Использование червеобразного отростка в реконструктивной урологии

Червеобразный отросток применяется в урологии уже более 100 лет, однако аппендикоуретеропластика – использование аппендикса в качестве пластического материала для замещения протяженных сужений мочеточников сегодня выполняется немногими урологами. Ввиду своей сложности и необычности данная операция до сих пор не получила распространения в клинической практике. Более широко червеобразный отросток применяется в качестве кондуита для формирования механизма удержания мочи. Аппендиковезикокутанеостомия по Митрофанову
вошла в историю как классическая операция, наиболее частоприменяемая для пациентов с континентными мочевыми резервуарами. Разрабатываются и активно применяются ее различные модификации, в том числе с использованием эндовидеохирургии и роботассистированной техники [1–6]. Другой не менее интересной областью применения червеобразного отростка в урологии являются реконструктивные операции мочеиспускательного канала. Данная проблема меньше всего
освещена в литературе. Имеется лишь несколько сообщений об успешной пластике протяженных дефектов задней уретры с помощью аппендикса, перемещенного вместе с питающими его сосудами. Кроме того, представлены наблюдения, в которых слизистая оболочка червеобразного отростка использована в качестве свободного трансплантата для аугментационной пластики стриктур передних отделов уретры.

Уретероилеоаппендикокутанеостомия (аппендиковезикостомия)

В настоящее время описано множество различных методов создания катетеризируемого канала для кондуитов: с помощью тубуляризированного сегмента тонкой или толстой кишки, лоскута мочевого пузыря и желудка, фаллопиевыми трубами, семявыносящим протоком, тубуляризированной крайней плотью, дивертикулом Меккеля, мочевым протоком и др. [7]. Однако принцип Митрофанова, основанный на использовании червеобразного отростка, в силу ряда преимуществ завоевал наибольшую популярность [8]. Согласно этому методу, впервые предложенному в 1980 г., катетеризация производится через континентный канал (аппендикс) между мочевым пузырем
(резервуаром) и брюшной стенкой. Одним концом аппендикулярная трубка анастомозируется с мочевым резервуаром по антирефлюксной методике, другой ее конец выводится на переднюю брюшную стенку в виде стомы.

Аппендиковезикостомия по Митрофанову первоначально применялась в педиатрии на пациентах с
нейрогенным мочевым пузырем. Впоследствии метод нашел широкое применение и при многих других заболеваниях (экстрофия-эписпадия, травматические повреждения уретры, клапаны задней уретры, клоакальные аномалии, аноректальные пороки и др.). Данная операция сегодня используется не только в детской урологии. Так, Б. К. Комяков и соавт. [9] произвели 6 подобных вмешательств у взрослых пациентов. Аппендиковезикостомия нередко сочетается с аугментацией и при необходимости – с пластикой шейки мочевого пузыря.

Разработаны и активно применяются ее различные модификации, в том числе с использованием эндовидеохирургии и роботассистированной техники [10, 11]. Первыми лапароскопическую аппендиковезикостомию в 2004 г. выполнили P. Casale и соавт. [12]. В настоящее время в мировой практике накоплен большой опыт успешного выполнения подобных операций. Основными преимуществами использования аппендикса в ходе операций по созданию мочевых резервуаров являются его хорошее кровоснабжение, естественная цилиндрическая форма и равномерно широкий
просвет, мобильность, а по сравнению с катетеризационными каналами из сегментов желудочно-кишечного тракта – сохранение его целостности и отсутствие риска электролитных нарушений. Применение червеобразного отростка невозможно при предшествующей аппендэктомии, облитерации аппендикса, несоответствующей его длине или диаметре, выраженном спаечном процессе, затрудняющем мобилизацию отростка или илеоцекального угла.

Аппендикоуретеропластика

Впервые предположение о возможности замещения мочеточника червеобразным отростком выдвинуто
A. Melnikoff в 1912 г. [13], однако в клинической практике данная операция им не выполнялась. В России пластику мочеточника аппендиксом впервые описал А. Е. Соловьев в 1975 г. у ребенка 1,5 лет, но результат операции оказался неудовлетворительным [14]. Первая же в нашей стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А. М. Терпигорьевым в Ярославле в 1972 г. и описана автором совместно В. М. Буйловым в 1983 г. [15]. Это
клиническое наблюдение заслуживает особого внимания, так как они обследовали больную через 11 лет после замещения аппендиксом 7-сантиметровой стриктуры средней трети правого мочеточника. Все эти годы пациентка чувствовала себя хорошо. Более того, имела одну беременность без осложнений, закончившуюся нормальными родами, а несколькими годами позже после приступа правосторонней почечной колики у нее самостоятельно отошел конкремент. При экскреторной урографии с рентгенотелевизионной уроскопией авторы не выявили у нее нарушения функции почек
и мочевыводящих путей. Н. А. Лопаткин и соавт. [16] приводят одно наблюдение заме...

Б.К. Комяков, В.А. Очеленко, Н.М. Николаев