Исходы родов у первородящих с фетальной макросомией при активной и выжидательной тактике

Цель: Сравнить особенности течения родов у первородящих с фетальной макросомией при активной и выжидательной тактике.
Материалы и методы: 328 первородящих, не имеющих нарушений в углеводном обмене и родивших детей массой 4000—4999 г в сроке 390— 416 недель беременности: 38 пациенток — активная тактика (преиндукция родов) в 390-6 недель беременности; 290 пациенток — выжидательная тактика (спонтанные роды или преиндукция родов при возникновении медицинских показаний) в сроке 400-6 и 410-6 недель беременности.
Результаты: При активной тактике в 390-6 недель беременности отмечалось значимое увеличение частоты кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой в 400-6 недель беременности (55,3% против 26,8%, p=0,001). Кроме того, в группе преиндукции родов в 390-6 недель беременности значимо чаще отмечались преждевременное излитие околоплодных вод и нарастание длительности безводного промежутка (более 12 ч), что увеличивало риск возникновения инфекционных осложнений и потребовало проведения антибиотикопрофилактики (p < 0,05). Выжидательная тактика после 41 недели беременности способствовала увеличению частоты хронической гипоксии плода (p < 0,05).
Заключение: Выжидательная тактика у первородящих без нарушений углеводного обмена с фетальной макросомией до 400-6 недель беременности позволяет снизить частоту кесарева сечения, не способствуя увеличению частоты неблагоприятных материнских (травмы промежности, гипотоническое кровотечение, эндометрит) и перинатальных (перелом ключицы, кефалогематома, неонатальная желтуха) исходов.

В настоящее время не существует общепринято­го термина фетальной макросомии, в связи с чем крупным считается ребенок, рожденный с массой более 4000 г [1], вне зависимости от срока бере­менности. В практике неонатологов и педиатров используется термин «крупновесный к сроку геста­ции», когда вес новорожденного составляет более 90 перцентиля для данного срока беременности [2]. Актуальность изучения данной проблемы обуслов­лена ростом частоты рождаемости крупных детей, которая составляет 5-20% и является одной из при­чин увеличения частоты кесарева сечения, вакуум- экстракции плода, родового травматизма матери и новорожденного [3-6].

Существующий ряд рекомендаций по тактике ведения пациенток с фетальной макросомией варь­ирует от выжидательной, плановой индукции родов до планового кесарева сечения в доношенном сроке беременности. В настоящее время остается откры­тым вопрос срока и выбора предпочтительной так­тики ведения данных пациенток.

Плановое кесарево сечение позволило бы избе­жать осложнений при влагалищных родах у жен­щин с крупными размерами плода. Однако данная тактика применяется в мировой практике в случаях, когда оценка массы плода составляет более 4500 г у женщин с диабетом или более 5000 г у жен­щин без диабета [7]. Сложность данной проблемы обусловлена высокой погрешностью диагностики фетальной макросомии на антенатальном этапе, что не позволяет рассматривать данное состояние как абсолютное показание к плановому кесареву сече­нию у данной категории пациенток. По этим при­чинам у врачей возникает дилемма — использовать либо активную (преиндукцию/индукцию родов), либо выжидательную тактику (ожидать спонтанно­го родоразрешения и/или проводить преиндукцию/ индукцию родов при возникновении медицинских показаний).

Сторонники активной тактики утверждают, что подготовка мягких родовых путей до предполагае­мой даты родов в доношенном сроке беременности может служить альтернативой снижению массы тела при рождении и, как следствие, риска кесарева сечения, выполненного по причине клинически узкого таза, а также травм промежности, дистоции плечиков и родового травматизма новорожденно­го [8, 9]. Тем не менее существуют достаточно про­тиворечивые данные относительно частоты кесарева сечения и осложнений в родах при выборе активной тактики. В одних работах авторы показали, что при­менение преиндукции/индукции родов у пациенток с фетальной макросомией увеличивало риск кеса­рева сечения и не снижало частоты возникновения дистоции плечиков [10-12], в других работах — что способствовало снижению [8] или не оказывало влияния на частоту оперативного абдоминального родоразрешения [13].

При принятии решения о проведении преин- дукции/индукции родов важное значение имеет оптимальный срок беременности ее выполнения. Было показано, что использование преиндукции/ индукции родов до 39 недель беременности может стать причиной респираторного дистресс-синдрома плода [14]. В связи с этим не рекомендуется прово­дить преиндукцию/индукцию родов до 39^0-6 недель беременности в случаях, когда плод расценивается как «крупновесный к сроку гестации» при отсут­ствии других медицинских показаний [15].

Сторонники выжидательной тактики не высту­пают категорично против активной, но считают, что беременные без сахарного диабета и с круп­ными размерами плода должны ожидать спонтан­ного родоразрешения как минимум до 40 недель беременности [1]. Более того, согласно рекомен­дациям мировых сообществ акушеров-гинекологов (Королевского колледжа акушеров-гинекологов, Национального института здоровья и клинического совершенствования, Общества акушеров-гинеколо­гов Канады, Всемирной организации здравоохране­ния), пациенткам без нарушений углеводного обме­на и с предполагаемой фетальной макросомией не следует начинать преиндукцию/индукцию родов до 41 недели беременности [16-19].

Цель исследования — сравнить особенности тече­ния родов у первородящих с фетальной макросомией при активной и выжидательной тактике.

Материалы и методы

В ретроспективное когортное исследование были включены 328 первородящих женщин, родивших детей массой более 4000 г в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушер­ства, гинекологии, перинатологии им. академи­ка В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период 2016-2019 гг.

Критериями включения в исследование являлись: возраст 18-45 лет, головное предлежание плода, первые предстоящие роды, срок беременности 39⁰­41⁶ недель, масса новорожденного более 4000 г, спонтанное начало родовой деятельности или про­ведение преиндукции/индукции родов пациенткам с подписанным информированным согласием.

Критериями исключения служили: рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии, наличие противопоказаний для родов через естественные родовые пути ...

Одинокова В.А., Шмаков Р.Г.