Исследование ATLANTIC и целесообразность раннего применения тикагрелора при инфаркте миокарда

В исследовании ATLANTIC сопоставлялись эффекты начала приема тикагрелора на догоспитальном (в машине скорой помощи) и стационарном (в лаборатории катетеризации) этапах лечения больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST. Начало терапии тикагрелором на догоспитальном этапе за короткое время перед чрескожным коронарным вмешательством у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST оказалось безопасным, но не улучшало коронарную реперфузию перед этой процедурой. Однако более ранний прием тикагрелора достоверно снижал риск тромбоза стента после выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

Чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ (ангиопластика и стентирование) с целью быстрого восстановления кровотока в артерии, обусловливающей развитие инфаркта миокарда (ИМ), является эффективным средством лечения, рекомендуемого больным данной категории [1–3]. Последующему сохранению кровотока в стенте способствует применение двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту (АСК) и ингибитор рецепторов P2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор). В исследовании PLATO (n=18 624) показано, что двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия АСК в сочетании с тикагрелором по сравнению с терапией АСК в сочетании с клопидогрелом обеспечивает в течение года терапии снижение относительного риска (ОР) развития ИМ на 16% (р=0,005), определенного тромбоза стента на 33% (р=0,009), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 21% (р=0,001) и смерти от всех причин на 22% (р<0,001) [4]. В подгруппе больных ИМ с подъемами сегмента ST (ИМспST) (n=7544) применение тикагрелора в течение года по сравнению с терапией клопидогрелом сопровождалось снижением ОР развития ИМ на 20% (р=0,03), определенного тромбоза стента на 34% (р=0,03) и смерти от всех причин на 18% (р=0,05) [5]. При этом количество больших кровотечений у больных, получавших тикагрелор или клопидогрел, существенно не различалось (ОР 0,98; р=0,76).

Тромбоз стента является достаточно редким, но опасным осложнением, способствующим развитию обширного ИМ и смертельного исхода. Поэтому способность тикагрелора по сравнению с клопидогрелом снижать частоту определенного тромбоза стентов, имплантированных при острых коронарных синдромах у пациентов с различными клиническими характеристиками, типами стентов и особенностями лечения имеет большое клиническое и прогностическое значение [6].

В новых европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда [3] подчеркивается, что у пациентов с ИМспST, готовящихся к проведению первичного ЧКВ, прием ингибитора P2Y12 должен начинаться с первого медицинского контакта (I класс рекомендаций). Между тем преимущества более мощного ингибирования рецепторов P2Y12 отмечались при начале лечения во внутрибольничных условиях [7, 8] и оставалось неясным, будет ли ранее применение (на догоспитальном этапе) таким же безопасным и, возможно, более эффективным. Показано, что раннее применение клопидогрела у пациентов с ИМспST не влияет на частоту раскрытия коронарной артерии и частоту кровотечений [9]. Частота развития ишемических осложнений под действием клопидогрела может снижаться, но его результативность ограничивается медленным началом действия и индивидуальной вариабельностью ответа на терапию [10]. Для развития эффекта тикагрелора в отличие от клопидогрела не требуется образования активного метаболита под действием цитохрома в печени, в связи с чем тикагрелор оказывает антитромбоцитарное действие уже через 1 ч после приема [11].

Целью исследования ATLANTIC было определение безопасности и эффективности раннего (в машине скорой помощи) применения тикагрелора для улучшения коронарной реперфузии у больных ИМспST и планируемым первичным ЧКВ.

Методика проведения исследования ATLANTIC

ATLANTIC — международное, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование IV фазы, в которое включались больные ИМспST, подтвержденным электрокардиографически, с длительностью симптомов более 30 мин, но менее 6 ч и расчетным временем до начала коронарной ангиопластики менее 120 мин. В дополнение к АСК и другой стандартной терапии ИМспST после рандомизации пациенты «догоспитальной» группы начинали лечение тикагрелором (брилинта, «AstraZeneca») в нагрузочной дозе 180 мг в машине скорой помощи, затем однократно принимали плацебо в стационаре. Больные «внутригоспитальной» группы получали плацебо в машине скорой помощи, затем 180 мг тикагрелора в стационаре (в лаборатории катетеризации). Все пациенты в дальнейшем принимали тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней с рекомендацией продолжать лечение до 12 мес. Допускалось применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов на догоспитальном этапе по выбору врача скорой помощи или в стационаре по решению интервенционного кардиолога после ангиографии, в процессе ЧКВ [12].

Конечными точками для эффективности (критериями оценки эффективности тикагрелора) являлись: 1) с...

0,001)>

Канорский С.Г.