Использование протокола ERAS при плановом гинекологическом оперативном вмешательстве: проспективное нерандомизированное контролируемое исследование

Обоснование. Протоколы ускоренной реабилитации после хирургии используются во всем мире, но мало распространены в России. Мы провели исследование, чтобы определить эффективность и безопасность подхода Fast Track в нашей стране. Цель работы: сравнение различных параметров течения послеоперационного периода и реабилитации между пациентками, включенными в протокол ERAS, и традиционным послеоперационным ведением. Методы. В проспективное нерандомизированное исследование были включены 2 группы пациенток (I – n=29, II – n=27), кото- рым предстояла плановая гинекологическая операция. Пациентки I группы велись по протоколу Fast Track, для периоперационно- го ведения II группы использовались традиционные подходы. Первичная конечная точка – число часов, проведенных в стационаре. Вторичные конечные точки включали частоту осложнений в послеоперационном периоде (лихорадка, тошнота, рвота, число повторных поступлений и операций), уровень боли. Результаты. Среднее время нахождения в стационаре в группе I составило 5,9±0,9 часа, тогда как в группе II – 163,6±12,3 часа (p<0,001). Уровень боли по ВАШ был ниже в течение первых 2 суток в группе I. После 48 часов после операции боль была выражена одинаково в обеих группах. Рвота в послеоперационном периоде возникала у 3,6% пациенток группы I и у 18% пациенток группы II (p<0,001). Значимых различий в частоте других осложнений выявлено не было. Выводы. Протокол Fast Track может быть безопасно внедрен в российское здравоохранение. В данном исследовании было показано, что оно позволяет ускорить реабилитацию пациенток без увеличения частоты осложнений.

Для цитирования: Курцер М.А., Дубинин А.А., Гродницкая Е.Э., Сорокин П.И., Студенявская В.С., Пилюгин М.В. Использование протокола ERAS при плановом гинекологическом оперативном вмешательстве: проспективное нерандомизированное контролируемое исследование. Фарматека. 2019;26(6):36–41. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.36-41 

Введение

Fast-track (другое название ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) представляет собой стандартизированный протокол, направленный на быстрое восстановление пациента после операции, минимизацию вмешательства в физиологические процессы, снижение числа осложнений и числа дней, проведенных в стационаре.

История ERAS-протокола – это путь от идеи энтузиаста в небольшой университетской клинике в Дании до создания международной организации и кардинального изменения взглядов хирургического сообщества на периоперационное ведение пациентов. Он начинается с 1990-х гг., когда колоректальный хирург H. Kehlet показал, что большинство пациентов могут быть реабилитированы в достаточной для перевода на амбулаторный этап лечения степени на 2-е сутки после открытой резекции сигмовидной кишки [1]. Как часто и бывает со всем новым, эта работа была встречена хирургическим сообществом с определенной долей скептицизма, т.к. средний койко-день после подобных операций в Европе в то время составлял 10–15 суток. Но затем идею Fast-Track подхватили и другие центры, а в скором времени появились первые сравнительные исследования, показавшие лучшие отдаленные исходы лечения пациентов, включенных в ERAS-протокол, по сравнению с традиционным ведением [2]. В дальнейшем подходы Fast-Track были приняты и в других областях хирургии, в т.ч. в гинекологии.

Протокол Fast-Track включает комплекс мероприятий, которые проводятся на пре-, интра- и послеоперационном этапах. Все они направлены на снижение стресса и органной дисфункции, неразрывно связанных с операцией. В итоге пациентка реабилитируется быстрее, проводит в клинике меньше времени и раньше возвращается к привычному образу жизни.

Не существует универсального протокола, который может быть адаптирован к условиям любой клиники.

К тому же появление новых публикаций опережает пересмотры протоколов международными сообществами.

В своей клинике на момент проведения исследования мы применяли незначительно измененный протокол ERAS Society, этапы которого будут приведены далее [4].

Кандидатами для Fast-Track-протокола в гинекологии являются пациентки, которым предстоит плановая лапароскопическая операция любого объема (от диагностической лапароскопии до гистерэктомии и промонтофиксации) и продолжительности.

На предоперационном этапе Fast-Track-протокола проводят:

• Сбор жалоб и анамнеза. Необходимо выявить хронические заболевания, которые могут влиять на ход операции, анестезии и послеоперационного периода. Мы рекомендуем пациенткам прекратить курение как минимум за 4 недели до операции, т.к. продолжение курения увеличивает риск раневых инфекций в 2 раза [3].
• Анестезиолог проводит консультирование пациентки о методе обезболивания и возможных осложнениях.
• Кокрановский обзор 2015 г. показал, что мытье кожи с мылом и/или антисептиком снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений [5]. Удаление волос не обязательно. Если же волосы мешают операции (например, при влагалищной хирургии), то предпочтительно не бритье, а стрижка машинкой [6].
• Механической подготовки кишечника не требуется в большинстве случаев. Клизмы и слабительные могут нарушать биоценоз кишки, а также увеличивают частоту послеоперационной динамической кишечной непроходимости, задерживая пациентку в стационаре. Главный аргумент, приводимый хирургами, предпочитающими подготовку кишечника перед гинекологическими операциями, – неподготовленный кишечник мешает визуализации и работе. Проведенные исследования не подтверждают это заявление [7]. Пограничная группа, кому может понадобиться подготовка кишечника, – пациентки с глубоким инфильтративным эндометриозом, требующим резекции прямой кишки. Механическая очистка кишечника снижает частоту послеоперационных инфекций у пациенток этой группы [8], к тому же сшивающие аппараты безопаснее работают внутри пустой прямой кишки.
• Прием пищи и жидкостей. За 6 часов до операции необходимо прекратить прием твердой пищи. Прозрачные жидкости (чай, соки без мякоти, вода) должны быть ограничены за 2 часа до операции. Подобный режим не увеличивает частоты аспирации желудочного содержимого во время операции по сравнению с более длительным голоданием [9]. В последнее время появляется все больше доказательств, показывающих преимущества перорального приема углеводов перед операцией [10]. Благодаря углеводной нагрузке снижается послеоперационная инсулинорезистентность и уменьшается время, проведенное в стационаре. В настоящее время нет доказательств, которые бы показали пр...

М.А. Курцер, А.А. Дубинин, Е.Э. Гродницкая, П.И. Сорокин, В.С. Студенявская, М.В. Пилюгин