Истмико-цервикальная недостаточность: современная базовая терапия

В статье представлены результаты исследования современных методов лечения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). В исследование было включены 106 беременных с явлениями ИЦН и угрожающих преждевременных родов, составившие 1-ю (проспективную) группу, и проанализированы данные 50 пациенток, вошедших во 2-ю (ретроспективную) группу: рассматривались истории беременности и родов беременных, находившихся на стационарном лечении в 2011 г. Пациентки обеих групп, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и соматическому здоровью, а также по акушерским осложнениям. Проведен анализ осложнений и течения беременности после коррекции ИЦН, представлен алгоритм ведения беременности после коррекции ИЦН. На основании проанализированных случаев, можно констатировать высокую эффективность применения нехирургической коррекции ИЦН в сочетании с вагинальным введением микронизированного прогестерона, замедляющего созревание шейки матки, поскольку в 93% случаев лечение невынашивания беременности с использованием данного метода родоразрешение беременных произощло в срок, а пролонгировать беременность до 38 недель удалось у 94% (99) пациенток первой группы. При анализе сроков родоразрешения беременных 2-й группы этот показатель был достоверно ниже и составил 78% (39) от общего числа родов. Таким образом, добавление микронизиованного прогестерона к базовой терапии у беременных с ИЦН позволило улучшить результаты родоразрешения на 16% и пролонгировать срок беременности на 2,7 недели.

Актуальность

Невынашивание беременности – одна из основных научно-практических проблем современной репродуктологии. Интерес к ней объясняется стабильно высокой частотой этой патологии (10–30%) во всех странах мира [1]. В настоящее время в России прерывается 15–20% желанных беременностей [2]. На долю недоношенных детей приходится 60–70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в т.ч. детский церебральный паралич, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких [2]. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – одна из частых причин недонашивания и невынашивания беременности, которая представляет собой недостаточность перешейка и шейки матки. ИЦН наблюдается у 0,2–2% в общей популяции беременных женщин и у 15,0–42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности.

Цель исследования: улучшить исходы родов у беременных женщин с ИЦН путем дифференцированного подхода к ее коррекции на основе разработанного алгоритма ведения беременности.

Материал и методы

В исследование были включены 106 беременных с явлениями ИЦН и угрозой преждевременных родов, которые составили 1-ю (проспективную) группу, и 50 пациенток, вошедших во 2-ю (ретроспективную) группу, находившихся на стационарном лечении в 2011 г. Пациентки обеих групп, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту, социальному положению, соматическому и гинекологическому статусам, а также по акушерским осложнениям.

Критерии включения в обе группы: диагностированная ИЦН, угрожающие преждевременные роды и отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды – ПР и самопроизвольные выкидыши в анамнезе). Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность, врожденные пороки развития плода.

Критерии диагностики ИЦН во время беременности: укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева на 0,8 мм и более по данным ультразвукового исследования (УЗИ) в двух позициях – лежа и стоя [3–4] и размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки при осмотре шейки матки в зеркалах и влагалищном исследовании, иногда – пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал.

В ходе работы были использованы общеклинические (клинико-анамнестические, лабораторные), специальные (УЗИ, допплерометрия, кардиотокография), генетические, иммунологические и статистические методы исследования. Исходы родов для плода, течение раннего неонатального периода проанализированы у всех новорожденных.

Беременные женщины 1-й группы были ознакомлены с целью и методами исследования и дали письменное согласие на их включение в научное исследование.

Пациентки обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от полученного лечения (табл. 1).

В А подгруппе применялись пессарии доктора Арабин (Германия), выполненные из силикона, которые вводились в сроках от 22 до 32 недель при диагностике ИЦН и угрожающих ПР. В подгруппе Б применялся хирургический серкляж (наложение швов на шейку матки) по методу Любимовой–Мамедалиевой при сроках 16–20 недель по тем же показаниям. Пациенткам В-подгруппы выполнялась хирургическая коррекция ИЦН до 20 недель беременности, однако при развитии угрозы прорезывания и несостоятельности швов, а также при низком расположении плода лечение дополнялось введением акушерского пессария доктора Арабин в 22–23 недели беременности. Кроме того, во 2-й группе были шесть беременных с ИЦН, которым по тем или иным причинам коррекция не проводилась (подгруппа Г).

Перед проведением коррекции ИЦН в обеих группах проводилась санация родовых путей и токолитическая терапия (сульфат магния внутривенно капельно 8–10 г/сут в течение 3–5 дней до 20 недель беременности) или острый токолиз гексапреналином (по схеме после 20 недель беременности). Пациенткам 1-й группы острый токолиз проводился на фоне вагинального введения микронизированного прогестерона до 400 мг/сут.

В дальнейшем беременные 1-й группы получали базовую терапию препаратами магния и микронизированным прогестероном вагинально по 200 мг/сут до 36 недель. Во 2-й группе терапия угрозы ПР проводилась препаратами магния и гексапреналином (перорально).

В обсуждении результатов использована градация убедительности доказательств: 1a – систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 1b – отдельное РКИ, 2a – систематический обзор ког...

Ю.С. Доброхотова, А.В. Степанян, В.Б. Шустова