Использование новых технологий оценки функции миокарда в клинической практике

Ключевыми факторами, определяющими прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью (СН), являются ремоделирование сердца и сократимость миокарда. Новые методы визуализации движения миокарда дали беспрецедентный толчок исследованиям в области физиологии и патологии сердца. Однако в клинической практике эти методы используются до сих пор редко. Оценка систолической и диастолической функции по результатам тканевой допплерографии, 2D-, 3D-метода слежения частиц (Speckle tracking imaging) обеспечивает данные о давлении наполнения левого желудочка, позволяет проводить дифференциальный диагноз между констриктивным перикардитом и болезнями миокарда с диастолической дисфункцией, одышкой, обусловленной кардиальными и экстракардиальными причинами, помогает понять патофизиологию диастолической и систолической СН, нарушения насосной функции левого желудочка, дает возможность мониторировать ответ на терапию у больных с СН. Анализ функции миокарда позволяет проводить раннюю диагностику, выявлять бессимптомную дисфункцию левого желудочка, определять диссинхронию, прогнозировать ответ на ресинхронизирующую терапию. В статье суммированы показатели систолической, диастолической дисфункции при различной патологии, проведена оценка механической диссинхронии с помощью тканевой допплерографии и 2D-, 3D-метода слежения частиц. Особо отмечается, что представленные методики позволяют провести количественный анализ движения миокарда. Практически все анализируемые показатели являются неспецифичными и при различной патологии изменяются однонаправленно, как и показатели ремоделирования. Цель настоящего обзора состоит в суммировании накопленных знаний в определении функции миокарда, что важно для использования в клинической практике и понимания развития метода в будущем.

Оценка диастолической функции по данным эхокардиографии обеспечивает данные о давлении наполнения левого желудочка (ЛЖ), позволяет проводить дифференциальный диагноз между констриктивным перикардитом и болезнями миокарда с диастолической дисфункцией (ДД), одышкой, обусловленной кардиальными и экстракардиальными причинами, помогает понять патофизиологию диастолической сердечной недостаточности (СН), нарушения насосной функции ЛЖ, позволяет мониторировать ответ на терапию [1—7]. ДД играет важную роль в патофизиологии СН у пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ). Кроме того, выживаемость пациентов с ДД на фоне сохраненной ФВ и у больных со сниженной ФВ практически одинаковая [8, 9].

Для определения стадии ДД используют раннюю диастолическую скорость движения миокарда (е), полученную методом тканевой допплерографии, или слежения частиц. С возрастом ранняя диастолическая скорость движения миокарда уменьшается и статистически значимо коррелирует с инвазивными индикаторами релаксации ЛЖ у животных и человека. Ранняя диастолическая скорость миокарда прямо пропорциональна плотности β-адренергических рецепторов в миокарде и обратно пропорциональна степени интерстициального фиброза, количеству фактора некроза опухоли, уровню синтеза оксида азота у пациентов с ишемической болезнью сердца. Ранняя диастолическая скорость латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (МК) больше скорости септальной части. У взрослых ранняя диастолическая скорость е снижается с возрастом. В норме диастолическая скорость движения септальной части фиброзного кольца МК ≥8 см/с и латеральной части ≥10 см/c. У пациентов моложе 60 лет нарушение релаксации ЛЖ определяется в случае, если ранняя диастолическая скорость движения миокарда е септальной части фиброзного кольца <8,5 см/с и латеральной части фиброзного кольца <10 см/с [10—21].

Тканевая допплерография приходит на помощь в уточнении типа ДД миокарда, особенно когда оценивается псевдонормализация допплеровской кривой, в то время как ранняя диастолическая скорость митрального потока Е увеличивается, диастолическая скорость движения е МК остается сниженной во все стадии ДД [11, 14, 15]. По мере снижения эластических свойств кардиомиоцитов может наблюдаться замедление раскручивания ЛЖ в диастолу. Нарушение ранней диастолической продольной релаксации и замедление раскручивания ЛЖ приводят к увеличению давления наполнения ЛЖ и его ДД, хотя ФВ при этом остается нормальной [16].

Значения ранней диастолической скорости движения помогают проводить дифференциальный диагноз между рестриктивной кардиопатией и констриктивным перикардитом. При рестриктивной кардиопатии в результате нарушения релаксации статистически значимо снижается скорость е, а при констриктивном перикардите значения е септальной части фиброзного кольца МК не меняются, снижается только диастолическая скорость движения е боковой части МК. При гипертрофической кардиопатии в отличие от сердца атлета происходит значимое снижение скорости е.

Диастолическая скорость деформации SR обеспечивает важную информацию о диастолической функции, жизнеспособности миокарда, интерстициальном фиброзе. Отношение ранней диастолической скорости митрального потока E к скорости деформации во время ранней диастолической релаксации E/SRIVR может использоваться для оценки давления наполнения ЛЖ, и этот показатель является более точным, чем отношение E/e у пациентов с нормальной ФВ и региональной дисфункцией.

В настоящее время амплитуда движения кольца МК используется как индекс систолической функции ЛЖ. Состояние радиальной, циркулярной деформации и скручивания дает возможность оценивать глубину поражения и патологический механизм дисфункц...

8,5>

Бокерия О.Л., Аверина И.И.