Ивабрадин в лечении больных стабильной стенокардией: уроки исследования BEAUTIFUL

Статья посвящена результатам дополнительного анализа рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого, выполненного в параллельных группах исследования BEAUTIFUL. Проанализированы эффекты ингибитора If-каналов ивабрадина у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка и стабильной стенокардией.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, дисфункция левого желудочка, стабильная стенокардия, ингибитор If-каналов ивабрадин.

С момента первого представления результатов рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого, выполненного в параллельных группах, международного исследования BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvALUaTion on the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricULar dysfunction) [1] прошло уже больше года. Тем не менее интерес к этому исследованию продолжает оставаться очень большим, поскольку в нем оценивались возможности принципиально новой стратегии лечения, в основе которой лежит воздействие, направленное на селективное урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Действительно, возросший интерес к этой терапевтической стратегии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) не случаен. В настоящее время ЧСС рассматривается как независимый фактор риска, а перечень лекарственных средств, способных оказывать пульсурежающее действие, расширился за счет нового антиангинального препарата ивабрадина, осуществляющего свое действие на уровне синусового узла (путем специфического связывания с If-каналами синусового узла, что обеспечивает селективное снижение ЧСС). Именно высокая антиангинальная эффективность, а также отсутствие негативного влияния на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), тонус коронарных артерий, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость выгодно отличают ивабрадин от других антиангинальных средств (β-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция). Примечательно, что в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) [2] ивабрадин упоминается уже в одном ряду с привычными для практикующих врачей основными антиангинальными препаратами (β-адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами), а также рассматривается не только в качестве альтернативы β-адреноблокаторам, но и как компонент комбинации с β-адреноблокатором, обладающей более выраженной антиангинальной эффективностью.

Как известно, целью исследования BEAUTIFUL [1] явилось изучение влияния ивабрадина на сердечно-сосудистые события у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ. Кроме того, в исследовании BEAUTIFUL в группе плацебо анализировалось влияние повышенной ЧСС (≥70 уд/мин) на сердечно-сосудистые события у пациентов данной категории [3]. В исследование BEAUTIFUL [1] были включены 10 917 пациентов с ИБС (заболевание документировано с учетом перенесенного инфаркта миокарда — ИМ, процедур реваскуляризации миокарда или данным коронарной ангиографии), систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса — ФВ, ЛЖ <40%) с синусовым ритмом (ЧСС в покое ≥60 уд/мин). Заметим, что российские исследователи оказались лидерами по количеству включенных в это исследование пациентов (в исследовании принимал участие 781 центр из 33 стран мира). После рандомизации 5479 исследуемых больных получали ивабрадин (5 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 7,5 мг 2 раза в сутки при ЧСС в покое более 60 уд/мин), а 5438 — плацебо в добавление к стандартной терапии. Длительность терапии составила в среднем 19 мес (от 16 до 24 мес).

В качестве первичной конечной точки было выбрано сочетание таких исходов, как смерть по сердечно-сосудистой причине, госпитализации в связи с острым ИМ и госпитализации в связи с появлением или обострением хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Средний возраст больных, включенных в исследование BEAUTIFUL [1], составил 65,2 года (среди них мужчин 83%). Большинство из них (88%) ранее перенесли ИМ, причем после последнего ИМ прошло в среднем 6 лет, у 52% пациентов ранее были выполнены процедуры реваскуляризации миокарда. ФВ ЛЖ составляла в среднем 32,4%, у 61 и 23% больных соответственно выявлялся II и III функциональный класс (ФК) ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Подчеркнем, что 87% пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ, включенных в исследование BEAUTIFUL [1], принимали β-адреноблокаторы, 90% — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II или их сочетание, 74% — статины и 94% — антитромбоцитарные препараты. Достаточно высокой оказалась частота использования нитратов (43%) и диуретиков (59%).

Обращение к исходным характеристикам больных, включенных в исследование BEAUTIFUL [1], представляется принципиально важным, поскольку интерпретация полученных результатов не только должна ассоциироваться именно с ними, но и формировать основу для последующих анализов и новых исследований.

Прежде всего рассмотрим результаты анализа влияния повышенной ЧСС (≥70 уд/мин) на сердечно-сосудистые события у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ, который был проведен в группе плацебо исследования BEAUTIFUL [3]. Все больные, принимавшие плацебо, были разделены на 2 группы в зависимости от исходной ЧСС в состоянии покоя: < 70 уд/мин (n=2745) и ≥70 уд/мин (n=2693).

Было установлено, что после поправки на исходные характеристики пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ наличие у них ЧСС в состоянии покоя ≥70 уд/мин по сравнению с больными, имеющими ЧСС менее 70 уд/мин, ассоциируется с повышением риска смерти по сердечно-сосудистой причине на 34% (отношение риска — ОР 1,34 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,10 до 1,63; р=0,0041), госпитализаций в связи с ХСН на 53% (ОР 1,53 при 95% ДИ от 1,25 до 1,88; р<0,0001), госпитализаций в связи с фатальными и нефатальными ИМ на 46% (ОР 1,46 при 95% ДИ от 1,11 до 1,91; р=0,0066) и потребности в реваскуляризации миокарда на 38% (ОР 1,38 при 95% ДИ от 1,02 до 1,86; р=0,037) (рис. 1).

Рис. 1. Влияние повышенной ЧСС (≥70 уд/мин) на сердечно сосудистые события у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ в исследовании BEAUTIFUL (групп...

40%)>

Лопатин Ю.М.