Исследование причин резистентности к антигипертензивному лечению у пациентов с хроническим гломерулонефритом

Цель исследования. Выявление факторов риска развития резистентной артериальной гипертензии (РАГ) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН).
Материал и методы. Проанализированы клинико-лабораторные данные 421 больного, детали терапевтической схемы (лекарственная группа, дозировки антигипертензивных препаратов, данные о сопроводительной консервативной терапии). Проведен дискриминативный анализ с полуавтоматическим построением скоринга.
Результаты. Получен ряд показателей, обладающих наибольшей прогностической ценностью: использование дигидропиридиновых антагонистов Са, бета-адреноблокаторов, повышение уровня триглицеридов, клинический вариант ХГН, снижение СКФ CKD-EPI, степень ХБП, концентрация креатинина в крови. Из них в конечную скоринговую модель попали данные лекарственной схемы: применение ДГПАаСа, бета-адреноблокаторов, применение петлевых и тиазидных диуретиков. Продемонстрирована первостепенность лекарственной терапии в ситуации РАГ, высокая распространенность т.н. псевдорезистентности в нашей выборке свидетельствует об особом значении индивидуализированного подбора терапии в ситуации ХГН.
Выводы. БМКК дегидропиридинового ряда и бета-адреноблокаторы на данный момент являются недооцененными лекарственными средствами в плане антигипертензивной терапии пациентов с РАГ на фоне ХГН, наша работа показывает потенциальную эффективность этих лекарственных средств. Остальные критерии, такие как стадия ХБП, уровень креатинина и новый прогностический фактор – уровень триглицеридов, подтвердили свою высокую ценность в прогнозе РАГ.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения, вызывающих пристальное внимание ученых и врачей различных специальностей. Это связано в первую очередь с высокой распространенностью АГ в популяции (в большинстве стран уровень заболеваемости, согласно данным ВОЗ, превышает 30%), а также с объективными сложностями, сопровождающими терапевтические мероприятия по достижению и контролю приемлемого уровня артериального давления (АД) [2, 10].

Гипертензия и хроническая болезнь почек (ХБП) тесно объединены перемежающимися причинно-следственными связями. Снижение функции почек, проявляющееся снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), как правило, влечет за собой неуклонное повышение АД, в то же время стойкая гипертензия провоцирует прогрессирование и ухудшение прогноза заболевания почек [7, 9]. Известно, что наиболее часто вторичная АГ является клиническим синдромом паренхиматозных заболеваний почек, среди которых преобладают первичные гломерулонефриты и вторичные нефропатии (ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани), в т.ч. диабетический гломерулосклероз [1, 2, 14].

У ряда пациентов наблюдается т.н. резистентная АГ (РАГ), которую определяют как отсутствие достижения целевого уровня АД при терапии тремя антигипертензивными препаратами в адекватных дозах, одним из которых является диуретик [4–6, 12]. По данным многочисленных исследований, посвященных контролю гипертензии, общая распространенность РАГ довольно высока и составляет порядка 12%, а у пациентов с ХБП, по последним данным, эти цифры значительно выше и колеблются в пределах 20–35% [11, 15]. Кроме того, проспективные исследования показали, что РАГ ассоциируется с высоким уровнем кардиоваскулярного и почечного риска как в общей группе, так и у пациентов с ХБП [13, 18, 22].

Общепринятые рекомендации контроля АД у пациентов ХБП таковы: резкое одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного (профилактика гипоперфузии); у пациентов с почечной дисфункцией постоянный терапевтический контроль необходим даже при невысоком, но стойком повышении АД [3, 17, 20, 21]. Стоит заключить, что с позиций доказательной медицины в ситуации ХБП как диабетической, так и недиабетической природы следует достигать целевых цифр менее 140/90 мм рт.ст., при наличии выраженной протеинурии или альбуминурии А3 стоит рассмотреть вариант достижения целевого уровня менее 130 мм рт.ст. при условии систематического контроля СКФ [8, 10, 16, 19, 21, 22]. Согласно последним рекомендациям, терапия пациентов с АГ в сочетании с ХБП должна заключаться в достижении и поддержании оптимального АД с использованием различных вариантов комбинированной терапии при желательном наличии иАПФ или БРА [10, 20, 22].

Материал и методы

В наблюдательное кросс-секционное выборочное исследование включен 421 пациент на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева в условиях нефрологического отделения (директор клиники – заслуженный врач РФ, академик РАН д.м.н. Николай Алексеевич Мухин). Был проведен кросс-секционный анализ ключевых элементов прогрессирования ХБП с целью идентификации «контрольных точек» формирования потенциальной резистентности к антигипертензивной терапии (системная гипертензия, нефротоксичность липидов и ЛПНП, избыточное отложение кальция, влияние системы коагуляции, уровня протеинурии и альбуминурии, потенциальный вклад иммунного процесса и клинической активности заболевания [решение об активности заболевания на момент обследования основывалось на морфологических признаках активности (где это было возможно) либо на клинических показателях активности (нефротический синдром, остронефритический синдром, нарастание протеинурии, гематурии, резкое повышение АД, ухудшение функционирования почек с нарастанием азотемии за короткое время), фильтрационной функции почек и обмена пуринов; взаимосвязи резистентной артериальной гипертонии с гипертрофией миокарда и пр.]. Также в качестве независимых факторов риска нами рассматривались антропометрические данные, возраст и пол пациентов.

Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливался на основании анамнеза заболевания и клинических (почечных и внепочечных симптомов), лабораторных показателей (мочевого синдрома, показателей азотвыделительной и фильтрационной функций почек, общего и биохимического анализов крови), а также результатов инструментальных исследований (УЗИ, в т.ч. эхокардиографии). Больным первичным хроническим гломерулонефритом проведена дифференциальная диагностика с хроническим пиелонефритом, амилоидозом почек, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, диабетической нефропатией, вторичными формами гломерулонефрита и алкогольной нефропатией. В отношении 259 (61,5%) пациентов диагноз был верифицирован морфологически.

При оценке данных пациентов с ХГН были использованы общепринятые классификации: клиническая (И.Е. Тареева, 1988) и морфологическая (В.В. Серов, В.А. Варшавский, 1987), которые ...

К.С. Мильчаков, В.В. Фомин