Фарматека №6 (339) / 2017
Ивабрадин против бисопролола у больных хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Кафедра терапии № 2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар
В проспективном рандомизированном исследовании 126 больных хронической сердечной недостаточностью с фракцией выброса левого желудочка ≥50 % на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца во всех случаях применяли фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин, к которой добавляли бисопролол (n=62) или ивабрадин (n=64). Оценка клинического статуса, толерантности к физической нагрузке, качества жизни, уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови, параметров эхокардиографии проведена исходно и через 12 месяцев терапии. В отличие от бисопролола ивабрадин существенно повышал толерантность больных к физической нагрузке, улучшал качество жизни, снижал уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, улучшал эхокардиографические показатели активного расслабления и податливости левого желудочка. По сравнению с бисопрололом ивабрадин имеет преимущества при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка на фоне артериальной гипертензии и ишемической
болезни сердца.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) становится все более распространенной патологией, оказывающей значительное негативное влияние на каждого больного и общество в целом [1, 2]. Частота смертельных исходов и госпитализаций по поводу декомпенсации, средняя годовая стоимость лечения одного пациента при ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ сопоставимы [3–6]. Между тем достижения в области терапии ХСН со сниженной ФВ ЛЖ за последние 30 лет контрастируют с отсутствием доказательств улучшения прогноза при лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [7, 8].
Бета-адреноблокаторы – один из классов препаратов, способных снижать смертность и частоту госпитализаций при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, а урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) является важным элементом их клинической эффективности. Ивабрадин, первый блокатор If-каналов, утвержденный FDA (Food and Drug Administration) и включенный в Рекомендации ACC/AHA/HFSA (American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America) по новой терапии ХСН [9], существенно снижает число госпитализаций с декомпенсацией и смертельных исходов среди пациентов с систолической ХСН и повышенной ЧСС, уменьшает ремоделирование ЛЖ, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни независимо от сопутствующих заболеваний, отличается хорошей переносимостью [10–12]. Вероятно, результаты проводимых и планируемых в будущем исследований позволят с успехом применять ивабрадин в клинических ситуациях, находящихся за пределами нынешних показаний [13–15]. К настоящему времени завершены единичные исследования краткосрочной терапии ивабрадином при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, принесшие противоречивые результаты [16, 17].
Цель настоящего исследования – сравнение эффективности бисопролола и ивабрадина при длительном лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы
В исследовании участвовали 126 больных в возрасте от 51 года до 70 лет с ХСН II–III функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца и сохраненной ФВ ЛЖ на фоне АГ III стадии и ИБС со стенокардией напряжения I–II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.
Критерии включения в исследование: АГ в анамнезе, ИБС со стенокардией не выше II ФК в анамнезе, одышка, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке, ФВ ЛЖ 50% и более [7], синусовый ритм с ЧСС в покое 70 уд/мин и более; 1-й тип диастолической дисфункции ЛЖ (с замедленной релаксацией), подписанное информированное согласие.
Наличие у пациентов диастолической дисфункции ЛЖ констатировали в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов [18] и с учетом рекомендаций Американского общества эхокардио-графии и Европейской ассоциации эхокардиографии [19].
В исследование не включали пациентов с гемодинамически значимым поражением клапанов сердца, кардио-миопатиями, перенесенным острым коронарным синдромом или инсультом, синдромом слабости синусового узла, фибрилляцией предсердий, атриовентрикулярной блокадой II–III степеней, вторичными АГ; индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, заболеваниями органов дыхания с дыхательной недостаточностью, анемией (уровень гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин), нарушениями функции печени или почек, сахарным диабетом, требовавшим инсулинотерапии. Получено одобрение локального Комитета по этике на проведение исследования.
После рандомизации лечение АГ проводили, переводя всех пациентов на прием фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин, титруя дозу от 5/5 мг до 10/5, 5/10 и 10/10 мг 1 раз в сутки с целью достижения и поддержания офисного артериального давления (АД) ниже 140 и 90 мм рт.ст. Пациенты, которым для достижения целевого АД требовалось дополнительное применение других антигипертензивных препаратов, а также требовавшие существенных изменений сопутствующего лечения при длительном наблюдении, исключались из исследования. Одновременно с периндоприлом/амлодипином больным назначали один из вариантов терапии, урежающей частоту синусового ритма: бисопролол с титрованием дозы от 1,25 до 10 мг 1 раз в сутки или ивабрадин – от 2,5 до 7,5 мг 2 раза в сутки до достижения ЧСС в покое 55–60 уд/мин.
Комплексное обследование больных проведено исходно и через 12 месяцев подобранной терапии, кроме общеклинического исследование включило электрокардиографию в 12 отведениях, тест...
