Акушерство и Гинекология №6 / 2013

Использование биопротеза клапана сердца у пациентки репродуктивного возраста с приобретенным пороком сердца. Особенности родоразрешения.

1 июня 2013

1 Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН; 2 Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии №2

Необходимость хирургической коррекции приобретённых пороков сердца у женщин репродуктивного возраста, планирующих в последующем беременность, требует взвешенной оценки в отношении выбора имплантируемого устройства с учетом известных преимуществ и недостатков различных типов протезов сердечных клапанов. Использование биологических протезов клапанов сердца в данном случае является наиболее предпочтительным, несмотря на ограниченную долговечность их функционирования, поскольку позволяет отказаться от пожизненного применения антикоагулянтной терапии и выносить здорового ребенка. Кроме того, имплантация биологического протеза женщинам детородного возраста не требует пристального контроля показателей гемокоагуляции во время беременности и родов и не сопровождается увеличением риска маточных кровотечений. Рассмотрен случай имплантации биологического протеза "Кемкор" пациентке молодого возраста, дважды имевшей беременности и родоразрешения.

В процессе эволюции протезов клапанов сердца создано два принципиальных типа клапанных заменителей: механические и биологические. Однако, несмотря на непрерывное совершенствование моделей имплантируемых клапанов, «идеального» протеза для использования у пациентов с приобретенными пороками сердца (ППС) до сих пор не существует, поскольку любой из типов имплантируемых устройств, имея определенные преимущества, не лишен ряда существенных недостатков. В связи с этим, проблема выбора типа протеза в ряде клинических ситуаций по-прежнему имеет большую актуальность.

К основным достоинствам биологических протезов относят создаваемые ими оптимальные параметры внутрисердечной гемодинамики и менее жесткие требования к режиму антикоагулянтной терапии (АКТ) вследствие низкой тромбогенности. В качестве фактора, сдерживающего широкое применение биологических клапанов сердца, рассматривают ограниченную прочность ксеногенной ткани протеза, что является причиной возникновения клинически выраженных дисфункций [1, 2]. Механические клапанные протезы, обладая существенно большей долговечностью функционирования, требуют назначения пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином, фенилином) и регулярного мониторинга МНО (международное нормализованное отношение), являющегося показателем ее эффективности [3–6]

Наиболее сложной категорией пациентов в плане выбора типа имплантируемого протеза являются молодые женщины, планирующие беременность. Использование в данной ситуации биологических клапанов сердца подразумевает обязательное проведение повторных хирургических вмешательств по поводу структурных дисфункций, развивающихся во второй декаде их функционирования. Однако имплантация механических устройств, предполагающая перманентное использование непрямых антикоагулянтов, в этом случае еще менее оправдана. Гиперкоагуляция, сопровождающая беременность, значительно увеличивает риск тромбоза механического протеза, а достижение и сохранение стабильных целевых значений МНО при данном физиологическом состоянии весьма проблематично. Кроме того, известны тератогенные свойства непрямых антикоагулянтов, особо ярко проявляющиеся в первом и третьем триместрах беременности [3,7,8].

Первое сообщение об успешном вынашивании беременности и благополучных родах у женщины с искусственным митральным клапаном Starr-Edwards было опубликовано в 1966 г. [9]. Варфариновая эмбриопатия была впервые описана Hall [10]. Для данного синдрома характерна гипоплазия носовых костей плода и точечная изъеденность костных эпифизов. Менее распространенные симптомы, включая поражения нервной системы и глаз, возникают вследствие приема антикоагулянтов во втором и третьем триместрах беременности. Кроме того, у плода неизбежно происходит передозировка варфарина, так как его печень вырабатывает слишком мало зависимых от витамина К факторов свертывания, а молекулы материнских прокоагулянтов в силу своей большой величины не могут преодолеть плацентарный барьер. Степень риска для плода зависит от дозы препарата, в то время как потребность пациентки в варфарине в период беременности сильно варьирует, но не принимается в расчет при оценке риска АКТ для плода. Истинную частоту варфарин-индуцированных эмбриопатий установить достаточно сложно. По мнению некоторых авторов, она колеблется от менее 5 до более 67%, в то время как другие исследователи приводят цифры от 4 до 10% [11–13].

В ряде исследований высказывается предположение о безопасности терапии нефракционированным гепарином. Гепарин не проникает через плацентарный барьер, поэтому считается идеальным средством, не влияющим на плод, но надежность и эффективность гепарина так и не была убедительно доказана [14, 15]. При этом гепаринотерапия весьма обременительна для пациентки, поскольку требует жесткого контроля эффективности лечения, с регулярным определением активированного частичного тромбопластинового времени – АЧТВ. Кроме того, необходимо частое проведение общего анализа крови вследствие возможного возникновения тромбоцитопении, парадоксальным образом предрасполагающей к тромбоэмболиям из-за повышения склонности тромбоцитов к агрегации во время беременности [15].

При длительном применении гепарин вызывает остеопению. Это осложнение чаще всего наблюдают именно у беременных женщин, вероятно, из-за физиологического повышения обмена кальция. Та...

Рутковская Н.В., Артымук Н.В., Стасев А.Н., Одаренко Ю.Н., Савостьянова Ю.Ю., Сизова И.Н., Барбараш О.Л.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.