STROKE №4 / 2017
Использование и сроки проведения трахеостомии после тяжелого инсульта
Department of Neurology, University Hospital Heidelberg, Germany.
Пациент с тяжелым ишемическим или геморрагическим инсультом нуждается в трахеостомии при невозможности самостоятельного дыхания и для защиты дыхательных путей. Такая ситуация может развиться при самых разных типах инсульта, таких как тяжелый острый ишемический инсульт (например, крупный полушарный, мозжечковый инсульт с отеком, инсульт на фоне тромбоза основной артерии и инфаркт ствола мозга), тяжелое внутримозговое кровоизлияние или кровоизлияние в ствол головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, выраженный церебральный венозный тромбоз и тромбоз венозных синусов, и, наконец при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Специфический тип цереброваскулярной патологии, вероятно, имеет наименьшее значение, чем степень повреждения головного мозга и его последствия (отек головного мозга, вторичная ишемия) и локализация повреждения в определенных областях головного мозга. В частности, необходимость проведения трахеостомии возникает при повреждении областей головного мозга, регулирующих уровень сознания (ретикулярная формация в стволе мозга, таламус, лимбическая система), дыхание (дыхательный центры в коре, мосте и продолговатом мозге) и глотание (продолговатый мозг и верхние отделы ствола мозга). Существуют две основных ситуации, при которых после инсульта обычно проводят трахеостомию.
Во-первых, это пациент, который поступает в специализированное отделение с инсультом умеренной степени тяжести, но с поражением центров глотания в головном мозге (например, инфаркт верхних отделов ствола мозга или продолговатого мозга), вызывающим дисфагию. В некоторых случаях после проведения ряда неинвазивных вспомогательных мероприятий в полном объеме, но без клинического эффекта, с целью профилактики аспирации и перехода к терапии расстройств глотания можно выполнить трахеостомию. Такой подход в подобной ситуации, однако, является очень спорным.
Вторая ситуация – пациент с тяжелым инсультом, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В этом случае трахеостомию проводят при неудачной экстубации или невозможности ее выполнения, т.е. в рамках отлучения от респираторной поддержки. Необходимость трахеостомии, сроки ее проведения и потенциальные преимущества по сравнению с рисками для пациента с тяжелым инсультом остаются сложными и спорными вопросами. В настоящем обзоре основное внимание будет уделено потребности, срокам проведения и безопасности трахеостомии для пациента с инсультом в ОИТ, без детального обсуждения методики ее выполнения.
Трахеостомия у пациента, не находящегося на ИВЛ
Согласно некоторым данным, частота развития дисфагии в остром периоде инсульта варьируется от 30 до 80% [1, 2]. Валидность различных предлагаемых предикторов остается ограниченной [3]. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне повышает риск развития дисфагии у пациента, особенно при поражении моста и продолговатого мозга [4]. Тяжелая дисфагия может быть причиной рецидивирующей аспирационной пневмонии, при которой повышаются показатели летальности. Выявление дисфагии после инсульта основано на проведении многочисленных клинических и аппаратных тестов. Результаты систематического обзора, посвященного сравнению 3 методов диагностики дисфагии, свидетельствуют в пользу применения простого теста с глотанием воды в сочетании с пульсовой оксиметрией [5], но у менее контактных пациентов бóльшую ценность имеют эндоскопические тесты. Было показано, что скрининг на дисфагию и ее лечение позволяют предотвратить развитие пневмонии [6]. При тяжелой дисфагии может быть недостаточным осуществлять питание пациента через желудочный зонд и начинать проведение терапии расстройств глотания, поскольку некоторые из таких пациентов могут не справляться с контролем слюноотделения, в связи с чем необходимо постоянное отсасывание слюны и даже проведение трахеостомии. Тем не менее практически нет систематических исследований эффективности и безопасности проведения трахеостомии при инсульте у пациентов с дисфагией, не госпитализированных в ОИТ. Оптимальные сроки, методика трахеостомии и проведение деканюляции по-прежнему в значительной степени не определены. С практической точки зрения, более разумно провести клинический тест для оценки функции глотания непосредственно у постели любого пациента с инсультом, даже при незначительном подозрении на наличие дисфагии, затем перейти к эндоскопическим исследованиям функции глотания при патологических результатах скрининга, по-прежнему запрещая пациенту пероральный прием пищи и лекарственных средств, разместить назогастральный зонд, если результаты эндоскопических тестов также являются позитивными, и оценить степень аспирации. При стойком сохранении аспирации, несмотря на проведение поддерживающих мероприятий и начало лечения глотательных нарушений, можно рассмотреть вопрос о выполнении трахеостомии. В случае предполагаемой длительной дисфагии предпочтительна хирургическая трахеостомия (ХТ), которая позволяет легче и безопаснее менять канюли во ...