Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов

В настоящее время изжога рассматривается в качестве основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), серьезно ухудшающей качество жизни пациентов. Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует изжогу. Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что в плане купирования изжоги ингибиторы протонной помпы превосходят блокаторы Н2-рецепторов и прокинетики. Наиболее эффективны при этом эзомепразол, являющийся S-изомером омепразола. Отмечается, что при назначении эзомепразола можно с большей уверенностью трактовать ликвидацию изжоги в качестве прогностического признака улучшения эндоскопической картины эзофагита, чем при применении других ингибиторов протонной помпы.

Симптом изжоги чрезвычайно часто встречается в популяции. В конце ХХ века было объективно показано, что и распространенность изжоги, и значение этого симптома недооценивалось как врачами и организаторами здравоохранения, так и самими больными. Так, например, по результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США (A Gallop Survey on heartburn across America), изжогу испытывали хотя бы 1 раз в месяц 44% взрослых американцев, хотя бы 1 раз в неделю – 20%, а ежедневно от изжоги страдают 7% опрошенных [12]. За этими процентами стоят соответственно 61 млн., 27 млн. и 13 млн. человек. Недавно в ходе Европейского популяционного исследования было опрошено более 5000 человек во Франции, Германии, Италии, Швеции и Великобритании (Gut Reactions Survey). На вопрос: «Испытывали ли Вы когда-нибудь кислый вкус во рту и болезненное жжение за грудиной?» - положительно ответили от 21% (Франция) до 40% (Швеция) респондентов. Подсчитано, что от изжоги страдают 50 млн. европейцев.

Как широко распространен симптом изжоги в России? По данным популяционного исследования, проведенного в Новосибирске в рамках программы ВОЗ «Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска», изредка изжогу испытывают 48,5% женщин и 51,4% мужчин, часто жалуются на изжогу 3,7% женщин и 1,2% мужчин [1]. Не может не вызывать обеспокоенность тот факт, что среди подростков Новосибирска (14-17 лет) изжога с частотой более 1 раза в месяц регистрировалась у 16,9% опрошенных, чаще 1 раза в неделю – у 6,7%. Кислая отрыжка была зафиксирована у 8,5% подростков [2]. При эпидемиологическом обследовании коренных жителей Западной Сибири частота симптома изжоги в популяции составила 36,9% [3].

На основании эпидемиологических данных становится ясно, что изжога в силу своей чрезвычайно высокой распространенности представляет проблему общественного здравоохранения. Каким образом следует трактовать наличие этого симптома? Служит ли изжога признаком какого-либо заболевания или заболеваний? Если да, то какого? Можно ли по частоте появления изжоги судить о распространенности этого заболевания?

Для ответа на эти вопросы обратимся к докладу Генвальской конференции (опубликован в 1999 г. [10]). Эта конференция, известная теперь по названию г. Генваль (Бельгия), собрала международных экспертов для разработки современной концепции собственно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и концепции ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. Положения доклада Генвальской конференции, каждое из которых прошло голосование для установления степени научной доказательности, служат основой для разработки конкретных мероприятий в практическом здравоохранении во многих странах мира.

С точки зрения доклада Генвальской конференции кардинальным симптомом ГЭРБ является изжога. С одной стороны, если изжога - главный или единственный симптом, то у 75% индивидуумов ее причина – ГЭРБ. С другой стороны, это самый частый симптом ГЭРБ, возникающий, как минимум, у 75% больных с данной нозологией [10]. Эти положения не были приняты безоговорочно, и им не присвоен высший уровень научной доказательности, однако доступные факты были интерпретированы именно таким образом. Участники конференции пришли к согласию в отношении того, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение 2 или более дней в неделю.

Важно подчеркнуть, что практически все люди испытывают эпизоды гастро-эзофагеального рефлюкса, но это не приводит к существенным проблемам, и не может рассматриваться как ГЭРБ. Практически каждый человек когда-нибудь испытывает и изжогу. Когда же изжогу следует считать выражением гастро-эзофагеального рефлюкса и рассматривать как патологическое событие?

ГЭРБ и симптомы этого заболевания обусловлены влиянием кислоты и пепсина, забрасываемых из желудка, на пищевод. Эффект этих повреждающих факторов рН-зависимый: активность пепсина быстро снижается при подъеме рН выше 4. Когда интрагастральный, а, следовательно, и внутрипищеводный рН падает ниже 4, кислота и пепсин могут оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, что приводит к ее патологическому изменению и, вероятно, возникновению симптомов. Оказалось, что у больных с изжогой и кислой отрыжкой, частота их возникновения прямо зависит от подверженности пищевода воздействию патологического рефлюкса (% времени с рН <4) [13].

Качество жизни больных при ГЭРБ ухудшается пропорционально частоте и выраженности изжоги. В исследовании Dimenas Е, например, показано, что у больных с нелеченным рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чем у пациентов с нелеченными дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией [11]. В исследовании, проведенном в Швеции, 136 рабочих, консультировавшихся с семейным врачом по поводу изжоги, заполнили анкету по ее влиянию на повседневную жизнь [28]. Было установлено, что респонденты с симптомом изжоги отсут...

!-->

Т.Л. Лапина