Ишемический каскад в остром периоде инсульта и способы его коррекции

В статье систематизированы данные, описывающие механизмы развития ишемическо-гипоксического каскада при инсульте, роль энергодефицита и окислительного стресса в этом процессе, способы их коррекции антиоксидантными препаратами, в частности Мексидолом. Показано, что препарат оказывает антигипоксантное, мембранотропное действия, уменьшает глутаматную эксайто-
токсичность, является субстратом для повышения энергетического обмена в клетке, вследствие чего Мексидол обладает цитопротективным действием, повышая устойчивость клеток к гипоксии.

Вструктуре смертности населения во многих странах мира сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место. Среди лиц с заболеваниями нервной системы пациенты с нарушением мозгового кровообращения составляют от 15 до 24,6%. В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (48%), второе – сосудистые заболевания мозга (39%). За последние 40 лет в странах с высоким уровнем дохода на душу населения заболеваемость инсультами увеличилась на 42%, в то время как в странах со средним и низким уровнем – более чем на 100%. Несмотря на то, что в последние годы в ряде развитых стран Европы прогнозируется снижение заболеваемости инсультом, ожидается, что общее число больных инсультом через 20 лет увеличится на 11%, главным образом из-за старения населения.

В результате исследований, проведенных в России, установлено, что заболеваемость инсультом является одной из самых высоких среди всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, а смертность от него устойчиво занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиальной патологии.

В некоторых регионах России инсульт встречается чаще, чем инфаркт миокарда. В среднем 60% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, причем большинство из них зависят от окружающих или нуждаются в постороннем уходе. За последние 5 лет в РФ от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн человек, из них 18,9% лиц трудоспособного возраста [1].

В стране с 2007 г. реализуется программа по борьбе с инсультом, на проведение которой были выделены большие государственные средства. Разработанная программа стала отраслеобразующей, потому что с нее начался переход от советской двухуровневой системы здравоохранения к современной трехуровневой системе. Организован стратегический второй уровень путем создания межрегиональных, межрайонных, межмуниципальных центров и их размещения с учетом доступности для населения, которое проживает на закрепленной территории, с возможностью реализации «золотого часа» – поступления из любой точки региона в течение часа. Эта программа выстроена таким образом, чтобы врачи могли влиять на снижение смертности от инсульта и через снижение заболеваемости, и через снижение летальности. Изменилась структура смертности населения, во многих регионах инсульт сместился на третье место. Снижена летальность от инсульта, особенно в сельской местности. Наметилась тенденция к снижению заболеваемости инсультом [2].

Основным показателем, характеризующим мозговое кровообращение, является мозговой кровоток.

В норме объемный мозговой кровоток составляет 50–55 мл/мин на 100 г вещества мозга. При этом из крови экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. При аэробном гликолизе из 1 молекулы глюкозы синтезируются 33, при анаэробном – 2 молекулы АТФ. Около 60–70% энергии направляется на поддержание ионных каналов, остальная – на синтез, высвобождение и функционирование нейромедиаторов и клеточных структур. Адекватное кровоснабжение обеспечивается механизмами ауторегуляции, которые поддерживают тканевый мозговой кровоток на постоянном уровне независимо от изменений системного АД. Это очень важно для функционирования головного мозга. В настоящее время достаточно хорошо изучены критические уровни снижения мозгового кровотока. Выделяют несколько степеней реакции тканей головного мозга на это снижение. При первом уровне снижения (кровоток менее 50 мл/100 г ткани мозга/мин) происходит снижение синтеза белков и экспрессии генов. При втором уровне происходят активация анаэробного гликолиза, увеличение экстракции из крови лактата, развитие лактацидоза вплоть до токсического отека мозга. Второй уровень наблюдается при глубокой ишемии мозга (снижение объемного кровотока до 30 мл/100 г ткани мозга/мин). Третий – наиболее изученный уровень (снижение объемного кровотока до 20 мл/100 г ткани мозга/мин), при нем отмечаются дестабилизация клеточных мембран, нарушения каналов ионного транспорта, высвобождение избыточно возбуждающих нейротрансмиттеров. Особое значение при этом имеет глутаматный выброс [3]. Установлено, что метаболизм кислорода и глюкозы в наибольшей мере страдает в центральной зоне ишемизированной территории, в меньшей – в демаркационной. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока очень быстро необратимо повреждается – в течение 6–8 минут с момента развития инфаркта («сердцевина», или «ядерная» зона, ишемии).

А.И. Федин, Е.А. Тютюмова, К.Р. Бадалян