Использование биопротеза клапана сердца у пациентки репродуктивного возраста с приобретенным пороком сердца. Особенности родоразрешения.

Необходимость хирургической коррекции приобретённых пороков сердца у женщин репродуктивного возраста, планирующих в последующем беременность, требует взвешенной оценки в отношении выбора имплантируемого устройства с учетом известных преимуществ и недостатков различных типов протезов сердечных клапанов. Использование биологических протезов клапанов сердца в данном случае является наиболее предпочтительным, несмотря на ограниченную долговечность их функционирования, поскольку позволяет отказаться от пожизненного применения антикоагулянтной терапии и выносить здорового ребенка. Кроме того, имплантация биологического протеза женщинам детородного возраста не требует пристального контроля показателей гемокоагуляции во время беременности и родов и не сопровождается увеличением риска маточных кровотечений. Рассмотрен случай имплантации биологического протеза "Кемкор" пациентке молодого возраста, дважды имевшей беременности и родоразрешения.

В процессе эволюции протезов клапанов сердца создано два принципиальных типа клапанных заменителей: механические и биологические. Однако, несмотря на непрерывное совершенствование моделей имплантируемых клапанов, «идеального» протеза для использования у пациентов с приобретенными пороками сердца (ППС) до сих пор не существует, поскольку любой из типов имплантируемых устройств, имея определенные преимущества, не лишен ряда существенных недостатков. В связи с этим, проблема выбора типа протеза в ряде клинических ситуаций по-прежнему имеет большую актуальность.

К основным достоинствам биологических протезов относят создаваемые ими оптимальные параметры внутрисердечной гемодинамики и менее жесткие требования к режиму антикоагулянтной терапии (АКТ) вследствие низкой тромбогенности. В качестве фактора, сдерживающего широкое применение биологических клапанов сердца, рассматривают ограниченную прочность ксеногенной ткани протеза, что является причиной возникновения клинически выраженных дисфункций [1, 2]. Механические клапанные протезы, обладая существенно большей долговечностью функционирования, требуют назначения пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином, фенилином) и регулярного мониторинга МНО (международное нормализованное отношение), являющегося показателем ее эффективности [3–6]

Наиболее сложной категорией пациентов в плане выбора типа имплантируемого протеза являются молодые женщины, планирующие беременность. Использование в данной ситуации биологических клапанов сердца подразумевает обязательное проведение повторных хирургических вмешательств по поводу структурных дисфункций, развивающихся во второй декаде их функционирования. Однако имплантация механических устройств, предполагающая перманентное использование непрямых антикоагулянтов, в этом случае еще менее оправдана. Гиперкоагуляция, сопровождающая беременность, значительно увеличивает риск тромбоза механического протеза, а достижение и сохранение стабильных целевых значений МНО при данном физиологическом состоянии весьма проблематично. Кроме того, известны тератогенные свойства непрямых антикоагулянтов, особо ярко проявляющиеся в первом и третьем триместрах беременности [3,7,8].

Первое сообщение об успешном вынашивании беременности и благополучных родах у женщины с искусственным митральным клапаном Starr-Edwards было опубликовано в 1966 г. [9]. Варфариновая эмбриопатия была впервые описана Hall [10]. Для данного синдрома характерна гипоплазия носовых костей плода и точечная изъеденность костных эпифизов. Менее распространенные симптомы, включая поражения нервной системы и глаз, возникают вследствие приема антикоагулянтов во втором и третьем триместрах беременности. Кроме того, у плода неизбежно происходит передозировка варфарина, так как его печень вырабатывает слишком мало зависимых от витамина К факторов свертывания, а молекулы материнских прокоагулянтов в силу своей большой величины не могут преодолеть плацентарный барьер. Степень риска для плода зависит от дозы препарата, в то время как потребность пациентки в варфарине в период беременности сильно варьирует, но не принимается в расчет при оценке риска АКТ для плода. Истинную частоту варфарин-индуцированных эмбриопатий установить достаточно сложно. По мнению некоторых авторов, она колеблется от менее 5 до более 67%, в то время как другие исследователи приводят цифры от 4 до 10% [11–13].

В ряде исследований высказывается предположение о безопасности терапии нефракционированным гепарином. Гепарин не проникает через плацентарный барьер, поэтому считается идеальным средством, не влияющим на плод, но надежность и эффективность гепарина так и не была убедительно доказана [14, 15]. При этом гепаринотерапия весьма обременительна для пациентки, поскольку требует жесткого контроля эффективности лечения, с регулярным определением активированного частичного тромбопластинового времени – АЧТВ. Кроме того, необходимо частое проведение общего анализа крови вследствие возможного возникновения тромбоцитопении, парадоксальным образом предрасполагающей к тромбоэмболиям из-за повышения склонности тромбоцитов к агрегации во время беременности [15].

При длительном применении гепарин вызывает остеопению. Это осложнение чаще всего наблюдают именно у беременных женщин, вероятно, из-за физиологического повышения обмена кальция. Та...

Рутковская Н.В., Артымук Н.В., Стасев А.Н., Одаренко Ю.Н., Савостьянова Ю.Ю., Сизова И.Н., Барбараш О.Л.