Исследование клинико-инструментальных и морфологических показателей, а также экспрессии Коксаки-аденовирусного рецептора у больных воспалительными заболеваниями миокарда

У 22 пациентов c сердечной недостаточностью и/или желудочковыми аритмиями предположительно воспалительной этиологии данные клинико-инструментального обследования были сопоставлены с результатами, полученными при исследовании эндомиокардиальных биоптатов. Для подгруппы больных с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) были выявлены особенности, указывающие на меньший вклад активного воспаления в патогенезе кардиомиопатии. Единственным вирусом, обнаруженным в биоптатах, был парвовирус В19, его присутствие в миокарде не было связано ни с активностью воспаления в миокарде, ни с тяжестью клинических проявлений заболевания у пациента. Повышенный уровень экспрессии Коксаки-аденовирусного рецептора (КАР) был отмечен у 20 больных и не был связан с инфильтрацией воспалительными клетками, или присутствием вирусов в миокарде. Пациенты с особо выраженной экспрессией КАР характеризовались дилатацией правых отделов, более тяжелой сердечной недостаточностью и отсутствием БЛНПГ. Повышение экспрессии КАР может отражать попытку организма восстановить межклеточные контакты между кардиомиоцитами и отграничить клетки от продуктов некротического лизиса при длительно текущем воспалении.

Клиническая картина заболеваний, в основе которых лежит воспалительное поражение тканей сердца, весьма разнообразна и может проявляться дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) с сопутствующей сердечной недостаточностью (СН), имитировать клиническую картину острого инфаркта миокарда, а также манифестировать внезапной смертью [1—3]. Частым проявлением миокардита служат различные нарушения ритма и проводимости сердца, развивающиеся вследствие изменения структуры тканей сердца и их электрофизиологических свойств [4, 5]. В связи с многообразием клинических форм диагностика воспалительных поражений миокарда затруднена. Появление гистологических, так называемых Далласских критериев, сделавших эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ) «золотым стандартом» диагностики, дало возможность прижизненно интерпретировать морфологические изменения миокарда [6]. Для повышения диагностической ценности ЭМБ в 1999 г. Далласские критерии дополнены количественными иммуногистохимическими критериями: активное воспаление в миокарде диагностируется при наличии в 1 мм2 ≥14 воспалительных клеток, включая Т- и В-лимфоциты, их активированные формы и до 4 макрофагов [7]. Введение в стандарт исследования эндомиокардиальных биоптатов молекулярно-генетических методов, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволило верифицировать потенциальных возбудителей миокардитов, которыми в большинстве случаев являются вирусы. В настоящее время наиболее часто в эндомиокардиальных биоптатах обнаруживают парвовирус В19 (pVB19) и вирус герпеса 6-го типа [8]. Однако с учетом широкой распространенности этих вирусов в популяции остается неясной их роль в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний миокарда.

Среди вирусов — возбудителей миокардитов наиболее изучены аденовирусы и вирусы Коксаки [9], путь проникновения которых в клетки опосредован специальным белком, Коксаки-аденовирусным рецептором (КАР). В миокарде КАР — белок плотных контактов, локализован преимущественно на мембранах клеток проводящей системы, а также на вставочных дисках [10, 11]. Именно на вставочных дисках расположено множество межклеточных контактов, осуществляющих электромеханическое сопряжение в сокращающемся сердце. Доказано также, что КАР принимает участие в развитии индуцированного Коксаки В3 миокардита, приводящего к кардиомиопатии [12]. Участие этого белка, расположенного в структурах проводящей системы, в воспалительном поражении сердца может предполагать его участие и в развитии нарушений проводимости.

При обследовании больных воспалительными заболеваниями миокарда с наличием и в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) мы поставили целью провести сравнительный анализ клинико-инструментальных показателей, а также изучить морфологическую картину активности воспаления в эндомиокардиальных биоптатах, наличие в них вирусов и КАР.

Материал и методы

В исследование включены 22 пациента (11 мужчин, средний возраст 42,8±10,7 года) с тяжелыми клиническими проявлениями СН (средний функциональный класс по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца — NYHA 2,4±1,35) или желудочковыми аритмиями, рефрактерными к стандартной медикаментозной терапии (пробежки желудочковой тахикардии — ЖТ), что давало основание предположить воспалительный генез заболевания сердца. Все пациенты получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, диуретики, в некоторых случаях антиаритмические препараты III класса. Всем больным выполняли электрокардиографию в 12 отведениях, холтеровское мониторирование электрокардиограммы — ЭКГ (ХМ-ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), коронарографию. После нее во всех случаях вторым этапом инвазивного вмешательства была ЭМБ. Основанием для ее проведения служило наличие СН продолжительностью более 3 мес при дилатации левого желудочка (ЛЖ) и впервые возникших желудочковых аритмиях, а также отсутствие реакции на стандартное лечение в течение 1—2 нед или наличие ЖТ неустановленной этиологии [13]. В ходе ЭМБ брали 3—4 биоптата из правого желудочка (ПЖ) или ЛЖ размером 1 мм3. Осложнений в ходе проведения ЭМБ не наблюдали. Одну часть каждого образца биоптата заливали в парафин с последующим приготовлением срезов толщиной 5—7 мкм и подвергали обычному гистологическому исследованию, включавшему окраску гематоксилином и эозином по Массону, толуидиновым синим, жировым красным. Другую часть каждого образца охлаждали для приготовления криосрезов с последующей иммуногистохимической оценкой наличия в воспалительных инфильтратах Т-клеток CD3+, Т-хелперов CD4+, Т-киллеров CD8+, активированных Т-лимфоцитов CD45RO, макрофагов CD68+ (антитела к CD3+ клон UCHT-1; CD4+ клон CLB-159; к CD8+; к CD68+ клон KP-1 и к CD45RO клон UCHL-1), а также наличия Коксаки-вируса В3 (антитела Anti-Coxsackie B Virus LS-C79837) и Коксаки-аденовирусного рецептора, КАР (антитела H-300). Иммуногистохимическую реакцию проводили в автоматическом иммуногистостейнере BenchMark XT. При гистологическом анализе препаратов ЭМБ исследовали степень гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ) по трехба...

Гупало Е.М., Миронова Н.А., Рогова М.М., Чумаченко П.В., Ткачев Г.А., Наумова М.А., Нарусов О.Ю., Герасимова В.В., Бакалов С.А., Самко А.Н., Бурячковская Л.И., Терещенко С.Н., Голицын С.П.