Исследование SAVOR: открытие новой эпохи безопасной фармакотерапии сахарного диабета 2 типа

В истории диабетологии было немало методов лечения, которые при более детальном рассмотрении оказались недостаточно безопасными, – синталин, фенформин; список можно продолжить. Последняя история с росиглитазоном в 2007 г. привела к тому, что FDA ввела новые беспрецедентные требования к доказательной базе по безопасности регистрируемых на территории США гипогликемических средств. Гигантское исследование SAVOR, результаты которого опубликованы в сентябре 2013 г., стало первым надежным подтверждением безопасности ингибитора дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), представленного на российском рынке. Саксаглиптин изучался в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на 16 492 пациентах с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском в широком диапазоне концентраций гликированного гемоглобина HbA1c (6,5–11,9 %). Через два года наблюдения соотношение сердечно-сосудистых рисков по первичной конечной точке составило 1,00 (95 % доверительный интервал – 0,89–1,12). Таким образом, в России на данный момент саксаглиптин — это ингибитор ДПП-4 с наиболее подтвержденной сердечно-сосудистой безопасностью.

Сахарный диабет (СД) известен с древнейших времен. Какие только средства ни использовала медицина минувших столетий, чтобы хоть как-то смягчить страдания пациентов. В ход шли различные настойки [1], экстракты, минеральные воды [2], опиум [3, 4], кровопускание и даже креозот [5]. Нередко в медицинской периодике XIX в. можно встретить описание клинических случаев, которое сейчас сложно назвать иначе, кроме как «хроникой убийства» пациентов с СД 2 типа (СД2) со стороны врача. Все потому, что медицинские работники того времени имели тенденцию сосредотачиваться на краткосрочных эффектах медицинского вмешательства при оценке его полезности для пациента. Так, поскольку кровопускание (сливание 1–2 стаканов крови, зачастую ежедневно) приводило к значимому смягчению полиурии в случае выраженного СД2, а также сопровождалось эйфорией [6], врач делал вывод об «эффективности» такого метода лечения, не задумываясь о его (скажем так, «среднесрочной») безопасности. И конечно же, в итоге пациент в представлении врача мог умереть вовсе не от ежедневной кровопотери, а сугубо от злокачественности своего недуга.

Десятки веков разделяют первое подробное описание СД в литературе (I в. н.э.) и изобретение первого действительно эффективного и сравнительно безопасного фармакологического агента инсулина в 1922 г. Спустя пару лет после этого грандиозного открытия на сцену выходит первый эффективный пероральный препарат — синталин (предшественник бигуанидов). Однако относительно высокая распространенность гепатотоксичности среди пациентов, принимавших его, привела к тому, что к началу 1940-х гг. он полностью вышел из обращения. Почти то же самое случилось в 1970-е гг. с популярным в то время фенформином из-за накопления свидетельств о повышенном риске грозного осложнения лактатацидоза, при развитии которого умирал примерно каждый второй пациент. К тому времени количество смертей, вызванных этим осложнением, по мнению некоторых, стало преобладать над любыми возможными преимуществами от его использования.

Но особый резонанс совсем недавно (в 2007 г.) вызвал набравший к тому времени большую популярность препарат росиглитазон. Был опубликован мета-анализ 42 клинических исследований с росиглитазоном (15 565 пациентов на росиглитазоне и 12 282 – в группах сравнения), суммарные данные которого позволили установить, что росиглитазон, возможно, и статистически значимо увеличивал риск инфаркта миокарда у пациентов с СД2 – на 43 % (95 % доверительный интервал [ДИ] – 1,03–1,98; p = 0,03). И это при том, что «двойник» росиглитазона пиоглитазон в мета-анализах тех же лет демонстрировал абсолютно противоположные результаты. Два тиазолидиндиона (пиоглитазон и росиглитазон) – и такие разные профили сердечно-сосудистой безопасности!

После этих открытий стало ясно: проецировать данные о безопасности одного представителя класса гипогликемических средств на другие представители того же класса нежелательно и может обойтись слишком дорого для пациентов. И Администрация по продуктам питания и медикаментам (Food and Drug Administration) Минздрава США ввела требование ко всем новым гипогликемическим лекарствам — подтвердить их сердечно-сосудистую безопасность в крупных исследованиях, о...

А.А. Юрятин