Исследование динамики менопаузальных урогенитальных симптомов у женщин при хирургической коррекции недержания мочи или пролапса гениталий на фоне терапии комбинированным препаратом, содержащим эстроген, прогестерон и лактобактерии

В исследование были включены 125 женщин пери- и постменопаузального возраста, планирующих хирургическую коррекцию недержания мочи/пролапса тазовых органов и имеющих лабораторно подтвержденную клиническую картину атрофического вульвовагинита. Все пациентки были прооперированы. Из них 95 больных получали терапию комбинированным препаратом, содержащим эстроген, прогестерон и лактобактерии, в два этапа: в течение 30 дней до операции (20 дней по 2 капсулы и 10 дней по 1 капсуле) и 30 дней после операции (2 капсулы в неделю). Группу контроля составили 30 пациенток. На всех этапах лечения проводилась субъективная и объективная оценка выраженности расстройств мочеиспускания и урогенитальной атрофии (опросник UDI-6), их влияния на качество жизни пациенток (опросник IIQ-7), показателей бактериурии и биоценоза влагалища, частоты развития нежелательных явлений и послеоперационных осложнений. По исходным характеристикам исследуемые группы пациенток были сопоставимыми. На этапе дооперационной подготовки и в послеоперационном периоде в группе пациенток, получавших терапию, наблюдалось значимое улучшение клинической картины расстройств мочеиспускания (74 против 100% по окончании 1-го этапа терапии; 28 против 39% по окончании 2-го этапа терапии; р<0,05), показателей качества жизни (70±7,7 против 88±5,6 и 29±4,4 против 38±2,9; р<0,05), симптомов урогенитальной атрофии (43 против 100% и 35 против 71%; р<0,05) и показателей биоценоза влагалища (нормоценоз – 88 против 48% и 95 против 62%; р<0,05). Кроме того, отмечена тенденция к снижению выраженности бактериурии в группе получавших терапию (64 против 79% и 39 против 45%; р<0,05). Однако не наблюдалось значимых различий по срокам восстановления мочеиспускания после операции и продолжительности пребывания в стационаре, а также по числу послеоперационных осложнений. Таким образом, применение препарата, содержащего эстроген, прогестерон и лактобактерии, способствует улучшению менопаузальных урогенитальных симптомов у женщин при хирургической коррекции недержания мочи или пролапса гениталий и может быть рекомендовано как в до-,так и в послеоперационном периодах.

Введение

На настоящее время урогенитальные симптомы пери- и постменопаузального периодов встречаются у 8–38% женского населения развитых стран [1, 2], однако только 25% пациенток сообщают о своей проблеме врачу и еще меньшему числу женщин будет назначена гормонозаместительная терапия [3].

Все урогенитальные симптомы можно разделить на две категории – расстройства мочеиспускания (РМИ; учащенное мочеиспускание, ургентность, ноктурия, дизурия, рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей и недержание мочи) и атрофические процессы со стороны вульвы и влагалища, проявляющиеся сухостью во влагалище, зудом, жжением и диспареунией. Согласно данным опроса 1200 шведских женщин постменопаузального возраста, до 50% респонденток отметили наличие какого-либо урогенитального расстройства, наиболее частыми из которых были сухость во влагалище и, соответственно, диспареуния, а затем зуд и жжение во влагалище [4].

Давно известно, что состояние урогенитальной зоны высокочувствительно к влиянию половых гормонов. Эстрогенные рецепторы определяются как в уретре и мочепузырном треугольнике, так и в связочном аппарате тазового дна и мышце-леваторе заднего прохода [5]. Снижение уровня гормонов в пери- и особенно постменопаузах негативно сказывается на функциональном состоянии данной области, что выражается в уменьшении объема влагалищных мышц и ослаблении связочного аппарата матки, мочевого пузыря и уретры, следствием чего становится развитие недержания мочи и пролапса тазовых органов (ПТО).

Во влагалище эстрогены способствуют созреванию эпителия путем диспозиции гликогена во влагалищный эпителий [6]. Гликоген в свою очередь метаболизируется как питательная среда для естественной бактериальной флоры, которая продуцирует органические кислоты (прежде всего молочную), оказывающие защитный эффект на генитальный тракт в отношении колонизации другими патогенами (например, энтеробактриями).

В связи с развитием эстрогенного дефицита помимо истончения слизистой оболочки повышается риск развития дисбиоза влагалища, а следовательно, и дальнейшей контаминации слизистой оболочки нижних мочевых путей с развитием расстройств мочеиспускания и рецидивирующей инфекции [7].

Некоторые симптомы урогенитальной атрофии (УГА) могут быть купированы применением влагалищных любрикантов, однако, по последним данным, эти увлажнители способны негативно влиять на состояние эпителия влагалища и микробиома [8].

Успешное применение вагинальной терапии эстрогенами для коррекции симптомов УГА было ранее описано рядом авторов [9, 10]. Также продемонстрировал свою эффективность метод восстановления микробиома влагалища путем применения продуцирующих пероксид водорода лактобактерий, в частности, у постменопаузальных пациенток с хронической рецидивирующей инфекцией мочевых путей [11]. Для коррекции дисбиоза на фоне УГА была предложена комбинированная терапия сочетанием эстрогенов и лактобактерий, которая в плацебо-контролируемых исследованиях показала высокую эффективность и безопасность [12].

Считается, что назначение эстриола вагинально лишено потенциальных рисков, ассоциированных с применением системной гормональной терапии [13]. Однако в исследовании S.А. Ballagh (2005) было показано, что даже минимальные дозы эстрогенов (эстрадиол 7,5 мг ежедневно или 25 мг дважды в неделю) попадают в системный кровоток, что может негативно сказаться на состоянии эндометрия [14]. И даже малые дозы эстрогенов должны сочетаться с прогестагеном для профилактики карциномы эндометрия [15]. В исследовании J.А. Chollet и соавт. (2009) показано, что применение комбинированной интравагинальной терапии эстриолом и прогестероном способствует разрешению симптомов УГА без какого-либо отрицательного влияния на толщину эндометрия в течение 6 месяцев наблюдения [16].

Цель настоящей работы заключалась в оценке динамики менопаузальных урогенитальных симптомов у женщин при хирургической коррекции недержания мочи и/или пролапса гениталий на фоне терапии препаратом, который представляет собой комбинацию эстриола (0,20 мг), прогестерона (2 мг) и лиофилизированной культуры Lactobacillus сasei подвид Rhamnosus Dоderleini (не менее 109 КОЕ на 1 г).

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование динамики менопаузальных урогенитальных симптомов на фоне терапии препаратом, содержащим комбинацию эстрогена, прогестерона и лактобактерий, женщин, планирующих хирургическое лечение недержания мочи и/или пролапса гениталий, на этапе дооперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Критерии включения в исследование:

1. женский пол, пери- и постменопаузальный возраст;
2. отсутствие в анамнезе системной гормонозаместительной терапии и применения комбинированной оральной контрацепции в течение 6 месяцев до включения в исследование;
3. наличие симптомов атрофического вульвовагинита, подтвержденного цитолог...

Д.Ю. Пушкарь, М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина