Использование ингибиторов ароматазы для быстрого купирования симптомов гиперстимуляции яичников, возникших при проведении программы экстракорпорального оплодотворения

Актуальность. Несмотря на довольно низкую частоту развития тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), это осложнение в случае тяжелого течения негативно сказывается на здоровье молодых женщин, требует интенсивного и длительного лечения, приводит к осложнениям течения наступившей беременности. В связи с чем вопросы быстрого купирования симптомов СГЯ являются чрезвычайно актуальными, в особенности у пациенток, планирующих начало гонадотоксичной терапии непосредственно после стимуляции яичников и забора ооцитов.
Описание. Представлены два клинических наблюдения, описывающих и сравнивающих эффективность применения ингибиторов ароматазы и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) с целью быстрого купирования симптомов гиперстимуляции яичников.
Заключение. Назначение ингибиторов ароматазы после трансвагинальной пункции способствует более быстрому купированию развившихся симптомов гиперстимуляции яичников по сравнению с использованием антГнРГ. Необходимо отметить большую экономичность разработанной методики по сравнению с назначением антГнРГ.

Еще несколько лет назад синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) встречался довольно часто и являлся грозным осложнением, требующим длительного стационарного лечения, а иногда, к счастью, довольно редко – приводящим к смерти молодых женщин. Несомненным достижением вспомогательных репродуктивных технологий явилась успешная борьба с этим осложнением, позволившая снизить частоту тяжелых форм СГЯ до минимальных значений, а именно до 0,5% (744 случая) по данным регистра РАРЧ за 2017 г. [1].

Обобщение клинического опыта привело к определению предикторов возможного СГЯ – уровня антимюллерова гормона (АМГ) и числа антральных фолликулов, а также к разработке эффективных мер профилактики – использованию схем стимуляции с небольшими дозами гонадотропинов в протоколе с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ), замене триггера овуляции, криоконсервации всех эмбрионов. Эти меры оказались реально эффективными и способствовали заметному снижению числа тяжелых и среднетяжелых форм СГЯ [2].

Долгое время обсуждали и использовали в клинической практике различные лекарственные препараты, способные осуществлять профилактику СГЯ, – альбумин, нестероидные противовоспалительные препараты, производные каберголина. Агонисты дофаминовых рецепторов широко применялись в клинической практике в течение последнего десятилетия. Механизм действия этих препаратов основан на снижении зависимой от сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) проницаемости сосудов путем ингибирования фосфорилирования и передачи сигналов к рецепторам VEGFR-2 [3]. В кохрейновском обзоре 2016 г., включающем 16 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2091 женщины с высоким риском развития СГЯ, продемонстрирована эффективность назначения каберголина в профилактике умеренного или тяжелого СГЯ (ОШ 0,27, 95% ДИ 0,19–0,39; доказательства умеренного качества) без влияния на частоту имплантации и клинической беременности, а также частоту живорождений. Согласно этим данным, при условном риске тяжелого СГЯ у 29% женщин использование агонистов допамина позволяет снизить этот показатель до 7–14% [4]. Однако на сегодняшний день эффективность этих препаратов объективно не доказана, что отражено в клинических рекомендациях ESHRE 2019 г.

В последние годы при риске развития СГЯ и замене триггера овуляции назначают антГнРГ в дозе 0,25–0,5 мг со дня пункции яичников в течение 2–4 дней. Впервые о данном подходе сообщили Lainas et al. (2007) [5]. Клиницисты положительно отзываются об эффективности этой методики, указывая на то, что снижение уровней гормонов и менструация отмечаются в среднем на 6–7-й день после забора ооцитов.

Еще большую актуальность вопросы нивелирования гиперстимуляции, быстрого уменьшения размеров яичников и провоцирования менструации приобретают в случаях, когда речь идет о стимуляции яичников для предварительного забора и сохранения репродуктивного материала у онкологических больных. После трансвагинальной пункции больным предстоит химиотерапевтическое лечение, проводить которое нежелательно в условиях гиперстимулированных яичников, с точки зрения как степени гонадотоксичности, так и общего соматического статуса пациенток.

Ниже представлены два клинических случая, демонстрирующие быстрое купирование гиперстимуляции известным способом, а именно назначением антГнРГ и разработанной нами методикой применения ингибиторов а...

Мартиросян Я.О., Назаренко Т.А., Корнеева И.Е., Бирюкова А.М.