Использование и сроки проведения трахеостомии после тяжелого инсульта

31.12.2017
Просмотров: 812

Department of Neurology, University Hospital Heidelberg, Germany.

Пациент с тяжелым ишемическим или геморрагическим инсультом нуждается в трахеостомии при невозможности самостоятельного дыхания и для защиты дыхательных путей. Такая ситуация может развиться при самых разных типах инсульта, таких как тяжелый острый ишемический инсульт (например, крупный полушарный, мозжечковый инсульт с отеком, инсульт на фоне тромбоза основной артерии и инфаркт ствола мозга), тяжелое внутримозговое кровоизлияние или кровоизлияние в ствол головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, выраженный церебральный венозный тромбоз и тромбоз венозных синусов, и, наконец при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Специфический тип цереброваскулярной патологии, вероятно, имеет наименьшее значение, чем степень повреждения головного мозга и его последствия (отек головного мозга, вторичная ишемия) и локализация повреждения в определенных областях головного мозга. В частности, необходимость проведения трахеостомии возникает при повреждении областей головного мозга, регулирующих уровень сознания (ретикулярная формация в стволе мозга, таламус, лимбическая система), дыхание (дыхательный центры в коре, мосте и продолговатом мозге) и глотание (продолговатый мозг и верхние отделы ствола мозга). Существуют две основных ситуации, при которых после инсульта обычно проводят трахеостомию.

Во-первых, это пациент, который поступает в специализированное отделение с инсультом умеренной степени тяжести, но с поражением центров глотания в головном мозге (например, инфаркт верхних отделов ствола мозга или продолговатого мозга), вызывающим дисфагию. В некоторых случаях после проведения ряда неинвазивных вспомогательных мероприятий в полном объеме, но без клинического эффекта, с целью профилактики аспирации и перехода к терапии расстройств глотания можно выполнить трахеостомию. Такой подход в подобной ситуации, однако, является очень спорным.

Вторая ситуация – пациент с тяжелым инсультом, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В этом случае трахеостомию проводят при неудачной экстубации или невозможности ее выполнения, т.е. в рамках отлучения от респираторной поддержки. Необходимость трахеостомии, сроки ее проведения и потенциальные преимущества по сравнению с рисками для пациента с тяжелым инсультом остаются сложными и спорными вопросами. В настоящем обзоре основное внимание будет уделено потребности, срокам проведения и безопасности трахеостомии для пациента с инсультом в ОИТ, без детального обсуждения методики ее выполнения.

Трахеостомия у пациента, не находящегося на ИВЛ

Согласно некоторым данным, частота развития дисфагии в остром периоде инсульта варьируется от 30 до 80% [1, 2]. Валидность различных предлагаемых предикторов остается ограниченной [3]. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне повышает риск развития дисфагии у пациента, особенно при поражении моста и продолговатого мозга [4]. Тяжелая дисфагия может быть причиной рецидивирующей аспирационной пневмонии, при которой повышаются показатели летальности. Выявление дисфагии после инсульта основано на проведении многочисленных клинических и аппаратных тестов. Результаты систематического обзора, посвященного сравнению 3 методов диагностики дисфагии, свидетельствуют в пользу применения простого теста с глотанием воды в сочетании с пульсовой оксиметрией [5], но у менее контактных пациентов бóльшую ценность имеют эндоскопические тесты. Было показано, что скрининг на дисфагию и ее лечение позволяют предотвратить развитие пневмонии [6]. При тяжелой дисфагии может быть недостаточным осуществлять питание пациента через желудочный зонд и начинать проведение терапии расстройств глотания, поскольку некоторые из таких пациентов могут не справляться с контролем слюноотделения, в связи с чем необходимо постоянное отсасывание слюны и даже проведение трахеостомии. Тем не менее практически нет систематических исследований эффективности и безопасности проведения трахеостомии при инсульте у пациентов с дисфагией, не госпитализированных в ОИТ. Оптимальные сроки, методика трахеостомии и проведение деканюляции по-прежнему в значительной степени не определены. С практической точки зрения, более разумно провести клинический тест для оценки функции глотания непосредственно у постели любого пациента с инсультом, даже при незначительном подозрении на наличие дисфагии, затем перейти к эндоскопическим исследованиям функции глотания при патологических результатах скрининга, по-прежнему запрещая пациенту пероральный прием пищи и лекарственных средств, разместить назогастральный зонд, если результаты эндоскопических тестов также являются позитивными, и оценить степень аспирации. При стойком сохранении аспирации, несмотря на проведение поддерживающих мероприятий и начало лечения глотательных нарушений, можно рассмотреть вопрос о выполнении трахеостомии. В случае предполагаемой длительной дисфагии предпочтительна хирургическая трахеостомия (ХТ), которая позволяет легче и безопаснее менять канюли во время реабилитации. Деканюляцию не изучали у пациентов с инсультом и дисфагией, негоспитализированных в ОИТ, но косвенные доказательства того, как наилучшим образом подтвердить отсутствие дисфагии, можно получить из исследований, проведенных среди пациентов, находящихся на ИВЛ.

Трахеостомия у пациента с инсультом на ИВЛ

Использование трахеостомии

По результатам прошлых ретроспективных...

Список литературы

  1. Martino R., Foley N., Bhogal S., Diamant N., Speechley M., Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36:2756–2763. doi: 10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb.
  2. Falsetti P., Acciai C., Palilla R., Bosi M., Carpinteri F., Zingarelli A., et al. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18:329–335. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2009.01.009.
  3. Daniels S.K., Anderson J.A., Willson P.C. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a systematic review. Stroke. 2012;43:892–897. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.640946.
  4. Flowers H.L., Skoretz S.A., Streiner D.L., Silver F.L., Martino R. MRI-based neuroanatomical predictors of dysphagia after acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2011;32:1–10. doi: 10.1159/000324940.
  5. Bours G.J., Speyer R., Lemmens J., Limburg M., de Wit R. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. J Adv Nurs. 2009;65:477–493. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04915.x.
  6. Hinchey J.A., Shephard T., Furie K., Smith D., Wang D., Tonn S.; Stroke Practice Improvement Network Investigators. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36:1972–1976. doi:10.1161/01.STR.0000177529.86868.8d.
  7. Pelosi P., Ferguson N.D., Frutos-Vivar F., Anzueto A., Putensen C., Raymondos K., et al; Ventila Study Group. Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients. Crit Care Med. 2011;39:1482–1492. doi: 10.1097/CCM.0b013e31821209a8.
  8. Kurtz P., Fitts V., Sumer Z., Jalon H., Cooke J., Kvetan V., et al. How does care differ for neurological patients admitted to a neurocritical care unit versus a general ICU? Neurocrit Care. 2011;15:477–480. doi: 10.1007/s12028-011-9539-2.
  9. Steidl C., Boesel J., Suntrup-Krueger S., Schoenenberger S., Al-Suwaidan F., Warnecke T., et al. Tracheostomy, extubation, reintubation: airway management decisions in intubated stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2017;44:1–9. doi: 10.1159/000471892.
  10. Durbin C.G. Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care. 2010;55:1056–1068.
  11. MacIntyre N. Discontinuing mechanical ventilatory support. Chest. 2007;132:1049–1056. doi: 10.1378/chest.06-2862.
  12. Young D., Harrison D.A., Cuthbertson B.H., Rowan K.; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA. 2013;309:2121–2129. doi: 10.1001/jama.2013.5154.
  13. Huttner H.B., Kohrmann M., Berger C., Georgiadis D., Schwab S. Predictive factors for tracheostomy in neurocritical care patients with spontaneous supratentorial hemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2006;21:159–165. doi:10.1159/000090527.
  14. Szeder V., Ortega-Gutierrez S., Ziai W., Torbey M.T. The TRACH score: clinical and radiological predictors of tracheostomy in supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. 2010;13:40–46. doi: 10.1007/s12028-010-9346-1.
  15. Qureshi A.I., Suarez J.I., Parekh P.D., Bhardwaj A. Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatory support. Crit Care Med. 2000;28:1383–1387.
  16. Schönenberger S., Al-Suwaidan F., Kieser M., Uhlmann L., Bösel J. The SETscore to predict tracheostomy need in cerebrovascular neurocritical care patients. Neurocrit Care. 2016;25:94–104. doi: 10.1007/s12028-015-0235-5.
  17. Bösel J., Schiller P., Hacke W., Steiner T. Benefits of early tracheostomy in ventilated stroke patients? Current evidence and study protocol of the randomized pilot trial SETPOINT (Stroke-related Early Tracheostomy vs. Prolonged Orotracheal Intubation in Neurocritical care Trial). Int J Stroke. 2012;7:173–182. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00703.x.
  18. Bösel J., Schiller P., Hook Y., Andes M., Neumann J.O., Poli S., et al. Strokerelated Early Tracheostomy versus Prolonged Orotracheal Intubation in Neurocritical Care Trial (SETPOINT): a randomized pilot trial. Stroke. 2013;44:21–28. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.669895.
  19. Wendell L.C., Raser J., Kasner S., Park S. Predictors of extubation success in patients with middle cerebral artery acute ischemic stroke. Stroke Res Treat. 2011;2011:248789. doi: 10.4061/2011/248789.
  20. Epstein S.K. Decision to extubate. Intensive Care Med. 2002;28:535–546. doi: 10.1007/s00134-002-1268-8.
  21. Skoglund K., Enblad P., Marklund N. Effects of the neurological wakeup test on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in brain-injured patients. Neurocrit Care. 2009;11:135–142. doi: 10.1007/s12028-009-9255-3.
  22. Helbok R., Kurtz P., Schmidt M.J., Stuart M.R., Fernandez L., Connolly S.E., et al. Effects of the neurological wake-up test on clinical examination, intracranial pressure, brain metabolism and brain tissue oxygenation in severely brain-injured patients. Crit Care. 2012;16:R226. doi: 10.1186/cc11880.
  23. van der Lely A.J., Veelo D.P., Dongelmans D.A., Korevaar J.C., Vroom M.B., Schultz M.J. Time to wean after tracheotomy differs among subgroups of critically ill patients: retrospective analysis in a mixed medical/surgical intensive care unit. Respir Care. 2006;51:1408–1415.
  24. Siempos I.I., Ntaidou T.K., Filippidis F.T., Choi A.M.K. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015;3:150–158. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00007-7.
  25. McCredie V.A., Alali A.S., Scales D.C., Adhikari N.K., Rubenfeld G.D., Cuthbertson B.H., et al. Effect of early versus late tracheostomy or prolonged intubation in critically ill patients with acute brain injury: a systematic review and meta-analysis. Neurocrit Care. 2017;26:14–25. doi:10.1007/s12028-016-0297-z.
  26. Rabinstein A.A., Wijdicks E.F. Outcome of survivors of acute stroke who require prolonged ventilatory assistance and tracheostomy. Cerebrovasc Dis. 2004;18:325–331. doi: 10.1159/000080771.
  27. Villwock J.A., Villwock M.R., Deshaies E.M. Tracheostomy timing affects stroke recovery. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23:1069–1072. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.09.008.
  28. Schönenberger S., Niesen W.D., Fuhrer H., Bauza C., Klose C., Kieser M., et al; SETPOINT2-Study Group; IGNITE-Study Group. Early tracheostomy in ventilated stroke patients: study protocol of the international multicentre randomized trial SETPOINT2 (Strokerelated Early Tracheostomy vs. Prolonged Orotracheal Intubation in Neurocritical care Trial 2). Int J Stroke. 2016;11:368–379. doi: 10.1177/1747493015616638.
  29. Durbin C.G. Jr. Techniques for performing tracheostomy. Respir Care.2005;50:488–496.
  30. Higgins K.M., Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope. 2007;117:447–454. doi: 10.1097/01.mlg.0000251585.31778.c9.
  31. Putensen C., Theuerkauf N., Guenther U., Vargas M., Pelosi P. Percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill adult patients: a meta-analysis. Crit Care. 2014;18:544. doi: 10.1186/s13054-014-0544-7.
  32. Rudas M., Seppelt I., Herkes R., Hislop R., Rajbhandari D., Weisbrodt L. Traditional landmark versus ultrasound guided tracheal puncture during percutaneous dilatational tracheostomy in adult intensive care patients: a randomised controlled trial. Crit Care. 2014;18:514. doi: 10.1186/s13054-014-0514-0.
  33. Díaz-Regañón G., Miñambres E., Ruiz A., González-Herrera S., Holanda-Peña M., López-Espadas F. Safety and complications of percutaneous tracheostomy in a cohort of 800 mixed ICU patients. Anaesthesia. 2008;63:1198–1203. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05606.x.
  34. Dempsey G.A., Grant C.A., Jones T.M. Percutaneous tracheostomy: a 6yr prospective evaluation of the single tapered dilator technique. Br J Anaesth. 2010;105:782–788. doi: 10.1093/bja/aeq238.
  35. Simon M., Metschke M., Braune S.A., Püschel K., Kluge S. Death after percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and analysis of risk factors. Crit Care. 2013;17:R258. doi: 10.1186/cc13085.
  36. Lee Y.C., Kim T.H., Lee J.W., Oh I.H., Eun Y.G. Comparison of complications in stroke subjects undergoing early versus standard tracheostomy. Respir Care. 2015;60:651–657. doi: 10.4187/respcare.03652.
  37. Seder D.B., Lee K., Rahman C., Rossan-Raghunath N., Fernandez L., Rincon F., et al. Safety and feasibility of percutaneous tracheostomy performed by neurointensivists. Neurocrit Care. 2009;10:264–268. doi:10.1007/s12028-008-9174-8.
  38. Warnecke T., Suntrup S., Teismann I.K., Hamacher C., Oelenberg S., Dziewas R. Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients. Crit Care Med. 2013;41:1728–1732. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a4626.
  39. Schneider H., Hertel F., Kuhn M., Ragaller M., Gottschlich B., Trabitzsch A., et al. Decannulation and Functional Outcome After Tracheostomy in Patients with Severe Stroke (DECAST): a prospective observational study

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также