Акушерство и Гинекология №8 / 2018

Исходы второй половины беременности у пациенток с привычным выкидышем в анамнезе (результаты многоцентрового исследования ТРИСТАН-2)

1 сентября 2018

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;
2 Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия;
3 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия;
4 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия;
5 Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург, Россия;
6 Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия;
7 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия;
8 Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия;
9 Тульский государственный медицинский институт, Тула, Россия;
10 Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль, Россия;
11 Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия;
12 Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия;
13 Воронежский медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия;
14 Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия;
15 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия;
16 Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия;
17 Казанская государственная медицинская академия, Казань, Россия;
18 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия;
19 Областной перинатальный центр, Екатеринбург, Россия;
20 Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера, Пермь, Россия;
21 Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград, Россия;
22 Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского, Саратов, Россия;
23 Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия;
24 Волгоградский Государственный Медицинский университет, Волгоград, Россия;
25 Московский областной перинатальный центр, Балашиха, Россия;
26 Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия;
27 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Оценить акушерские и неонатальные исходы второй половины беременности (с 22 недель) у женщин с привычным выкидышем, получавших и не получавших прегравидарную подготовку и терапию микронизированным прогестероном (лекарственным препаратом утрожестан) в рамках многоцентрового исследования ТРИСТАН-2.
Материал и методы. Всего в исследовании приняли участие 743 женщины на сроке беременности 22–24 недели с диагнозом привычный выкидыш (2 и более последовательных прерываний беременности в анамнезе). Все пациентки, включенные в данное исследование ТРИСТАН-2, принимали до этого участие в исследовании ТРИСТАН-1 (исследование ТРИСТАН-2 является продолжением наблюдения за пациентками исследования ТРИСТАН-1). Из них 369 пациенток группы 1 получали прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном до зачатия в лютеиновой фазе менструального цикла и в течение первой половины беременности (интравагинально 200–400 мг/сут), 374 беременных группы 2 начали прием препарата микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения наступления беременности и в течение первой половины беременности (интравагинально 200–400 мг/сут). Все пациентки исследования получали терапию микронизированным прогестероном во второй половине беременности (интравагинально 200–400 мг/сут) при наличии соответствующих показаний, описанных в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата утрожестан. Наблюдение за пациентками обеих групп проводилось во второй половине беременности с 22 недель 0 дней до выписки из стационара после родов. В ходе исследования собирались данные относительно течения текущей беременности и ее исходов: срок беременности на момент родов, неонатальные исходы, применение дополнительных лекарственных средств, осложнения и госпитализации в течение беременности, нежелательные явления со стороны матери и/или плода/ребенка, возникающие в течение всего периода наблюдения. Все выполняемые медицинские процедуры в рамках проведения исследования являлись рутинными, используемыми в повседневной клинической практике. Статистический анализ данных выполнялся с использованием программы IBM SPSS 23.
Результаты. Основным критерием эффективности проводимой терапии являлась частота преждевременных родов до 34 полных недель беременности. В группе 1 (прошедших прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном) частота преждевременных родов составила 8,9% (2,0% преждевременных родов на сроке ≤33+6 недель), в группе 2 (начавших прием микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения наступления беременности) – 9,6% (1,7% преждевременных родов на сроке ≤33+6 недель), p>0,05, что соответствует общепопуляционному уровню в мире. При этом очень ранние (до 28 недель) и ранние (28–30+6 недель) преждевременные роды в группах не наблюдались. На этом основании можно сделать вывод, что применение микронизированного прогестерона в соответствии с утвержденными показаниями, является эффективным средством для профилактики преждевременных родов у пациенток группы риска с привычным выкидышем независимо от проведенной ранее прегравидарной подготовки. Частота и характер нежелательных явлений в группах был статистически сопоставим (p>0,05).
Заключение. Представленные результаты исследования демонстрируют эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона (препарата утрожестан) во второй половине беременности при привычном выкидыше в соответствии с зарегистрированными показаниями.

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является охрана здоровья матери и ребен-ка [1]. При этом, несмотря на значительные достижения репродуктивной медицины в лечении невынашивания беременности, привычный выкидыш продолжает оставаться серьезной социальной проблемой [2]. Привычный выкидыш составляет до 20% в структуре невынашивания беременности в целом. После двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности существенно возрастает по сравнению с риском потери первой беременности и составляет 36–38%. Таким образом, учитывая возрастающий с увеличением числа неудач риск потери беременности, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности [3]. У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы выявляют до 60% случаев. Этот факт обуславливает необходимость назначения прогестерона таким пациентам с прегравидарного этапа, что подтверждено рядом зарубежных и российских исследований [4, 5], в частности исследованием ТРИСТАН-1, где была доказана эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона (препарата утрожестан) при привычном выкидыше во время прегравидарной подготовки и в течение беременности до 22 недель 0 дней гестации [6].

Применение же прогестерона после клинического подтверждения беременности (после 8 недель 0 дней беременности), к сожалению, менее эффективно, что также подтверждают результаты международного исследования PROMISE [7].

Большинство научных работ по привычному выкидышу в настоящее время сосредоточены на причинах, прогнозах и лечении данного заболевания на прегравидарном этапе и ранних сроках беременности. Однако эта группа пациентов также подвержена более высокому риску возникновения акушерских осложнений в течение второй половины гестации таких, как преждевременные роды, преэклампсия, задержка и аномалии развития плода, placenta accrete [8]. Следовательно, дородовая медицинская помощь таким пациентам должна осуществляться с целью предотвращения этих осложнений. До сих пор остается неясным, связаны ли эти поздние акушерские осложнения со специфическими патологическими состояниями, такими как антифосфолипидный синдром или наследственные тромбофилии, часто являющиеся причиной привычного выкидыша.

Безусловно, пациентки с привычным выкидышем находятся в группе риска по преждевременным родам и требуют особого медицинского внимания. Анализ результатов ряда исследований показал, что относительный риск преждевременных родов возрастает почти в 2 раза в группе женщин с привычным выкидышем, ОР=1,74 (95% ДИ 1,38–2,19) [8]. Была выявлена статистически значимая корреляция между этими двумя патологическими состояниями [9–11]. Это, конечно же, является причиной увеличения риска перинатальной заболеваемости и смертности в популяции таких пациентов, ОР=1,22 (95% ДИ 1,02–1,46) [9, 10, 12]. Таким образом, имеющиеся в настоящее время научные данные свидетельствуют о достоверно худшем акушерском и неонатальном исходе беременности у женщин с привычным выкидышем [8].

Преждевременные роды являются существенной комплексной медико-социальной проблемой в России и мире, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными, и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, обратно пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов [13]. В связи с этим в настоящее время наиболее актуальными становятся вопросы медикаментозной профилактики преждевременных родов, особенно оч...

Савельева Г.М., Аксененко В.А., Андреева М.Д., Базина М.И., Башмакова Н.В., Боровкова Л.В., Брюхина Е.В., Буштырева И.О., Волков В.Г., Гурьев Д.Л., Данькова И.В., Доброхотова Ю.Э., Егорова А.Т., Иванова Т.В., Константинова О.Д., Коротких И.Н., Кравченко Е.Н., Крамарский В.А., Кулешов В.М., Лебеденко Е.Ю., Мальцева Л.И., Манухин И.Б., Мартиросян С.В., Михельсон А.Ф., Олина А.А., Пашов А.И., Рогожина Е.И., Сахаутдинова И.В., Селихова М.С., Серова О.Ф., Синчихин С.П., Сичинава Л.Г., Тапильская Н.И., Цхай В.Б., Ярмолинская М.И.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.