Использование комбинации кардиотокографии и автоматического анализа сегмента ST электрокардиограммы плода для мониторинга его состояния в родах

Цель исследования. Изучение эффективности комбинированного анализа кардиотокограммы и изменений сегмента ST электрокардиограммы плода в родах, определение чувствительности и специфичности метода в диагностике гипоксии плода.
Материал и методы. Проспективное исследование течения беременности и родов у 215 женщин в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Исследование включало клиническое обследование, ультразвуковое исследование, кардиотокографию (КТГ), прямую электрокардиографию плода (ЭКГ) в родах, анализ показателей лактата и кислотно-основного состояния плода в артерии пуповины после родов. В зависимости от показателей КТГ в родах выделены 3 группы. 1-я группа – нормальная кривая (n=138); 2-я группа – сомнительная (n=42); 3-я группа – патологическая (n=35). КТГ классифицировали согласно критериям FIGO. Электрокардиограмму оценивали с помощью автоматического анализатора с учетом изменений сегмента ST.
Результаты исследования. Анализ лабораторных данных показал, что основной кластер образцов с нормальным pH в пуповиной артериальной крови новорожденного соответствует концентрации лактата менее или равно 5,2 ммоль/л. При уровне лактата выше 5,2 ммоль/л показатели кислотно-основного состояния свидетельствовали об ацидозе у новорожденного. Данный уровень был определен как «cut-off» для верификации гипоксии плода.
Чувствительность и специфичность КТГ и ЭКГ в диагностике гипоксии плода в группах нормальной, сомнительной и патологической кардиотокографических кривых составили соответственно 66,7 и 98,5%, 100 и 97,5%, 88,9 и 88,4%. Во втором периоде родов чувствительность и специфичность КТГ (80 и 57,6%) была значительно ниже, чем комбинации КТГ и прямой ЭКГ (100 и 92% соответственно). Проведение эпидуральной аналгезии и родостимуляция окситоцином в наших наблюдениях не сопровождались изменениями в состоянии сегмента ST на электрокардиографической кривой.
Заключение. Использование комбинации кардиотокографии и прямой ЭКГ плода в родах позволяет эффективно и своевременно диагностировать состояние плода на протяжении активной стадии родового процесса. Чувствительность и специфичность метода выше, чем аналогичные показатели при использовании только КТГ. Комбинированный метод улучшает возможности контроля состояния плода во втором периоде родов.

В последние годы в современном акушерстве актуален вопрос интранатального мониторинга состояния плода, особенно в случаях патологической кардиотокограммы (КТГ). Широкое использование этого метода началось с 1960-х гг. 
и сразу после внедрения отмечено увеличение частоты кесарева сечения, производимого в связи с гипоксией плода [1]. В то же время это не сопровождалось уменьшением перинатальной смертности. Данное положение связывают с недостаточно точной интерпретацией результатов кардиотокографии, что определяет гипердиагностику гипоксии плода и способствует неправильному выбору тактики.

В настоящее время в разных клиниках анализ КТГ проводится на основе собственной практике, и несоответствие результатов наблюдается в 37–74% [2–5]. Постоянный визуальный анализ кардиотокограммы, а также автоматический расчет с помощью специальных программ не снизили частоту асфиксии в родах и детского церебрального паралича (ДЦП) [6, 7].

Усовершенствование анализа КТГ в течение родов, дополнение его данными электрокардиографии и измерениями параметров кровотока плода может способствовать повышению точности диагностики дистресса плода и оптимизировать тактику ведения родов [8].

ST-анализ в родах

Для улучшения фетального мониторинга и диагностики гипоксии плода в течение родов в Швеции был разработан прибор, принцип работы которого основан на регистрации подъема сегмента ST и изменений T-волны электрокардиограммы плода (ЭКГ) как маркеров дистресса плода.

Форма сегмента ST позволяет судить о состоянии сердечной мышцы плода в течение родов. При начинающемся дефиците кислорода происходит выброс катехоламинов в кровь плода, вследствие этого происходит подъем сегмента ST и волны T, а также увеличение соотношения T/QRS, отображаемом на приборе как ST-event (событие) (рис. 1).

Анализатор сегмента ST (STAN) включает в себя спиральный электрод, устанавливаемый подкожно на предлежащую часть плода и регистрирующий прямую ЭКГ и кардиотокограф. Регистрация ЭКГ и КТГ осуществляется параллельно. При этом программа обеспечивает автоматический анализ электрокардиотокографической кривой.

С помощью данной системы производят непрерывный мониторинг состояния плода в течение родов. Все изменения в сегменте ST автоматически фиксируются на графике. Базальная линия соотношения T/QRS, форма сегмента и его значения рассчитываются ежеминутно (рис. 2 см. на вклейке).

О необходимости вмешательства (определение возможной причины нарушения сердечного ритма плода, мероприятия по восстановлению или экстренное родоразрешение) осуществляются в зависимости от характеристики кардиотокографической кривой (нормальная, сомнительная, патологическая или претерминальная) и изменений в состоянии ST-сегмента электрокардиографической кривой.

Целью нашего исследования было изучение эффективности комбинированного анализа кардиотокограммы и изменений сегмента ST электрокардиограммы плода в родах, определение чувствительности и специфичности метода в диагностике гипоксии плода.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью в течение 2011–2013 г. в ФГБУ НЦАГиП им. академика 
В.И. Кулакова был проведен проспективный анализ течения беременности и родов 215 пациенток, которым в родах проводили фетальный мониторинг с помощью комбинированной оценки кардиотокографии и автоматического анализа сегмента ST при прямой электрокардиографии. В зависимости от показателей КТГ были выделены 3 группы. 1-я группа – нормальная кривая (n=138), 2-я группа – сомнительная (n=42), 3-я группа – патологическая (n=35). КТГ классифицировали согласно критериям FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии), как рекомендовано в инструкции к данному прибору (табл. ).

Комбинация нескольких сомнительных признаков расценивается как патологическая кривая.

Критериями включения в наше исследование были:

• Одноплодная беременность;
• Головное предлежание плода;
• Срок гестации более 36 недель, но менее 41,5 недели;
• Раннее или преждевременное излитие околоплодных вод;
• Открытие шейки матки 2 см и более;
• Информированное согласие матери на осуществление прямой ЭКГ плода в родах.

Критериями исключения в наше исследование были:

• Срок гестации менее 36 и более 42 недель;
• Многоплодная беременность;
• Тазовое предлежание;
• Тяжелая экстрагенитальная патология матери;
• Хроническая гипоксия плода, диагностированная антенатально;
• Хориоамнионит или подозрение на внутриутробное инфицирование плода.

Возраст пациенток составил 18–45 лет, средний возраст – 32,3±2,3 года. Для оценки состояния здоровья пациенток нами тщательно изучался соматический и гинекологический анамнез и статус, уделялось внимание перенесенным заболеваниям и оперативным вмешательствам в различные периоды жизни. Оценивался репродуктивный анамнез: течение и исходы предыдущих беременностей. Отдельное внимание уделяли течению данной беременности, результатам проведения ультразв...

Еремина О.В., Баев О.Р., Приходько А.М., Шифман Е.М.