Использование имплантируемых устройств для длительного мониторирования ритма сердца после хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью

В данной работе приведен опыт использования имплантируемых устройств для длительного мониторирования ритма сердца у пациентов, перенесших одномоментную операцию коронарного шунтирования (КШ) и радиочастотной абляции источника фибрилляции предсердий (ФП). Представлены результаты проспективного рандомизированного исследования, в которое были включены пациенты, страдающие персистирующей ФП и ишемической болезнью сердца. Всего в исследование включены 95 пациентов, которые были рандомизированы в 3 группы: 1-я группа (n=31) — радиочастотная изоляция устьев легочных вен, 2-я группа (n=30) — радиочастотная модифицированная процедура mini Maze, 3-я группа (контрольная, n=34) — КШ без устранения ФП. Для непрерывного длительного мониторинга электрокардиограммы в отдаленном периоде использовали имплантируемые устройства Reveal XT у 53 пациентов (в 1-й группе — 21, во 2-й группе — 25, в 3-й группе — 7). В отдаленные сроки после операции, по данным отчетов, полученных при опросе Reveal, в 1-й группе через 1 год после операции ФП отсутствовала у 86,7%, во 2-й группе — у 96,5%, в контрольной — у 53% пациентов. Через 2 года после операции в 1-й группе ФП отсутствовала у 80% пациентов, во 2-й группе — у 86,2%, а в 3-й — у 44,1%. По данным Reveal, у 24% пациентов отмечались также бессимптомные аритмии. Использование имплантируемых приборов мониторирования ритма позволяет выявлять и фиксировать подобные аритмии и своевременно корригировать терапию.

Частота фибрилляции предсердий (ФП) при ишемической болезни сердца (ИБС) достигает 34,5% [1]. При этом мало данных о результатах ее лечения у пациентов данной категории. В литературе встречается немного работ [2—7] по указанной проблеме, однако они основаны на небольших неоднородных группах пациентов без рандомизации и не дают полного представления об эффективности лечения данной тяжелой категории больных. Кроме того, предшествующие исследования, касающиеся операции Maze и различных ее модификаций, были в основном направлены на изучение смертности, заболеваемости, необходимости имплантации электрокардиостимулятора и восстановление транспортной функции предсердия после операции. Однако еще одним важным аспектом оценки результата операции служит выявление и оценка рецидивов ФП после аблации. Наиболее часто для этих целей используются более доступные способы, такие как плановые оценки стандартных электрокардиограмм (ЭКГ), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ (24 ч или 7 дней), приборы, активируемые пациентом, или автоматические и наружные регистрирующие устройства. Однако более информативным является непрерывный мониторинг ЭКГ, который может быть постоянным и длительным (2 года или более) с использованием имплантируемых устройств. При этом, несмотря на бесспорные преимущества имплантируемых устройств и их высокую диагностическую ценность при распознавании рецидивов ФП или трепетания предсердий (ТП), данные устройства довольно редко используются в клинической практике. Большинство авторов [8—11] продолжают использовать более привычные способы оценки эффекта операции и выявления рецидивов ФП, такие как стандартная ЭКГ, ХМ ЭКГ. В отечественной литературе совсем мало данных, посвященных этому вопросу [12—17].

Поэтому было проведено проспективное рандомизированное исследование, одной из целей которого была оценка эффективности радиочастотной абляции (РЧА) источника ФП у больных ИБС во время операции коронарного шунтирования (КШ) и оценка отсутствия ФП/ТП в отдаленном периоде на основе данных имплантируемых устройств мониторирования ритма.

Материал и методы

Обследование и лечение больных в рамках проспективного рандомизированного исследования проводили на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» с марта 2007 г. по июнь 2012 г.

В исследование были включены пациенты, страдающие персистирующей ФП и ИБС с показаниями к аортокоронарному шунтированию. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2012), под персистирующей формой ФП понимают эпизод ФП, не купирующийся самостоятельно, требующий медикаментозного лечения или выполнения электрической кардиоверсии продолжительностью обычно более 7 дней [18].

Всего в исследование были включены 95 пациентов: 74 (78%) мужчины и 21 (22%) женщина. Средний возраст пациентов составил 62,8±8,8 года. Пациенты методом случайной выборки были разделены на 3 группы: в 1-ю группу включен 31 пациент (24 мужчины и 7 женщин, средний возраст 64±7 лет), которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен с использованием системы Cardioblate и биполярного электрода Cardioblate BP; во 2-ю группу включены 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин, средний возраст 62,1±7,1 года), которым выполнялась радиочастотная модифицированная процедура mini Maze с использованием системы Cardioblate и биполярного электрода Cardioblate BP; в 3-ю группу (контрольную) включены 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин, средний возраст 63,5±7 лет), которым выполнялась только операция КШ без устранения ФП.

У пациентов 1-й группы средняя длительность аритмии составила 63,9±84,1 мес (от 2 до 240 мес), причем у 2 пациентов имелись указания на перенесенные ранее эпизоды нарушения мозгового кровообращения. Во 2-й группе длительность аритмии колебалась от 4 до 480 мес, что в среднем составило 74,9±86,9 мес. Случаи нарушения мозгового кровообращения в анамнезе имелись у 3 пациентов. В контрольной группе пациенты с персистирующей формой ФП страдали аритмией до операции в среднем 44,8±82,9 мес (от 5 до 300 мес). Данные, подтверждающие нарушение мозгового кровообращения, получены у 8 пациентов. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по большинству клинико-демографических показателей, влияющих на прогноз и течение заболевания, но различались по длительности анамнеза аритмии до операции (р=0,03).

При анализе коронарограмм трехс...

Чернявский А.М., Карева Ю.Е., Пак И.А., Рахмонов С.С., Романов А.Б., Покушалов Е.А.