Исследование ADVANCE-ON: как достичь максимального снижения смертности больных сахарным диабетом 2- го типа

Из 10 261 больного сахарным диабетом 2-го типа, выживших к окончанию рандомизированного исследования ADVANCE, 83% удалось включить в проект ADVANCE-ON для наблюдения в течение 6 лет. Различие по уровню артериального давления, достигавшееся в процессе приема фиксированной комбинации периндоприл/индапамид, быстро исчезало, однако достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности в группе терапии этим препаратом в течение 4,5 года сохранялось и через 10 лет. Полученные результаты могут быть связаны с постепенно ослабевающим протективным влиянием периндоприла/индапамида на сердечно-сосудистую систему, указывают на целесообразность длительного применения данной антигипертензивной терапии для максимального снижения смертности больных сахарным диабетом.

Быстрое непрерывное повышение заболеваемости сахарным диабетом (СД) позволяет констатировать эпидемический характер его распространения [1]. Около 400 млн человек в настоящее время страдают СД во всем мире, и это число, согласно прогнозам, увеличится примерно до 600 млн к 2035 г. [2]. СД — один из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), которые являются наиболее частой причиной смерти пациентов с СД. По данным ряда исследований, наличие СД в 2—4 раза увеличивает вероятность появления сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), а также смертность при их сочетании [3]. Лечение артериальной гипертензии (АГ) у больных СД 2-го типа признается одним из эффективных средств снижения риска развития макрососудистых осложнений [4]. Однако цели и способы антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов данной категории остаются поводом для дискуссии.

В настоящей статье рассматривается эффективность снижения артериального давления (АД) при СД 2-го типа в отношении уменьшения смертности.

Целевой уровень АД у больных СД. Эпидемиологические исследования показали, что АД более 115/75 мм рт.ст. связано с повышенным риском развития ССО и смерт­ности, в том числе у пациентов с СД [5]. Согласно результатам рандомизированных клинических исследований, у больных СД уменьшение частоты развития ишемической болезни сердца, инсульта, диабетической нефропатии достигалось при снижении систолического АД (САД) менее 140 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) менее 90 мм рт.ст. [6]. По данным мета-анализа рандомизированных исследований у взрослых с CД 2-го типа, интенсивная АГТ (верхний предел САД 130 мм рт.ст., ДАД — 80 мм рт.ст.) по сравнению со стандартным лечением (верхний предел САД 140—160 мм рт.ст., ДАД — 85—100 мм рт.ст.) не приводила к значительному снижению смертности и частоты развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ). При этом интенсивная терапия достоверно (на 35%) снижала относительный риск развития инсульта (абсолютный риск развития инсульта уменьшался только на 1%), но сопровождалась увеличением частоты развития артериальной гипотензии и обмороков [7]. Наибольшее влияние на выводы данного мета-анализа оказали результаты исследования ACCORD, в котором у 4733 больных СД 2-го типа сопоставляли прогностическое влияние запланированного снижения САД менее 120 мм рт.ст. или менее 140 мм рт.ст. [8]. При среднем уровне АД 119 мм рт.ст. в группе интенсивной АГТ (в среднем применялось 3,4 препарата) против 134 мм рт.ст. в группе стандартной терапии (в среднем применялось 2,1 препарата) не отмечалось статистически значимого снижения суммарной частоты развития ИМ, нефатального инсульта и сердечно-сосудистой смерти (первичная конечная точка), несмотря на дополнительные расходы и усилия.

В недавно опубликованных американских рекомендациях по лечению высокого АД у взрослых (JNC 8) [9] и Стандартах медицинской помощи при СД (2015) Американской диабетической ассоциации [10] впервые за последние годы указаны аналогичные целевые уровни АД при лечении больных СД — менее 140 и 90 мм рт.ст. Между тем уточняется, что для некоторых молодых пациентов может оказаться целесообразным снижение АД менее 130 и 80 мм рт.ст., если оно достигается достаточно легко [10].

Медикаментозное лечение АГ при СД. Нефармако­логические мероприятия (ограничение потребления натрия и алкоголя, регулярное употребление овощей, фруктов, обезжиренных молочных продуктов, повышение физической активности) способны снижать АД, но чаще являются фоном для медикаментозной терапии, которая рекомендуется при САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. [10].

Снижение АД антигипертензивными препаратами основных классов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция, сопровождается уменьшением риска развития ССО у больных СД. В нескольких исследованиях показано, что ингибиторы АПФ могут превосходить в данном отношении дигидропиридиновые антагонисты кальция [11—13].

Прогностическая польза активной АГТ у больных с впервые выявленным СД 2-го типа установлена в исследовании UKPDS. Строгий контроль АД (144/82 мм рт.ст.) по сравнению с менее строгим (154/87 мм рт.ст.) снижал риск развития осложнений СД на 24% (р...

Канорский С.Г.