Использование биомаркеров некроза для ранней диагностики инфаркта миокарда в современных условиях

Внедрение реперфузионного лечения острого коронарного синдрома обозначило проблему своевременного выделения больных, имеющих высокий тромботический риск. Одним из ключевых способов для этого является использование современных биомаркеров. Обзор посвящен особенностям использования с этой целью определения тропонинов, миоглобина и креатинфосфокиназы.

В последнее время стало очевидно, что результаты лечения больного инфарктом миокарда (ИМ) напрямую зависят ­от времени начала лечения. В типичных случаях ранняя диагностика основана на интерпретации клинической картины и электрокардиограммы (ЭКГ) покоя. Однако значительное число больных попадают в «серую зону», когда клиническая картина не позволяет исключить развития некроза миокарда, но степень достоверности диагноза еще невысока. Это относится, прежде всего, к тем больным, у которых нет типичных для трансмуральной ишемии изменений на ЭКГ. В связи ­с этим была сформулирована концепция острого коронарного синдрома (синдромов; ОКС), объединяющая всех таких больных, которых необходимо лечить в специализированном медицинском учреждении. Цель настоящего обзора — представление данных об использовании биомаркеров некроза миокарда у этой категории больных.

Вопросы терминологии. Одновременное использование терминов «обострение ишемической болезни сердца (ИБС)», «ОКС», «ОКС без стойких подъемов сегмента ST», «ОКС со стойкими подъемами сегмента ST», «ИМ с подъемом ST и без него», «трансмуральный ИМ», «острый ИМ» и т.д., привело к возникновению полной неразберихи в постановке подобных диагнозов. Итак, диагноз ОКС — это, по сути, формулировка показания к госпитализации в специализированный кардиологический стационар (в большинстве регионов Российской Федерации сегодня — ­в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр). Этот диагноз вполне правомочен на этапе скорой медицинской помощи. Задача стационара как можно быстрее разобраться, есть обострение ИБС или нет, и если есть — имеется ли некроз миокарда или еще нет. Поскольку диагноз «ОКС» обозначает «подозрение на обострение ИБС», бессмысленной является запись в истории болезни «подозрение на ОКС». Следует иметь в виду, что часто (особенно в научной литературе) термин «ОКС» используется как эквивалент диагнозу «обострение ИБС». В клинической практике, однако, правильным является обозначение с его помощью только начального этапа, когда постановка более конкретного диагноза невозможна.

Наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на этапе госпитализации правомочно и правильно называть ОКСпST. Смысл термина — констатация трансмуральной ишемии миокарда ­в условиях, когда неясно, разовьется ли ИМ, и какого размера будет некроз. Постановка такого диагноза на этапе скорой медицинской помощи обусловливает затем необходимость определенного набора действий, а на этапе сосудистого центра — осуществления попытки чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у большинства больных еще до того, ­как появляется возможность констатировать некроз миокарда.­

В то же время уже на этапе госпитализации у большинства больных достаточно быстро становится ясно, что ИМ свершился. В этом случае диагноз ОКСпST должен как можно быстрее быть заменен диагнозом «ИМ с подъемом сегмента ST».­

Смысл такой замены заключается в том, что поскольку некроз миокарда не вызывает сомнения, дальнейшие диагностические усилия на его подтверждение (часто дорогостоящие) становятся ненужными. В то же время такой диагноз свидетельствует о «незавершенности» процесса. Патологический зубец Q на ЭКГ еще не сформирован, максимальные усилия следует направить на уменьшение зоны некроза (табл. 1).

Аналогичным образом диагноз ОКСБпST имеет право ­на существование только до той поры, пока подозрение ­не будет разрешено. В этом случае может потребоваться существенно больше времени, поскольку то, что у больного нет некроза миокарда, не означает отсутствие обострения ИБС.­

Для того чтобы отличить нестабильную стенокардию от других состояний, не имеющих отношения к обострению ИБС, иногда требуются значительные диагностические усилия.

В случае, если на исходных ЭКГ отсутствует подъем сегмента ST, однако при последующем наблюдении выявляются признаки некроза миокарда, до момента, когда станет ясно, есть или нет на ЭКГ патологический зубец Q, такой инфаркт следует называть «ИМ без подъема сегмента ST». Смысл такого диагноза заключается в том, что при прочих равных условиях имеется существенная польза от общепринятого применения раннего ЧКВ. Очевидно, что как можно более ранняя констатация некроза миокарда дает возможность как можно быстрее принять решение по неотложной тактике ведения больного [1].

Третье универсальное определение ИМ. В настоящее время для постановки диагноза «ИМ» следует использовать так называемое третье универсальное определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения, Европейским обществом кардиологов, Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца [2]. Суть данного определения — необходимость получения доказательства того, что имеется некроз миокарда и одновременно того, что этот некроз произошел вследствие его ишемии. Всего ­в рамках данного определения предложено выделить ­6 типов ИМ — 3 спонтанных и 3 ятрогенных (табл. 2).

Наличие некроза, по мнению экспертов, фиксируется­ с помощью регистрации динамики биомаркеров некроза миокард...

Бражник В.А., Затейщиков Д.А.