Клиническая Нефрология №4 / 2013

Исследование MDRD: значение для клинической нефрологии

1 августа 2013

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Обсуждаются результаты исследования MDRD с точки зрения демонстрации влияния малобелковой диеты на торможение прогрессирования хронической болезни почек.

Исследование MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) – одно из первых крупных контролируемых клинических исследований в клинической нефрологии, спланированных и проведенных в полном соответствии с канонами доказательной медицины. Основной целью данного исследования стала демонстрация эффективности ограничения потребления белка и строгого контроля АД в торможении прогрессирования хронических заболеваний почек. Исследование MDRD для клинической нефрологии во многом оказалось этапным: с одной стороны, его результаты легли в основу разработки методов нефропротективной стратегии, сохранивших основополагающее значение и сегодня; с другой – именно благодаря данному исследованию стали очевидными многие клинические и прогностические маркеры, описывающие закономерности прогрессирования почечного поражения.

Особенно показательным результатом исследования MDRD считают четко установленные преимущества строгого контроля АД с точки зрения влияния на замедление снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с поражением почек и протеинурией [1]. При первичном анализе полученных данных воздействие ограничения потребления белка на этот показатель оказалось менее убедительным: пользу от него не удалось ни четко доказать, ни опровергнуть. В то же время результаты нескольких повторных анализов базы данных исследования MDRD наглядно продемонстрировали существенные преимущества применения малобелковой диеты (МБД) с точки зрения торможения прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН).

Исследование MDRD подразделялось на два субисследования (A и B) [2] в зависимости от исходных характеристик, включенных в него больных. Субисследование А включило больных, относившихся, по современной классификации, к хронической болезни почек (ХБП) III–IV стадий [СКФ] от 25 до 55 мл/мин/1,73 м2, средняя величина креатининемии – 1,9 ± 0,5 мг/дл), которым назначена диета с обычным содержанием белка (1,3 г/кг/сут) или малобелковую диету (0,58 г/кг/сут). Все пациенты, включенные в субисследование В, сегодня были бы отнесены к IV и даже V стадиям ХБП (СКФ – 13–24 мл/мин/1,73 м2, креатининемия – 3,4 + 0,9 мг/дл). Пищевой рацион с нормальным содержанием белка к ним не применяли вообще. Рандомизация проведена по 2 вариантам малобелковой диеты с суточным содержанием белка 0,58 г/кг/сут (таким же, как и в субисследовании А) и 0,28 г/кг/сут соответственно с дополнительным назначением препаратов, содержащих кетоаналоги аминокислот.

В каждой из групп пациентов, входивших в субисследования А и B, они были рандомизированы к более и менее жесткому контролю АД: с помощью подобного дизайна удалось достичь исключения взаимовлияния низкобелковой диеты и достигнутого уровня АД на темп прогрессирования ХПН. Исходно у пациентов в возрасте от 18 до 60 лет среднее АД составляло < 107 мм рт. ст. (при пересчете на систолическое и диастолическое АД < 140/90 мм рт. ст.), у пациентов в возрасте старше 61 года < 113 (160/90) мм рт. ст. Целевые величины среднего АД в указанных возрастных группах составляли < 92 (125/75) и < 98 (145/75) мм рт. ст. соответственно.

Предполагалось, что используемые в исследовании MDRD терапевтические подходы окажутся результативными независимо от имевшегося у пациента почечного заболевания. Среди пациентов, включенных в исследование, отсутствовали только те, кто страдал инсулинозависимым сахарным диабетом, и реципиенты почечного трансплантата. Эффективность низкобелковой диеты не зависела не только от нозологий, но и от возраста, пола, исходных величин СКФ, а также от протеинурии. Основным критерием эффективности, использовавшимся в исследовании MDRD, считали темп снижения СКФ; предполагалось, что коррекция пищевого рациона и контроль АД замедляют его не менее чем на 30 %.

В течение первых 4 месяцев в субисследовании A скорость снижения клубочковой фильтрации оказалась большей в группах, получавших малобелковую диету и/или рандомизированных к достижению жесткого контроля АД. В дальнейшем она замедлилась и в целом за 3 года наблюдения ее средняя величина составила 3,8 мл/мин/год. В субисследовании В темп снижения СКФ был стабильным на протяжении всего периода наблюдения, составив в среднем 4 мл/мин/год. Необходимо подчеркнуть, что темп ухудшения фильтрационной функции почек в исследовании MDRD независимо от исходной величины СКФ был заметно меньше, чем ожидалось, что оказало заметное влияние на результаты исследования.

Спустя 3 года наблюдения в субисследовании А [3] было установлено, что различия в достигнутой динамике СКФ между группой, в пищевом рационе которой содержание белка было обычным, и группой находившихся на малобелковой диете составили 1,2 мл/мин (p = 0,3). Таким образом, сначала полученная разница в 10 % казалась статически недостоверной. У пациентов, получавших малобелковую диету, отмечены полярные различия в изменении СКФ в зависимости от сроков назначения диетотерапии. В первые 4 месяца темп снижения СКФ у них оказался на 1,6 мл/мин большим (р = 0,004) по сравнению с таковым у больны...

Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, В.В. Фомин, Ю.С. Милованов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.