Использование циталопрама для терапии аффективных и тревожных расстройств: обзор литературы и оценка эффективности препарата Прам в клинике пограничных состояний

Рассмотрены общие принципы применения современных антидепрессивных средств, представлены данные о сравнительной эффективности различных антидепрессантов с упором на селективный ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам. Обсуждаются критерии выбора антидепрессантов с учетом особенностей их метаболизма, лекарственного взаимодействия и суицидального риска. Представлены результаты монотерапии циталопрамом (препарат Прам) при назначении пациентам с симптомами генерализованного тревожного или социально-тревожного расстройства. Полученные результаты подтверждают оправданность выбора циталопрама (препарата Прам) в качестве средства длительной терапии в силу его эффективности и хорошей переносимости. Обладая выраженным терапевтическим действием в дозировке порядка 20–40 мг в сутки, препарат эффективно воздействует на основные проявления генерализованной и социальной тревоги.

Введение

В настоящее время можно считать общепризнанной позицию о предпочтительности длительных курсов антидепрессивной терапии. Традиционная схема подразумевает этапность применения антидепрессантов (АДП): 8–12 недель активного лечения с последующим переходом к поддерживающей терапии длительностью 3–9 месяцев, за которой следует продолжительный этап профилактической терапии. На всех этих этапах может возникать необходимость комбинирования АДП с другими психо- и соматотропными препаратами. Применение комбинированных схем лечения требует от врача тщательного подхода к выбору АДП с точки зрения эффективности, переносимости и безопасности с учетом возможности нежелательного лекарственного взаимодействия. Понимание этого особенно важно, поскольку в настоящее время примерно 30 % пациентов прекращают терапию через месяц после ее начала, а еще 15 % – в течение последующих 3 месяцев [18, 27, 32]. Часто возникающая необходимость изменения терапии предъявляет свои требования к выбору препарата и тактики смены лечения.

С начала 1990-х гг. в качестве АДП “первой линии”, назначаемых при первичном обращении пациента, начинают использоваться препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), постепенно заменившие в этом качестве трициклические антидепрессанты (ТЦА). Основные преимущества СИОЗС (лучшая по сравнению с ТЦА переносимость при существенно меньшей выраженности побочных эффектов, независимость терапевтического эффекта от дозы) обусловили их широкое распространение при проведении антидепрессивной терапии как в условиях стационара, так и (в значительно большей степени) при амбулаторном назначении. К 2000 г. доля назначений СИОЗС стабилизируется на уровне примерно 70 % [29].

Первоначальный выбор препарата

Выбор АДП может быть обоснован следующими обстоятельствами: постановка диагноза с учетом особенностей клиники (выраженность, коморбидные состояния) и динамики заболевания; исключение сопутствующих серьезных психических расстройств (шизофрения, злоупотребление психоактивных веществами, органическая патология); определение профиля соматической отягощенности.

Важную роль в построении основанных на комплаенсе отношений с пациентом играют его предупреждение о возможных побочных эффектах, равно как и регулярный мониторинг переносимости препарата в первое время после его назначения. В отдельных случаях целесообразно назначение АДП в дозе, более низкой, чем терапевтическая, на первые дни приема с последующим ее увеличением до минимально эффективной. По прошествии четырех недель терапии выносится заключение о ее эффективностии необходимости в противном случае смены препарата.

До настоящего времени эталонными средствами на интенсивном этапе терапии являются ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). Уровень лекарственного ответа при их назначении в течение 3–4 недель терапии достигает 55–70 % [2]. Эффективность АДП других групп, оцененная в сравнительных исследованиях, лишь приближается к таковой ТЦА и практически никогда не превосходит их. Несмотря на это, существует ряд ограничений, мешающих использованию ТЦА в течение длительного времени. Среди них стоит упомянуть поведенческую токсичность, опасность при передозировке, нежелательность использования у соматически отягощенных пациентов (например, с сердечно-сосудистой патологией), особенно пожилого возраста.

Сохраняются следующие показания к назначению ТЦА: необходимость использования инъекционных форм препаратов, положительный ответ на терапию препаратами этой группы в предыдущих случаях при хорошей их переносимости. Они также предпочтительны, когда свойственный им седативный эффект является приемлемым или желательным, а также в случаях, когда возникает необходимость повышения дозы при сохраняющейся переносимости.

Несмотря на то что оцененная активность большинства современных АДП считается достаточной для широкого спектра нарушений – от психотических депрессий до пограничных аффективных и тревожных расстройств невротического уровня [5, 20], исследования показывают, что в число нонреспондеров, нуждающихся в смене первично назначенной АДП-терапии, по разным данным, попадает от 20 до 45 % пациентов [10]. При этом вероятность положительного ответа после смены терапии снижается до 20 % [23]. Тактика врачей в этих случаях бывает различной и нередко в большей степени определяется неформализованными и базирующимися на относительно небольших выборках больных собственным опытом или мнением коллег, чем доказательными данными клинических исследований. Так, интервьюирование 432 практических психиатров показало, что в случае отсутствия терапевтического эффекта большинство из них предпочитают сменить первоначально назначенный СИОЗС на препарат другого класса, при недостаточной выраженности ответа на терапию – увеличить дозу СИОЗС (несмотря на отсутствие линейной зависимости терапевтического эффекта от дозы для этих АДП), а при непереносимости – чаще всего заменить один СИОЗС на другой ...

Д.В. Ястребов