Акушерство и Гинекология №11 / 2014

Использование комбинации кардиотокографии и автоматического анализа сегмента ST электрокардиограммы плода для мониторинга его состояния в родах

17 ноября 2014

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; Российский университет дружбы народов, Москва

Цель исследования. Изучение эффективности комбинированного анализа кардиотокограммы и изменений сегмента ST электрокардиограммы плода в родах, определение чувствительности и специфичности метода в диагностике гипоксии плода.
Материал и методы. Проспективное исследование течения беременности и родов у 215 женщин в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Исследование включало клиническое обследование, ультразвуковое исследование, кардиотокографию (КТГ), прямую электрокардиографию плода (ЭКГ) в родах, анализ показателей лактата и кислотно-основного состояния плода в артерии пуповины после родов. В зависимости от показателей КТГ в родах выделены 3 группы. 1-я группа – нормальная кривая (n=138); 2-я группа – сомнительная (n=42); 3-я группа – патологическая (n=35). КТГ классифицировали согласно критериям FIGO. Электрокардиограмму оценивали с помощью автоматического анализатора с учетом изменений сегмента ST.
Результаты исследования. Анализ лабораторных данных показал, что основной кластер образцов с нормальным pH в пуповиной артериальной крови новорожденного соответствует концентрации лактата менее или равно 5,2 ммоль/л. При уровне лактата выше 5,2 ммоль/л показатели кислотно-основного состояния свидетельствовали об ацидозе у новорожденного. Данный уровень был определен как «cut-off» для верификации гипоксии плода.
Чувствительность и специфичность КТГ и ЭКГ в диагностике гипоксии плода в группах нормальной, сомнительной и патологической кардиотокографических кривых составили соответственно 66,7 и 98,5%, 100 и 97,5%, 88,9 и 88,4%. Во втором периоде родов чувствительность и специфичность КТГ (80 и 57,6%) была значительно ниже, чем комбинации КТГ и прямой ЭКГ (100 и 92% соответственно). Проведение эпидуральной аналгезии и родостимуляция окситоцином в наших наблюдениях не сопровождались изменениями в состоянии сегмента ST на электрокардиографической кривой.
Заключение. Использование комбинации кардиотокографии и прямой ЭКГ плода в родах позволяет эффективно и своевременно диагностировать состояние плода на протяжении активной стадии родового процесса. Чувствительность и специфичность метода выше, чем аналогичные показатели при использовании только КТГ. Комбинированный метод улучшает возможности контроля состояния плода во втором периоде родов.

В последние годы в современном акушерстве актуален вопрос интранатального мониторинга состояния плода, особенно в случаях патологической кардиотокограммы (КТГ). Широкое использование этого метода началось с 1960-х гг. 
и сразу после внедрения отмечено увеличение частоты кесарева сечения, производимого в связи с гипоксией плода [1]. В то же время это не сопровождалось уменьшением перинатальной смертности. Данное положение связывают с недостаточно точной интерпретацией результатов кардиотокографии, что определяет гипердиагностику гипоксии плода и способствует неправильному выбору тактики.

В настоящее время в разных клиниках анализ КТГ проводится на основе собственной практике, и несоответствие результатов наблюдается в 37–74% [2–5]. Постоянный визуальный анализ кардиотокограммы, а также автоматический расчет с помощью специальных программ не снизили частоту асфиксии в родах и детского церебрального паралича (ДЦП) [6, 7].

Усовершенствование анализа КТГ в течение родов, дополнение его данными электрокардиографии и измерениями параметров кровотока плода может способствовать повышению точности диагностики дистресса плода и оптимизировать тактику ведения родов [8].

ST-анализ в родах

Для улучшения фетального мониторинга и диагностики гипоксии плода в течение родов в Швеции был разработан прибор, принцип работы которого основан на регистрации подъема сегмента ST и изменений T-волны электрокардиограммы плода (ЭКГ) как маркеров дистресса плода.

Форма сегмента ST позволяет судить о состоянии сердечной мышцы плода в течение родов. При начинающемся дефиците кислорода происходит выброс катехоламинов в кровь плода, вследствие этого происходит подъем сегмента ST и волны T, а также увеличение соотношения T/QRS, отображаемом на приборе как ST-event (событие) (рис. 1).

Анализатор сегмента ST (STAN) включает в себя спиральный электрод, устанавливаемый подкожно на предлежащую часть плода и регистрирующий прямую ЭКГ и кардиотокограф. Регистрация ЭКГ и КТГ осуществляется параллельно. При этом программа обеспечивает автоматический анализ электрокардиотокографической кривой.

С помощью данной системы производят непрерывный мониторинг состояния плода в течение родов. Все изменения в сегменте ST автоматически фиксируются на графике. Базальная линия соотношения T/QRS, форма сегмента и его значения рассчитываются ежеминутно (рис. 2 см. на вклейке).

О необходимости вмешательства (определение возможной причины нарушения сердечного ритма плода, мероприятия по восстановлению или экстренное родоразрешение) осуществляются в зависимости от характеристики кардиотокографической кривой (нормальная, сомнительная, патологическая или претерминальная) и изменений в состоянии ST-сегмента электрокардиографической кривой.

Целью нашего исследования было изучение эффективности комбинированного анализа кардиотокограммы и изменений сегмента ST электрокардиограммы плода в родах, определение чувствительности и специфичности метода в диагностике гипоксии плода.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью в течение 2011–2013 г. в ФГБУ НЦАГиП им. академика 
В.И. Кулакова был проведен проспективный анализ течения беременности и родов 215 пациенток, которым в родах проводили фетальный мониторинг с помощью комбинированной оценки кардиотокографии и автоматического анализа сегмента ST при прямой электрокардиографии. В зависимости от показателей КТГ были выделены 3 группы. 1-я группа – нормальная кривая (n=138), 2-я группа – сомнительная (n=42), 3-я группа – патологическая (n=35). КТГ классифицировали согласно критериям FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии), как рекомендовано в инструкции к данному прибору (табл. ).

Комбинация нескольких сомнительных признаков расценивается как патологическая кривая.

Критериями включения в наше исследование были:

  • Одноплодная беременность;
  • Головное предлежание плода;
  • Срок гестации более 36 недель, но менее 41,5 недели;
  • Раннее или преждевременное излитие околоплодных вод;
  • Открытие шейки матки 2 см и более;
  • Информированное согласие матери на осуществление прямой ЭКГ плода в родах.

Критериями исключения в наше исследование были:

  • Срок гестации менее 36 и более 42 недель;
  • Многоплодная беременность;
  • Тазовое предлежание;
  • Тяжелая экстрагенитальная патология матери;
  • Хроническая гипоксия плода, диагностированная антенатально;
  • Хориоамнионит или подозрение на внутриутробное инфицирование плода.

Возраст пациенток составил 18–45 лет, средний возраст – 32,3±2,3 года. Для оценки состояния здоровья пациенток нами тщательно изучался соматический и гинекологический анамнез и статус, уделялось внимание перенесенным заболеваниям и оперативным вмешательствам в различные периоды жизни. Оценивался репродуктивный анамнез: течение и исходы предыдущих беременностей. Отдельное внимание уделяли течению данной беременности, результатам проведения ультразв...

Еремина О.В., Баев О.Р., Приходько А.М., Шифман Е.М.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.