Акушерство и Гинекология №1 / 2015
Использование результатов МРТ с динамическим контрастным усилением для выбора оптимального размера эмболизирующего материала при эндоваскулярном лечении миом матки
1ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. 117997 Россия, Москва, ул. Опарина, 4; 2ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы, 129010 Россия, Москва, Большая Сухаревская, 3; 3Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета ППОВ Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, 119991 Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8
Цель исследования. Разработать алгоритм выбора размера эмболизирующего материала для эмболизации маточных артерий (ЭМА) у пациенток с миомой матки.
Материал и методы. В работу включены 63 пациентки. Всем пациенткам выполняли МРТ с болюсным контрастным усилением и последующей оценкой кинетики контрастного препарата в миоматозных узлах. Все миоматозные узлы были классифицированы в зависимости от типа кривой кинетики контрастного препарата по отношению к неизмененному миометрию на три типа: I тип – «гиповаскулярный» узел, II тип – узел со «средней васкуляризацией» и III тип – «гиперваскулярный» узел. Пациентки были рандомизированы в две группы в зависимости от размера используемого эмболизирующего материала: в первой группе использовались калиброванные микросферы из поливинилалкоголя размером 500–700 мкм, во второй группе – 700–900 мкм. Во всех случаях выполнялась двусторонняя ЭМА правосторонним трансфеморальным доступом с последующей оценкой эффективности процедуры методом МРТ.
Результаты. У всех пациенток выполнены технически успешные двусторонние ЭМА. По данным предоперационной МРТ, из 330 выявленных миоматозных узлов 188 (57%) были отнесены к I типу, 73 (22,1%) – ко II типу, 69 (20,9%) – к III типу. В 1-й группе пациенток распределение миоматозных узлов по типам составило 107/33/41 соответственно, во 2-й группе – 81/40/28 соответственно. Непосредственная эффективность ЭМА по данным МРТ составила в 1-й группе пациенток 96,7%, во 2-й – 88,6%. Эффективность эмболизации по типам перфузии миоматозных узлов (I, II и III типа) в 1-й группе больных составила 99,1, 93,9 и 92,7% соответственно, во 2-й группе – 96,3, 95 и 57,1% соответственно. Тяжесть болевого синдрома в 1-й группе составила в среднем 4,1±2,1 балла, а во 2-й – 3,1±3,0. Потребность в наркотических анальгетиках в первые сутки послеоперационного периода в 1-й группе составила 28,1%, во 2-й – 12,9%. Количество потраченного эмболизирующего материала в 1-й группе составило в среднем 7,8±1,9 мл, во 2-й – 5,4±2,8 мл.
Заключение. Сферический калиброванный эмболизирующий материал с размером сфер 700–900 мкм показал низкую эффективность в отношении миоматозных узлов III типа по сравнению с аналогичным материалом с размером сфер 500–700 мкм. У пациенток с выявленными предоперационно по данным МРТ миоматозными узлами III типа («гиперваскулярными») целесообразно использовать эмболизирующий материал с меньшим размером эмболизирующих частиц. У пациенток без миоматозных узлов III типа целесообразно использовать эмболизирующий материал с частицами большего размера для снижения выраженности болевого синдрома.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в настоящее время является безопасной и эффективной альтернативой гистерэктомии для лечения симптомных миом матки [1, 2]. Основным недостатком ЭМА считается повышенная частота рецидивов клинических проявлений миом в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с гистерэктомией. По данным целого ряда исследований, высокий риск рецидива симптоматики после ЭМА связан с неполным некрозом миоматозных узлов после данной процедуры [3].
Цели и задачи данной работы были следующие:
- Провести ЭМА у пациенток с различными типами миоматозных узлов, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с динамическим контрастным усилением, применяя эмболизирующий материал различных размеров.
- Определить эффективность использования эмболизирующего материала различных размеров в зависимости от типа кровоснабжения миоматозных узлов по данным динамической контрастной МРТ.
- Разработать алгоритм выбора размера эмболизирующего материала для ЭМА у пациенток с миомой матки.
Материал и методы исследования
Проводилось проспективное исследование. Все пациентки подписали форму информированного согласия на участие. Было получено одобрение этического комитета. В работу были включены 63 пациентки, прошедшие ЭМА по поводу миомы матки в период с апреля 2011 г. по февраль 2013 г. Средний возраст больных составил 46±5,8 года.
Критерии включения в исследование: наличие симптомной миомы матки, наличие информированного согласия на органосберегающее лечение, пременопауза. Критерии исключения: любые полостные хирургические вмешательства на матке и ее придатках в анамнезе, наличие ЭМА в анамнезе, наличие по крайней мере одного миоматозного узла субсерозной или субмукозной локализации на ножке, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, аллергические реакции на контрастное вещество в анамнезе, подозрение на злокачественное образование матки и ее придатков.
Диагноз миомы матки устанавливался амбулаторно во время скринингового ультразвукового исследования. Все пациентки проходили стандартный комплекс обследования перед хирургическим вмешательством на матке, включающий мазок по Папаниколау и пайпель-биопсию эндометрия.
Всем пациенткам выполняли МРТ-исследование с болюсным контрастным усилением и последующей оценкой кинетики контрастного препарата в миоматозных узлах. МРТ выполняли на томографе с индукцией магнитного поля 3Т по протоколу, представленному в таблице. В качестве контрастного препарата использовали гадопентетат димеглюмина, введение препарата осуществляли с помощью автоматического инжектора со скоростью 4,5 мл/сек в локтевую вену одновременно с началом динамического сканирования, количество вводимого контрастного препарата рассчитывали из соотношения 0,2 мл (1 ммоль)/кг массы тела пациентки. В дальнейшем проводили подсчет количества миоматозных узлов и расчет их объема на T2WI получе...
