Кардиология №6 / 2011
Исследование микроциркуляции стенок камер сердца у пациентов с аортальным стенозом в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности
ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ
Исследовали микроциркуляторный кровоток (МЦК) у 52 пациентов с аортальным стенозом (АС) III—IV степени, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II—IV функционального класса (ФК) методом лазерно-допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в стенках правых и левых отделов сердца до и после коррекции порока. Целью данного исследования явилась оценка функционального состояния МЦК в стенках различных камер сердца до и после коррекции порока у пациентов с АС при различной стадии ХСН. Были выделены 2 группы пациентов: 1-я группа с ХСН II ФК, 2-я группа — с ХСН III—IV ФК. Во 2-й группе до и после коррекции АС выявлен наиболее низкий уровень МЦК по стенкам левых отделов сердца и по правому предсердию по сравнению с 1-й группой, а также наиболее высокие показатели функции левого желудочка (ЛЖ) и предсердий по данным эхокардиографии. Прогрессирование анатомо-функциональных изменений ЛЖ на фоне АС и развития ХСН характеризуется снижением объемной скорости МЦК в стенках левых камер сердца.
Аортальные пороки (АП) сердца входят в число самых распространенных среди приобретенных пороков. Социальная значимость пороков аортального клапана обусловлена тем, что они поражают людей трудоспособного возраста и являются одной из причин ранней инвалидности и смертности. Статистические наблюдения за естественным течением аортального стеноза (АС) показали, что после появления симптомов нарушения кровообращения при лекарственном лечении ко 2-му году после начала медикаментозного лечения умирают 50% больных. При естественном течении клинически выраженного АС смертность в течение 10 лет составляет 80—90% [1]. Распространенность АС среди клапанных пороков сердца составляет 3—7%, с увеличением возраста частота его выявления возрастает до 15—20% [2].
Из данных литературы также известно, что у пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) при систолической перегрузке может развиться типичная стенокардия без окклюзионного заболевания коронарных артерий [3].
Как известно, развитие гипертрофии проходит 3 стадии: 1) компенсаторная гипертрофия; 2) стабильная гипертрофия; 3) истощение миокарда с развитием сердечной недостаточности. Так как в компенсации АС принимает участие мощный левый желудочек (ЛЖ), порок длительное время протекает без расстройств кровообращения. Длительный период компенсации — особенность этого порока [4]. Поэтому в случае, если ЛЖ поддерживает необходимый минутный объем кровообращения, состояние больного остается стабильным до тех пор, пока прогрессирующий кардиосклероз, фиброэластоз эндокарда и коронарная недостаточность не приведут к сердечной декомпенсации [5].
После операции и регрессии массы ЛЖ наблюдается тенденция к нормальному отношению размера коронарных артерий к массе ЛЖ [6]. В результате коррекции АП устраняется препятствие оттоку крови из ЛЖ и, таким образом, происходит снижение нагрузки на миокард ЛЖ, что влечет за собой снижение потребности сердечной мышцы в кислороде и соответственно перестройку микроциркуляторного кровотока (МЦК) [7].
Целью настоящего исследования явилась оценка функционального состояния МЦК в стенках различных камер сердца до и после коррекции порока у пациентов с АС при различной стадии ХСН.
Материал и методы
Обследованы 52 пациента до и после хирургической коррекции порока, средний возраст 54,2±1,2 года, с АС III—IV степени, ХСН II—IV функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской классификации.
Диагноз ставили на основании данных эхокардиографии (ЭхоКГ) с определением площади отверстия аортального клапана, а также пикового систолического градиента давления между ЛЖ и аортой (СГЛЖ/Ао). У всех пациентов площадь отверстия аортального клапана составила от 1 до 0,7 см², СГЛЖ/Ао — выше 80 мм рт.ст. Всем больным проводилась электрокардиография, при которой были зарегистрированы признаки ГЛЖ, а также рентгенологическое исследование с регистрацией аортальной конфигурации сердца.
Критерием включения было наличие приобретенного АС. У всех больных использовали стандартное анестезиологическое пособие и методы защиты миокарда. Инотропную поддержку в интраоперационном периоде не использовали. Критерием исключения было наличие сопутствующей органической патологии клапанов, наличие ИБС с хирургически значимым поражением коронарного русла, наличие сахарного диабета. В общей группе было 40 (77%) мужчин и 12 (23%) женщин. У 75% включенных в исследование пациентов в аортальную позицию были имплантированы механические протезы, у 25% — биологические протезы.
У всех пациентов исследовали микроциркуляторный кровоток стенок камер сердца с помощью метода лазеродопплеро-флоуметрии (ЛДФ) на BLF-21 Transonic System Inc(США) в комплексе с персональным компьютером.
Метод ЛДФ — быстродействующий неинвазивный прямой количественный метод определения величины перфузии крови в ткани в реальном времени в миллилитрах на 100 г ткани в минуту, позволяющий оценить состояние кровотока на капиллярном уровне, который оказывает непосредственное влияние на метаболические процессы в органах и тканях. Исследование микроциркуляции стенок различных камер сердца у пациентов с АС не проводилось другими авторами.
Записи МЦК производили во время операции на работающем сердце поверхностным датчиком типа «R» (rite angle) в течение 20 с на эпикарде каждой камеры сердца: центральная часть левого и правого предсердий (ЛП, ПП), боковая поверхность левого желудочка (ЛЖбп), а также область верхушки левого желудочка (ЛЖв), передняя поверхность правого желудочка (ПЖ) с последующим расчетом средней величины кровотока. Фиксировали исходные показатели МЦК перед хирургической коррекцией порока и подключением аппарата искусственного кровообращения (АИК) и после устранения порока и отключения аппарата АИК на фоне стандартного анестезиологического обеспечения.
Одновременно с МЦК регистрировали основные показатели гемодинамики: АДС, АД...
