STROKE №4 / 2017

Использование и сроки проведения трахеостомии после тяжелого инсульта

31 декабря 2017

Department of Neurology, University Hospital Heidelberg, Germany.

Пациент с тяжелым ишемическим или геморрагическим инсультом нуждается в трахеостомии при невозможности самостоятельного дыхания и для защиты дыхательных путей. Такая ситуация может развиться при самых разных типах инсульта, таких как тяжелый острый ишемический инсульт (например, крупный полушарный, мозжечковый инсульт с отеком, инсульт на фоне тромбоза основной артерии и инфаркт ствола мозга), тяжелое внутримозговое кровоизлияние или кровоизлияние в ствол головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, выраженный церебральный венозный тромбоз и тромбоз венозных синусов, и, наконец при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Специфический тип цереброваскулярной патологии, вероятно, имеет наименьшее значение, чем степень повреждения головного мозга и его последствия (отек головного мозга, вторичная ишемия) и локализация повреждения в определенных областях головного мозга. В частности, необходимость проведения трахеостомии возникает при повреждении областей головного мозга, регулирующих уровень сознания (ретикулярная формация в стволе мозга, таламус, лимбическая система), дыхание (дыхательный центры в коре, мосте и продолговатом мозге) и глотание (продолговатый мозг и верхние отделы ствола мозга). Существуют две основных ситуации, при которых после инсульта обычно проводят трахеостомию.

Во-первых, это пациент, который поступает в специализированное отделение с инсультом умеренной степени тяжести, но с поражением центров глотания в головном мозге (например, инфаркт верхних отделов ствола мозга или продолговатого мозга), вызывающим дисфагию. В некоторых случаях после проведения ряда неинвазивных вспомогательных мероприятий в полном объеме, но без клинического эффекта, с целью профилактики аспирации и перехода к терапии расстройств глотания можно выполнить трахеостомию. Такой подход в подобной ситуации, однако, является очень спорным.

Вторая ситуация – пациент с тяжелым инсультом, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В этом случае трахеостомию проводят при неудачной экстубации или невозможности ее выполнения, т.е. в рамках отлучения от респираторной поддержки. Необходимость трахеостомии, сроки ее проведения и потенциальные преимущества по сравнению с рисками для пациента с тяжелым инсультом остаются сложными и спорными вопросами. В настоящем обзоре основное внимание будет уделено потребности, срокам проведения и безопасности трахеостомии для пациента с инсультом в ОИТ, без детального обсуждения методики ее выполнения.

Трахеостомия у пациента, не находящегося на ИВЛ

Согласно некоторым данным, частота развития дисфагии в остром периоде инсульта варьируется от 30 до 80% [1, 2]. Валидность различных предлагаемых предикторов остается ограниченной [3]. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне повышает риск развития дисфагии у пациента, особенно при поражении моста и продолговатого мозга [4]. Тяжелая дисфагия может быть причиной рецидивирующей аспирационной пневмонии, при которой повышаются показатели летальности. Выявление дисфагии после инсульта основано на проведении многочисленных клинических и аппаратных тестов. Результаты систематического обзора, посвященного сравнению 3 методов диагностики дисфагии, свидетельствуют в пользу применения простого теста с глотанием воды в сочетании с пульсовой оксиметрией [5], но у менее контактных пациентов бóльшую ценность имеют эндоскопические тесты. Было показано, что скрининг на дисфагию и ее лечение позволяют предотвратить развитие пневмонии [6]. При тяжелой дисфагии может быть недостаточным осуществлять питание пациента через желудочный зонд и начинать проведение терапии расстройств глотания, поскольку некоторые из таких пациентов могут не справляться с контролем слюноотделения, в связи с чем необходимо постоянное отсасывание слюны и даже проведение трахеостомии. Тем не менее практически нет систематических исследований эффективности и безопасности проведения трахеостомии при инсульте у пациентов с дисфагией, не госпитализированных в ОИТ. Оптимальные сроки, методика трахеостомии и проведение деканюляции по-прежнему в значительной степени не определены. С практической точки зрения, более разумно провести клинический тест для оценки функции глотания непосредственно у постели любого пациента с инсультом, даже при незначительном подозрении на наличие дисфагии, затем перейти к эндоскопическим исследованиям функции глотания при патологических результатах скрининга, по-прежнему запрещая пациенту пероральный прием пищи и лекарственных средств, разместить назогастральный зонд, если результаты эндоскопических тестов также являются позитивными, и оценить степень аспирации. При стойком сохранении аспирации, несмотря на проведение поддерживающих мероприятий и начало лечения глотательных нарушений, можно рассмотреть вопрос о выполнении трахеостомии. В случае предполагаемой длительной дисфагии предпочтительна хирургическая трахеостомия (ХТ), которая позволяет легче и безопаснее менять канюли во ...

Дж. Бозель
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.