Исследование SHIFT: сдвиг в правильном направлении?

В 5-м номере журнала «Кардиология» за 2011 г. была опубликована статья Ю.М. Лопатина «От результатов исследования BEAUTIFUL к результатам исследования SHIFT: «прекрасная» возможность внести «изменение» в современные рекомендации» [1].

В этой статье обсуждаются результаты двух последних крупнейших исследований с участием ивабрадина — препарата, относящегося к классу блокаторов If-рецепторов синусного узла и оказывающего специфическое ритмоурежающее действие. Эти два исследования стали предметом широких дискуссий, поскольку послужили поводом для постановки вопроса о внесении изменений в существующие рекомендации по лечению больных со стабильной стенокардией и больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2]. В одном и в другом случае речь идет о внесении ивабрадина в перечень основных препаратов для улучшения течения или прогноза заболевания. Не касаясь стабильной стенокардии, хотелось бы высказать несколько соображений по поводу исследования SHIFT и места ивабрадина в лечении ХСН.

Исследование SHIFT [3, 4], бесспорно, стало важным событием, поскольку заострило внимание исследователей и врачей на целом ряде актуальных теоретических и практических аспектов этого тяжелого заболевания. В первую очередь это касается определения прогностической значимости для ХСН исходной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и доказательства необходимости ее адекватного снижения. В практическом аспекте было показано, что добавление ивабрадина к базовой терапии
(в том числе β-адреноблокаторами) и вызванное этим дополнительное снижение ЧСС приводили к достоверному снижению риска развития первичной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний + госпитализации из-за ХСН), а также смертности от ХСН, уменьшению риска госпитализаций по поводу декомпенсации и улучшению функционального статуса больных с ХСН и фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <35%. Однако нельзя не отметить, что оцениваемая отдельно сердечно-сосудистая смертность, а также общая смертность у этих больных, к сожалению, достоверно не снижались.

Приняв за основу позитивную часть данных исследования SHIFT, в цитируемой статье автором предлагается повысить статус ивабрадина и рассматривать его не в категории «дополнительных» или «вспомогательных» средств лечения ХСН, а как препарат, равный по своей значимости β-адреноблокаторам, и представлять его в схеме терапии ХСН в группе «основных» средств наравне с β-адреноблокаторами.

Однако насколько эти данные убедительны для того, чтобы ставить ивабрадин в один ряд с β-адреноблокаторами, и достаточны, чтобы служить основанием для изменения существующих рекомендаций по лечению ХСН?

В основополагающем исследовании SHIFT, на которое опирается автор цитируемой статьи, назначение
ивабрадина в 90% случаев было вторично, т.е. «поверх» β-адреноблокаторов, причем, в соответствии с протоколом, врачам предлагалась стратегия титрования β-адреноблокаторов до целевой или максимально переносимой дозы. Другой вопрос, насколько адекватно в исследовании SHIFT была реализована эта стратегия? Это мы обсудим далее.

Почему так важно акцентировать внимание врачей на необходимости титрования β-адреноблокатора ...

Агеев Ф.Т.