Изменение клинической картины острого коронарного синдрома при хронической обструктивной болезни легких

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.5.30-36

25.05.2016
786

1ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия; 2НИИ кардиологии и внутренних болезней, Алматы, Казахстан; 3Центральная больница нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан; 4ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ, Москва
Цель исследования. Установить особенности клинического течения острого коронарного синдрома (ОКС) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Материал и методы. В исследование были включены 272 больных ОКС, из которых ­ у 110 имелась сопутствующая ХОБЛ, у 162 — ОКС без ХОБЛ. В обеих группах оценивали распространенность атипичных форм дебюта ОКС, распределение по классам тяжести острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip, время от начала симптоматики до чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), а также спектр нарушений ритма сердца при ОКС. Результаты. Исследуемые группы не различались по демографическим признакам и наличию сопутствующей патологии. Клиническое течение ОКС у больных ХОБЛ имеет ряд особенностей: более высокая частота атипичных форм дебюта ОКС ­ (30% против 14,8%; р=0,004), в основном за счет астматического варианта (15,5% против 6,8%; р=0,026), более высокий класс ОСН по Killip (р=0,025), увеличение относительного риска пароксизмальной фибрилляции предсердий — ФП (относительный риск 2,06 ­ при 95% доверительном интервале от 1,14 до 3,74). Атипичные варианты дебюта ОКС увеличивают время до проведения ЧКВ (p<0,001). Заключение. Сопутствующая ХОБЛ при ОКС повышает вероятность атипичного дебюта ОКС, более тяжелой ОСН, риск развития пароксизмальной ФП, а также сопровождается увеличением времени до начала инвазивного лечения.

Острый коронарный синдром (ОКС) — потенциально угрожающее жизни состояние, обусловливающее необходимость максимально быстрой диагностики и активных лечебных действий. Современная доктрина ведения пациентов ­с ОКС имеет целью восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, способствуя тем самым ограничению зоны некроза миокарда и снижая непосредственную и отдаленную летальность, а также вероятность развития тяжелой хронической сердечной недостаточности.

В современных отечественных и зарубежных рекомендациях четко прописаны основные алгоритмы, которых должны придерживаться как врачи первичного звена, ­так и кардиологи стационара. При типичной картине ОКС подобные руководства к действию обеспечивают быстрое ­и качественное лечение. Однако сопутствующие заболевания, часто имеющиеся у пациентов с развившимся ОКС, способны существенно изменить его клиническую картину. Так, хорошо известно, что больные сахарным диабетом нередко имеют бессимптомное/малосимптомное течение ОКС, что зачастую увеличивает время до постановки диагноза и ухудшает результаты лечения [1].

В ряде работ продемонстрирована способность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ускорять развитие коронарного атеросклероза, а также способствовать дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС), ­т.е. возникновению ОКС [2—5]. Однако, несмотря на то что ХОБЛ является частой сопутствующей нозологией у больных ИБС, данных о влиянии ХОБЛ на клиническую картину ОКС немного.

Цель настоящего исследования — установить особенности клинического течения ОКС у больных ХОБЛ.

Материал и методы

В когортное исследование с параллельными группами были включены 272 больных, которым в 2012—2014 гг. было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) ­по поводу ОКС. Значительная часть материала была получена в Центре грудной хирургии Краснодара (Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского).

Критерии включения в основную группу: возраст ≥40 лет;­ курение на момент поступления либо прекращение курения не более чем за 1 год до момента госпитализации; анамнез курения ≥10 пачка-лет; наличие ОКС с окончательным диагнозом инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия; проведение ЧКВ со стентированием (голометаллический стент либо стент с лекарственным покрытием) ­с полным восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии в течение 24 ч от начала симптомов, приведших к госпитализации, без ангиографических признаков остаточного стеноза, диссекции или дистальной эмболизации; ХОБЛ, диагностированная в соответствии с критериями GOLD (2011) [6], согласно которым постбронходилатационное значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), отнесенное к величине форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), должно быть менее 0,70, а степень тяжести заболевания определяется, исходя из значения ОФВ1.­

Критерии исключения: пороки сердца при наличии показаний к их хирургической коррекции; аортокоронарное шунтирование (АКШ) либо ЧКВ в анамнезе; бронхиальная астма; активный туберкулез; интерстициальные заболевания легких; идиопатическая легочная артериальная гипертензия; легочная тромбоэмболическая болезнь; системные заболевания соединительной ткани; злокачественные новообразования; торакотомия с резекцией легкого в анамнезе; развитие осложнений при выполнении ЧКВ: диссекция, перфорация либо разрыв коронарной артерии (КА), феномен «no reflow»; фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35% ­к концу 1-й недели после выполненной реваскуляризации, отказ пациента от участия в исследовании.

Контрольная группа сформирована, исходя из тех же критериев включения, что и основная, кроме наличия ХОБЛ, которая была исключена на основании данных спирографии. Критерии исключения были те же, что и для основной группы.­

Поскольку число больных, удовлетворявших критериям включения в контрольную группу, значительно превышало число больных в основной группе, с целью уменьшения дисбаланса в численности групп включение пациентов ­в контрольную группу проводилось при помощи генератора случайных чисел из числа подходящих кандидатов.

Основную группу составили 110 больных ОКС и ХОБЛ, контрольную — 162 больных ОКС без ХОБЛ.

На основании доминирующих в клинической картине симптомов ОКС включенные в исследование больные были отнесены к одному из следующих вариантов, как это описывается в рекомендациях Российского кардиологического общества по ведению больных ОКС с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) [7]: типичный классический ангинозный вариант, а также атипичные формы: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный ­и малосимптомный. Класс острой сердечной недостаточности (ОСН) оценивали по классификации Killip [8].

В течение 24 ч от момента поступления в стационар пациенту устанавливали клинический диагноз: Q-позитивный ИМ,­ Q-негативный ИМ ...

Список литературы

  1. Khafaji H.A.R.H., Suwaidi J.M.A. Atypical presentation of acute and chronic coronary artery disease in diabetics. World J Cardiol 2014;6(8):802–813.
  2. Hansell A.L., Walk J.A., Soriano J.B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. ­Eur Respir J 2003;22(5):809–814.
  3. Rutten F.H., Moons K.G., Cramer M.J., Grobbee D.E., Zuithoff N.P., Lammers J.W., Hoes A.W. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ 2005;331(7529):1379. Epub 2005 Dec 1.
  4. Schnell K., Weiss C.O., Lee T., Krishnan J.A., Leff B., Wolff J.L., Boyd C. The prevalence of clinically-relevant comorbid conditions in patients with physician-diagnosed COPD: a cross-sectional study using data from NHANES 1999-2008.BMC Pulm Med2012;12:26.
  5. Patel A.R.C., Kowlessar B.S., Donaldson G.C., Mackay A.J., Singh R., George S.N., Garcha D.S., Wedzicha J.A., Hurst J.R. Cardiovascular risk, myocardial injury, and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(9): ???.
  6. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention ­of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2011_Russian.pdf
  7. Nacional'nye rekomendacii po diagnostike i lecheniju bol'nyh ostrym infarktom miokarda s pod’emom segmenta ST. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2007;6(8), Prilozhenie 1 Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(8):(Приложение 1).
  8. Killip III T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction ­in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20(4):457–464.
  9. Hamm C., Bassand J., Agewall S., Bax J., Boersma E., Bueno H., ­Caso P., Dudek D., Gielen S., Huber K., Ohman M., Petrie M., ­Sonntag F., Uva M., Storey R., Wijns W., Zahger D. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012;8(2):3–61.
  10. Pavlenko V.I., Naryshkina S.V. Manifestations ofpainlessmyocardial ischemia in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Cardiology 2012;52(2):36–40. Russian (Павленко В.И., Нарышкина С.В. Особенности проявления безболевой ишемии миокарда ­у больных хронической обструктивной болезнью легких. Кардиология. 2012;52(2): С. 36–40).
  11. Kushakovskiy M.S. Cardiac arrhythmias. S-Peterbourg. 2007. 669 p. Russian (Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С.-Пб. 2007. 669 с).
  12. Ojunarova T.N., Markov V.A., Chernogorjuk G.Je. The clinical course of ACS in combination with COPD. II Sbornik tezisov XIX rossijskij nacional'nyj kongress «Chelovek i Lekarstvo». M., 2012. S. 155–156. Russian (Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Черногорюк Г.Э. и соавт. Особенности клинического течения ОКС при сочетании с ХОБЛ II Сборник тезисов XIX российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». М., 2012. С. 155–156.)
  13. Ojunarova T.N. Effect of concomitant COPD at the hospital and one-year mortality in patients with acute coronary syndrome. Sbornik statej. Trinadcatyj ezhegodnyj seminar. «Aktual'nye voprosy klinicheskoj i jeksperimental'noj kardiologii». Tomsk, 2012. S. 33–34 Russian (Оюнарова Т.Н. Влияние сочетанной ХОБЛ, на госпитальную ­и годовую летальность у пациентов с острым коронарным синдромом. Сборник статей. Тринадцатый ежегодный семинар. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». Томск, 2012. С. 33–34).

Об авторах / Для корреспонденции

ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет
Минздрава РФ, Краснодар
Шульженко Л.В. - д.м.н., зав. кафедрой пульмонологии ФПК и ППС.
Кафедра терапии №1 ФПК и ППС
Зафираки В.К. - к.м.н., доцент кафедры.
Намитоков А.М. - аспирант кафедры.
Космачева Е.Д. - д.м.н., зав. кафедрой.
НИИ кардиологии и внутренних болезней Минздрава РК, Алматы, Казахстан
Омаров А.А. - зав. отделением рентгенхирургии.
Центральная больница нефтяников ГНКАР, Баку, Азербайджан
Рамазанов Д.М.О. - зав. отделением кардиологии.
E-mail: vzaphir@mail.ru
Першуков И.В. - проф. кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ, Москва

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь