Избранные вопросы хемолитолиза при уратном нефролитиазе

Уратные конкременты составляют 5–10% от числа всех мочевых конкрементов. Ключевым моментом в камнеобразовании служит адгезия микрокристаллов мочевой кислоты в канальцевой моче к апикальной мембране нефротелия.
Уратный нефролитиаз может формироваться и при нормальных значениях экскреции мочевой кислоты с мочой в условиях сниженного аммониогенеза, приводящего к снижению рН мочи. Питание может оказывать существенное влияние на пуриновый обмен и кислотность мочи, особенно у больных подагрой, и является одним из ключевых компонентов ведения больных гиперурикемией, однако в меньшей степени влияет на риск уратного камнеобразования.
По сути, цитратная смесь представляет собой буферную компоненту, вызывающую ощелачивание мочи вследствие гидролиза с образованием ионов сильного основания и слабой кислоты.
К определенным преимуществам Блемарена перед другими цитратными смесями относится преобладание в нем лимонной кислоты над ее солью, а также то, что значительную долю буферного компонента берет на себя гидроген карбонат калия.
Таким образом, гиперурикозурия и снижение рН на фоне сниженного аммониогенеза являются основным патогенетическим фактором уратного камнеобразования. Применение цитратных смесей, среди которых достойное место отводится Блемарену, позволяет эффективно контролировать уратный уролитиаз, приводя к литолизу и снижая риск рецидивов камнеобразования.

Историческая справка

В этом году исполняется 170 лет с опубликования пионером мочевой химии Henry Bence Jones результатов исследований рН мочи у здоровых добровольцев [1]. Самое старое документированное описание уратного уралита относится к 1901 г., когда G.E. Smith и S.G. Shattock описали камень мочевого пузыря, в химическом составе которого содержалась мочевая кислота у египетской мумии возрастом 7000 лет [2]. В 1776 г. шведским фармацевтом Scheele впервые была выделена мочевая кислота из камней мочевого пузыря, названная им каменной кислотой [3]. Спустя 100 лет немецкий химик Fisher в 1884 г. синтезировал и определил структуру мочевой кислоты. Нужно заметить, что о важной роли мочевой кислоты в литогенезе в 1892 г. писал William Osler [4]. Большой вклад в развитие учения об уратном уролитиазе внесли отечественные ученые А.Я. Пытель, Н.А. Лопаткин, Ю.А. Пытель, Н.А. Мухин, И.М. Балкаров, И.И. Золотарев, О.Л. Тиктинский.

Роль урикозурии в развитии уролитиаза

Уратные конкременты составляют 5–10% от числа всех мочевых конкрементов [5]. Гиперурикозурия, определяемая у мужчин при экскреции >800 мг/сут и у женщин >750 мг/сут или более 4 ммоль/сут для взрослых и 0,12 ммоль/кг/сут для детей, является важным фактором литогенеза. В целом 15–20% пациентов с кальциевыми конкрементами имеют гиперурикозурию. Недиссоциированная мочевая кислота имеет растворимость в среднем 100 мг/л, при этом уровень 200 мг/л критический, превышение которого сопровождается кристаллизацией [6].

Мочевая кислота выделяется с мочой путем клубочковой фильтрации и секреции, бóльшая часть ее подвергается реабсорбции. Регуляция ее мочевой экскреции осуществляется посредством транспортеров URAT1 (SLC22A12) и hNPT4 (SLC17A3), мутации которых могут вызывать как повышение, так и понижение экскреции мочевой кислоты [7]. В организме человека в отличие от других млекопитающих не вырабатывается уриказа, превращающая мочевую кислоту в аллантоин, в связи с чем концентрация мочевой кислоты в плазме крови может повышаться до высоких значений.

Ключевым моментом в камнеобразовании служит адгезия микрокристаллов мочевой кислоты в канальцевой моче к апикальной мембране нефротелия. В лабораторных исследованиях было показано, что кристаллы мочевой кислоты быстро связываются с поверхностью эпителиальных клеток однослойной культуры почек обезьян (BSC-1) в зависимом от ее концентрации режиме. При этом мочевые гликопротеины типа остеопонтина, нефрокальцина и уромодулина не вызывают связывания мочекислых кристаллов эпителиальной поверхностью, а другие полианионы, включая гликозаминогликаны, даже блокируют адгезию [8]. Это касается только мочекислых кристаллов, кристаллы моногидрата оксалата и гидроксиапатита подвержены ионным захватам на апикальных мембранах, и эти белки играют в этом процессе непосредственную роль [9].

Удаление с анионной клеточной поверхности нейраминидазы, гепаринидазы I, хондроитиназы приводит к повышению связывания кристаллов мочевой кислоты. Это свидетельствует о важной роли гидрофобных взаимоотношений в адгезии электростатически нейтральных кристаллов мочевой кислоты на нефротелии. Напротив, взаимодействие кальций-содержащих кристаллов с отрицательно заряженными молек...

М.М. Батюшин