Использование нимодипина (Нимотопа) при когнитивных нарушениях

В статье рассматриваются механизмы действия и клинический эффект блокатора кальциевых каналов нимодипина. Подчеркивается, что в настоящее время этот препарат применяют при субарахноидальном кровоизлиянии, ишемическом инсульте и деменциях различного (сосудистого и первично-дегенеративного) генеза. Этот препарат не только действует симптоматически, улучшая когнитивные и поведенческие функции у пациентов с деменцией, но и способен влиять на механизмы развития когнитивных расстройств. Побочные эффекты на фоне терапии встречаются редко, что представляется особенно важным для пациентов пожилого и старческого возраста.

Ионы кальция играют важную роль в функционировании нервной и мышечной тканей. Наряду с ионами натрия, калия и хлора кальций участвует в поддержании трансмембранного электрического потенциала, что обеспечивает физиологические реакции торможения и возбуждения. Ионы кальция являются вторичным мессенджером возбуждающих нейромедиаторов, в т. ч. глутамата и катехоламинов. Воздействуя на протеинкиназную систему, ионы кальция способствуют повышению концентрации цАМФ. Последний активирует катаболические процессы, в т. ч. гликолиз и окисление липидов. Кроме того, внутриклеточные ионы кальция опосредованно – через регуляцию синтеза мембранных белков – влияют на рост дендритов и синаптогенез, что модифицирует функциональную активность нейронов в соответствии с меняющимися условиями внешней среды.

Транспорт ионов кальция сквозь клеточную мембрану обеспечивается через т. н. медленные каналы (в отличие от “быстрых” каналов, через которые транспортируются ионы калия и натрия). В норме концентрация кальция выше во внеклеточной среде, и открытие медленных каналов приводит к перемещению ионов кальция внутрь клетки. Другим источником кальция являются внутриклеточные резервуары (кальциосомы) и белок кальмодулин. Открытие медленных каналов на внешней мембране нейронов и увеличение концентрации внутриклеточного кальция активирует каскад биохимических реакций, в результате которых ионы кальция выходят из указанных выше внутриклеточных резервуаров в цитоплазму.

Патологическое повышение концентрации ионов кальция во внутриклеточной среде отмечается при различных состояниях, в т. ч. при недостаточности мозгового кровотока, нейродегенеративных процессах, возрастных изменениях нейронов. В многочисленных экспериментальных наблюдениях показано, что повышенная концентрация ионов кальция в цитоплазме делает нейроны более уязвимыми к гипоксии и другим неблагоприятным воздействиям, способствует преждевременной гибели нервных клеток, уменьшает пластичность нейронов. Под последним термином принято понимать готовность нейронов к функциональной модификации в процессе жизнедеятельности. Нормальная пластичность нейронов необходима, в частности, для установления нейродинамических связей при запоминании, а также при репаративных реакциях нейронов в ответ на повреждение.

Различают два типа медленных кальциевых каналов. Первый связан с т. н. L-рецепторами, которые реагируют на изменение электрического потенциала клеточной мембраны. Открытие данного типа медленных каналов происходит под влиянием деполяризации мембраны в процессе формирования потенциала действия. Второй тип каналов связан с N-метил-Dаспартат (NMDA)-рецепторами, которые активируются возбуждающими нейромедиаторами, в т. ч. глутаматом. Активация NMDA-рецепторов под влиянием возбуждающих медиаторов (например, глутамата) может вызывать патологический феномен эксайтотоксичности, связанный с повышенным проникновением кальция внутрь клетки с последующей за этим гибелью нейронов. Феномен эксайтотоксичности играет роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний, при этом собственно смерть клетки может быть следствием как некроза, так и апоптоза (программированной смерти клетки). Выход ионов кальция из клетки обеспечивается деятельностью Са²⁺/К⁺ АТФазы.

Блокаторы кальциевых каналов довольно широко используются в неврологической практике и рассматриваются в качестве одной из групп препаратов, потенциально способных замедлить прогрессирование когнитивных расстройств [13, 22]. Особое место среди препаратов этой группы занимает нимодипин (Нимотоп, Байер), что обусловлено его лучшей по сравнению с другими препаратами способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, при этом существенно меньше влияя на периферические сосуды [25, 33].

Основными показаниями к применению нимодипина являются: профилактика церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии, ишемический инсульт, мигрень, кластерная головная боль, хроническая сосудистая мозговая недостаточность, в т. ч. сосудистая деменция, а также деменции иного генеза (включая болезнь Альцгеймера) и додементные когнитивные расстройства [3, 25]. Препарат широко используют в европейских странах, причем в Испании считается, что при когнитивных нарушениях наиболее целесообразно применять его на додементной стадии [25].

Действие нимодипина на центральную нервную систему (ЦНС) обусловлено его влиянием на нейроны, мозговые сосуды и глию. Нейрональный эффект нимодипина связан с блокированием кальциевых каналов L-типа, составляющих около 30 % всех кальциевых каналов нейронов, при этом не отмечается резкого снижения уровня внутриклеточного кальция. Таким образом, нимодипин является скорее модулятором, а не ингибитором кальций-зависимых нейрональных процессов. Довольно хорошо изучен нейропротективный эффект нимодипина при церебральной ишемии [33]. Имеются данные об эффективности применения этого препарата при эклампсии,...

И.В. Дамулин