Акушерство и Гинекология №4 / 2011
Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия
ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы; Перинатальный медицинский центр, Москва
Приведено наблюдение успешного консервативного лечения 2 пациенток с истинным врастанием плаценты. У обеих пациенток имели место предлежание плаценты и рубец на матке после кесарева сечения. Врастание плаценты диагностировано во время беременности при эхографии и магнитно-резонансной томографии. С учетом диагноза было принято решение о проведении донного кесарева сечения с последующей эмболизацией маточных артерий. Плацента оставлена in situ. В послеоперационном периоде выполнена отсроченная повторная эмболизация маточных артерий. После частичной экспульсии плаценты остатки плацентарной ткани удалены путем выскабливания и гистероскопии. При динамическом наблюдении у пациенток произошло полное восстановление менструальной функции.
Проблема диагностики истинного врастания плаценты (ИВП) и разработка методов лечения пациенток с данной патологией представляются чрезвычайно актуальными, так как, с одной стороны, подобная патология сопряжена с высоким риском для жизни женщины из-за профузного кровотечения во время отделения плаценты, с другой – распространенность ее значительно увеличилась с ростом количества операций кесарева сечения.
Выделяют различные виды ИВП, классифицируемые гистологически по глубине проникновения хориальных ворсин в миометрий: приращение плаценты – placenta accreta (поверхностная инвазия),
врастание – placenta increta (глубокая инвазия) и прорастание – placenta percreta. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Наиболее редкой и тяжелой формой является
placenta percreta, которая обнаруживается в 5–7% от всех вариантов ИВП. В России и за рубежом
placenta percreta трактуется как инфильтрация ворсинами всей толщи миометрия, нарушение целос-
ти серозной оболочки и повреждение соседних органов [18].
ИВП встречается с частотой 1 на 2500–7000 родов [16–18] и варьирует от 1:540 родов в Таиланде,
1:1000 родов в Южной Африке до 1:93 000 родов в США [9, 18]. За последние 50 лет отмечен
10-кратный рост числа пациенток с ИВП [13, 18, 21, 22]. Многими авторами отмечена корреляция
между ростом числа placenta accreta и увеличением количества операций кесарева сечения [4, 5, 14,
17–19, 20].
На рост распространенности ИВП влияет не только частота, но и вариант наложения швов на разрез
матки при кесаревом сечении [17]. Традиционным являлся 2-рядный шов на нижний маточный сегмент. Но с 1990 г. клиническое одобрение приобрел однорядный шов, позволивший уменьшить время операции и материнскую заболеваемость. Однако можно предположить, что изменение техники операции влечет за собой увеличение риска разрыва матки и количества пациенток с врастанием плаценты.
Как известно, врастание плаценты ассоциируется с массивной кровопотерей (до 3000–5500 мл)
в момент отделения плаценты. Риск неконтролируемого кровотечения повышается при вовлечении
задней стенки мочевого пузыря. Осложнениями при попытке отделения плаценты и последующей
гистерэктомии являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повреждение мочеточников и мочевого пузыря, инфекционные осложнения, образование свищей.
В прошлом диагноз врастания плаценты устанавливался во время родов и при гистологическом
исследовании удаленной матки, что имело катастрофические последствия для пациенток. В настоящее время неоценимую помощь в диагностике этой патологии оказывают данные ультразвукового исследования, цветовой допплерометрии и магнитно-резонансной томографии.
В течение длительного времени господствовавшее в акушерстве мнение было таковым: лечение
placenta accreta заключается в гистерэктомии после кесарева сечения без попыток отделения плаценты [1, 2, 6, 9, 23]. С 1996 г. placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и не поддающиеся терапии кровотечения [6].
За последнее десятилетие подход к лечению пациенток с врастанием плаценты изменился: старая догма, запрещающая оставлять даже часть плаценты в матке, уступила место более консервативным методам.
Впервые консервативный способ был описан в 1986 г. [3] и заключался в оставлении во время кесарева сечения плаценты в матке и во внутривенном введении 50 мг метотрексата. Через 11 дней произошла экспульсия плаценты. В литературе можно найти различные формы альтернативного лечения врастания плаценты, представленные локальной резекцией плацентарного ложа и применением метотрексата после оставления плаценты in situ [11, 12]. Многие работы посвящен...
