aa из5b3bмене755aний наcf8a КТb63d в тdf61ечен42beие пе3734рвых часо6857в отc860 ра7548звития не755aврологических92aa расст10f2ройств в7116озможнаcf8a у 2/3 пациенто4135в со6857 средне755aтяжеdd12лым и тяжеdd12лым и6e77нсульто4135м, однаcf8aко у пациенто4135в с не755aзнаcf8aчитdf61ельным не755aврологическим дефицито4135м в пеbfc0рвые чаcf36сы за3ae4б55fbолевания онаcf8a в7116озможнаcf8a не755a боле81deе чеd641м в по26f9ловине755a слу145dчаев.

КТb63d беf86aз контрастноec63го усиле75c9ния явля9247ется наcf8aдежным и быстрым спо26f9со6857бом дл62e6я исключения различных остр5553ых внутричерb530епных кров7116оиз5b3bлияний ка4df0к протc860ив7116опо26f9каза3ae4ний к тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии в пеbfc0рвые чаcf36сы инс58f4ульта.

Магнитноec63-резонаcf8aнснаcf8aя то4135мография (ДВИd0de3c5e, Т2, Fe4d8LAIR, МРТ96842c47-перфузия, МР-аc541нгиография)

В по26f9сл1971едb5d8ние годы продемонстрированоec63 преимуществ7116о МРТ9684 пfad5ри диагноec63стике ишемических92aa по26f9ражеdd12ний мозгаfc2c, а пfad5ри испо26f9льзовании высо6857копо26f9льных то4135мографов и ноec63вых режи3b23мов исследо9173вания то4135 жеdd12 справедлив7116о и дл62e6я г9802еморрагического инс58f4ульта. При27d8 испо26f9льзовании быстрых режи3b23мов наcf8a высо6857копо26f9льных МР-то4135мографах длитdf61ельноec63сть МРТ9684-исследо9173вания со6857по26f9ставима с длитdf61ельноec63стью КТb63d, в чаcf36стн13f0ости, пр3868едлагаются адекватные протc860околы МРТ9684-исследо9173вания пfad5ри ос4f85тром инсуb000льтdf61е длитdf61ельноec63стью 6–10 мин.8138 По0447до9173стрые и хрef0bониeecfческие внутричерепные кров7116оиз5b3bлияния боле81deе то4135чноec63 и наcf8aдежноec63 по26f9 сравне755aнию с КТb63d, диагноec63стируются мето4135дами МРТ9684, в чаb21fстноec63сти Т1- и Т2*-6988 взвешенными из5b3bображеdd12ниями.

Для ранне755aго вы418bявления ишеми290bческого по26f9ражеdd12ния в49c2ещества мозгаfc2c испо26f9льзуются диффузионноec63-взвешенные из5b3bображеdd12ния (ДВИd0de), котc860орые по26f9зв7116оляют наcf8aдежноec63 и беf86aз временноec63й за3ae4держки диагноec63стировать наcf8aличие цитотc860оксического отc860ека в зоне755a по26f9ражеdd12ния, что4135 оc8a7бычноec63 указывает наcf8a разd1e8витие не755aобратимого по26f9ражеdd12ния (инфарf122кта мозгаfc2c). Измене755aния наcf8a ДВИd0de, ха4c65рактdf61ерные дл62e6я цитотc860оксического отc860ека, со6857хb537раняются в тdf61ечен42beие 5–7b6fb дне755aй, по26f9слеb04e чегоdf03 наcf8aступает «псевдо9173ноec63рмализа3ae4ция», связа3ae4ннаcf8aя с разрушением кле7ec3ток в зоне755a не755aобратимого по26f9ражеdd12ния мозгаfc2c. ДВИd0de по26f9зв7116оляет наcf8aдежноec63 диагноec63стировать по26f9вто4135рноec63е разd1e8витие инфарf122кта мозгаfc2c наcf8a фоне755a по26f9стишемических92aa из5b3bмене755aний, что4135 оc8a7бычноec63 представляет знаcf8aчитdf61ельные трудноec63сти пfad5ри испо26f9льзовании КТb63d илиe2a2 д67a1ругих92aa режи3b23мов МРТ9684-исследо9173вания.

Испо26f9льзование градиентных Т2*-6988взвешенных из5b3bображеdd12ний по26f9зв7116оляет в4bd7ыявлять ка4df0к острые (наcf8a высо6857копо26f9льных то4135мографах), так1180 и перене755aсенные ране755aе внутримозговые кров7116оиз5b3bлияния, что4135 связа3ae4ноec63 с пec85арамагнитными эффектами элементо4135в кров8709и, со6857отc860ветсвен9bbeноec63 – деоксигемоглобинаcf8a и гемосидеринаcf8a. Вa340ыявление учаcf36стков отc860ложеdd12ния гемосидеринаcf8a в тканях по26f9зв7116оляет ретроспективноec63 диагноec63стировать перене755aсенные геморрагические наcf8aрушения мозгоd7e2в7116ого кров7116ообращения, включая субкab0dлинические с не755aбольшим об8556ъемом по26f9ражеdd12ния в49c2ещества мозгаfc2c.

По0447сле 6–121ee3 ч и076eшемии информативноec63сть пfad5риобретают SE -(Т1,8615 Т2) и Fe4d8LAIR -режимы МРТ9684.

Перфузионнаcf8aя КТb63d и МРТ9684 – мето4135д оцe81cенки кровотc860ока в головноec63м мозге наcf8a микроциркулято4135рноec63м уровне755a. Пер0fb5фузия по26f9зв7116оляет вычислить физ5b3bиологические параметры объ6529ема и скоf495рости мозгоd7e2в7116ого кровотc860ока, вр0096емени прохождения контрастноec63го в49c2ещества чер8be9ез опрec32еделенный объем тк1015ани и жиз5b3bне755aспо26f9со6857бноec63сть мfaf7озгов7116ой тканc95fи. Информативнаcf8a ужеdd12 в пеbfc0рвые минуты и076eшемии мозгаfc2c. Скоростные знаcf8aчения наcf8a пc404ерфузионных кар6d4bтах осо6857бea1dенноec63 по26f9каза3ae4тdf61ельны дл62e6я определения зоны5ae6 ядраa5a8 инфарf122кта, зоны5ae6 пе120cнумбры, здо9173ров7116ой тканc95fи.

Мультиспиральнаcf8aя компьютdf61ернаcf8aя аc541нгиография

Возм9d91ожноec63сть мене755aе инвазивноec63й виз5b3bуализа3ae4ции артdf61ер9f28ий и вен9bbe гол5c94овноec63го мозгаfc2c, а так1180ж6a9cе перфузии мозгаfc2c. Можеdd12т за3ae4мещать рентгеноec63хиругическую анги67dcографию в оценке боле81deе проксимальных артdf61ериальных и крупных веноec63зных со6857судо9173в, ноec63 ограниченаcf8a в оценке дисecedтальных – мелких92aa и глубоких92aaсо6857судо9173в. Включ69c7ает внутривен9bbeноec63е введение рентгенконтрастноec63го в49c2ещества с по26f9слеb04eдующим сканированием в то4135нких92aa среза3ae4х по26f9 мереd748 прохождения контрастноec63го в49c2ещества чер8be9ез со6857судисто4135е русло.

Магнитноec63-резонаcf8aнснаcf8aя аc541нгиография (МРА) по26f9зв7116оляет не755aинвазивноec63 виз5b3bуализ5b3bировать со6857суды гол5c94овноec63го мозгаfc2c. Времяпроле7ec3тнаcf8aя (T58cdime of Flight, ToFf915) МРА пfad5рименяется дл62e6я скрининговых исследо9173ваний аcab1ртdf61ерий, вы418bявления ане755aвриз5b3bм, артdf61ерио-веноec63зных мальформаций и шунто4135в, пато4135логических92aa из5b3bвито4135стdf61ей, дислокаций.

Ангиографические мето4135дики, включая КТb63dА и МРА, реком55dfендуется в срочноec63м по26f9рядке пров7116оd397дить пациc85fентам с ТИА,9f88 малым и6e77нсульто4135м и спо26f9нтанным регрессо6857м симпто4135матики дл62e6я вы418bявления в7116озмо2424жных со6857су051dдистых из5b3bмене755aний, пfad5ри котc860орых по26f9каза3ae4ноec63 оперативноec63е лечен7c65ие. Ангиография по26f9зв7116оляет определить м97a7ес72bcто4135 и пfad5ричину о6c8dкклюзии и выявить пациенто4135в с высо6857ким рискa73bом по26f9вто4135рноec63го инс58f4ульта.

Совм97a7естноec63е испо26f9льзование ДВИd0de и пc404ерфузионных МРТ9684-из5b3bображеdd12ний по26f9зв7116оляет решать диагноec63стические за3ae4дачи, котc860орые не755aв7116озможноec63 р8223ешить пfad5ри испо26f9льзовании д67a1ругих92aa мето4135до9173в КТb63d и МРТ9684. На пc404ерфузионных MPT-из5b3bображеdd12ниях выявляют учаcf36стd041ки гипо26f9перфузии мозгаfc2c. Сопо26f9ставление распростране755aнноec63сти данны175aх из5b3bмене755aний с величиноec63й г6788иперинтdf61енсивных учаcf36стков наcf8a ДВИd0de по26f9зв7116оляет дифференцировать зон10f9у не755aобратимых ишемических92aa по26f9вреждений в49c2ещества мозгаfc2c отc860 пенумбры – зоны5ae6 гипо26f9перфузии с потc860енциальноec63 обратимыми ткане755aвыми из5b3bмене755aниями.

Ограничения МРТ9684 за3ae4ключаются в боле81deе длитdf61ельноec63м вр0096емени и боле81deе высо6857кой сто4135имости исследо9173вания, не755aв7116озможноec63сти исследо9173вания пациенто4135в с мет824eаллическими т71c8елами в по26f9лости черепа и кардиостимулято4135рами. В наcf8aсто4135ящее5d40 в56c9ремя общепfad5ринятым стандарто4135м пfad5ри исследо9173вании больнb7adых с остроae2cй со6857судисто4135й не755aврологической пато4135логией считают предпо26f9чтитdf61ельноec63е испо26f9льзование КТb63d в 1-е су7d74тки за3ae4б55fbолевания в целях дифференциальноec63й диагноec63стики межacf6ду ишеми6f16ческим по26f9ражеdd12нием и гемор23deрагическим и6e77нсульто4135м, по26f9скольку в это4135 в56c9ремя выявл821bяемость кров7116оиз5b3bлияний пfad5ри КТb63d вышеd80b, чеd641м пfad5ри МРТ9684, за3ae4 ис9efdключением слу145dчаев испо26f9льзования спецb1b3иальных режи3b23мов исследо9173вания наcf8a высо6857копо26f9льных магнитноec63-резонаcf8aнсных b8b3Р) то4135мографах.

Ультразвуковые мето4135ды

Транскраниальнаcf8aя до9173пплерография (ТКДГ7499) – дает информацию не755a то4135лько о скоf495рости кровотc860ока в глd394авных внутричерb530епных артdf61ериях, ноec63 и о с30e3тdf61епени компенсации кровотc860ока в исследуемом со6857судисто4135м бассейне755a, по26f9зв7116оляет мониeecfто4135рировать кровотc860ок по26f9 мозговым артdf61е0b17риям дл62e6я вы418bявления сигнаcf8aлов отc860 эмболов в пульсирующем потc860оке кровиb7d1.

Наличие хо579aрошей программ0cf9ы обнаcf8aружеdd12ния так1180их92aa сигнаcf8aлов и пfad5римене755aние ряда проб по26f9зв7116оляют определять исто4135чник эмf0eeболии (сердце, аорта, брахи2ae5оцефальные артca8cерии) и сfe8dостав эмболов. Эти данb064ные влияют наcf8a выбор50b6 лечения в ос4f85тром п778aериоде инс58f4ульта и пfad5ри вто4135ричноec63й егоdf03 профилактике (антиагреганты илиe2a2 антикоагулянты), по26f9могают в оценке эффективноec63сти лечен6fb7ия.

В пеbfc0рвые чаcf36сы илиe2a2 дb5d8ни по26f9слеb04e за3ae4купо26f9рки чаcf36сто4135 наcf8aступает реканаcf8aлиза3ae4ция артca8cерии. По0447это4135му в ос4f85тром п778aериоде инс58f4ульта ТКДГ7499 целесо6857образноec63 наcf8aчинаcf8aть ка4df0к можноec63 раньшcc9fе и оценивать в динаcf8aмике, так1180 ка4df0к скор7b87ость кровотc860ока в артca8cерии далеко не755a всегд9eadа по26f9могает определить м97a7ес72bcто4135 ее5d40 окклю51d6зии.

Дуплексноec63е сканирование – со6857четание ультразвуков7116ой виз5b3bуализа3ae4ции в р50e6ежиме реальноec63го вр0096емени дл62e6я оцe81cенки анаcf8aто4135мического стр0cbeоения артca8cерии с импульсным до9173пплеровским анаcf8aлиз5b3bом кровотc860ока в любой интdf61ересующей то4135чке просвета со6857суда (с цветным кодированием сигнаcf8aлов дл62e6я определения наcf8aправления кровотc860ока и егоdf03 скоf495рости).

Дуплексноec63е сканирование по26f9зв7116оляет в4bd7ыявлять пациенто4135в с тяжеdd12лым стdf61еноec63зом со6857нноec63й артca8cерии наcf8a ранних92aa этаdd11пах, к44deогда по26f9каза3ae4наcf8a катdf61етdf61ериза3ae4ционнаcf8aя аc541нгиография и о2ad2перация – каротc860иднаcf8aя эндартdf61ерэкто4135мия.

ЭхоКГ по26f9каза3ae4наcf8a пациc85fентам:

  • с по26f9до9173зрением наcf8a парадо9173ксальную э05d7мболию магистральных со6857судо9173в гол5c94овноec63го мозгаfc2c;
  • пfad5ри не755aустаноec63вленноec63й пfad5ричине755a инс58f4ульта;
  • с по26f9до9173зрением наcf8a кардиальный исто4135чник эмf0eeболии (пfad5ри церed8cебральных инфарf122ктах в ра957aзных со6857су051dдистых бассейнаcf8aх);
  • с по26f9до9173зрением наcf8a пато4135логию аорты5675.

По0447 по26f9каза3ae4ниям могут7582 так1180ж6a9cе пfad5рименяться:

  • электроэнцефалография – пfad5ри наcf8aличии судо9173рожноec63го с40faиндрома;
  • рентгеноec63графия органоec63в грудноec63й кле7ec3тки;
  • холтdf61еровское суто4135чноec63е мониeecfто4135рирование ЭКГ;
  • суто4135чноec63е мониeecfто4135рирование АДdb10;
  • осмотc860р глазноec63го днаcf8a, периметрия;
  • УЗИ органоec63в брюшноec63й по26f9лости;
  • УЗДГ со6857судо9173в по26f9чек;
  • УЗИ по26f9чек.

Дифференциальный диагноec63з

ИИ57b9 не755aобходимо дифференцировать прежд567fе всегоdf03 отc860 внутaa43римозговых кров7116оиз5b3bлияний. Решающую р68f5оль играют не755aйровиз5b3bуализ5b3bирующие исследо9173вания – КТb63d илиe2a2 МРТ9684.

Иноec63гда в7116озникает не755aобходимость в дифференциальноec63й диагноec63стике со6857 следующими со6857сто4135яниями и за3ae4б55fbолеваниями:

Эпилептический пfad5рипадо9173к. По0447сле за3ae4вершения фокальноec63го судо9173рожноec63го пfad5рипадка у бо899aльноec63го наcf8a протc860яжеdd12нии определенноec63го вр0096емени (оc8a7бычноec63 мене755aе 24 ч) могут7582 в7116оз5431никать очаdb16говые не755aврологические симпто4135мы, так1180ие ка4df0к слаб80c6ость, оне755aмение в коне755aчноec63стях, наcf8aрушение реч699aи илиe2a2 зрca4eения. В отc860личие отc860 инфарf122кта гол5c94овноec63го мозгаfc2c, оч5effаговая симпто4135матика по26f9слеb04e пfad5рипадка до9173стато4135чноec63 быстро регрессирует, однаcf8aко в случаdc42е еслa26aи у бо899aльноec63го судо9173рожный пfad5рипадо9173к со6857пров7116ождал разd1e8витие инс58f4ульта, б9186ывает не755aв7116озможноec63 определить, в ка4df0кой с30e3тdf61епени в7116озникшие не755aврологические наcf8aрушения обусловлены со6857сто4135янием по26f9слеb04e пfad5рипадка илиe2a2 не755aпо26f9средствен9bbeноec63 с69aeамим и6e77нсульто4135м.

Мигрень. У больнb7adых могут7582 в7116оз5431никать одноec63сто4135ронняя слабость илиe2a2 оне755aмение в коне755aчноec63стях, наcf8aрушения зрca4eения илиe2a2 реч699aиfbe5, связа3ae4нные с пfad5риступо26f9м мигреноec63зноec63й головноec63й боли («сложнаcf8aя» илиe2a2 ассо6857циированнаcf8aя мигр4391ень). По0447мимо это4135го у так1180их92aa больнb7adых по26f9вышеd80bн рискa73b ра7548звития инс58f4ульта. Из-за3ae4 высо6857кой распростране755aнноec63сти ка4df0к мигрени, так1180 и инс58f4ульта опасноec63 отc860ноec63сить в7116озникшие не755aврологические наcf8aрушения к мигрени то4135лько наcf8a осноec63вании ее5d40 наcf8aличия в анаcf8aмне755aзе. Наилучшее5d40 правило за3ae4ключается в то4135м, что4135 в так1180их92aa сл12e4учаях лучше не755a стави9b59ть в кcc08ачестве п99c3ерв7116ого диагноec63за3ae4 осложне755aнную мигр4391ень илиe2a2 мигреноec63зный и8d14нсульт, еслa26aи у бо899aльноec63го не755a наcf8aблюдалось ране755aе по26f9до9173бных со6857сто4135яний, со6857пров7116ождавших92aaся в7116ознd108икноec63вен9bbeием не755aврологических92aa наcf8aрушений.

Синкопальные со6857сто4135яния оc8a7бычноec63 в7116ознb761икают из5b3b-за3ae4 снижеdd12ния систdf61емноec63го артdf61ериальноec63го давee00ления илиe2a2 арит6c4eмии. Инсульт редко отc860дельноec63 проявля9247ется синкопальным со6857сто4135янием. Они могут7582 в7116оз5431никать у больнb7adых с вертdf61еброб7509азилярноec63й не755aдо9173стато4135чноec63стью, ноec63 пfad5ри наcf8aличии инс58f4ульта оc8a7бычноec63 до9173по26f9лнитdf61ельноec63 в7116ознb761икают пfad5ризнаcf8aки по26f9ражеdd12ния сd276тв7116ола гол5c94овноec63го мозгаfc2c илиe2a2 мозжеdd12чка, еслa26aи обмо05bbрок выступает сfe8dоставноec63й чаcf36сть348dю симпто4135матики инс58f4ульта.

Субдуральнаcf8aя гемато4135ма. В за3ae4висимости отc860 м97a7ес72bcто4135распо26f9ложеdd12ния онаcf8a можеdd12т9a4c вызв83e0ать слабость в контр5cb6алатdf61еральных коне755aчноec63стях илиe2a2 оне755aмение, наcf8aпо26f9минаcf8aющие инсa510ульт. Д83aeифференциальную диагноec63стику пров7116одят с по26f9мощью КТb63d гол5c94овноec63го мозгаfc2c.

Паралич Белла (не755aйропатия лицb1c6ев7116ого не755aрва). При27d8 это4135м за3ae4болевании слабость лиefedцевых мышц в7116озникает наcf8a сто4135роне755a по26f9ражеdd12ния. При27d8 инсуb000льтdf61е в с1b7fтв7116оле в7116озникает периферический пар6725алич лицb1c6ев7116ого не755aрва, а так1180ж6a9cе и друdbbcгие симпто4135мы, так1180ие ка4df0к слабость в конb94aтрлатdf61еральных коне755aчноec63стях, наcf8aрушение дви0d0cжеdd12ния глазнe3bbых яблок илиe2a2 ипсилатdf61еральноec63е по26f9ражеdd12ние отc860в7116одящегоdf03 не755aрва.

Гипо26f9гликемия. У лиц с низ5b3bким уровне755aм глюкd2f8озы плазмы кровиb7d1 могут7582 в7116оз5431никать симпто4135мы, наcf8aпо26f9минаcf8aющие инсa510ульт. Очень важноec63 оценить урове0b1eнь глюкd2f8озы плазмы кровиb7d1 и пfad5ри не755aобходимости в7116оспо26f9лнить ее5d40 не755aдо9173стато4135к.

Опухоль центe9beральноec63й не755aрвноec63й си3b60стdf61емы. Место4135­­­­распо26f9ложеdd12ние опух6fb1оли определяет осо6857бea1dенноec63сти наcf8aблюдаемых пfad5ризнаcf8aков и симпто4135мов.

В отc860личие отc860 инс58f4ульта, опу9f6dхоль не755a проявля9247ется в вид0652е вне755aза3ae4пноec63 в1671озникающей очагов7116ой симпто4135матики, за3ae4 ис9efdключением т1403ех слу145dчаев, к44deогда онаcf8a вызыв2c0cает судо9173рожный пfad5рипадо9173к.

Герпетический энцефалит. При27d8 данноec63й ин2f8fфекции в осноec63вноec63м по26f9ражаются лобн8400ые до9173ли и у больнb7adых могут7582 в7116оз5431никать афази87ceя, гемиa6aeпарез илиe2a2 выпадение по26f9лей зрca4eения. Начало за3ae4б55fbолевания можеdd12т9a4c быfe62ть острым и наcf8a ранних92aa с985dтадиях наcf8aпо26f9минаcf8aть клиническую карти5bc2ну инс58f4ульта. При27d8 это4135м лих92aaорадка, плеоцито4135з в ликв7116оре, снижcac2ение уровн638fя со6857знаcf8aния и судо9173рожные пfad5рипадки в знаcf8aчитdf61ельноec63 большей с30e3тdf61епени ха4c65рактdf61ерны дл62e6я герпетического энцефалита.

Доброкачествен9bbeные пароксиз5b3bмальные голов7116окружеdd12ния. При27d8 это4135м за3ae4болевании могут7582 в7116оз5431никать голоcf51в7116окружеdd12ние, то4135шнотc860а, рвотc860а, чувств7116о наcf8aрушения координаcf8aции движеdd12ний, оc8a7бычноec63 пfad5ри по26f9в7116оротc860е головы в одноec63м наcf8aправлении. При27d8чинаcf8a данноec63го с40faиндрома за3ae4ключается в по26f9ражеdd12нии лаби6943ринта, а не755a в инсуb000льтdf61е. Однаcf8aко, так1180 жеdd12 ка4df0к и пfad5ри обмо05bbроке, наcf8aличие любой ств7116олов7116ой илиe2a2 мозжеdd120985чков7116ой симпто4135матики до9173лжноec63 вызывать наcf8aсто4135рожеdd12нноec63сть в отc860ноec63шении в7116озможноec63го инс58f4ульта.

Конверсионные наcf8aрушения. У больнb7adых могут7582 разви51ceваться не755aврологические симпто4135мы: общая слаб80c6ость, оне755aмение, за3ae4трудне755aние реч699aи ка4df0к проявление стресса илиe2a2 псих92aaического за3ae4б55fbолевания. Однаcf8aко всегд9eadа сл5e45едует предпо26f9лагать, что4135 у бо899aльноec63го можеdd12т9a4c быfe62ть истинноec63е не755aврологическое за3ae4болевание.

Все8506 эти2565 за3ae4б55fbолевания кab0dлинически могут7582 проя843cвляться пfad5ризнаcf8aками, по26f9хожими наcf8a симпто4135мы инс58f4ульта. Д83aeифференциальную диагноec63стику пров7116одят с по26f9мощью МРТ9684 гол5c94овноec63го мозгаfc2c в диффузионноec63-взвешенноec63м р50e6ежиме, пfad5ри котc860ором выявляют наcf8aрушения, в7116оз59d7никающие пfad5ри инсуb000льтdf61е, ноec63 не755a пfad5ри со6857сто4135яниях, схожих92aa с нимd7a2 кab0dлинически.

ЛЕЧЕНИЕ

Осноec63вные за3ae4дачи пров7116одимых л2115ечебных меропfad5риятий (медикаменто4135зных, хирургических92aa, реабилиe2a2тационных) – в7116осстаноec63вление наcf8aрушенных не755aврологических92aa функцa380ий, п9861рофилактика осложне755aний и б9df0орьба с нимd7a2и, вто4135ричнаcf8aя п9861рофилактика по26f9вто4135рных наcf8aрушений мозгоd7e2в7116ого кров7116ообращения.

По0447каза3ae4ния к госпитализа3ae4ции

Все8506х пациенто4135в с по26f9до9173зрением наcf8a ОНМК44da сл5e45едует госпитализ5b3bировать в блок интdf61енсивноec63й тdf61ера2ecdпии специализ5b3bированноec63го отc860деления дл62e6я лечения больнb7adых и6e77нсульто4135м. Транспо26f9ртировку осу0a2dществляют наcf8a ноec63силках с пfad5рипо26f9днятым до9173 30°47f0 головным коb10eнцом.

Протc860ив7116опо26f9каза3ae4ний к госпитализа3ae4ции не755aт!

Отноec63ситdf61ельными ограничениями являю3d01тся:

  • тdf61ерминаcf8aльнаcf8aя кома;
  • деменция в анаcf8aмне755aзе с выражеdd12нноec63й инвалидиза3ae4цией до9173 ра7548звития инс58f4ульта;
  • тdf61ерминаcf8aльнаcf8aя стадия онкологических92aa за3ae4болеваний.

Немедикаменто4135зноec63е лечен7c65ие

Включ69c7ает меропfad5риятия по26f9 уходу, оценкa070у и корd82eрекцию функ005cции глотc860ания, пр00abофилактику и лечен7c65ие инфd310екционных осложне755aний (пролежни, пне755aвмониeecfя, ин2f8fфекции мочевыв7116одящих92aa пу1e52тdf61ей и др.a5ad)5a95.

Ранне755aе и адекватноec63е п24b2итание больнb7adых – обяза3ae4тdf61ельнаcf8aя и ежеdd12дне755aвнаcf8aя за3ae4дача тdf61ера2ecdпии. Наличие наcf8aрушений глотc860ания, а так1180ж6a9cе наcf8aрушение со6857знаcf8aния являю3d01тся по26f9каза3ae4нием к провb60fедению энтdf61еральноec63го зондо9173в7116ого пи9253тания. Расчет не755aобходимых до9173з нутриенто4135в пров7116одят с учето4135м физ5b3bиологических92aa потc860ерь и метаболических92aa потc860ребноec63стdf61ей организ5b3bма, тdf61ем боле81deе что4135 пfad5ри раз911cвитии и076eшемии в7116озникает с40faиндром гиперкатаболиз5b3bма-гиперметаболиз5b3bма. Недо9173стато4135чноec63сть вв7116о7c73димых энтdf61еральноec63 сбала0b81нсированных см97a7ес903aей требует до9173по26f9лнитdf61ельноec63го наcf8aзнаcf8aчения парентdf61еральноec63го пи9253тания. Доказа3ae4ноec63, что4135 по26f9давляющее5d40 бa36aольшинств7116о пне755aвмониeecfй пfad5ри инсуb000льтdf61е в7116озникает в реbda4зультатdf61е т1403ех илиe2a2 иc8e1ных наcf8aрушений глотc860ания и микроаспираций. Следо9173ватdf61ельноec63, т56b5естирование и ранне755aе выявл3403ение наcf8aрушений глотc860ания являю3d01тся важноec63й за3ae4дачей.

При27d8 любом введеb6fbнии пищи илиe2a2 лe112екарствен9bbeных препарато4135в пациент до9173лжеdd12н наcf8aходиться в по26f9лусидячеd641м по26f9ложеdd12нии в тdf61ечен42beие 30 мин по26f9слеb04e кормл37d4ения. Санаcf8aцию ротc860ов7116ой по26f9лости пров7116одят по26f9слеb04e каждо9173го пfad5риема пищи.

Хирургическое лечен7c65ие

Цель хир93fdургической декомпрессии пfad5ри оc847бширных инфарf122ктах мозгаfc2c – умень4161шение внутричерепноec63го давле72e7ния, увели808aчение перфузионноec63го давee00ления и со6857хране755aние церебральноec63го кровотc860ока. В серииbe74 проспективных наcf8aблюдений хиру05b6ргическая дa714екомпрессия пfad5ри обш0c6dирноec63м по26f9лушарноec63м иebfbнфаркте по26f9зв7116олила уменьшить ле7ec3тальноec63сть с 80 до9173 30% беf86aз увеличения колиf839чества тяжеdd12лоинвалидиз5b3bированных выжиf367вших92aa больнb7adых. При27d8 иebfbнфаркте мозжеdd12чка с разd1e8витием гидро975aцефалии вен9bbeтрикулосто4135мия и дa714екомпрессия станоec63вятся о2ad2перациями выбор50b6а. Как и пfad5ри обш0c6dирноec63м супратdf61енто4135риальноec63м инфарb7dbктdf61е, операцию сл5e45едует выпо26f9лнять до9173 ра7548звития симпто4135мов вклине755aния сd276тв7116ола гол5c94овноec63го мозгаfc2c.

Медикаменто4135зноec63е лечен7c65ие

Лечение ИИ57b9 осноec63вывается наcf8a следующих92aa глd394авных по26f9зициях:

  • базиснаcf8aя тdf61ерап8e6aия;
  • специфическая тdf61ерап8e6aия;
  • не755aйрометаболическая по26f9ддержка;
  • медиd842цинская реабилиe2a2тация;
  • предупрежд567fение и лечен7c65ие осложне755aний.

Базиснаcf8aя тdf61ерап8e6aия ИИ57b9

Базиснаcf8aя тdf61ерап8e6aия – осноec63вные тdf61ерапевтические стратdf61егии, наcf8aправленные наcf8a стабилиe2a2за3ae4цию со6857сто4135яния тяжеdd12лобольнb7adых пациенто4135в и корd82eрекцию т1403ех наcf8aрушений, котc860орые могут7582 осл6a31ожнить в7116осстаноec63вление не755aврологических92aa функцa380ий. Базиснаcf8aя тdf61ерап8e6aия явля9247ется не755aдифференцированноec63й и не755a за3ae4висит отc860 хар0afdактdf61ера инс58f4ульта. Онаcf8a в5d21ключает по26f9ддержание функцa380ий дыхан8986ия и кров7116ообращения, корd82eрекцию метаболических92aa и в7116олемических92aa наcf8aрушений, контр68f5оль уровн638fя артdf61ериальноec63го давле72e7ния, пр00abофилактику и лечен7c65ие так1180их92aa со6857сто4135яний, ка4df0к пfad5рипадки, веноec63зные т679eромбозы, дисфаd0ffгии, аспирационные пне755aвмониeecfи и друdbbcгие инфекционные осложне755aния, корd82eрекцию по26f9вышеd80bнноec63го внутричерепноec63го давee00ления.

Рекомендации

Рекомc158ендуется про1e31ведение мониeecfто4135ринга не755aврологического статc6f4уса, чаcf36стотc860ы сердечных со6857кращений, артdf61ериальноec63го давле72e7ния, тdf61емпе00f0ратуры и са6c18турации кислородо9173м в тdf61ечен42beие 72 ч у больнb7adых с со6857храняющимся не755aврологическим дефицито4135м.

Все8506м больнf9eeым со6857 сни6493жеdd12нием уровн638fя со6857знаcf8aния (8 балл57c0ов и мень4161ше по26f9 ш3d6cкале кfebaомы Глаз39ecго) по26f9каза3ae4наcf8a инa29bтубация трахеи. Кроме то4135го, инa29bтубация по26f9каза3ae4наcf8a пfad5ри аспирации илиe2a2 высо6857ком ее5d40 рискa73bе пfad5ри не755aукротc860имой рвотc860е и выражеdd12нноec63м бульбарноec63м илиe2a2 псевдо9173бульбарноec63м с40faиндроме. Р6778ешение в7116опроса о не755aобходимости ИВЛ пfad5ринимd7a2ают исхоe50aдя из5b3b осноec63вных общих92aa реанимd7a2ационных по26f9ложеdd12ний:

  • тахипноec63э 35–40 в 1 мин,6dd3 брадипноec63э мене755aе 12 в 1 мин.8138
  • снижcac2ение рО2 мене755aе 60 мм0cf9 рт.8750с0213т., увели808aчение рСО2 боле81deе 50 мм0cf9 рт.8750с0213т. в а3b09ртdf61ериальноec63й кровиb7d1 и жиз5b3bне755aннаcf8aя емкость легких92aa мене755aе 12 мл37d4/кг маbe03ссы т71c8ела;
  • наcf8aрастающий цианоec63з.

Все8506 больные со6857 снижеdd12нным уровне755aм бодрств7116ования, наcf8aличием клинических92aa либо не755aйровиз5b3bуализа3ae4ционных пfad5ризнаcf8aков отc860ека гол5c94овноec63го мозгаfc2c и/илиe2a2 по26f9вышеd80bнноec63го внутричерепноec63го давee00ления до9173лжны наcf8aходиться в по26f9стdf61ели с пfad5рипо26f9днятым до9173 30°47f0 головным коb10eнцом (беf86aз сгибания шеb7c7и!). У это4135й категоdf03рии больнb7adых до9173лжны быfe62ть исключены илиe2a2 сведе2110ны к минимd7a2уму эпил5ae3ептические пfad5рипадки, кашель, двигатdf61ельноec63е в7116озбуждение и боль.

Рекомc158ендуется по26f9дача кислорода в случаdc42е снижеdd12ния по26f9каза3ae4тdf61еля са6c18турации кислородо9173м нижеdd12 95%;

Рекомc158ендуется ре39f8гулярный мониeecfто4135ринг жидкостноec63го и электролитноec63го б4757аланса у пациенто4135в с тяжеdd12лым и6e77нсульто4135м илиe2a2 с расст10f2ройствами глотc860ания.

Раств7116ор х9bc3лорида наcf8aтрия 0,9% реком55dfендуется дл62e6я в7116оспо26f9лне755aния в7116одноec63го б4757аланса в тdf61ечен42beие пе3734рвых 24 ч отc860 наcf8aчала инс58f4ульта.

Не реком55dfендуется рутинноec63е снижcac2ение артdf61ериальноec63го давee00ления в острейшем п778aериоде инс58f4ульта.

Рекомc158ендуется осто4135рожноec63е снижcac2ение артdf61ериальноec63го давee00ления у пациенто4135в с высо6857ким давле08f9нием пfad5ри по26f9вто4135рных из5b3bмереd748ниях (>220/120 мм0cf9 рт3ad7.ст.) с выражеdd12нноec63й сердечноec63й не755aдо9173стато4135чноec63стью, расefd2слоением аорты5675 илиe2a2 гиперто4135нической энцеф9fc0алопатией. Испо26f9льзуют след77b3ующие антигc929ипертdf61ензивные п4943репараты: ингибито4135ры АП1c11Ф (капто4135пfad5рил, энаcf8aлапfad5рил, периндо9173пfad5рил), антагониeecfсты рецепто4135ров АТ1e17 II (эпросартан, к169cандесартан), бета-адреноec63блокато4135ры (пропраноec63лол, э0993смолол), альфа-бета-адреноec63блокато4135ры (проксо6857до9173лол, лaa4dабеталол), вазодилатато4135ры (нитропруссид наcf8aтрия).

Следует из5b3bбегать резкого снижеdd12ния артdf61ериальноec63го давee00ления.

Рекомендо9173ваноec63 в7116озмещение объ6529ема жид0187кости пfad5ри низ5b3bком артdf61ериальноec63м давлении, в7116озникшем в3426следствие гипо26f9в7116олемии илиe2a2 явиa219вшимся пfad5ричиноec63й не755aврологического ухудш6516ения в ос4f85тром п778aериоде инс58f4ульта. Объем парентdf61еральноec63 вв7116одимой жид0187кости (из5b3b расчета 30–35 мл37d4/кг, можеdd12т9a4c варьироваться отc860 15–3a6035 мл37d4/кг) с по26f9ддержанием гемато4135крита 30–33%. Рекомc158ендуется физ5b3bиологический раств7116ор х9bc3лорида наcf8aтрия дл62e6я коррfa39екции гипо26f9в7116олемии. Суто4135чный бала0b81нс введенноec63й и выведенноec63й жид0187кости до9173лжеdd12н сfe8dоставлять 2500–2800 мл37d4/1500–1800 мл37d4, т.faa5е. до9173лжеdd12н быfe62ть по26f9ложитdf61ельным. В случаdc42е ра7548звития отc860ека мозгаfc2c, отc860ека легких92aa, сердечноec63й не755aдо9173стато4135чноec63сти реком55dfендуется слегка отc860рицатdf61ельный в7116одный бала0b81нс.

Недо9173пустима тdf61ерап8e6aия гипо26f9осмолярными раств7116орами (наcf8aпfad5ример, 5%-наcf8aя глюкоза3ae4) пfad5ри опасноec63сти по26f9вышеd80bния внутричерепноec63го давee00ления.

Рекомc158ендуется мониeecfто4135ринг уровн638fя глюкd2f8озы.

При27d8 уровне755a гл4014икемии>180 мг9b47/дл (>10 м25d3моль/л) реком55dfендуется снижcac2ение уровн638fя глюкd2f8озы сыв7116оротc860ки кровиb7d1 пfad5ри по26f9м80eaощи инсулинаcf8a.

При27d8 гипо26f9гл4014икемии (<50 мг9b47>

Рекомc158ендуется по26f9иск со6857путствующей ин2f8fфекции пfad5ри по26f9вышеd80bнии тdf61емпе00f0ратуры т71c8ела>37,5°C.

Рекомc158ендуется лечен7c65ие лих92aaорадки (пfad5ри тdf61емпеf278ратуре>37,5°C) пfad5ри по26f9м80eaощи парацетамола и физ5b3bического охлаждения. Осо6857бенноec63 жеdd12стко не755aобходимо конт8c86ролировать и корригировать тdf61емпературу т71c8ела у пациенто4135в с наcf8aрушенным со6857знаcf8aнием, так1180 ка4df0к гипертdf61ермия увел9400ичивает размер инфарf122кта и отc860рицатdf61ельноec63 влияет наcf8a кab0dлинический ис01dfход.

Пf651рофилактическое наcf8aзнаcf8aчение антибиотc860иков не755a реком55dfендуется имм0cf9уноec63компетdf61ентным пациc85fентам;

Для про4de7филактики тромбоза3ae4 глубоких92aa вен9bbe голени всеd3cdм больнf9eeым по26f9каза3ae4ноec63 испо26f9льзование компрeb52ессионных чулок до9173 по26f9лноec63го в7116осстаноec63вления наcf8aрушенных двигатdf61ельных функцa380ий, прерыcec5вистая пне755aвмокомпрессия. Для про4de7филактики тромбоза3ae4 глубоких92aa вен9bbe голени и тромбоэмf0eeболии легоdf03чноec63й артca8cерии испо26f9льзуют прямые антикоагулянты (низ5b3bкомолекулярные гепарины).

Для купирования судо9173рожноec63го с40faиндрома пfad5рименяются диазепам, кислотc860а вальпроевая, карбамазепин, пfad5ри рефрактdf61ерноec63м эпилептическом стату9555се – тиопентал наcf8aтрия, пропо26f9фол.

Для мониeecfто4135ринга не755aврологического статc6f4уса сл5e45едует испо26f9льзовать шкалуa1fe NIH (см. выш6157е).

Специфическая тdf61ерап8e6aия

Специфическое лечен7c65ие пfad5ри ИИ57b9 со6857сто4135ит в прcef6оведении реперфузионноec63й тdf61ера2ecdпии.

Различают медикаменто4135зную ТЛab7aТ,922c включающую систdf61емный внутривен9bbeный тромболиз5b3bис, внутриартdf61ериальный селcd03ективный тромболиз5b3bис с вну6fbbтриартdf61ериальным в8fc1ведением фибриноec63литика, и ТЛab7aТ с испо26f9льзованием механических92aa устройств дл62e6я реканаcf8aлиза3ae4ции (аспирационный кcdb2атdf61етdf61ер, устройства Penumbra, Catch119f, Merci Retrieval Systdeb6em, ультразвуковая деструкция тf426ромба и т. д.),4d33 а так1180ж6a9cе комбинаcf8aции медикаменто4135зноec63й ТЛab7aТ и механических92aa т1403ехноec63логий.

Для систdf61емноec63й ТЛab7aТ пfad5ри ИИ57b9 испо26f9льзуют внутривен9bbeноec63е введение ткане755aв7116ого рекомбинаcf8aнтноec63го активато4135ра плазминоec63генаcf8a rt-PA (Алтdf61еплаза3ae4 – Актилиe2a2зе), котc860орый по26f9каза3ae4н в тdf61ечен42beие пе3734рвых 4,5 ч по26f9слеb04e наcf8aчала ра7548звития инс58f4ульта у больнb7adых в в7116озрастdf61е отc860 18 до9173 80 ле7ec3т – с осто4135рожноec63стью.

Протc860ив7116опо26f9каза3ae4ния к тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии:

  • в56c9ремя по26f9явления пе3734рвых симпто4135мов больше 4,5 часо6857в отc860 наcf8aчала за3ae4б55fbолевания илиe2a2 в56c9ремя по26f9явления пе3734рвых симпто4135мов инс58f4ульта не755a из5b3bвестноec63 (наcf8aпfad5ример, разd1e8витие инс58f4ульта в7116о в56c9ремя снаcf8aтак1180 наcf8aзываемый ноec63чноec63й инсa510ульт);
  • по26f9вышеd80bннаcf8aя чувствитdf61ельноec63сть к алтb6c3еплазе, гентамицину;
  • систо4135лическое АДdb10 вышеd80b 185 мм0cf9 рт.8750с0213т. илиe2a2 диасто4135лическое АДdb10 вышеd80b 110 мм0cf9 рт.8750с0213т. илиe2a2 не755aобходимость в/d452в в9f4cведения препарато4135в дл62e6я снижеdd12ния АДdb10 до9173 этих92aa границ;
  • не755aйровиз5b3bуализа3ae4ционные (КТb63d, МРТ9684) пfad5ризнаcf8aки внутричерепноec63го кров7116оиз5b3bлияния, опух6fb1оли мозгаfc2c, артdf61ериовеноec63зноec63й мальформации, абсцесса мозгаfc2c, ане755aвриз5b3bмы церed8cебральных со6857судо9173в;
  • хиe01cрургическое вмешатdf61ельств7116о наcf8a головноec63м илиe2a2 спинноec63м мозге;
  • по26f9до9173зрение наcf8a субарахноec63идальноec63е кров7116оиз5b3bлияние;
  • пfad5ризнаcf8aки тяжеdd12лого инс58f4ульта: кab0dлинические (балл57c0 по26f9 ш3d6cкале инс58f4ульта NIH>25), не755aйровиз5b3bуализа3ae4ционные (по26f9 д9b75анным КТb63d гол5c94овноec63го мозгаfc2c и/илиe2a2 МРТ9684 гол5c94овноec63го мозгаfc2c в р50e6ежиме ДВИd0de очаг и076eшемии распространяется наcf8a тdf61еррито4135рию боле81deе 1/3 бассейнаcf8a средне755aй мfaf7озгов7116ой артca8cерии);
  • одноec63временный пfad5рием перор4c72альных антикоагулянто4135в, наcf8aпfad5ример варфаринаcf8a пfad5ри МНО5169>1,3;
  • пfad5римене755aние прямых антикоагулянто4135в (гепа41acрин, гепариноec63иды) в предf008шествующие инсa510ульту 48 ч со6857 знаcf8aчениями АЧТВa529 вышеd80b ноec63рмы;
  • предf008шествующие инсa510ульт илиe2a2 тяжеdd12лая черепноec63-мcb38озговая тcb24равма в тdf61ечен42beие 3 м97a7ес;
  • существен9bbeный регресс не755aврологической симпто4135матики за3ae4 в56c9ремя наcf8aблюдения за3ae4 пациенто4135м;
  • легкие не755aврологические симпто4135мы (NIH <4 балл57c0ов);
  • геморрагический инсa510ульт илиe2a2 инсa510ульт не755aуто4135чне755aнноec63го хар0afdактdf61ера в анаcf8aмне755aзе;
  • инсa510ульты любог73f2о гене755aза3ae4 в анаcf8aмне755aзе у бо899aльноec63го саха4964рным диабето4135м;
  • жеdd12лудо9173чноec63-кишечные кровотc860ечения илиe2a2 кровотc860ечения из5b3b мочепо26f9лов7116ой си3b60стdf61емы за3ae4 по26f9сл1971едb5d8ние 3 не755aд. По0447дтвержденные обосb72fтрения язвен9bbeноec63й боf8ffлезни жеdd12лудка и двенаcf8aдцатиперстноec63й кишe789ки в тdf61ечен42beие по26f9слеb04eдних92aa 3 м97a7ес;
  • обширноec63е кров7116отdf61ечен42beие в наcf8aсто4135ящее5d40 в56c9ремя илиe2a2 в тdf61ечен42beие предыдущих92aa 6 м97a7ес;
  • тяжеdd12лые за3ae4б55fbолевания пе7384чени, включая печеноec63чную не755aдо9173стато4135чноec63сть, цирроз пе7384чени, по26f9ртальную гипертdf61ензию (с в9e40арикозным расширением вен9bbe пищев7116ода), активный гепатит;
  • острый панкреатит;
  • бактdf61ериальный эндо9173кардит, перикардит;
  • ане755aвриз5b3bмы аcab1ртdf61ерий, по26f9роки ра7548звития артdf61ер9f28ий и вен9bbe. По0447до9173зрение наcf8a расслаивающую ане755aвриз5b3bму аорты5675;
  • ноec63в7116ообраз357dования с по26f9вышеd80bнным рискa73bом кровотc860ечения;
  • большие опер2c36ации илиe2a2 тяжеdd12лые травмы в тdf61ечен42beие по26f9слеb04eдних92aa 14 су7d74т,4aac малые опер2c36ации илиe2a2 инвазивные манипуляции в по26f9сл1971едb5d8ние 10 дне755aй;
  • пу47ffнкции не755aкомпремируемых (цен4cfaтральных) артdf61ер9f28ий и вен9bbe в тdf61ечен42beие по26f9слеb04eдних92aa 7 суто4135к;
  • длитdf61ельнаcf8aя илиe2a2 тcb24равматичнаcf8aя сердечноec63егоdf03чнаcf8aя реанимd7a2ация (боле81deе 2 мин);
  • беременноec63сть, родо9173вспо26f9можеdd12ние, 10 дне755aй по26f9слеb04e родо9173в (отc860су7d74тствует до9173стато4135чноec63е к4b1dоличеств7116о данны175aх);
  • к4b1dоличеств7116о тромбоцито4135в <100 000>
  • глюкоза3ae4 кровиb7d1 мене755aе 2,7 м25d3моль/л илиe2a2 боле81deе 22,0255f м25d3моль/л;
  • геморрагические диатdf61езы, включая по26f9чечную и печеноec63чную не755aдо9173стато4135чноec63сть;
  • данb064ные о кровотc860ечении илиe2a2 остроae2cй травме (переломе) наcf8a момент осмотc860ра;
  • судо9173рожные пfad5риступы в дебютdf61е за3ae4б55fbолевания, еслa26aи не755aт уверенноec63сти, что4135 пfad5риступ явля9247ется клиf5c5нической манифестацией ишеми290bческого инс58f4ульта с по26f9стиктальным резf9eeидуальным дефицито4135м.

Обследо9173вание пациенто4135в перед419c про1e31ведением тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии

Тромболитическая тdf61ерап8e6aия пfad5ри ишемa1faическом инсуb000льтdf61е до9173лжнаcf8a пров7116оd397диться в стационаcf8aрах в ус6ee0ловиях блока интdf61енсивноec63й тdf61ера2ecdпии и реанимd7a2ации пfad5ри условии обяза3ae4тdf61ельноec63го наcf8aличия в их92aa струb516ктуре служб не755aйровиз5b3bуализа3ae4ции (компьютdf61ерноec63й илиe2a2 высо6857копо26f9льноec63й магнитноec63-резонаcf8aнсноec63й то4135мографии) и лаборато4135рноec63й диагноec63стики, функциониeecfрующих92aa ежеdd12дне755aвноec63 круглосуто4135чноec63. Тромболиз5b3bис можеdd12т9a4c пров7116оd397диться л51c0ишь по26f9слеb04e исключения г9802еморрагического хар0afdактdf61ера по26f9ражеdd12ния мозгаfc2c.

Нe0e9еобходимо максимальноec63 стремиться к со6857кращению вр0096емени отc860 моме72f0нта по26f9ступления пациc85fента в стационаcf8aр до9173 наcf8aчала в9f4cведения тромб64d6олитика, котc860орое не755a до9173лжноec63 пре51b2вышать 60 мин (оптимальноec63 – мене755aе 40 мин). С цель1df0ю умень4161шения временных за3ae4трат пfad5ри по26f9ступлении пациенто4135в с клиникой инс58f4ульта не755aобходимы со6857блюдение отc860работc860анноec63го по26f9рядка действий персо6857наcf8aла, обяза3ae4тdf61ельноec63е со6857блюдение стандартноec63го диагноec63стического протc860окола, испо26f9льзование формализ5b3bованных шкал и алгоритмов.

При27d8 по26f9ступлении бо899aльноec63го с симпто4135мами инс58f4ульта не755aобходимы:

  • сбор анаcf8aмне755aза3ae4 (с обяза3ae4тdf61ельным указа3ae4нием то4135чноec63го вр0096емени наcf8aчала за3ae4б55fbолевания, д9b75анными о перене755aсенных инс58f4ультах, кровотc860ечениях, эпилептических92aa пfad5риступах, хирургических92aa вм435dешатdf61ельствах и манипуляциях);
  • оцеaa0eнка жиз5b3bне755aнноec63 вcb8dажных функцa380ий (ЧДД, ЧСС,3fa7 АДdb10) и не755aврологического статc6f4уса по26f9 общепfad5ринятым мето4135дикам;
  • оцеaa0eнка не755aврологического статc6f4уса с испо26f9льзованием шк28ebалы инс58f4ульта NIH (см. вышеd80b), по26f9зв7116оляющей количествен9bbeноec63 отc860разить стdf61епень в32d5ыражеdd12нноec63сти не755aврологического д50b2ефицита. При27d8 сумм0cf9арноec63м балл57c0е 25 и боле81deе по26f9 ш3d6cкале NIH фибриноec63литическая тdf61ерап8e6aия протc860ив7116опо26f9каза3ae4наcf8a;
  • беf86aзотc860лагатdf61ельноec63е про1e31ведение бесконтрастноec63й компьютdf61ерноec63й то4135мографии гол5c94овноec63го мозгаfc2c. Заключение о р6befезультатах КТb63d до9173лжноec63 быfe62ть по26f9лученоec63 в тdf61ечен42beие 40 мин отc860 по26f9ступления пациc85fента в стационаcf8aр;
  • за3ae4бор веноec63зноec63й кровиb7d1 дл62e6я пee56роведения клини9506ческого анаcf8aлиза3ae4 (с обяза3ae4тdf61ельным оп9b9aределением колиf839чества тромбоцито4135в), уровн638fя гл4014икемии, по26f9каза3ae4тdf61елей МНО5169 и АЧТВa529. Рез54e0ультаты анаcf8aлиз5b3bов до9173лжны быfe62ть по26f9лучены в тdf61ечен42beие 20 мин отc860 по26f9ступления бо899aльноec63го в стационаcf8aр;
  • устаноec63вка кубитальноec63го периферического веноec63зноec63го катdf61е21dbтdf61ера.

Протc860окол пee56роведения тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии

При27d8 прcef6оведении тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии не755aобходимо обес100fпечить в тdf61ечен42beие ка4df0к минимd7a2ум 24 чаcf36с мониeecfто4135рирование следующих92aa жиз5b3bне755aнноec63 вcb8dажных функцa380ий:

  • уровн638fя АДdb10;
  • чаcf36стотc860ы сердечных со6857кращений;
  • чаcf36стотc860ы дыха4e60тdf61ельных движеdd12ний;
  • тdf61емпе00f0ратуры т71c8ела;
  • са6c18турации кислородо9173м.

Введение тромб64d6олитика до9173лжноec63 быfe62ть наcf8aчато4135 ка4df0к можноec63 раньшcc9fе. Реко81d3мендуемая до9173за3ae4 алтdf61е907eплазы – 0,9 мг9b47/кг маbe03ссы т71c8ела (максимальнаcf8aя до9173за3ae4 – 90 мг9b47534b); 10% до9173зы вв7116одится в вид0652е бо2bafлюса внутривен9bbeноec63 струйноec63 в тdf61ечен42beие 1 мин,6dd3 а оставшаяся чаcf36сть (90%) – внутривен9bbeноec63 капельноec63 в тdf61ечен42beие 1 ч. При27d8 прcef6оведении проц4a2bедуры фибриноec63лиза3ae4 не755a сл5e45едует одноec63временноec63 вв7116одить друdbbcгие преп06c6араты.

Во в56c9ремя проц4a2bедуры тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии и по26f9 ее5d40 за3ae4вершении в тdf61ечен42beие суто4135к не755aобходимо конт8c86ролировать динаcf8aмику не755aврологического статc6f4уса.

Кратноec63сть оцe81cенки не755aврологического статc6f4уса по26f9 ш3d6cкале NIH:

  • в7116о в56c9ремя пee56роведения ТЛab7aТкаe5eaждые 15 мин;
  • каe5eaждые 30 минут по26f9слеb04eдующие 6 чаcf36с;
  • до9173 24 ч по26f9слеb04e проц4a2bедуры тромболиз5b3bиса – каe5eaждые 60 мин.8138

Следует отc860метить не755aобходимость тщатdf61ельноec63го исследо9173вания менингеальноec63го с40faиндрома пfad5ри каждо9173м осмотc860ре бо899aльноec63го, по26f9скольку шкал4225а NIH по26f9зв7116оляет оценить то4135лько общемозговую и очаefb4говую не755aврологическую симпто4135матику.

Кроме то4135го, в7116о в56c9ремя в9f4cведения фибриноec63литика и по26f9слеb04e не755aго не755aобходимо:

  • пfad5ри раз911cвитии наcf8aружных кровотc860ечений пfad5рименять давящие по26f9вязки;
  • следить за3ae4 пfad5ризнаcf8aками по26f9явления кровиb7d1 в моче, кале, рвотc860ных мас6483сах;
  • из5b3bбегать пу47ffнкции и катdf61етdf61ериза3ae4ции вен9bbe и артdf61ер9f28ий в7116о в56c9ремя в9f4cведения алтdf61е907eплазы;
  • из5b3bбегать катdf61етdf61ериза3ae4ции мочев7116ого катdf61е21dbтdf61ера в7116о в56c9ремя в9f4cведения алтdf61е907eплазы и ка4df0к минимd7a2ум в тdf61ечен42beие 30 мин по26f9слеb04e за3ae4вершения инфузии алтdf61е907eплазы;
  • из5b3bбегать по26f9станоec63вки наcf8aзогастральноec63го зонда в7116о в56c9ремя в9f4cведения алтdf61е907eплазы и в тdf61ечен42beие 24 ч по26f9слеb04e за3ae4вершения инфузии.

Если пациент нуждается в прcef6оведении инвазивных манccf8ипуляций (устаноec63вка наcf8aзогастральноec63го зо812aнда, мочев7116ого катdf61е21dbтdf61ера), не755aобходимо данb064ные манипуляции пр429bовести до9173 наcf8aчала ТЛab7aТ.

Нe0e9еобходимо не755aмедленноec63 прекрfc22атить введение алтdf61е907eплазы в сл12e4учаях:

  • ра7548звития анаcf8aфилактической ре7673акции, одb5d8ним из5b3b маркеров котc860орой можеdd12т9a4c быfe62ть артdf61ериальнаcf8aя гипотc860ензия;
  • наcf8aрастания не755aврологического д50b2ефицита с увели808aчением наcf8a 4 и боле81deе балл57c0ов по26f9 ш3d6cкале инс58f4ульта NIH;
  • ра7548звития обильноec63го кровотc860ечения.

При27d8 вне755aза3ae4пноec63м ухудшении со6857сто4135яния пациc85fента, в7116озникноec63вен9bbeии выражеdd12нноec63й головноec63й болиc8ea, то4135шнотc860ы илиe2a2 рвотc860ы, псих92aaомотc860орноec63го в7116озбуждения не755aобходимо прекрfc22атить введение тромб64d6олитика и по26f9вто4135рить КТb63d-исследо9173вание. При27d8 в7116озникноec63вен9bbeии локальных гемо74f2ррагий (из5b3b м97a7ест инъеb2a7кций илиe2a2 десен (симпто4135м «улыбки вампира»)) прекf22fращения проц4a2bедуры тромболиз5b3bиса не755a треб361cуется, останоec63вка кровотc860ечения в7116озможнаcf8a путdf61ем пfad5рижатия.

До пee56роведения проц4a2bедуры ТЛab7aТ и в тdf61ечен42beие суто4135к по26f9слеb04e не755aе не755a сл5e45едует выпо26f9лнять вну2ba8тримышечных инъеb2a7кций. Катdf61етdf61ериза3ae4ция ц80a2ентральных не755aкомпремируемых вен9bbe (по26f9дключичноec63й, яремноec63й) за3ae4прещенаcf8a в тdf61ечен42beие суто4135к по26f9слеb04e ТЛab7aТ. Пациент до9173лжеdd12н со6857блюдать по26f9стdf61ельный режимe894, не755a реком55dfендуется кормл37d4ение по26f9слеb04e тромболиз5b3bиса в тdf61ечен42beие 24 ч.

Контр68f5оль и коррекция уровн638fя артdf61ериальноec63го давee00ления пfad5ри прcef6оведении ТЛab7aТ

Во в56c9ремя пee56роведения ТЛab7aТ не755aобходимо тщатdf61ельноec63 конт8c86ролировать урове0b1eнь АДdb10. Систо4135лическое АДdb10 не755a до9173лжноec63 пре51b2вышать 180 мм0cf9 рт.8750с0213т., диасто4135лическое – 105 мм0cf9 рт.8750с0213т. По0447вышеd80bние АДdb10 в7116о в56c9ремя тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии илиe2a2 по26f9слеb04e не755aе знаcf8aчитdf61ельноec63 увел9400ичивает рискa73b ра7548звития наcf8aиболе81deе тяжеdd12лого осложне755aния тромболиз5b3bиса – геморcf15рагической трансформации очагaaf3а ишеми290bческого по26f9ражеdd12ния мозгаfc2c. При27d8 по26f9вышеd80bнии систо4135лического АДdb10 вышеd80b 180 мм0cf9 рт.8750с0213т. и/илиe2a2 диасто4135лического вышеd80b 105 мм0cf9 рт.8750с0213т. в7116о в56c9ремя пee56роведения тромболиз5b3bиса не755aобходимо прекращение проц4a2bедуры тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии и снижcac2ение уровн638fя АДdb10 нижеdd12 этих92aa пределов.

Контр68f5оль артdf61ериальноec63го давee00ления до9173лжеdd12н осуществляться:

  • в тdf61ечен42beие 2 ч отc860 наcf8aчала ТЛab7aТкаe5eaждые 15 мин;
  • след77b3ующие 6 ч – каe5eaждые 30 мин;
  • в по26f9слеb04eдующее5d40 в56c9ремя до9173 24 ч отc860 наcf8aчала ТЛab7aТкаe5eaждые 60 мин.8138

Отсу7d74тствие управляемого и быbdefстрого эффекта ограничивает испо26f9льзование перор4c72альных и су41d1блингвальных лe112екарствен9bbeных форм дл62e6я коррfa39екции а3b09ртdf61ериальноec63й г816dипертdf61ензии пfad5ри прcef6оведении тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии. Нe0e9еобходимо испо26f9льзовать формы дл62e6я внутривен9bbeноec63го в9f4cведения.

Возм9d91ожноec63 пfad5римене755aние следующих92aa препарато4135в:

  • ингибито4135ры ангиотc860ензипревращающегоdf03 фермеe673нта – энаcf8aлапfad5рилат (энаcf8aп Р), однаcf8aко одноec63временноec63е пfad5римене755aние ингибито4135ров АП1c11Ф с алтdf61еплазой увел9400ичивает рискa73b ра7548звития ангионе755aвро­тического отc860ека;
  • нитраты – из5b3bосо6857рбит диc087нитрат (из5b3bокет), нитроглицерин (a907перлиганит), однаcf8aко чаcf36стыd2f9м по26f9бочным действием нитрато4135в явля9247ется разd1e8витие выражеdd12нноec63й головноec63й болиc8ea, котc860орая можеdd12т9a4c маскировать разd1e8витие внутричерепноec63го кров7116оиз5b3bлияния;
  • вазодилятато4135ры – нитропруссид наcf8aтрия (наcf8aнипрус);
  • ганглиоблокато4135ры – аза3ae4мето4135ния броe153мид (пентамин);
  • альфа-адреноec63блокато4135ры – урапидил (эбр4517антил), проксо6857до9173лол (альбето4135р);
  • блокато4135ры кальциевых канаcf8aлов – нимd7a2одипин (нимd7a2отc860оп).

Сопутствующая тdf61ерап8e6aия

Одноec63временноec63 с в8fc1ведением алтdf61е907eплазы не755a сл5e45едует вв7116одить друdbbcгие преп06c6араты. При27d8 выражеdd12нноec63м кровотc860ечении (осо6857бea1dенноec63 из5b3b не755aкомпремируемых со6857судо9173в) введение тромб64d6олитика до9173лжноec63 быfe62ть прекращеноec63. По0447каза3ae4ноec63 введение свежеdd12за3ae4морожеdd12нноec63й плазмы. Одноec63временноec63е пfad5римене755aние ингибито4135ров АП1c11Ф можеdd12т9a4c по26f9вышать рискa73b анаcf8aфилакто4135идных реакций.

Запрещенные п4943репараты

Антикоагулянты (гепа41acрин, варф4917арин, даби79dfгатран, ривароксабан и др.a5ad)5a95 и антиагреганты (ас7461пирин, клопидо9173грел, дипиридамол) до9173лжны быfe62ть наcf8aзнаcf8aчены не755a ране755aе 24 ч отc860 наcf8aчала пee56роведения ТЛab7aТ,922c по26f9скольку в протc860ивноec63м случаdc42е знаcf8aчитdf61ельноec63 в7116о53a8зрастает рискa73b кровотc860ечений. Больные, по26f9лучавшие аспирdaacин до9173 тромболиз5b3bиса, имеют6084 боле81deе высо6857кий рискa73b ра7548звития геморрагических92aa осложне755aний, однаcf8aко пfad5рием антиагреганто4135в до9173 инс58f4ульта не755a явля9247ется протc860ив7116опо26f9каза3ae4нием к выпо26f9лне755aнию тромболиз5b3bиса.

Через 24 ч по26f9слеb04e ТЛab7aТ дл62e6я исключения внутричерb530епных кров7116оиз5b3bлияний и гемато4135м перед419c наcf8aзнаcf8aчением антикоагулянто4135в илиe2a2 антиагреганто4135в не755aобходимо про1e31ведение по26f9вто4135рноec63й КТb63d гол5c94овноec63го мозгаfc2c (илиe2a2 раньшcc9fе в случаdc42е клини9506ческого ухудш6516ения).

Если пр429bовести тромболиз5b3bис по26f9слеb04e не755aйровиз5b3bуализ5b3bирующегоdf03 исследо9173вания не755aв7116озможноec63, пациc85fентам с ИИ57b9 ка4df0к можноec63 раньшcc9fе наcf8aзнаcf8aчают ацетилсалициловую кислотc860у в суто4135чноec63й до9173зе 100–300 мг9b47. Ранне755aе наcf8aзнаcf8aчение п783fрепарата уdcc1меньшает чаcf36стотc860у в7116озникноec63вен9bbeия по26f9вто4135рных инсульто4135в наcf8a 30% и 14-дне755aвную ле7ec3тальноec63сть – наcf8a 11%.

По0447ложитdf61ельноec63е влd646ияние прямых антикоагулянто4135в наcf8a больнb7adых и6e77нсульто4135м в наcf8aсто4135ящее5d40 в56c9ремя не755a до9173каза3ae4ноec63. В связ603aи с эти2565м п4943репараты гепаринаcf8a не755a испо26f9льзуют ка4df0к стандартноec63е средств7116о дл62e6я лечения больнb7adых со6857 всеd3cdми пато4135гене755aтическими типами инс58f4ульта. Однаcf8aко выделены ситуации, пfad5ри котc860орых наcf8aзнаcf8aчение препарато4135в гепаринаcf8a считают оправд9b75анным: прогредиентноec63е тdf61ечен42beие атdf61еротc860ромботc860ического инс58f4ульта, кардиоэмболический и8d14нсульт, симпто4135мнаcf8aя диссекция экс8c32тракраниальных аcab1ртdf61ерий, тромбоз веноec63зных синусо6857в, дефицc131ит протc860еиноec63в С и S.

При27d8 пfad5римене755aнии гепариноec63в не755aобходимы отc860менаcf8a пfad5ринимd7a2аемых антиагреганто4135в, контр68f5оль активированноec63го чаcf36стичноec63го тромбопластиноec63в7116ого вр0096емени (строго обяза3ae4тdf61елен пfad5ри внутривен9bbeноec63м введеb6fbнии гепаринаcf8a наcf8aтрия) и боле81deе жеdd12сткий контр68f5оль за3ae4 гемодинаcf8aмикой.

Нейрометаболическая по26f9ддержка

Нейрометаболическая по26f9ддержка (не755aйроцито4135протc860екция) – люб3665ая стратdf61егия (илиe2a2 комбинаcf8aция стратdf61егий), препятствующая илиe2a2 за3ae4медл62e6яющая по26f9вреждение тк1015ани мозгаfc2c, спо26f9со6857бствующая морф2d54ологическому, метаболическому и функционаcf8aльноec63му в7116осстаноec63влению не755aйроноec63в и их92aa окружеdd12ния.

При27d8 ишемa1faическом инсуb000льтdf61е могут7582 быfe62ть пfad5римене755aны след77b3ующие средс3473тва не755aйропротc860екции:

Магния сульфa0f2ат – блокато4135р в7116озбуждающих92aa аминоec63кислотc860, кальциевых канаcf8aлов, церебральный вазодилатато4135р. Продемонстрированаcf8a егоdf03 хорошая переноec63симость и эффективноec63сть.

Тиокто4135вая (альфа-липо26f9евая) кислотc860а – выпо26f9лняет функ005cции кофермеe673нта в мито4135хондриях, учаcf36ствует в окислитdf61ельноec63-в7116осстаноec63витdf61ельных реакциях, спо26f9со6857бствует утилиe2a2за3ae4ции углев7116одо9173в, ноec63рмализ5b3bует эне755aргетический обмен, в пато4135логических92aa ус6ee0ловиях имее5d40т св7116ойств7116о «ловушки» св7116ободных рад1b77икалов, активирует пdcf9роцессы биосинтdf61еза3ae4 в7116осстаноec63вленноec63го глутатионаcf8a, улba09учшает сc456интdf61ез оксида азотc860а и стресс-белков (HSPa32a72). Безопасноec63сть и эффективноec63сть по26f9каза3ae4ны в мультицентров7116ом исследо9173вании ПОБЕДА.

Глицин – за3ae4менимd7a2ая аминоec63кислотc860а, центe9beральный не755aйромедиато4135р то4135рмозноec63го типа, оказы1b07вает антидепрессивноec63е и седативноec63е действия. Обладает гли6cc1цин- и ГАМКергическим, альфа1-адреноec63блокирующим, антиоксидантным и антито4135ксическим дейс25f8твиями; регулирует деятdf61ельноec63сть глутаматных (NMDA) рецепто4135ров. Безопасен. При27d8меняется трансбуккальноec63 илиe2a2 сублингвальноec63.

Семакс – синт3f10етический анаcf8aлог фрагмента АКТb63dГ (метиониeecfл-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), лишенный гор­­монаcf8aльноec63й актиa93cвноec63сти, отc860ноec63сится к классу регулято4135рных пептидо9173в. Влияет наcf8a проfab4цессы, связа3ae4нные с обменоec63м глюкd2f8озы и син1b10тdf61езом АТ1e17Ф в не755aйронаcf8aх и глиальных кле7ec3тках, что4135 увел9400ичивает переноec63симость не755aрвноec63й тканью гипо26f9ксии. Снижает интdf61енсивноec63сть перекисноec63го окисления липидо9173в, спо26f9со6857бствует в7116осстаноec63влению физ5b3bико-химических92aa св7116ойств м6ba3ембран, активирует сc456интdf61ез не755aйротc860рофических92aa факто4135ров. Вв7116одится интранаcf8aза3ae4льноec63.

Церебролиз5b3bин – комплекс пептидо9173в, по26f9лученных из5b3b гол5c94овноec63го мозгаfc2c свиньи, чаcf36сть из5b3b котc860орых облаde89дает струb516ктурным и функционаcf8aльным сходств7116ом с не755aйротc860рофическими факто4135рами (цилиe2a2арным не755aйротc860рофическим факто4135ром CNTF, не755aйротc860рофическим факто4135ром глиальных кле7ec3ток GDNF, инсулиноec63по26f9до9173бными факто4135рами роста IGF-1 и IGF-2. Эффективноec63сть и беf86aзопасноec63сть пfad5римене755aния Церебролиз5b3bинаcf8a пfad5ри ИИ57b9 был138eа продемонстрированаcf8a в крупноec63масштабных рандо9173миз5b3bированных дв7116ойных слеd6a4пых проспективных плацебо-контролируемых исследо9173ваниях. По0447каза3ae4наcf8a беf86aзопасноec63сть пfad5римене755aния Церебролиз5b3bинаcf8a спустя чаcf36с по26f9слеb04e пee56роведения проц4a2bедуры тромболиз5b3bиса и боле81deе быстрое в7116осстаноec63вление пациенто4135в по26f9слеb04e инс58f4ульта, что4135 обеспечивает по26f9вышеd80bние реабилиe2a2тационноec63го потc860енциала пациc85fента и спо26f9со6857бствует включению егоdf03 в пdcf9роцесс ранне755aй не755aйрореабилиe2a2тации. Продемонстрированоec63 существен9bbeноec63е преимуществ7116о п783fрепарата в грad6fуппе тяжеdd12лых пациенто4135в (NIHSS 12) по26f9 в7116осстаноec63влению не755aврологического д50b2ефицита в сaea5очетании с до9173сто4135верным сни6493жеdd12нием ле7ec3тальноec63сти. По0447каза3ae4ноec63 улучшение мотc860орных и к94d5огнитивных функцa380ий к 90-му дн1c08ю инс58f4ульта пfad5ри пfad5римене755aнии п783fрепарата в ос4f85тром п778aериоде за3ae4б55fbолевания.

По0447липептиды корыb7a5 гол5c94овноec63го мозгаfc2c скотc860а – комплекс по26f9липептидо9173в и не755aйромедиато4135ров, спо26f9со6857бный ок0de1азывать ткане755aспецифичноec63е в7116оздействие наcf8a кору гол5c94овноec63го мозгаfc2c, ноec63рмализ5b3bовать со6857отc860ноec63шение в7116озбуждающих92aa и то4135рмозящих92aa аминоec63кислотc860 в головноec63м мозге5757, регулировать со6857держание до9173фаминаcf8a и серотc860ониeecfнаcf8a, в7116осстанаcf8aвливать био­электрическую актиa93cвноec63сть кле7ec3ток гол5c94овноec63го мозгаfc2c, ок0de1азывать влd646ияние наcf8a окисcc66литdf61ельный стресс (ан40abтиоксидантный э9679ффект) и ГАМКергическое влd646ияние. Клинические исследо9173вания эффективноec63сти пров7116одилиe2a2сь в рe716амках мноec63гоцентровых контролируемых исследо9173ваний.

Акто4135вегин – депротc860еиниз5b3bированный дериват кровиb7d1 тdf61елят, включающий боле81deе 200 биологических92aa су9ea1бстанций и имеющий мультимодальноec63е антиоксидантноec63е, антиапо26f9птотc860ическое и не755aйропротc860ективноec63е действие. Доказа3ae4ноec63 до9173сто4135верноec63 боле81deе знаcf8aчитdf61ельноec63е в7116осстаноec63вление к94d5огнитивных функцa380ий больнb7adых в тdf61ечен42beие пе3734рвых 6 м97a7ес по26f9слеb04e ишеми290bческого инс58f4ульта, а так1180ж6a9cе снижcac2ение рискa73bа формирования выражеdd12нных по26f9стинсa510ультных к94d5огнитивных наcf8aрушений.

Цитиколин – (цитидин–5–дифосфохолин) – до9173наcf8aто4135р холинаcf8a дл62e6я синтdf61еза3ae4 ацетилхолинаcf8a, не755aза3ae4менимd7a2ый метаб03e9олит дл62e6я синтdf61еза3ae4 ме35d5мбранных фосфолипидо9173в. Оказывает мультимодальноec63е действие: в7116осстанаcf8aвливает актиa93cвноec63сть Na+/K+–АТ1e17Фазы кле7ec3точноec63й меaf78мбраны, снижf5d0ает актиa93cвноec63сть фоd1fcсфолипазы A2 и учаcf36ствует в сc456интdf61езе фосфатидилхолинаcf8a, т.faa5е. оказы1b07вает ан40abтиоксидантный и мембраноec63стабилиe2a2зирующий эффе1118кт, ингибирует глутаматиндуцированный апо26f9пто4135з и усилиe2a2вает механиз5b3bмы не755aйропластичноec63сти. При27d8мене755aние цитиколинаcf8a снижf5d0ает до9173лгосрочную смертноec63сть и чаcf36стотc860у инвf684алидиза3ae4ции с увели808aчением колиf839чества по26f9ложитdf61ельных результато4135в лечен6fb7ия. По0447каза3ae4ноec63 преимуществ7116о пfad5римене755aния цитиколинаcf8a в отc860ноec63шении снижеdd12ния инвалидноec63сти у пациенто4135в с умереd748нным и тяжеdd12лым не755aврологическим дефицито4135м, еслa26aи лечен7c65ие было наcf8aчато4135 в тdf61ечен42beие 24 чаcf36с по26f9слеb04e ра7548звития инс58f4ульта.

Холинаcf8a а21ebльфосцерат – холин пfad5ринимd7a2ает учаcf36стие в сc456интdf61езе ацетилхолинаcf8a, оказы1b07вает по26f9ложитdf61ельноec63е действие наcf8a не755aйротc860рансмиссию, глицерофосфат – в сc456интdf61езе мембранноec63го фb492осфолипида. Препарат спо26f9со6857бствует ул9d54учшению перед419cачи импульсо6857в в холине755aргических92aa не755aйронаcf8aх, оказы1b07вает по26f9ложитdf61ельноec63е влd646ияние наcf8a эластичноec63сть мембран не755aрвных кле7ec3ток, а так1180ж6a9cе наcf8a функцию рецепто4135ров.

Этилметилгидроксипиридинаcf8a сукцинаcf8aт – ингибито4135р св7116ободноec63радикальных процессо6857в и мембраноec63протc860екто4135в, по26f9давляет перекисноec63е о669cкисление липидо9173в, по26f9вышает актиa93cвноec63сть супероксиддисмутазы, со6857отc860ноec63шение л3a93ипид–белок, уdcc1меньшает вязкость меaf78мбраны, увел9400ичивает ее5d40 тdf61екd854учесть. Модулирует актиa93cвноec63сть мембраноec63связа3ae4нных ферменто4135в, рецепто4135рных комплексо6857в, что4135 спо26f9со6857бствует со6857хране755aнию струb516ктурноec63-функционаcf8aльноec63й организа3ae4ции биом6ba3ембран, транспо26f9рта не755aйромедиато4135ров и ул9d54учшению синаcf8aптической перед419cачи. Вызывает усиле75c9ние компенсато4135рноec63й активации аэробноec63го гликолиза3ae4 и снижcac2ение с30e3тdf61епени угне755aтdf61ения окислитdf61ельных процессо6857в, активацию эне755aргосc456интdf61езирующих92aa функцa380ий мито4135хондрий, стабилиe2a2за3ae4цию кле7ec3точных мембран. Включение эти2565лметилгидроксипиридинаcf8a сукцинаcf8aта в т24d8ерапию ИИ57b9 спо26f9со6857бствует боле81deе выражеdd12нноec63му до9173сто4135верноec63му умень4161шению симпто4135мов и функционаcf8aльных наcf8aрушений к 9c05b–10-ой не755aд лечения, боле81deе выражеdd12нноec63й по26f9ложитdf61ельноec63й динаcf8aмике в отc860ноec63шении раз194dрешения не755aврологической симпто4135матики, в то4135м числ8abfе у пациенто4135в с саха4964рным диабето4135м, до9173сто4135верноec63 боле81deе быстрому купированию депр079eессивных расст10f2ройств, ул9d54учшению каdb15чества жиз5b3bни.

Иноec63зин+никотc860инаcf8aмид+рибофлавин+янтарнаcf8aя кислотc860а. Янтарнаcf8aя кислотc860а – эндо9173генный внутрикле7ec3точный метаб03e9олит цикл6659а К8468ребса, выпо26f9лняющий в кле7ec3тках организ5b3bма универсальную эне755aргосc456интdf61езирующую функцию. Стимулирует аэрb475обный гликолиз5b3b и сc456интdf61ез АТ1e17Ф в кле7ec3тках, улba09учшает ткане755aв7116ое дых979fание. Рибофлавин (витамин Вf8382) явля9247ется флавиноec63вым коферменто4135м (ФАДdb10), активирующим окислитdf61ельноec63-в7116осстаноec63витdf61ельные ре7673акции цикл6659а Кребс5701а. Никотc860инаcf8aмид (витамин РР)ae64 – амид никотc860иноec63в7116ой кислотc860ы, активирует никотc860инаcf8aмид-за3ae4висимые ферменты цикл6659а К8468ребса, не755aобходимые дл62e6я кле7ec3точноec63го дыхан8986ия и с96bdтимуляции синтdf61еза3ae4 АТ1e17Ф. Иноec63зин облаde89дает спо26f9со6857бноec63стью акa1e9тивировать ряд ферменто4135в цикл6659а К8468ребса, стимулируя сc456интdf61ез ключевых ферменто4135в-нуклеотc860идо9173в. Все8506 компо26f9не755aнты являю3d01тся естdf61ествен9bbeными метаб03e9олитами организ5b3bма и стимулируют ткане755aв7116ое дых979fание.

Данные мета-анаcf8aлиза3ae4 оцe81cенки клиf5c5нической эффективноec63сти парентdf61еральноec63го в9f4cведения комбинаcf8aции иноec63зинаcf8a, никотc860инаcf8aмида, рибофлавинаcf8a и янтарноec63й кислотc860ы пfad5ри не755aврологических92aa за3ae4б55fbолеваниях и различных по26f9ражеdd12ниях ЦНС по26f9каза3ae4ли усто4135йчив7116ое по26f9вышеd80bние вероятноec63сти наcf8aступления по26f9зитивноec63го ис01dfхода.

Винпо26f9цетин (Кавинто4135н) – имее5d40т мноec63гопланоec63вые механиз5b3bмы влияния наcf8a мfaf7озгов7116ой кровотc860ок, котc860орые вклю7030чают антивазоконстрикто4135рный эффект и ингибирование агрегационноec63й актиa93cвноec63сти тромбоцито4135в, а так1180ж6a9cе спо26f9со6857бноec63сть ноec63рмализ5b3bовать атром4a5eбогенный потc860енциал со6857судисто4135го эндотc860елия. Открытые не755aрандо9173миз5b3bированные кab0dлинические исследо9173вания пfad5римене755aния в ос4f85тром п778aериоде ИИ57b9 свид0652етdf61ельствуют о выражеdd12нноec63м по26f9ложитdf61ельноec63м гемореологическом эфф5d60ектdf61е п783fрепарата пре2e6eимуществен9bbeноec63 у больнb7adых с лакунаcf8aрным пато4135гене755aтическим по26f9дтипо26f9м инс58f4ульта: уменьшался проагрегантный отc860вет тромбоцито4135в и дисбала0b81нс факто4135ров гуморальноec63й р4af1егуляции гемостаза3ae4. По0447 д9b75анным клинических92aa и115dсследо9173ваний, п783fрепарат по26f9каза3ae4л хорошую переноec63симость. По0447 д9b75анным дуплексноec63го сканирования МАГ с оп9b9aределением объемноec63го по26f9лушарноec63го кровотc860ока (в ус6ee0ловиях «остроdf10го опыта» – до9173 и по26f9слеb04e одноec63кратноec63й инфузии п783fрепарата), Кавинто4135н (винпо26f9цетин) одинаcf8aков7116о влиял наcf8a кровотc860ок в здо9173ров7116ом и по26f9врежденноec63м по26f9лушариях мозгаfc2c, что4135 обеспечивало отc860су7d74тствие феноec63менаcf8a «обкрадывания».

При27d8мене755aние Кавинто4135наcf8a (винпо26f9цетинаcf8a) по26f9зв7116оляет в7116оздейств7116овать наcf8a не755aйропластический потc860енциал гол5c94овноec63го мозгаfc2c, не755aобходимый дл62e6я реорганиза3ae4ции си3b60стdf61емы контрa6caоля равноec63весия т71c8ела по26f9слеb04e ОНМК44da. Испо26f9льзование Кавинто4135наcf8a Комфо8d86ртdf61е (диспергируемые табле7ec3тки) в суто4135чноec63й до9173зе 30 мг9b47 (в комбинаcf8aции с упражне755aниями вестибулярноec63й гимнаcf8aстики) до9173сто4135верноec63 по26f9вышает урове0b1eнь мозгоd7e2в7116ого не755aйротc860рофического факто4135ра (BDN0b9dF) в плазме кровиb7d1. BDNF служит регулято4135ром стимулоза3ae4висимого синаcf8aпто4135гене755aза3ae4 и до9173лговременноec63й потc860енциации в различных отc860делах гол5c94овноec63го мозгаfc2c, индуцируя ф9f03ормирование специфической па58aaмяти, с3a8aтимуляция егоdf03 синтdf61еза3ae4 по26f9средств7116ом пfad5римене755aния Кавинто4135наcf8a Комфо8d86ртdf61е можеdd12т9a4c спо26f9со6857бств7116овать боле81deе успешноec63й реабилиe2a2тации больнb7adых со6857 стато4135динаcf8aмическими наcf8aрушениями по26f9слеb04e инс58f4ульта.

Мемантин – селcd03ективный блокато4135р NMDA – глутаматных рецепто4135ров. По0447зв7116оляет акa1e9тивировать рецепто4135ры в пdcf9роцессе за3ae4по26f9минаcf8aния и блокировать их92aa из5b3bбыто4135чную активацию в ус6ee0ловиях по26f9вышеd80bнноec63й эксайтотc860оксичноec63сти. Спо26f9со6857бен за3ae4щищать холине755aргические не755aйроны и их92aa о0f4cкончания отc860 по26f9вр2449еждения, связа3ae4нноec63го не755a то4135лько с эксайтотc860оксическим эффекто4135м, ноec63 и с то4135ксическим действием β-амилоида, уdcc1меньшает аноec63мальноec63е гиперфосфорилиe2a2рование τ-протc860еинаcf8a и образование не755aйрофибриллярных клубочков, являющих92aaся осноec63вным пато4135морфологическим маркером дегене755aративноec63го пdcf9роцесса пfad5ри БА.5b08 По0447каза3ae4ноec63 выражеdd12нноec63е влd646ияние Акатиноec63ла мемантинаcf8a наcf8a в7116осстаноec63вление высших92aa псих92aaических92aa функцa380ий и в мень4161шей с30e3тdf61епени двигатdf61ельноec63го д50b2ефицита у больнb7adых, перене755aсших92aa лев7116опо26f9лушарный инсa510ульт. При27d8 малых и средних92aa по26f9стинсa510ультных очагaaf3ах включение Акатиноec63ла мемантинаcf8a в курс не755aйрореабилиe2a2тации активирует резервные в7116озможноec63сти по26f9ражеdd12нноec63го по26f9лушария. При27d8мене755aние мемантинаcf8a по26f9зв7116оляет стабилиe2a2зировать и за3ae4медл62e6ять п8b68рогрессирование с40faиндрома умереd748нных к94d5огнитивных расст10f2ройств. Наиболе81deе выражеdd12нноec63й по26f9ложитdf61ельнаcf8aя динаcf8aмика был138eа в сфере идеато4135рноec63го праксиса, зритdf61ельноec63-пространствен9bbeных и речевых функцa380ий, по26f9дборе слов, за3ae4по26f9минаcf8aнии инст03c8рукций, увеличении объ6529ема слухо-речев7116ой и зритdf61ельноec63й па58aaмяти, улучшea95ения инициации, плa586анирования, каdb15чества выпо26f9лне755aния по26f9вседне755aвных действий, что4135 по26f9зв7116оляет сделать выв7116од о с2c87нижеdd12нии с30e3тdf61епени инвf684алидиза3ae4ции больнb7adых, связа3ae4нноec63й с когнитивными расст10f2ройствами.

Медицинская реабилиe2a2тация

Целью м6b31едицинской реабилиe2a2тации явля9247ется минимd7a2иза3ae4ция по26f9слеb04eдствий наcf8aрушения мозгоd7e2в7116ого кров7116ообращения и со6857путствующих92aa за3ae4болеваний, предотc860вращение ра7548звития осложне755aний, по26f9вышеd80bние мотc860ивации наcf8a выздо9173ровление, оказа3ae4ние эмоционаcf8aльноec63й по26f9ддержки семье, о5101бучение до9173ступным дл62e6я пациc85fента пfad5риемам са18c2мообслуживания, по26f9дготc860овка к выписке наcf8a следующий этап реабилиe2a2тации. Осноec63вными пfad5ринципами м6b31едицинской реабилиe2a2тации пfad5ри церебральноec63м инсуb000льтdf61е являю3d01тся ранне755aе наcf8aчало, мультидисциплинаcf8aрноec63сть, адекватноec63сть, обосноec63ванноec63сть, комплексноec63сть, прее5d40мствен9bbeноec63сть, максимальноec63е актиa93cвноec63е учаcf36стие пациc85fента, этапноec63сть, длитdf61ельноec63сть.

Медицинская реабилиe2a2тация в5d21ключает:

  • оценкa070у (диагноec63стику) наcf8aрушения функцa380ий; факто4135ров рискa73bа пee56роведения реабилиe2a2тационных меропfad5риятий; факто4135ров, ограничивающих92aa про1e31ведение реабилиe2a2тационных меропfad5риятий; морфологических92aa параметров; функционаcf8aльных резерв7116ов организ5b3bма; со6857сто4135яния высших92aa пси-
  • хических92aa функцa380ий и эмоционаcf8aльноec63й сферы; наcf8aрушений быто4135вых и профессионаcf8aльных наcf8aвыков; ограничения актиa93cвноec63сти;
  • ф9f03ормирование цели84cb пee56роведения реабилиe2a2тационных меропfad5риятий тdf61екущей (кратковременноec63й) илиe2a2 ито4135гов7116ой (дл62e6я определенноec63го этапа и услов26deий пee56роведения реабилиe2a2тационных меропfad5риятий);
  • ф9f03ормирование индивидуальноec63й программ0cf9ы реабилиe2a2тации;
  • комплексноec63е пfad5римене755aние лекарствен9bbeноec63й и не755aмедикаменто4135зноec63й тdf61ера2ecdпии, а так1180ж6a9cе с4f53редств, адаптирующих92aa окружающую среedd9ду к функционаcf8aльным в7116озможноec63стям пациc85fента, и (илиe2a2) функционаcf8aльные в7116озможноec63сти пациc85fента к оbd1aкружающей средfd61е, в то4135м числ8abfе по26f9средств7116ом испо26f9льзования средс3473тв передви0d0cжеdd12ния, протc860езирования и ортdf61езирования;
  • оценкa070у эффективноec63сти реабилиe2a2тационных меропfad5риятий и прогноec63з.

Начинаcf8aться меропfad5риятия по26f9 м6b31едицинской реабилиe2a2тации до9173лжны в ус6ee0ловиях со6857судисто4135го отc860деления, в пеbfc0рвые 24–c1b648 ч отc860 моме72f0нта ра7548звития церебральноec63го инс58f4ульта пfad5ри условии:

  • стабильноec63го со6857сто4135яния базовых по26f9каза3ae4тdf61елей жиз5b3bне755aдеятdf61ельноec63сти пациc85fента в тdf61ечен42beие 24 ч;
  • отc860су7d74тствия за3ae4грудинных болей в тdf61ечен42beие 24 часо6857в, за3ae4 ис9efdключением стабильноec63й стdf61еноec63кардии;
  • отc860су7d74тствия не755aкупированных наcf8aрушений ритма и пров7116одимости;
  • наcf8aличия перспективы в7116осстаноec63вления функцa380ий, по26f9вышеd80bния мобильноec63сти и со6857циальноec63й актиa93cвноec63сти пациc85fента (реабилиe2a2тационноec63го потc860енциала);
  • наcf8aличия медицинского индивидуальноec63го планаcf8a пee56роведения реабилиe2a2тационных меропfad5риятий;
  • мотc860ивированноec63сти (еслa26aи пациент в со6857знаcf8aнии) пациc85fента к предсто4135ящему лечению;
  • рискa73b ра7548звития осложне755aний не755a до9173лжеdd12н пре9c7dвышает перспективу в7116осстаноec63вления функцa380ий;
  • отc860су7d74тствия протc860ив7116опо26f9каза3ae4ний к провb60fедению отc860дельных мето4135до9173в м6b31едицинской реабилиe2a2тации наcf8a осноec63вании устаноec63вленноec63го реабилиe2a2тационноec63го диагноec63за3ae4.

Пациентам, имеющd8bbим выражеdd12нноec63е наcf8aрушение функ005cции, по26f9лноec63стью за3ae4висимым отc860 по26f9сто4135ронне755aй по26f9м80eaощи в осуществлении са18c2мообслуживания, перемещения и общ6d73ения и не755a имеющd8bbим перспективы в7116осстаноec63вления функцa380ий (реабилиe2a2тационноec63го потc860енциала), по26f9дтвержденноec63й результатами обследо9173вания, медиd842цинская реабилиe2a2тация пров7116одится в медицинских92aa организа3ae4циях, осуществляющих92aa уход за3ae4 пациc85fентами, и за3ae4ключается в по26f9ддержании до9173стигнуто4135го илиe2a2 имеющегоdf03ся уровн638fя функцa380ий и пfad5риспо26f9со6857бления оbd1aкружающей сре9246ды по26f9д урове0b1eнь в7116озможноec63го функциониeecfрования пациc85fента.

Мноec63гочисл8abfенными исследо9173ваниями по26f9каза3ae4ноec63, что4135, чеd641м раньшcc9fе наcf8aчаты реабилиe2a2тационные меропfad5риятия, тdf61ем ониeecf эффективне755aе, по26f9это4135му осо6857бое знаcf8aчение имее5d40т вне755aдрение в практику си3b60стdf61емы ранне755aй реабилиe2a2тации.

В острейший периca19од церебральноec63го инс58f4ульта, к44deогда пациент наcf8aходится в БИТРе, комплекс реабилиe2a2тационных меропfad5риятий наcf8aправлен наcf8a в7116осстаноec63вление со6857знаcf8aния, дыхан8986ия, глотc860ания, пищеварения, выд9fa9еления, в7116осстаноec63вление и по26f9ддержание уровн638fя вегетативноec63й р4af1егуляции функцa380ий, со6857хране755aние не755aпо26f9врежденных функцa380ий наcf8a до9173лжноec63м уровне755a, обеспечение адекватноec63го объ6529ема сенсо6857рноec63й с96bdтимуляции с цель1df0ю в7116осстаноec63вления наcf8aрушенных функцa380ий, предотc860вращение осложне755aний в3426следствие ас8cfcпирации, длитdf61ельноec63го вынужденноec63го по26f9ложеdd12ния, седации, миорелаксации, искуствен9bbeноec63й вен9bbeтилляции легких92aa, обеf86aз­в7116оживания, не755aдо9173едания.

Для пациeda5енто4135в, наcf8aходящих92aaся в снижеdd12нноec63м со6857сто4135янии со6857знаcf8aния, пfad5рименяются мето4135ды псих92aaологической реабилиe2a2тации псих92aaотc860ерапевтическими мето4135дами. С учето4135м отc860су7d74тствия вербальноec63го контак1180та с пациc85fентами мето4135ды работc860ы осноec63ваны наcf8a не755aскольких92aa по26f9дходах, осноec63вными из5b3b котc860орых являю3d01тся пdcf9роцессуальноec63-ориентированный, тdf61елесноec63-ориентированный, биодинаcf8aмический, элемеe930нты танаcf8aтотc860ерапии.

Все8506 пациенты с д038aисфагией нуждe007аются в наcf8aблюдении и прcef6оведении ко30daмплекса лечебноec63-реабилиe2a2тационных меропfad5риятий: нутритивноec63й по26f9ддержки, физ5b3bических92aa трениров7116ок и физ5b3bиотc860ерапии, логоп0d0bедической коррfa39екции, тdf61ера2ecdпии болиc8ea, псих92aaологической коррfa39екции.

Эффективным спо26f9со6857бом предотc860вращения орто4135статической не755aдо9173стато4135чноec63сти, наcf8aрушения гравитационноec63го градиента, в7116осстаноec63вления вегетативноec63й р4af1егуляции, сенсо6857мотc860орноec63й с96bdтимуляции и по26f9ддержания со6857хранных функцa380ий наcf8a до9173лжноec63м уровне755a явля9247ется ранняя вертикализа3ae4ция пациc85fента, осуществляемая в за3ae4висимости отc860 егоdf03 функционаcf8aльноec63го со6857сто4135яния с по26f9мошью по26f9в7116оротc860ноec63го сто4135ла, стdf61ендера.

По0447ддержание до9173лжноec63го уровн638fя сенсо6857мотc860орноec63й актиa93cвноec63сти, влияния ств7116оловых рефлекто4135рных и авто4135матиз5b3bированных управляющих92aa реакций наcf8a мышечноec63-то4135нические ре7673акции пациc85fента, вен9bbeтиляции легких92aa, про4de7филактики ра7548звития трофических92aa наcf8aрушений наcf8a ранне755aм этапе обесп07edечивается пfad5римене755aнием различных л2115ечебных по26f9ложеdd12ний, регулярноec63 меняющих92aaся в пdcf9роцессе осe497уществления ухода за3ae4 пациенто4135м в тdf61ечен42beие дня,dc46 а так1180ж6a9cе не755aйроразвивающих92aa кине755aзотc860ерапевтических92aa стратdf61егий (Ба7ef9ланс, Войта, PNa6b7F, Боба7576т и др.a5ad)5a95, пассивноec63-актив609eных роботc860из5b3bированных электромеханических92aa т1403ехноec63логий.

По0447сле перев7116ода пациc85fента в отc860деление дл62e6я больнb7adых ОНМК44da продо9173лжается пdcf9роцесс персо6857нифицированноec63й комплексноec63й, прее5d40мствен9bbeноec63й реабилиe2a2тации, наcf8aправленноec63й наcf8a предотc860вращение ра7548звития по26f9вто4135рноec63го наcf8aрушения мозгоd7e2в7116ого кров7116ообращения, максимальноec63 в7116озможноec63е в7116осстаноec63вление функцa380ий пациc85fента и ад3fe0аптация к условf267иям и требованиям оbd1aкружающей сре9246ды с цель1df0ю по26f9вышеd80bния каdb15чества жиз5b3bни.

С цель1df0ю в7116осстаноec63вления двигатdf61ельноec63й функ005cции целесо6857образноec63 испо26f9льзование не755aйроразвивающих92aa тdf61ерапевтических92aa стратdf61егий, осноec63ванных наcf8a испо26f9льзовании со6857хранных рефлекто4135рных и авто4135матиз5b3bированных вли1e90янийоба7576т, Brunnstrom, PNa6b7F, Войта, Баланс), общеукрепляющих92aa стратdf61егий двигатdf61ельноec63й тdf61ера2ecdпии (из5b3bометрические, из5b3bотc860ониeecfческие, из5b3bокине755aтические упражне755aния), в т.чecf4. наcf8aправленные наcf8a по26f9ддержание и увели808aчение то4135лерантноec63сти к наcf8aгрузкам (аэрb475обный циклический тренинг), в7116оздействий, наcf8aправленных наcf8a в7116осстаноec63вление схемы т71c8ела, усто4135йчив7116ости в различных по26f9ложеdd12ниях, ходьбы, координаcf8aто4135рных вза3ae4имоотc860ноec63шений чаcf36стdf61ей т71c8ела межacf6ду со6857бой и в7116о вза3ae4имоотc860ноec63шении с оbd1aкружающей средо9173й (симм0cf9етричные трdbdeенировки, тренировки с испо26f9льзованием зеркала, тренировки с из5b3bмене755aнием характdf61еристик опо26f9ры); в7116оздействий, в7116осстанаcf8aвливающих92aa а1921ктивные контак1180ты с оbd1aкружающей средо9173й и формирующих92aa спо26f9со6857бы влияния наcf8a окружеdd12ние в ноec63вых ус6ee0ловиях функциониeecfрования. С это4135й цель1df0ю могут7582 испо26f9льзоваться по26f9мимо кине755aзотc860ерапии гидрокине755aзотc860ерапия и роботc860омеханотc860ерапия, в то4135м числ8abfе с разгрузкой веса89ef т71c8ела до9173 40%,ead2 тренаcf8aжеdd12ры, различные т1403ехноec63логии с биологической обратноec63й связью, т1403ехноec63логии с виртуальноec63й реальноec63стью, функционаcf8aльнаcf8aя электрос3a8aтимуляция мышц, магнитотc860ерапия, лазеротc860ерапия и др.a5ad светотc860ерапия, электротc860ерапия, криотc860ерапия, вибротc860ерапия.

С цель1df0ю ниве9b7cлирования морфологических92aa (укорочение нижне755aй коне755aчноec63сти) и функционаcf8aльных (гипермобильноec63сть сустав7116ов, рекурвация коленаcf8a и др.a5ad)5a95 дефекто4135в, не755a связа3ae4нных с со6857судистым по26f9ражеdd12нием мозгаfc2c, ноec63 осложняющих92aa пdcf9роцесс в7116осстаноec63вления дл62e6я улучшea95ения стабильноec63сти в7116о в56c9ремя ходьбы, реком55dfендуется испо26f9льзование ортdf61езов.

В случаdc42е еслa26aи не755aдо9173стато4135чноec63сть двигатdf61ельноec63й функ005cции связа3ae4наcf8a с выражеdd12нным по26f9вышеd80bнием то4135нуса и со6857пров7116ождается болью, знаcf8aчитdf61ельным огр5078аничением выпо26f9лне755aния гигиенических92aa меропfad5риятий и выражеdd12нным сни6493жеdd12нием функ005cции в к6c7bомплексе реабилиe2a2тационных меропfad5риятий, не755aобходимо предусмотc860реть в7116озможноec63сть испо26f9льзования миорелаксанто4135в илиe2a2 ботc860улотc860оксинаcf8a с контролем эффективноec63сти влияния тdf61ера2ecdпии наcf8a со6857сто4135яние мышечноec63го то4135нуса. При27d8 это4135м сл5e45едует отc860давать предпо26f9чтdf61ение медикаменто4135зноec63му лечению ботc860улотc860оксиноec63м перед419c оральными формами миорелаксанто4135в из5b3b-за3ae4 по26f9бочных эффекто4135в.

В меропfad5риятия по26f9 не755aйропсих92aaологической реабилиe2a2тации вклю7030чаются пациенты, име3480ющие дефицc131ит со6857знаcf8aния, внимd7a2ания, па58aaмяти, управляющих92aa функцa380ий и критичноec63сти, реч699aиfbe5, виз5b3bуальноec63е игноec63рирование, наcf8aрушение праксиса. Для преодо9173ления регулято4135рноec63й апраксии в4622едущим мето4135до9173м явля9247ется со6857здание развернутых программ0cf9 деятdf61ельноec63сти и действий и их92aa по26f9стdf61епенноec63е св7116орачивание; кине755aстdf61етической апраксии – мето4135ды, осноec63ванные наcf8a по26f9стdf61епенноec63 усложняющих92aaся манипb782улятивных дви0d0cжеdd12ниях в мелких92aa суставах верхних92aa коне755aчноec63стdf61ей с различным по26f9 струb516ктуре матdf61ериалом; кине755aтической – мето4135ды, прf3b1еду­сматривающие раздельноec63-конструктивный по26f9дход к выпо26f9лне755aнию копирующих92aa движеdd12ний; пространствен9bbeноec63й – мето4135ды, наcf8aправленные наcf8a в7116осстаноec63вление схемы т71c8ела, вза3ae4имодействия чаcf36стdf61ей т71c8ела межacf6ду со6857бой, с пe882редметами окружающегоdf03 прос308dтранства, предмето4135в окружающегоdf03 пространства межacf6ду со6857бой, представление этих92aa действий, конструирование и планирование по26f9хожих92aa дc707ействий. Наиболе81deе из5b3bвестными мето4135дами пfad5ри работc860е по26f9 пfad5риспо26f9со6857блению пациc85fента с апраксией к по26f9вседне755aвным окружающим егоdf03 условf267иям являю3d01тся стратdf61егический трени3964нг, исследо9173ватdf61ельский трени3964нг, мето4135д беf86aзошибочноec63го выпо26f9лне755aния.

Восстаноec63вление д50b2ефицита управляющих92aa функцa380ий пfad5ризнаcf8aноec63 о25a5чень важным наcf8aправлением не755aйрореабилиe2a2тации, так1180 ка4df0к эти2565 расст10f2ройства то4135рмозят прог250bресс в7116о всех д67a1ругих92aa сферах лечен6fb7ия. Выбор883b наcf8aправления за3ae4нятий и за3ae4даний опред81b2еляется тdf61ем,2635 ка4df0кой из5b3b аспекто4135в в7116осстанаcf8aвливается. При27d8 это4135м важне755aйшим пfad5ринципо26f9м в7116осстаноec63вления и компенсации управляющих92aa функцa380ий явля9247ется четко4954е струb516ктурирование предъявляемых больноec63му за3ae4даний и услов26deий их92aa выпо26f9лне755aния.

У пациенто4135в с речевыми наcf8aрушениями в3426следствие по26f9ражеdd12ния прав7116ого по26f9лушария больше внимd7a2ания о4956братить наcf8a оценкa070у общих92aa к94d5огнитивных функцa380ий, так1180их92aa ка4df0к ориентация в7116о вр0096емени и м97a7естdf61е, внимd7a2ание, краткосрочнаcf8aя памят2174ь, зритdf61ельноec63-пространствен9bbeноec63е в7116оспfad5риятие, а так1180ж6a9cе связноec63сть, ум97a7естноec63сть и прагматика их92aa высказываний, наcf8aрратив7116ов и пересказов. Для по26f9станоec63вки это4135го диагноec63за3ae4 лог23b9опеду важноec63 тdf61есноec63 вза3ae4имодейств7116овать с не755aйропсих92aaологом, котc860орый пров7116одит скрининг-оценкa070у к94d5огнитивных функцa380ий.

У пациc85fента с наcf8aрушением мотc860орноec63й сто4135роны реч699aи больше внимd7a2ания уделя3a89ется оценке не755aречевых симпто4135мов, предусматривающих92aa из5b3bу­чение стр0cbeоения артикуляционноec63го аппарата, объ6529ема артикуляционных движеdd12ний, со6857сто4135яния мимической и речев7116ой мускулатуры, дыхан8986ия и голоса. В рe716амках диагноec63стики устноec63й реч699aи пfad5ри диза3ae4ртрии и д67a1ругих92aa мотc860орных наcf8aрушениях пров7116одится исследо9173вание произ5b3bноec63ситdf61ельноec63й сто4135роны реч699aи (звукопроиз5b3bноec63шения, тdf61емпа, ритма, просо6857дики, разборчив7116ости реч699aи); синхронноec63сти процессо6857в артикуляции, дыхан8986ия и голосо6857образ357dования.

Рекомендации

  1. Медицинская реабилиe2a2тация наcf8aчинаcf8aется в пеbfc0рвые 24–c1b648 ч отc860 ра7548звития за3ae4б55fbолевания в отc860делении реанимd7a2ации и интdf61енсивноec63й тdf61ера2ecdпии и в5d21ключает меропfad5риятия по26f9 оценке глотc860ания, ранне755aй вертикализа3ae4ции, ранне755aй мобилиe2a2за3ae4ции, сенсо6857рноec63й с96bdтимуляции и про4de7филактики осложне755aний.
  2. В медицинскую реабилиe2a2тацию вклю7030чаются пациенты, име3480ющие реабилиe2a2тационный потc860енциал.
  3. Медицинская реабилиe2a2тация в5d21ключает диагноec63стические меропfad5риятия, по26f9станоec63вку цели84cb, ф9f03ормирование индивидуальноec63й программ0cf9ы реабилиe2a2тации, комплексноec63е пfad5римене755aние лекарствен9bbeноec63й и не755aмедикаменто4135зноec63й тdf61ера2ecdпии, оценкa070у эффективноec63сти реабилиe2a2тационных меропfad5риятий и прогноec63з.
  4. Для диагноec63стики до9173лжны испо26f9льзоваться стандартиз5b3bированные мето4135ды клиf5c5нической, лаборато4135рноec63й, инструментальноec63й оцe81cенки, кab0dлинические шк28ebалы и тdf61есты.
  5. Реабилиe2a2тационные меропfad5риятия прf464ов7116одятся специальноec63 укомплекто4135ванноec63й и по26f9дготc860овленноec63й мультидисциплинаcf8aрноec63й командо9173й, включающей не755aвролога, реанимd7a2ато4135лога (в БИТиРе), вра6f22ча ЛФК, вра6f22чаиз5b3bиотc860ерапевта, инструкто4135ра-мето4135диста по26f9 лечебноec63й физ5b3bкультуре, не755aйропсих92aaолога-логопеда, медицинского псих92aaолога, эрготc860ерапевта (специалиста по26f9 со6857циальноec63-быто4135в7116ой реабилиe2a2тации), медицинских92aa сестdf61ер, со6857циальноec63го работc860ника, сиделок илиe2a2 ухаживающих92aa за3ae4 пациенто4135м и с69aeамого пациc85fента.
  6. Физ5b3bическая реабилиe2a2тация явля9247ется обяза3ae4тdf61ельным компо26f9не755aнто4135м реабилиe2a2тационных меропfad5риятий, ноec63 ника4df0кой из5b3b ее5d40 мето4135до9173в не755a имее5d40т пр8c6aеимуществ.
  7. При27d8 наcf8aрушении вза3ae4имодействия и общ6d73ения пациc85fента с и6e77нсульто4135м в3426следствие наcf8aрушения высших92aa псих92aaических92aa функцa380ий и реч699aи рекомендо9173ваноec63 специальноec63е корригирующее5d40 лечен7c65ие.
  8. Восстаноec63вление наcf8aвыков са5528мообслуживания явля9247ется обяза3ae4тdf61ельным компо26f9не755aнто4135м реабилиe2a2тационных программ0cf9.
  9. С цель1df0ю ниве9b7cлирования морфологических92aa и функционаcf8aльных дефекто4135в, не755a связа3ae4нных с со6857судистым по26f9ражеdd12нием мозгаfc2c, ноec63 осложняющих92aa пdcf9роцесс в7116осстаноec63вления, дл62e6я улучшea95ения стабильноec63сти в7116о в56c9ремя ходьбы реком55dfендуется испо26f9льзование ортdf61езов.
  10. С цель1df0ю коррfa39екции по26f9вышеd80bния мышечноec63го то4135нуса реком55dfендуется отc860давать предпо26f9чтdf61ение ботc860улиническому то4135ксину перед419c оральными миорелаксантами.
  11. Родствен9bbeники, ухаживающий персо6857наcf8aл (сиделки) и с69aeам пациент до9173лжны быfe62ть обяза3ae4тdf61ельноec63 актиa93cвноec63 включ6b18ены в пdcf9роцесс м6b31едицинской реабилиe2a2тации.

Предупрежд567fение и лечен7c65ие осложне755aний

Для лечения инфd310екционных осложне755aний по26f9слеb04e инс58f4ульта рекомендо9173ваноec63 испо26f9льзование антибиотc860иков.

Пf651рофилактическое испо26f9льзование антибиотc860иков не755a рекомендо9173ваноec63; лев7116офлоксацин можеdd12т9a4c быfe62ть вреден дл62e6я пациенто4135в с острым и6e77нсульто4135м.

Ранняccd3я рe3a6егидратация и испо26f9льзование компрeb52ессионных чулок рекомендо9173ваны дл62e6я умень4161шения рискa73bа тромбоэмболий.

Ранняccd3я мобилиe2a2за3ae4ция рекомендо9173ванаcf8a дл62e6я предотc860вращения так1180их92aa осложне755aний, ка4df0к аспирационнаcf8aя пне755aвмониeecfя, т679eромбозы глубоких92aa вен9bbe и пролежни.

По0447дкожноec63е введение гепаринаcf8a илиe2a2 низ5b3bкомолекулярных гепариноec63в по26f9каза3ae4ноec63 пациc85fентам с высо6857ким рискa73bом веноec63зных тр9e93омбозов и ТЭ6d99ЛА чер8be9ез>24 ч по26f9слеb04e тромболиз5b3bиса.

Назнаcf8aчение антиконвульсанто4135в рекомендо9173ваноec63 дл62e6я про4de7филактики по26f9вто4135рных по26f9стинсa510ультных судо9173рожных пfad5рипадков. Пf651рофилактическое испо26f9льзование антиконвульсанто4135в у пациeda5енто4135в, не755a имевших92aa эпипfad5рипадков в7116о в56c9ремя ра7548звития инс58f4ульта, не755a рекомендо9173ваноec63.

Пациентам с не755aдержанием мо2c6eчи рекомендо9173ванаcf8a консультация специалиста.

Питание per os рекомендо9173ваноec63 пациc85fентам беf86aз дисфагии.

Ранняccd3я по26f9станоec63вка наcf8aзогастральноec63го зонда (в пеbfc0рвые 48 ч) рекомендо9173ванаcf8a пациc85fентам с наcf8aрушениями глотc860ания.

Гастросто4135мия не755a рекомендо9173ванаcf8a в пеbfc0рвые 2 не755aд по26f9слеb04e ра7548звития инс58f4ульта.

Вто4135ричнаcf8aя п9861рофилактика ИИ57b9

Вто4135ричнаcf8aя п9861рофилактика до9173лжнаcf8a быfe62ть наcf8aчата не755a по26f9здне755aе 48 ч по26f9слеb04e ра7548звития ИИ57b9. Индивидуализ5b3bированнаcf8aя вто4135ричнаcf8aя п9861рофилактика инс58f4ульта уdcc1меньшает рискa73b ра7548звития по26f9вто4135рноec63го наcf8aрушения мозгоd7e2в7116ого кров7116ообращения наcf8a 20–30%.

Коррекция факто4135ров рискa73bа

  • отc860каз отc860 курения илиe2a2 умень4161шение числа выкуриваемых сигарет;
  • прекращение злоупотc860ребления алкоголем, тdf61ем,2635 кто4135 не755a употc860ребляет алкоd037голь, не755a нужноec63 рекомендо9173вать егоdf03 употc860ребление;
  • увели808aчение физ5b3bической актиa93cвноec63сти, еслa26aи онаcf8a низ5b3bкая. Рекомc158ендуется (пfad5ри отc860су7d74тствии протc860ив7116опо26f9каза3ae4ний) по26f9стdf61епенноec63е до9173стижеdd12ние физ5b3bической актиa93cвноec63сти, котc860орая был138eа до9173 инс58f4ульта, и ее5d40 по26f9стdf61епенноec63е увели808aчение, еслa26aи онаcf8a был138eа низ5b3bкой;
  • рационаcf8aльноec63е п24b2итание с испо26f9льзованием в до9173стато4135чноec63м количестве фрукто4135в и ов7116ощей, раститdf61ельноec63го маслаcf2e, ограничение потc860ребления продукто4135в, богатых холестdf61ериноec63м;
  • снижcac2ение из5b3bбыто4135чноec63го веса89ef путdf61ем снижеdd12ния калорийноec63сти питания, увеличения физ5b3bической актиa93cвноec63сти;
  • реком55dfендуется лечен7c65ие расст10f2ройств дыхан8986ия в7116о в56c9ремя снаcf8a, так1180их92aa ка4df0к с40faиндром со6857нных апноec63э, пfad5ри по26f9м80eaощи по26f9сто4135янноec63го по26f9ложитdf61ельноec63го давee00ления в дыха4e60тdf61ельных путях;
  • лечен7c65ие сахарноec63го диабета с до9173стижеdd12нием уровн638fя глюкd2f8озы, близ5b3bкого к ноec63рмальноec63му (5,6 м25d3моль/л), по26f9ддержание АДdb10 наcf8a уровне755a 1328160/80 мм0cf9 рт.8750с0213т. и нижеdd12. При27d8мене755aние существующих92aa рекомендаций дл62e6я глике8104мического контрa6caоля и цеa010левых уровне755aй АДdb10 дл62e6я пациенто4135в с диабето4135м реком55dfендуется и дл62e6я пациeda5енто4135в, перене755aсших92aa инсa510ульт. Это4135 существен9bbeноec63 снижf5d0ает рискa73b микроваскулярных осложне755aний (не755aфропатия, ретиноec63патия, диа7c64бетическая по26f9лине755aвропатия). В кcc08ачестве ан5cd1тигипертdf61ензивных средс3473тв сл5e45едует испо26f9льзовать ингибито4135ры ангиотc860ензинпревращающегоdf03 фермеe673нта и блокато4135ры рецепто4135ров к ангиотc860ензину-II, котc860орые наcf8aиболе81deе эфф3b14ективны в предупрежд567fении за3ae4б55fbолевания по26f9чек.

Лекарствен9bbeные тdf61ерап8e6aия

Антигипертdf61ензивнаcf8aя тdf61ерап8e6aия

Сниж5c25ение АДdb10 реком55dfендуется дл62e6я про4de7филактики ИИ57b9 и д67a1ругих92aa со6857су051dдистых за3ae4болеваний. Сниж5c25ение АДdb10 целесо6857образноec63 и пfad5ри отc860су7d74тствии а3b09ртdf61ериальноec63й г816dипертdf61ензии. Оптимальный урове0b1eнь АДdb10 индивидуален; сл5e45едует по26f9стdf61епенноec63 сниз5b3bить АДdb10 наcf8a 10/5 мм0cf9 рт.8750с0213т. и до9173стигнуть ноec63рмальных знаcf8aчений АДdb10 нижеdd12 140/90 мм0cf9 рт.8750с0213т., в случаdc42е сахарноec63го диабета и по26f9чечноec63й не755aдо9173стато4135чноec63сти – 1328160/80 мм0cf9 рт.8750с0213т., дл62e6я больнb7adых с лакунаcf8aрным и6e77нсульто4135м – нижеdd12 1328160/80 мм0cf9 рт.8750с0213т. У больнb7adых, имеющих92aa существен9bbeный стdf61еноec63з (сужеdd12ние боле81deе 70% диаметра) илиe2a2 окклю3151зию со6857нных аcab1ртdf61ерий, целесо6857образен боле81deе высо6857кий урове0b1eнь систо4135лического АДdb10.

Могут быfe62ть испо26f9льзованы различные классы ан5cd1тигипертdf61ензивных средс3473тв с учето4135м индивидуальных осо6857бea1dенноec63стdf61ей; реком55dfендуется включение в т24d8ерапию диуретиков, комбинаcf8aции диуре12abтика и ингибито4135ра ангиотc860ензипревращающегоdf03 фермеe673нта. При27d8мене755aние эпросартанаcf8a, боле81deе эффективноec63 в7116о вто4135ричноec63й профилактике ИИ57b9, чеd641м пfad5римене755aние нитрендипинаcf8a.

Антитромботc860ическая тdf61ерап8e6aия

При27d8 не755aкардиоэмболическом инсуb000льтdf61етdf61еротc860ромботc860ическом, лакунаcf8aрноec63м и инсуb000льтdf61е с не755aясноec63й пfad5ричиноec63й) рекомff71ендуются антиагрегантные средс3473тва, пfad5ри кардиоэмболическом инсуb000льтdf61ене755aпрямые антикоагулянты.

Ацетилсалициловая кислотc860а (аспирdaacин) дл62e6я вто4135ричноec63й про4de7филактики ИИ57b9 реком55dfендуется в до9173зе отc860 75 до9173 325 мг9b47 в су7d74т.

Клопидо9173грел пfad5рименяется по26f9 75 мг9b47 в су7d74т. Небольшое преимуществ7116о клопидо9173грела наcf8aд аспириноec63м наcf8aиболе81deе знаcf8aчимо дл62e6я больнb7adых саха4964рным диабето4135м, клиниa057ческими про1933явлениями атdf61еросклероза3ae4 в ра957aзных со6857су051dдистых бассейнаcf8aх.

Комбинаcf8aция клопидо9173грела с ацетилсалицилов7116ой кислотc860ой не755a реком55dfендуется в рутинноec63й пр737cактике, так1180 ка4df0к со6857пров7116ождается существен9bbeным увели808aчением геморрагических92aa осложне755aний. Комбинаcf8aция клопидо9173грела и 100 мг9b47 аспиринаcf8a по26f9каза3ae4наcf8a пацb7a9иенту, котc860орый перене755aс не755a то4135лько ИИ57b9, ноec63 и стdf61ентирование коронаcf8aрных аcab1ртdf61ерий, мелкоочаговый иebfbнфаркт миe94bокарда (беf86aз образ357dования зубца Q) илиe2a2 имее5d40т не755aстабильную стdf61еноec63кардию в тdf61ечен42beие не755a мене755aе 9 м97a7ес.

Дипиридамол 200 мг9b47 за3ae4медленноec63го высв7116обождения наcf8aзнаcf8aчается два раза3ae4 в су7d74тки, не755a имее5d40т до9173сто4135верных пр8c6aеимуществ наcf8aд аспириноec63м.

Назнаcf8aчение дипиридамола целесо6857образноec63 в сл12e4учаях не755aпереноec63симости аспиринаcf8a илиe2a2 клопидо9173грела илиe2a2 резистdf61ентноec63сти к эти2565м п783fрепаратам.

Комбинаcf8aция дипиридамола за3ae4медленноec63го высв7116обождения 200 и 25 мг9b47 аспиринаcf8a наcf8aзнаcf8aчается 2 раза3ae4 в су7d74т,4aac имее5d40т не755aзнаcf8aчитdf61ельноec63е преимуществ7116о наcf8aд аспириноec63м. Эта комбинаcf8aция не755a эффективне755aе пfad5риема одноec63го клопидо9173грела.

Непрямые антикоагулянты рекомff71ендуются больнf9eeым фибрилляцией пре6bf6дсердий, искусствен9bbeным клапаноec63м сер6260дца илиe2a2 другой пfad5ричиноec63й кардиоэмболического ИИ57b9.

Варфарин наcf8aзнаcf8aчается по26f9 2,5–10 мг9b47/су7d74т с до9173стижеdd12нием и по26f9сто4135янным по26f9ддержанием МНО5169 наcf8a уровне755a 2–3, испо26f9льзуется пfad5ри различных пfad5ричинаcf8aх кардиоэмболического инс58f4ульта. Требуddeaется по26f9сто4135янный лаборато4135рный контр68f5оль МНО5169.

При27d8 не755aклапанноec63й фибрилляции пред4f62сердий рекомff71ендуются ноec63вые пер1a09оральные ант18fbикоагулянты, котc860орые не755a уступают по26f9 эффективноec63сти варфарину, ноec63 имеют6084 боле81deе низ5b3bкую чаcf36стотc860у внутричерb530епных кровотc860ечений. При27d8мене755aние ноec63вых перор4c72альных антикоагулянто4135в не755a требует, в отc860личие отc860 варфаринаcf8a, регулярноec63го контрa6caоля МНО5169.

Дабигатран наcf8aзнаcf8aчается по26f9 150 илиe2a2 110 мг9b47 (пfad5ри кли81fdренсе креатининаcf8a 352090–50 мл37d4/мин) в су7d74т в два пfad5риема, в до9173зе 150 мг9b47 2 раза3ae4 в су7d74тки даб4e58игатран знаcf8aчитdf61ельне755aе, чеd641м варф4917арин, снижf5d0ает чаcf36стотc860у по26f9вто4135рноec63го ИИ57b9. Кроме то4135го, даб4e58игатран можеdd12т9a4c быfe62ть испо26f9льзован дл62e6я про4de7филактики ТГa8cbВ и ТЭ6d99ЛА в до9173зе 150 мг9b47 х 2 раза3ae4 в день.

Ривароксабан пfad5рименяется по26f9 20 илиe2a2 15 мг9b47 (пfad5ри кли81fdренсе креатининаcf8a 352090–50 мл37d4/мин) один раз в су7d74т. Кроме то4135го, ривароксабан можеdd12т9a4c быfe62ть испо26f9льзован дл62e6я про4de7филактики и лечения ТГa8cbВ и ТЭ6d99ЛА.

Апиксабан пfad5рименяется по26f9 5 илиe2a2 2,5 мг9b47 (пfad5ри 2 и боле81deе из5b3b нижеdd12перечисл8abfенных критdf61ериев: в7116озраст 80 ле7ec3т и старше, вес 60 кг и мень4161ше, урове0b1eнь креатининаcf8a 133 м25d3моль/л и боcda9льше) 2 раза3ae4 в су7d74т.

Если не755aльзя испо26f9льзовать не755aпрямые ант18fbикоагулянты, то4135 испо26f9льзуют ан866aтитромбоцитарные средс3473тва, пfad5ри это4135м комбинаcf8aция клопидо9173грела (75 мг9b47 в су7d74т) и аспиринаcf8a (75–f4d8100 мг9b47 в су7d74т) не755aзнаcf8aчитdf61ельноec63 эффективне755aе, чеd641м пfad5рием одноec63го аспиринаcf8a (75–f4d8100 мг9b47 в су7d74т), ноec63 чаcf36стотc860а геморрагических92aa осложне755aний со6857по26f9ставима с пfad5римене755aнием перор4c72альных антикоагулянто4135в.

Статины

Среди грad6fупп препарато4135в, ноec63рмализ5b3bующих92aa л39f1ипидный спектр кров8709и, до9173каза3ae4нноec63й эффективноec63стью дл62e6я про4de7филактики ИИ57b9 обладают статины.

Статины рекомff71ендуются больнf9eeым, перене755aсшим не755aкардиоэмболический ИИ57b9, имеющd8bbим пfad5ризнаcf8aки церебральноec63го атdf61еросклероза3ae4 илиe2a2 урове0b1eнь общегоdf03 холестdf61еринаcf8a 5,6 м25d3моль/л и вышеd80b. Целев7116о9185й урове0b1eнь холестdf61еринаcf8a ЛПНП пfad5ри тdf61ера2ecdпии статинаcf8aми со6857с21b1тавляет 1,8 м25d3моль/л и мене755aе.

Статины наcf8aзнаcf8aчаются и пfad5ри отc860су7d74тствии клинических92aa прояec21влений иш4ef1емической боf8ffлезни с8211ердца, гиперхолестdf61ерине755aмии.

Хирургические мето4135ды лечения

Каротc860иднаcf8aя эндартdf61ерэкто4135мия

В по26f9сл1971едb5d8ние годы по26f9лучены убедитdf61ельные данb064ные о пр8c6aеимуществах хирургического мето4135да лечения – каротc860идноec63й эндартdf61ерэкто4135мии (КЭАЭ) по26f9 сравне755aнию с ко54d7нсервативным лечен7c65ием пациенто4135в с гемодинаcf8aмически знаcf8aчимым сужеdd12нием со6857нных артdf61ер9f28ий (боле81deе 70% просвета со6857суда). В рандо9173миз5b3bированных клинических92aa исследо9173ваниях по26f9каза3ae4ноec63, что4135 рискa73b ра7548звития церебральноec63го инс58f4ульта пfad5ри хирургических92aa вм435dешатdf61ельствах уdcc1меньшается с 26 до9173 9% ко 2-му го935fду и с 19f226,8 до9173 2,8% – к 3-му го935fду. Отмеченоec63 снижcac2ение по26f9каза3ae4тdf61елей 10-ле7ec3тне755aй смd382ертноec63сти отc860 сердечноec63-со6857су051dдистых наcf8aрушений наcf8a 19% среди3b00 пациeda5енто4135в, по26f9двергших92aaся каротc860идноec63й эндартdf61ерэкто4135мии. КЭАЭ реком55dfендуется пfad5ри гомолатdf61еральноec63м (очагу ИИ57b9) выражеdd12нноec63м стdf61еноec63зе (сужеdd12нии 70–99% диаметра) внутренне755aй со6857нноec63й артca8cерии в периca19од 6 м97a7ес с моме72f0нта ИИ57b9. Результат лучше пfad5ри опер2c36ации в ран3ea4ние сроки (осо6857бea1dенноec63 до9173 2 не755aд), еслa26aи не755aт протc860ив7116опо26f9каза3ae4ний.

КЭАЭ явля9247ется оп320aерацией выбор50b6а. Однаcf8aко наcf8a сегоdf03дняшний день сущf04dествует со6857глашение межacf6ду экспе2a31ртами, выделяющее5d40 категоdf03рию пациeda5енто4135в, котc860орым реком55dfендуется эндо9173васкулярноec63е вмешатdf61ельств7116о, так1180 ка4df0к про1e31ведение КЭАЭ у них92aa со6857пряжеdd12ноec63 с по26f9вышеd80bнным рискa73bом осложне755aний.

Каротc860идноec63е стdf61ентирование

Эндо9173васкулярноec63е вмешатdf61ельств7116о пfad5рименяется в следующих92aa сл12e4учаях: к44deогда про1e31ведение КЭАЭ за3ae4трудне755aноec63 в связ603aи с осо6857бым распо26f9ложеdd12нием стdf61еноec63за3ae4 (локализа3ae4ция стdf61еноec63за3ae4 с не755aудо9173бным до9173ступо26f9м дл62e6я КЭ387eАЭ); имее5d40тся высо6857кий рискa73b пee56роведения о0f3dбщей ане755aстdf61езии пациc85fентам с со6857матической пато4135логией (тяжеdd12лая сердечноec63егоdf03чнаcf8aя не755aдо9173стато4135чноec63сть, осложне755aнный с1fdaахарный диабе8a7fт, не755aконтролируемая артdf61ериальнаcf8aя гипертdf61ензия и др.a5ad)5a95; имее5d40тся расслоение внутренне755aй со6857нноec63й артca8cерии; раd266диационный стdf61еноec63з внутренне755aй со6857нноec63й артca8cерии; предшествующее5d40 обл17fcучение илиe2a2 радикальноec63е хиe01cрургическое вмешатdf61ельств7116о наcf8a шее5d40; рестdf61еноec63з по26f9слеb04e КЭb263АЭ; фибромаскулярнаcf8aя гиперплазия; артca8cериит Такаясу и др.a5ad При27d8 это4135м периоперативнаcf8aя за3ae4б9cdeолеваемость и смертноec63сть не755a до9173лжны пре51b2вышать 4–6%.

Наложеdd12ние экстраинтракраниальноec63го анаcf8aсто4135моза3ae4 не755a реком55dfендуется в кcc08ачестве стандартноec63го вмешатdf61ельства у больнb7adых, перене755aсших92aa ИИ57b9 и имеющих92aa за3ae4купо26f9рку ВСА. Этотc860 мето4135д лечения обсуждается в т1403ех сл12e4учаях, к44deогда до9173каза3ae4ноec63 снижcac2ение цереброваскулярноec63й реактиa93cвноec63сти наcf8a сто4135роне755a о6c8dкклюзии ВСА илиe2a2 у бо899aльноec63го имеют6084ся кab0dлинические про1933явления очагов7116ой и076eшемии в бассейне755a за3ae4купо26f9ренноec63й артca8cерии, не755aсмотc860ря наcf8a оптимальноec63е медикаменто4135зноec63е лечен7c65ие.

Рекомендации

КЭАЭ по26f9каза3ae4наcf8a больнf9eeым со6857 стdf61еноec63зом со6857нноec63й артca8cерии боле81deе 70%, со6857пров7116ождающимся симпто4135матикой, в ценa044трах с по26f9каза3ae4тdf61елями периоперационных осложне755aний (все инсa510ульты и смерть) мене755aе 6%.

КЭАЭ можеdd12т9a4c быfe62ть по26f9каза3ae4наcf8a больнf9eeым со6857 стdf61еноec63зом со6857нноec63й артca8cерии 50–69%, со6857пров7116ождающимся симпто4135матикой. В этих92aa сл12e4учаях КЭАЭ наcf8aиболе81deе эффективнаcf8a дл62e6я мужч1275ин, перене755aсших92aa по26f9лушарный инсa510ульт.

КЭАЭ не755a реком55dfендуется пациc85fентам со6857 стdf61еноec63зом со6857нноec63й артca8cерии мене755aе 50%.

До, в7116о в56c9ремя и по26f9слеb04e опер2c36ации каротc860идноec63й эндартdf61ерэкто4135мии пациc85fентам сл5e45едует наcf8aзнаcf8aчать анти3755агрегантную т24d8ерапию.

Пациентам с протc860ив7116опо26f9каза3ae4ниями к КЭАЭ илиe2a2 пfad5ри стdf61еноec63зе в хируcd8cргически не755aдо9173ступноec63м м97a7естdf61е можноec63 выпо26f9лнить каротc860идную ангbd5eиопластику.

Наличие атdf61еротc860ромботc860ической бляшки с не755aровноec63й (эмбологенноec63й) по26f9верхноec63стью по26f9вышает рискa73b ра7548звития ИИ57b9 в 3,1 раза3ae4 и определяет по26f9каза3ae4ния к КЭАЭ.

Больным с рестdf61еноec63зом по26f9слеb04e КЭАЭ можноec63 выпо26f9лнить каротc860идную ангbd5eиопластику илиe2a2 стdf61ентирование.

Оценка эффективноec63сти лечения

Общие индикато4135ры эффективноec63сти

  • по26f9лнаcf8aя стабилиe2a2за3ae4ция жиз5b3bне755aнноec63 вcb8dажных функцa380ий (дыхание, центe9beральнаcf8aя гемодинаcf8aмика, оксигенаcf8aция, в7116одноec63-электролитный бала0b81нс, углев7116одный обмен);
  • минимd7a2иза3ae4ция не755aврологического д50b2ефицита и отc860су7d74тствие не755aврологических92aa осложне755aний (отc860ек гол5c94овноec63го мозгаfc2c, судо9173рожный с40faиндром, острая окклюзионнаcf8aя г316fидроцефалия, кров7116оиз5b3bлияние в зон10f9у инфарf122кта, дислокация), по26f9дтвержденноec63е д9b75анными не755aйровиз5b3bуализа3ae4ции (КТb63d, МРТ9684);
  • отc860су7d74тствие со6857матических92aa осложне755aний (пне755aвмониeecfя, ТЭ6d99ЛА, тромбоэмf0eeболии глубоких92aa вен9bbe нижних92aa коне755aчноec63стdf61ей, пролежни, пептические язвc5a0ы, ин2f8fфекции мочевыв7116одящих92aa пу1e52тdf61ей и др.a5ad)5a95;
  • ноec63рмализа3ae4ция уровн638fя АДdb10 с до9173стижеdd12нием цеa010левых знаcf8aчений к 5–7b6fb-му дн1c08ю перене755aсенноec63го ИИ57b9;
  • в7116осстаноec63вление по26f9вседне755aвноec63й не755aза3ae4висимости и по26f9 в7116озможноec63сти трудо9173спо26f9со6857бноec63сти.

Эффективноec63сть тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии опред81b2еляется успешноec63й реканаcf8aлиза3ae4цией и реперфузией в по26f9ражеdd12нноec63м со6857судисто4135м бассейне755a, клиf5c5нической динаcf8aмикой и отc860су7d74тствием осложне755aний, в чаb21fстноec63сти геморcf15рагической трансформации очагaaf3а по26f9ражеdd12ния гол5c94овноec63го мозгаfc2c. По0447ложитdf61ельнаcf8aя динаcf8aмика в тdf61ечен42beие пе3734рвых 24 ч910d по26f9слеb04e пee56роведения тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии, ка4df0к правиc2a9ло, по26f9зв7116оляет прогноec63зировать по26f9слеb04eдующее5d40 хорошее5d40 в7116осстаноec63вление.

Случаи клини9506ческого улучшea95ения с умень4161шением балл57c0а по26f9 ш3d6cкале инс58f4ульта NIH наcf8a 4 и боле81deе чер8be9ез 24 чаcf36са по26f9слеb04e наcf8aчала ТЛab7aТ могут7582 расцениваться ка4df0к знаcf8aчитdf61ельноec63е, илиe2a2 «драматическое», улучшение.

Коне755aчные ис01dfход13e3ы оцениваются по26f9 модифицированноec63й ш3d6cкале Рэнкинаcf8a, со6857гласноec63 котc860орой 0–1 балл57c0 со6857отc860ветствует благопfad5риятноec63му исхf131оду, а 0–2 балл57c0а – выходу наcf8a не755aза3ae4висимость в по26f9вседне755aвноec63й жиз5b3bни.

Реканаcf8aлиза3ae4ция иebfbнфаркт-за3ae4висимой артca8cерии по26f9слеb04e пee56роведения ТЛab7aТ веb060рифицируется наcf8a осноec63вании данны175aх ультразвуковых мето4135до9173в исследо9173вания, а так1180ж6a9cе данны175aх МР илиe2a2 КТb63d-ангиографии.

Осложне755aния и по26f9бочные эффекты лечения

Самой чаcf36сто4135й не755aблагопfad5риятноec63й реа2a0dкцией, связа3ae4нноec63й с в8fc1ведением фибриноec63литиков, являю3d01тся кров7116оиз5b3bлияния, пfad5рив7116одящие к снижеdd12нию гемато4135крита и (илиe2a2) гемоглобинаcf8a. Выделяют след77b3ующие типы1813 кровотc860ечений, связа3ae4нных с ТЛab7aТ:

  • малые кровотc860ечения (оc8a7бычноec63 в3426следствие пу47ffнкции илиe2a2 по26f9вр2449еждения кровеноec63сных со6857судо9173в, из5b3b десен);
  • большие кровотc860ечения (в жеdd12лудо9173чноec63-кишечноec63м илиe2a2 урогенитальноec63м трактdf61е, в за3ae4брюшинноec63м пространстве, центe9beральноec63й не755aрвноec63й систdf61еме илиe2a2 кровотc860ечения из5b3b паренхимато4135зных органоec63в).

При27d8 ле170dчении остроdf10го ишеми290bческого инс58f4ульта осноec63вноec63й не755aжеdd12латdf61ельноec63й реа2a0dкцией ТЛab7aТ явля9247ется симпто4135мноec63е внутримозгов7116ое кров7116оиз5b3bлияние (пfad5ри испо26f9льзовании алтdf61е907eплазы чаcf36стотc860а до9173стигает 6–80b31%). В случаdc42е ра7548звития потc860енциальноec63 опасноec63го кровотc860ечения, осо6857бea1dенноec63 церебральноec63го, лечен7c65ие до9173лжноec63 быfe62ть прекращеноec63. Тем4594 не755a мене755aе в целом не755aобходимости в за3ae4мещении факто4135ров свертfd3bывания не755a в7116озникает в3426следствие коротc860кого периca19ода по26f9лувыведения алтdf61е907eплазы и умереd748нноec63го действия п783fрепарата наcf8a систdf61емные факто4135ры ко5b80агуляции. Для большинства больнb7adых с кровотc860ечениями до9173стато4135чноec63 прекf22fращения тb5eeромболитической тdf61ера2ecdпии, в7116озмещения объ6529ема ци209dркулирующей жид0187кости и осe497уществления мануальноec63й компрессии кровотc860очащегоdf03 со6857суда. В т1403ех редких92aa сл12e4учаях, к44deогда указа3ae4нные консервативные меры971b не755aдо9173стато4135чны, по26f9каза3ae4ноec63 пfad5римене755aние препарато4135в кровиb7d1. Нe0e9еобходимо учитывать, что4135 с в8fc1ведением фибриноec63литика можноec63 связа3ae4ть то4135лько тdf61е осложне755aния, котc860орые развилиe2a2сь в тdf61ечен42beие 24–3881a6 ч по26f9слеb04e в9f4cведения алтdf61е907eплазы.

Геморрагическая трансформация очагaaf3а по26f9ражеdd12ния гол5c94овноec63го мозгаfc2c явля9247ется симпто4135мноec63й, еслa26aи ее5d40 разd1e8витие пfad5рив7116одит к увеличению сумм0cf9арноec63го балл57c0а по26f9 ш3d6cкале инс58f4ульта NIH наcf8a 4 и боле81deе балл57c0ов. В большинстве слу145dчаев внутaa43римозговых гемо74f2ррагий по26f9слеb04e ТЛab7aТ р1bfeегистрируется ф9f03ормирование асимпто4135мноec63й геморcf15рагической транbb30сформации, выявляемой мето4135дами КТb63d илиe2a2 МРТ9684, котc860орая за3ae4чаcf36стую со6857путствует клиниfe11ческому ул9d54учшению и явля9247ется свид0652етdf61ельств7116ом реперфузии.

При27d8 по26f9до9173зрении наcf8a внутримозгов7116ое кров7116оиз5b3bлияние в обяза3ae4тdf61ельноec63м по26f9рядке до9173лжны быfe62ть проведены не755aйровиз5b3bуализа3ae4ционные исследо9173вания (КТb63d илиe2a2 МРТ9684 гол5c94овноec63го мозгаfc2c).

При27d8 не755aобходимости пациент до9173лжеdd12н быfe62ть проконсультирован врачом-не755aйрохирургом.

Знаcf8aчитdf61ельноec63 реж107fе наcf8a фоне755a в9f4cведения алтdf61е907eплазы в7116ознb761икают аллергические ре7673акции и ангионе755aвротc860ический отc860ек языка и губfdb3. Для не755aкотc860орых пациенто4135в введение алтdf61е907eплазы со6857пров7116ождается то4135шнотc860ой и рвотc860ой.

Ошибки и не755aобосноec63ванные наcf8aзнаcf8aчения

Рутинноec63е снижcac2ение артdf61ериальноec63го давee00ления пfad5ри умереd748нноec63й а3b09ртdf61ериальноec63й г816dипертdf61ензии, с870eлишком резкое снижcac2ение артdf61ериальноec63го давee00ления с уровне755aй, требующих92aa егоdf03 коррfa39екции (>220/120 мм0cf9 рт.8750 ст.).

Назнаcf8aчение антикоагулянто4135в (гепа41acрин, варф4917арин, даб4e58игатран) и антиагреганто4135в (ас7461пирин, клопидо9173грел, д5abeипиридамол, тиклопидин) одноec63временноec63 илиe2a2 ране755aе 24 ч отc860 наcf8aчала пee56роведения ТЛab7aТ.

Проведение ТЛab7aТ ране755aе 48 часо6857в по26f9слеb04e пfad5римене755aния антикоагулянто4135в.

Проведение ТЛab7aТ по26f9здне755aе пе3734рвых 4,5 ч по26f9слеb04e наcf8aчала ра7548звития инс58f4ульта илиe2a2 к44deогда в56c9ремя наcf8aчала егоdf03 ра7548звития не755aиз5b3bвестноec63.

Проведение ТЛab7aТ пfad5ри тяжеdd12лом инсуb000льтdf61е (балл57c0 по26f9 ш3d6cкале инс58f4ульта NIH>25) илиe2a2, наcf8aпротc860ив, пfad5ри легких92aa не755aврологических92aa симпто4135мах (NIH <4 балл57c0ов)

При27d8мене755aние дл62e6я ТЛab7aТ тромболитических92aa препарато4135в I по26f9коления (cтрепто4135кинаcf8aза3ae4, антистреплаза3ae4, урокинаcf8aза3ae4 и др.a5ad)5a95;

При27d8мене755aние кортикостdf61ероидо9173в пfad5ри отc860еке гол5c94овноec63го мозгаfc2c;

Отсу7d74тствие до9173лжноec63го учета всех протc860ив7116опо26f9каза3ae4ний.

При27d8мене755aние в острейшем и ос4f85тром периca19одах ИИ57b9 препарато4135в, спо26f9со6857бствующих92aa исто4135щению не755aйроноec63в илиe2a2 вызывающих92aa с40faиндром обкрадывания. К так1180им п783fрепаратам отc860ноec63сятся ноec63отc860ропы и вазоа1921ктивные средс3473тва (пирацетам, пикаитлон, э26c9уфиллин, пенто4135ксифиллин, ницер­голин).

ПРОГНОЗ

Прогноec63з ИИ57b9 опред81b2еляется клиниa057ческим и функционаcf8aльным исходо9173м за3ae4б55fbолевания – вероятноec63сть ле7ec3тальноec63го ис3e9dхода, длитdf61ельноec63сть периca19ода в7116осстаноec63вления, вероятноec63сть ра7548звития осложне755aний, отc860даленных не755aврологических92aa по26f9слеb04eдствий и по26f9вто4135рноec63го инфарf122кта мозгаfc2c.

Главными факто4135рами, влиb11eяющими наcf8a прогноec63з дл62e6я жиз5b3bни, являю3d01тся в7116озраст пациc85fента, локализа3ae4ция очагaaf3а, пfad5ричинаcf8a, тип и из5b3bнаcf8aчальнаcf8aя тяжеdd12сть инс58f4ульта. В дальне755aйшем наcf8a ис01dfход инс58f4ульта влияют св7116оевременноec63сть по26f9ступления в стационаcf8aр, адекватноec63сть лечения, наcf8aличие тяжеdd12лых со6857путствующих92aa за3ae4болеваний, псих92aaических92aa наcf8aрушений, пfad5рисо6857едине755aние не755aврологических92aa осложне755aний (отc860ек мозгаfc2c с по26f9ражеdd12нием сd276тв7116ола илиe2a2 мозжеdd12чка, кfebaомы)dca1, по26f9здне755aе наcf8aчало реабилиe2a2тации, разd1e8витие по26f9вто4135рноec63го инс58f4ульта.

Неблагопfad5риятными прогноec63стическими факто4135рами пfad5ри ИИ57b9 являю3d01тся по26f9жилой в7116озраст, знаcf8aчитdf61ельноec63е и сто4135йкое по26f9вышеd80bние тdf61емпе00f0ратуры т71c8ела (по26f9ражеdd12ние центe9beра тdf61ермор4af1егуляции), гипотc860ониeecfя, аa233ритмии с8211ердца, тяжеdd12лая стdf61еноec63кардия илиe2a2 со6857сто4135яние по26f9слеb04e инфарf122кта миe94bокарда, выражеdd12нные когнитивные расст10f2ройства, груce15бый гемиa6aeпарез, со6857матические боf8ffлезни в стадии декfcefомпенсации и/илиe2a2 тяжеdd12лые инфекционноec63-в7116оспалитdf61ельные за3ae4б55fbолевания и угне755aтdf61ение со6857знаcf8aния с разd1e8витием кfebaомы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой. М.: «МЕДпресс-информ». 2017.

2. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Всероссийское общество неврологов. 2012.

3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. 2008.

4. Клинический протокол «Ишемический инсульт». Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013 года.

5. Ntaios G., Dziedzic T., Michel P., Papavasileiou V., Petersson J., Staykov D., Thomas B., Steiner T.; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of temperature in patients with acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2015;10(6):941–49.

6. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr., Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M., Khatri P., McMullan P.W. Jr., Qureshi A.I., Rosenfield K., Scott P.A., Summers D.R., Wang D.Z., Wintermark M., Yonas H. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947.

7. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., Braun L.T., Bravata D.M., Chaturvedi S., Creager M.A., Eckel R.H., Elkind M.S., Fornage M., Goldstein L.B., Greenberg S.M., Horvath S.E., Iadecola C., Jauch E.C., Moore W.S., Wilson J.A. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke 2014;45(12):3754–832.

8. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C., Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson D., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–236.

9. Rodrigues F.B., Neves J.B., Caldeira D., Ferro J.M., Ferreira J.J., Costa J. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;353:i1754. doi: 10.1136/bmj.i1754. Review. PubMed PMID: 27091337.

10. AlSibai A., Qureshi A.I. Management of Acute Hypertensive Response in Patients With Ischemic Stroke. Neurohospitalist. 2016;6(3):122–9.

11. Lapchak P.A. Critical early thrombolytic and endovascular reperfusion therapy for acute ischemic stroke victims: a call for adjunct neuroprotection. Transl Stroke Res. 2015;6(5):345–54.

12. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD000213.

13. Dorado L., Millán M., Dávalos A. Reperfusion therapies for acute ischemic stroke: an update. Curr Cardiol Rev. 2014;10(4):327–35.

14. Frendl A., Csiba L. Pharmacological and non-pharmacological recanalization strategies in acute ischemic stroke. Front Neurol. 2011;2:32.

15. Ahmed N., Wahlgren N., Grond M., Hennerici M., Lees K.R., Mikulik R., Parsons M., Roine R.O., Toni D., Ringleb P. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurology. 2010;9:866–74.

16. Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R., Brott T.G., Toni D., Grotta J.C., Albers G.W., Kaste M., Marler J.R., Hamilton S.A., Tilley B.C., Davis S.M., Donnan G.A., Hacke W.; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K., Mau J., Meier D., del Zoppo G., De Silva D.A., Butcher K.S., Parsons M.W., Barber P.A., Levi C., Bladin C., Byrnes G. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375:1695–703.

17. Muresanu D.F., Buzoianu A. Florian Stefan I and Tobias von Wild. Towards a roadmap in brain protection and recovery. J. Cell. Mol. Med. 2012;16(12):2861–71.

18. Muresanu D.F., Heiss W.D., Hoemberg V., Bajenaru O., Popescu C.D., Vester J.C., Rahlfs V.W., Doppler E., Meier D., Moessler H., Guekht A. Cerebrolysin And Recovery after Stroke (CARS). Stroke. 2016;47:151–59.

19. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитическая оценка клинической эффективности цитофлавина при неврологических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(3):28–39.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь